Prescription et surveillance
des antipaludiques
Pr SA Diop Nyafouna
UFR santé Thiès
Année universitaire 2023-2024
PLAN
1. Généralités
2. Les antipaludiques
3. Bases du traitement
4. Conduite du traitement
5. Conclusion
Généralités
Généralités
• Première parasitose mondiale
• Diminution morbidité et mortalité:
– Engagement communauté internationale
– Nette réduction du fardeau: contrôle ou élimination
• Problématiques actuelles:
– Réémergence dans zones de contrôle
– Changements de facies
– Résistance aux antipaludiques
– Vaccination
Contexte épidémiologique
• Problème majeur de santé publique
• Afrique : 82% des cas et 90% de morts
Contexte épidémiologique
Les antipaludiques
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Les antipaludiques
Les antipaludéens sont classés selon leur structure chimique
en trois grandes catégories :
• les quinoléines : chloroquine, quinine, méfloquine,
luméfantrine, pipéraquine, primaquine
• dérivés de l’artémisine : artéméther, artésunate, arténimol
• les autres antipaludéens, pour la plupart d’action lente et
utilisés en association : atovaquone, proguanil, sulfadoxine,
pyriméthamine, doxycycline
Ils sont tous actifs sur les schizontes intraérythrocytaires.
La primaquine est active sur les gamétocytes et les
hypnozoïtes intra-hépatiques de P. vivax et P. ovale.
La tafénoquine est un autre médicament actif sur les
hypnozoïtes de P. vivax, disponible aux Etats-Unis.
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Les antipaludiques
Antipaludiques naturels ou d’hémisynthèse
Classes Molécule Action Site
d’action
Alcaloïde du Quinine Schizonticides Vacuole
Quinquina Artémisinine Sanguins digestive
Qinghaosu (action rapide)
Artésunate
Dihydroartémisin
Dérivés de ine
l’Artémisinin
Artémether
e
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Les antipaludiques
Antipaludiques de synthèse
Classes Molécule Action Site d’action
4-amino- Chloroquine Schizontocides Sanguins Vacuole
quinoléines Amodiaquine (action rapide) digestive
Pipéraquine
Dérivés de Pyronaridine
l’acridine
Aryl-amino- Halofantrine
alcools Luméfantrin
Méfloquine
Antifoliques et Sulfamides Schizontocides sanguins Cytoplasme
Antifoliniques Sulfones (action lente)
(Dapsone)
Pyriméthamine
Proguanil
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Les antipaludiques
Classes Molécule Action Site d’action
Naphtoquinone Atovaquone Schizontocides sanguins Mitochondrie
s (action lente)
Antibiotiques Cycline ou Schizontocides sanguins Ribosome
Tétracycline
Macrolides
Fluoroquinolones
8-amino- Tafénoquine Gamétocytocides, Mitochondrie
quinoléines schizontocides hépatiques,
hypnozoïtocides
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Bases de la prescription des
antipaludiques
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Bases cliniques
Clinique peu spécifique
Formes cliniques :
Formes simples
• Accès palustre de primoinvasion
• Accès intermittents
Le paludisme grave
• Critères de gravité définis par l’OMS
• Autres formes compliquées
Bases cliniques
Bases cliniques
Particularités selon les espèces
Fièvres tierces bénignes Fièvre quarte
et malignes - P. malariae
– P. falciparum
– P. ovale
– P. vivax
Bases cliniques
Particularités selon les espèces
Fièvres quotidiennes
– P. knowlesi
Bases cliniques
Bases cliniques
Principale caractéristique: Fièvre
En Afrique la cause des fièvres n’est plus ce qu’elle
était
20è siècle : fièvre = paludisme > autre cause
21è siècle : fièvre = autre cause > paludisme
Distribution of All 1232 Diagnoses among 1005 Febrile Children at Two Sites in
Tanzania
D’Acremont, Kilowoko M, Kyungu E at all. Beyond Malaria — Causes of Fever in Outpatient Tanzanian Children. N Eng J M 2014;
370(9): 809-817
Bases cliniques
Bases cliniques
Terrain
– Enfant
– Femme enceinte
– …..
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Recommandations de l’OMS
Règle : Confirmation parasitologique des
présomptions cliniques
Bases Diagnostiques
Diagnostic biologique du paludisme par le
•TDR
PRINCIPE : technique immunochromatographique
révélant la réaction antigène – anticorps. Il existe des
tests qui détectent :
– P. falciparum : HRP2 (Histidine-rich Protein 2) (ou Pf-LDH)
– P. vivax : Pv-LDH
– Pan-Plasmodium : Pan-LDH (Lactate déshydrogénase)
• Limites :
– Faux-négatifs : faibles parasitémies
– Faux-positifs : auto-anticorps, persistance des antigènes,
Bases Diagnostiques
Diagnostic biologique du paludisme par la
microscopie
GE & Frottis colorés au Giemsa
Bases Diagnostiques
• Le QBC (Quantitative
Buffy Coat)
– Isolement et coloration
des parasites par
l’acridine orange
– Lecture: microscope en
lumière ultraviolet
– Inconvénients: pas de Les trophozoites de P falciparum ont la
diagnostic d’espèce ni forme d’un point vert
numération parasitaire
Sdfsd
Bases Diagnostiques
Diagnostic biologique du paludisme par les
techniques de biologie moléculaire
• L’objectif est de détecter toutes les espèces
plasmodiales par amplification de l’ADN
par une réaction enzymatique.
• La technique de BM permet de poser le
diagnostic de certitude notamment pour de
très faibles parasitémies
• Plusieurs techniques: La PCR conventionnelle, La
PCR nichée, La PCR quantitative (qPCR) et/ou (RT-PCR) , La
technique LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification)
Bases Diagnostiques
LAMP » LOOP-MEDIATED ISOTHERMAL AMPLIFICATION »
OU TECHNIQUE D'AMPLIFICATION ISOTHERME DE L'ADN
FACILITÉE PAR BOUCLE
− Principe: amplification d’une séquence d’ADN cible avec une haute
sensibilité et spécificité, le tout dans des conditions isothermales et
en une heure environ.
− Méthode alternative à la PCR avec plusieurs déclinaisons
− Plusieurs techniques LAMP ont été́ utilisées mais la dernière en date
(illumigene) permet de détecter toutes les 5 espèces plasmodiales y
compris P. knowlesi avec des densités parasitaires de l’ordre de 1
parasite/microlitre de sang.
− Simple, ne nécessitant pas de matériel sophistiqué, ni de personnel
particulièrement qualifié
− Pratique sur le terrain
− Seuil de détection: 2 parasites/μl
− Intérêt dans les zones à faible transmission
Bases Diagnostiques
Bases Diagnostiques
Méthode Seuils de détection de la parasitémie pour
P.falciparum
Nombre de parasites/ μl pour 100 hématies
Microscopiques Frottis mince (20 min/ 200 100 0,002
champs)
Goutte épaisse (n 10-50 0,0002 – 0,001
champs/500 leucocytes)
QBC malaria 10-50 0,0002-0,001
Tests rapides Antigène HRP-2 (P. 100 0,002
falciparum)
pLDH (pan-malarique) 100-500 0,002-0,01
+/- pfLDH (p. falciparum)
Aldolase (pan-malarique) 500 0,01
Génomiques PCR 5 0,0001
Bases Diagnostiques
Recommandations de l’OMS
Règle actuelle = confirmation parasitologique
des présomptions cliniques (microscopie ou
TDR) avant tout traitement
Bases pharmacologiques
• Le rythme d’administration et la durée du traitement dépendent
de l’activité intrinsèque des molécules et de leurs
caractéristiques pharmacocinétiques :
– L’activité des dérivés de l’artémisinine sur tous les stades du cycle
érythrocytaire explique l’efficacité d’une administration quotidienne unique
malgré́ une demi-vie très courte.
– Les demi-vies courtes des dérivés de l’artémisinine et de la quinine,
imposent des administrations répétées pendant 3 à 4 cycles parasitaires.
– L’élimination des parasites est obtenue avec seulement deux expositions au
médicament par cycle parasitaire espacées par des concentrations infra-
Bases pharmacologiques
• En revanche, les médicaments uniquement actifs sur les
schizontes jeunes nécessitent le maintien de concentrations
efficaces entre chaque administration.
• Les longues demi-vies autorisent une réduction du nombre
de prises (association sulfadoxine-pyriméthamine,
méfloquine, halofantrine) ou limités à 3 jours (chloroquine,
amodiaquine et association proguanil-atovaquone).
• Une faible parasitémie peut subsister chez les patients peu
observants pour leur chimioprophylaxie (surtout pour la
doxycyline pour laquelle la faible demi-vie rend le
traitement moins efficace en fin de nuit), susceptible
d'entraîner un accès palustre tardif à leur retour, une fois
les traitements arrêtés.
Bases pharmacologiques
• La résorption digestive de la plupart des anti malariques est rapide
et complète. En revanche, la vitesse de résorption de la méfloquine
est lente. Elle est incomplète et variable pour les molécules
lipophiles, dont la prise doit être réalisée soit à jeun pour
l’halofantrine, soit lors d’un repas pour l’atovaquone.
• A l’exception de l’atovaquone, les antimalariques subissent des
biotransformations hépatiques. Les métabolites formés participent
tout au moins en partie à l’activité antimalarique du médicament.
L’amodiaquine, le proguanil et l'artéméther sont des
promédicaments dont l’activité repose sur leurs métabolites
principaux, respectivement la monodéséthylamodiaquine, le
cycloguanil et la dihydroartémisinine (= artéminol).
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Bases pharmacologiques
• L’élimination par voie métabolique et/ou biliaire
prédomine pour l’atovaquone, l’halofantrine, la
méfloquine, l’artéméther et l’amodiaquine.
• La chloroquine, l’association pyriméthamine-
sulfadoxine, le cycloguanil et la quinine sont excrétés
dans les urines sous forme inchangées ou de métabolites.
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Conduite du traitement
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Conduite du traitement
Recommandations de l’OMS pour le
traitement du paludisme simple
ACT dans les pays où P. falciparum est
résistant à CQ, AQ et SP (2001)
Les ACT recommandés
1. Artéméther + Luméfantrine,
2. Artésunate + Amodiaquine,
3. Dihydroartemisinine- Pipéraquine phosphate
Conduite du traitement
Recommandations de l’OMS pour le
traitement du paludisme simple
Dans les zones de faible transmission
• Une dose unique de Primaquine 0.25mg/kg (15 mg
pour les adultes) pour reduire le transmission
• Permet Elimination de gametocytes
• test pour le G6PD non nécessaire
Conduite du traitement
Traitements du paludisme grave
Hospitalisation dans une structure sanitaire adaptée
Traitement étiologique
Traitement de référence: Artésunate injectable (+++):
2,4mg/kg à H0 , 12h et 24h , puis 2,4mg/kg/J ttes les 24H pdt
5-7 j
Alternatives:
Artéméther IM (j1 : 3,2mg/kg, j2-j5: 1,6mg/kg)
Quinine en perfusion IV lente dans SG10% (30 mg
base/kg/j)
Traitement des complications +++
Prévention: stratégies combinées
• Moustiquaires
• Lutte contre moustiques
• Accès aux traitements (ACT) et au diagnostic
• Traitement préventif pendant la grossesse
• Chimioprévention du paludisme saisonnier:
Enfant (3 mois – 120 mois) : SP + amodiaquine
• Chimioprophylaxie du voyageur
Prévention: stratégies combinées
Mesures prophylactiques chez le voyageur
Groupe 1 1
Groupe2 2
3
Groupe 3
ZONES DE CHLOROQUINO-RESISTANCE en AFRIQUE
Prévention: stratégies combinées
Mesures prophylactiques chez le voyageur
• Pays du Groupe 1: Chloroquine 100 mg/jour pendant tout le séjour et 4
semaines après le retour
(Alternative: 2 compr. à 300mg par semaine)
• Pays du Groupe 2: Chloroquine (100mg)+Proguanil (200mg) suivant le
même schéma (prise quotidienne)
• Pays du Groupe 3:
• Mefloquine (250mg) : 1 prise par semaine à commencer 10j.
Avant le départ et poursuivre 4 semaines après le retour
• Atovaquone proguanil: particulièrement adaptée aux séjours
courts (poursuite seulement 7 jours après le retour)
• doxycycline
Vaccination : efficacité 40%
• .
RTS,S/AS01 (Plasmodium falciparum)
Matrix-M
D’autres Candidats Vaccins ARN messager sont en cours
d'élaboration (phase 1, 2)
Prévention: Vaccination+ Autres strategies préventives
Surveillance
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Surveillance
• Contrôler l’efficacité et la tolérance
• Modalités évolutives
– Favorables:
• -succès thérapeutique : disparition des signes cliniques et de l
parasitémie ;
– Défavorables
• -résistance parasitologique ou échec parasitologique:
disparition des signes cliniques mais présence de la parasitém
;
-résistance clinique ou échec thérapeutique : persistance des
signes cliniques et de la parasitémie.
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Surveillance
• Au niveau des centres de santé/hôpitaux
• une goutte épaisse et un frottis mince à
l’entrée pour la détermination du stade
évolutifs, de l’espèce plasmodiale et de la
densité́ parasitaire ;
• une goutte épaisse et un frottis mince de
contrôle pour le suivi de la densité́ parasitaire
Surveillance
Surveillance
Surveillance de la résistance à l’artémisinine
Conclusion
• Plusieurs molécules de mécanismes d’action
différents
• Recommandations de prise en charge doivent
être respectées
• PNLP: protocole thérapeutique national pour le
traitement du paludisme
• Réduction risque de survenue résistance
