URGENCE EN

TRAUMATOLOGIE
I-Définition du terme Urgence:
Selon le nouveau LAROUSSE médical, l’urgence est l’ensemble des soins médicaux
ou chirurgicaux qui doivent être pratiqués sans délai

II- Degré d’urgence en traumatologie:

On peut distinguer suivant le temps qui peut s’écouler sans préjudice pour le
patient avant l’application des soins 3 degrés d’urgence.
 Les urgences graves ou urgences de premier degré : impliquent un traitement
immédiat dès les toutes premières heures ou même les premières minutes .
L’exemple type est le polytraumatisé, les fractures ouvertes.
 (suite)

 Les urgences de gravité moyenne ou urgences de 2ème degré : ce sont des

urgences dont la prise en charge peut attendre quelques heures . On peut citer
comme exemple les fractures isolées de membre, les luxations des grosses
articulations.
 Les urgences de gravité bénigne ou urgences de 3ème degré : sont représentées
par des cas dont la prise en charge peut attendre jusqu’à 24 heures . Exemples :
les plaies traumatiques, les fractures non compliquées etc.
 TRAUMATIQUES

Les accidents de la voie publique

Les accidents du travail

Les coups et blessures volontaires

Les accidents domestiques

Les accidents du sport

IV-ACCUEIL ET ORGANISATION DES
SOINS AUX URGENCES
En prenant le blessé en charge, l’équipe d’accueil a trois (3) principales missions.

1- Evaluer en permanence l’état des fonctions vitales : les rétablir et les maintenir au besoin.

2 - Faire un bilan des lésions constatées en précisant leur gravité.

3 - Entreprendre les traitements qui s’imposent.

 V-LES DIFFERENTS TYPES DE
TRAUMATISMES
Le traumatisme est l’ensemble des lésions d’un tissu, d’un organe, d’un
viscère ou d’un segment du membre, provoquées accidentellement par un
agent externe avec des troubles qui en résultent.

Selon le territoire anatomique atteint par les lésions traumatiques, on

distingue : les traumatismes crâniens, les traumatismes thoraciques, les
traumatismes abdominaux, les traumatismes du rachis, les traumatismes
des membres et du bassin et les polytraumatismes.
 LES TRAUMATISMES DU CRANE
I-DEFINITION:

Un traumatisé crânien ou crânio-encépalique ou encore crânio-cérébral est tout

blessé qui à la suite d’une agression mécanique directe ou indirecte sur le crâne,
présente immédiatement ou ultérieurement les troubles de la conscience
traduisant une souffrance encéphalique diffuse ou localisée allant de
l’obnubilation au coma.
 II-EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique doit être repeté à des intervalles de temps
rapprochés de maniere à décéler la survenue des lésions secondaires
qui se developpent le plus souvent dans les 48 heures qui suivent le
traumatisme
1/L’interrogatoire : il permet de préciser :
les antecedents du malade, la notion de prise medicamenteuse ;les
circonstances de l’accident ;
le comportement immediat et ulterieur après le traumatisme : perte de
connaissance initiale, perte de connaissance retardée ou récidivente
après une reprise temporaire de la conscience : « intervalle libre » .
 II-EXAMEN CLINIQUE(suite)

2/L’examen loco-régional : à la recherche : de plaies ou d’hématomes sous

cutanés au niveau du cuir chevelu, de fractures de la voûte, de fractures de la base

du crâne.

L’examen loco-régional sera completé par l’examen oculaire qui permet

d’apprecier : l’état des pupilles, l’état des differents refexes de l’œil (reflexe photo-

moteur, reflexe cornéen , reflexe de clignement de l’œil à la ménace).

II-EXAMEN CLINIQUE(suite)
3/L’examen neurologique:
L’évaluation du niveau de la conscience : La gravité des lésions responsables d’une
altération de la conscience est généralement évaluée par « l’échelle de coma de
GLASGOW ».Le score de glasgow :
C’est une échelle numérique permettant de quantifier le niveau de la conscience.
Il comporte 3 items :
1/ l’ouverture des yeux est cotée à 4 points ;
2/ la réponse verbale est cotée à 5 points
3/la meilleure réponse motrice à des stimulations douloureuses et sonores est

cotée à 6 points.
II-EXAMEN CLINIQUE(suite)
TABLEAU DE SCORE DE GLASGOW
SCORE ADULTE ENFANTS > 5 ANS
Ouverture des yeux
4 Spontanée Idem adulte
3 A la demande Idem adulte
2 A la douleur Idem adulte
1 Aucune Idem adulte
Meilleure réponse verbale

5 Orientée Orientée
4 Confuse Mots
3 Inappropriée Sons
2 Incompréhensible Cris
1 Aucune Aucune
Meilleure réponse motrice

6 Obéit aux ordres Idem adulte

5 Localise la douleur Idem adulte
4 Evitement adapté Idem adulte
3 Décortication Idem adulte
2 Décérébration Idem adulte
1 Aucune Idem adulte
15 TOTAL TOTAL
II-EXAMEN CLINIQUE(suite)

Examen neurologique (suite):

La recherche des signes de localisation :elle sera systématique devant tout traumatisé

crânien conscient ou pas conscient. Elle apporte une orientation clinique du lieu de la

souffrance cérébrale.(Lésions hémisphériques , Lésions des nerfs crâniens , Lésions du tronc

cérébral )
II-EXAMEN CLINIQUE(suite)

4/L’évaluation des grandes fonctions vitales: il est important de mesurer la pression

artérielle de tout patient traumatisé crânien afin d’apprécier l’état hémodynamique. Un choc

hypovolémique est possible et doit faire rechercher de lésions viscérales (abdominale,

thoracique) ou des lésions périphériques. La fonction respiratoire sera également évaluée à la

recherche d’un éventuel désordre respiratoire, conséquence d’une complication du

traumatisme ou d’une lésion associée.

 III-SEMEILOGIE DES PRINCIPALES LESIONS
CRANIO-ENCEPHALIQUES
a) Les lésions du cuir-chevelu
b) Les lésions osseuses
c)Les plaies crânio-encéphaliques
d) Les lésions intracrâniennes

¾ Les hémorragies intracrâniennes péricérébrales

° L’hématome extra dural ( H.E.D.) :

° L’hématome sous dural ( H.S.D. )
° L’hémorragie méningée

° L’œdème cérébral
° La commotion cérébrale
° La contusion cérébrale
° Hématome intracérébral
 IV-LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
a) La tomodensitométrie cérébrale ( T.D.M. )
b) L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
(I.R.M.)
c) La radiographie standard
d) L’électroencéphalogramme (E.E.G.)
e) La mesure de la pression intracrânienne (P.I.C.)
 V-TRAITEMENT:
1/But du traitement :
Le but du traitement des traumatismes crânio-encéphaliques est la prévention des
agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (A.C.S.O.S) en maintenant
ou en restaurant immédiatement les fonctions ventilatoires et cardiovasculaires, et
en évitant ou en diminuant une élévation de la P.I.C.
2/Traitement médical :
Les aspects généraux du traitement:
 Le contrôle de la fonction respiratoire(spo2 supérieur à 90%)
 Le contrôle de la fonction hémodynamique(PAS sup à 90 mmhg)
 La position du malade (de favoriser le retour veineux de l’extrémité céphalique,
le patient est mis en position de proclive, tête surlevée de 30° par rapport au
reste du corps ; cela permettrait une diminution de la P.I.C)
 V-TRAITEMENT:(suite)
 La mise en place des sondes : le sondage naso-gastrique ; sonde urinaire à demeure

Les aspects spécifiques du traitement :

ils visent à agir sur les conséquences neurophysiologiques du traumatisme à savoir : L’H.I.C.,
l’œdème cérébral et ischémie cérébrale.

3/Traitement neurochirurgical:
C’est une urgence à la phase précoce, ses principales indications sont : un hématome extra dural
symptomatique, un hématome sous dural aigu important, une embarrure ouverte, une plaie
crânio-cérébrale, une contusion hémorragique d’un volume supérieur à 15 millilitres.
 LES TRAUMATISMES DU THORAX
I/DEFINITION:
Les traumatismes thoraciques se défissent comme des lésions traumatiques intéressant la paroi
et /ou le contenu viscéral du thorax.

Ils doivent être considérés comme graves d’emblée, car pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

II/EXAMEN CLINIQUE D’UN TRAUMATISE DU THORAX

1-Interrogatoire : il doit être bref et précis pour ne pas retarder la prise en charge. Il permet de
préciser : le type de traumatisme, les circonstances du traumatisme, l’heure du traumatisme, les
antécédents du malade, la notion de prise médicamenteuse.
 II/EXAMEN CLINIQUE D’UN TRAUMATISE DU
THORAX
(suite)

2-L’examen physique initial : l’examen physique d’un traumatisé du thorax obéit à

la règle classique : Inspection, palpation, auscultation.
Cet examen doit être complet, rapide, et mener de front avec mesures urgentes
visant à établir un équilibre cardio respiratoire suffisant.
L’inspection : elle permet :
d’apprécier : la respiration, les mouvements thoraco-abdominaux pendant la
respiration, la symétrie thoracique ;
d’apprécier les lésions cutanées, la position de la trachée cervicale, l’état des veines
jugulaires ;
de rechercher la présence ou non des signes d’insuffisance circulatoire aiguë,
l’existence d’un volet thoracique mobile.
 II/EXAMEN CLINIQUE D’UN TRAUMATISE DU
THORAX
(suite)

 La palpation permet :d’apprécier les pouls, à la recherche d’un collapsus ;de rechercher un

emphysème sous cutané ;de rechercher les fractures de côtes. d’apprécier l’intensité des vibrations

vocales

 La percussion permet ; de rechercher une matité liquidienne ou tympanisme aérienne pouvant

évoquer un épanchement pleural.

 L’auscultation : c’est une étape capitale dans l’examen physique du malade traumatisé thoracique car

permet de poser le diagnostic d’un syndrome d’épanchement pleural, d’un encombrement bronchique

ou d’une atélectasie. MURMURE VESICULAIRE normal lors de l’auscultation

 III-SEMIOLOGIE DES PRINCIPALES LESIONS

A/Traumatismes fermés du thorax

1-Définition : c’est l’ensemble des lésions traumatiques intéressant le contenant ou le contenu
de la cage thoracique sans ouverture de la plèvre.
Ces lésions sont de gravité variable, allant d’une banale fracture de côte à la rupture aortique.
2-SEMEIOLOGIE DES PRINCIPALES LESIONS:
 Lésions pariétales : Fractures de côtes et du sternum ;Le volet thoracique ;Les ruptures
diaphragmatiques
 Les lésions pleurales : Le pneumothorax ;L’hémothorax

 Les lésions médiastinales : Le pneumomédiastin ; L’ hémomédiastin ; L’hémopéricarde; Les

ruptures oesophagiennes
III-SEMIOLOGIE DES PRINCIPALES LESIONS

B/ Les traumatismes ouverts du thorax:

 Les plaies du cœur: - Les plaies de petite dimension ; Les plaies de grande dimension

 Les plaies pleuropulmonaires

C/LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1-Le bilan radiologique :

 Le gril costal
 La radiographie pulmonaire
 L’A.S.P et échographie abdominale
 La T.D.M thoracique
 L’angiographie, l’opacification du tube digestif, l’échocœur
 L’E.C.G
2- Le bilan biologique
 IV-LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE DU THORAX

Les gestes d’urgence

Devant un traumatisé thoracique grave un certain nombre de gestes doivent être effectués
même avant l’arrivée du malade en milieu hospitalier.
Assurer une bonne fonction ventilatoire
En s’assurant de la liberté des voies aériennes : par la désobstruction de la cavité buccale et
du pharynx et par la mise en place d’une canule oropharyngée.
En assurant une oxygénation correcte du malade.

En effectuant des ponctions à l’aiguille des épanchements dans un but diagnostic et

thérapeutique.
L’intubation orotrachéale, est pratiquée uniquement en cas de nécessité et non de principe.
Pansements occlusifs des plaies thoraciques soufflantes.
 IV-LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE DU THORAX (suite)

Assurer une bonne fonction hémodynamique

La prise de deux (2) voies veineuses sûres ou si possible d’une

voie veineuse centrale.
Le remplissage vasculaire qui sera guidé par le contrôle de la
P.V.C, de la tension artérielle et de la diurèse.
La position demi-assise sera souhaitable, car, permet
d’améliorer les fonctions hémodynamiques et ventilatoires.
 IV-LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE DU THORAX (suite)

Assurer une bonne analgésie

Par l’infiltration parentérale d’antalgiques.

Par les infiltrations locales dans les foyers de fracture ou dans les
espaces intercostaux ou encore par l’anesthésie loco-régionale :
péridurale, rachis-anesthésie.

Le drainage thoracique
 IV-LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE DU THORAX (suite)

Les indications de la thoracotomie

Les principales indications chirurgicales des traumatismes du thorax sont

: les traumatismes du thorax avec arrêt cardio-circulatoire à l’admission,
les hémorragies intrathoraciques massives et/ou persistantes à
l’admission, les tamponnades aiguës, les ruptures de l’œsophage et les
ruptures trachéobronchiques, les plaies pénétrantes du thorax,
ostéosynthèse de certains volets thoraciques.
 LES TRAUMATISMES FERMES DE L’ABDOMEN

I/DEFINITION:
Les traumatismes fermés de l’abdomen ou contusions abdominales sont définis
comme le résultat d’un impact intéressant la cavité abdominale quelque soit sa
localisation, sans qu’il en résulte une solution de continuité de la paroi abdominale.
II/PHYSIOPATHOLOGIE
La rupture des viscères abdominaux est lourde de conséquences.
Elle entraîne une hémorragie abondante soit dans la cavité péritonéale, soit dans
l’espace celluleux qui entoure le péritoine quand les lésions intéressent les viscères
pleins et les vaisseaux .
Elle provoque l’irruption du contenu du tube digestif ou des voies urinaires dans la
grande cavité et engendre une péritonite lorsque les lésions portent sur ces
viscères creux .
 LES TRAUMATISMES FERMES DE L’ABDOMEN

I/DEFINITION:
Les traumatismes fermés de l’abdomen ou contusions abdominales sont définis
comme le résultat d’un impact intéressant la cavité abdominale quelque soit sa
localisation, sans qu’il en résulte une solution de continuité de la paroi abdominale.
II/PHYSIOPATHOLOGIE
La rupture des viscères abdominaux est lourde de conséquences.
Elle entraîne une hémorragie abondante soit dans la cavité péritonéale, soit dans
l’espace celluleux qui entoure le péritoine quand les lésions intéressent les viscères
pleins et les vaisseaux : L’hémopéritoine ; L’hématome rétropéritonéal ;
L’hématome pelvien sous péritonéal
Elle provoque l’irruption du contenu du tube digestif ou des voies urinaires dans la
grande cavité et engendre une péritonite lorsque les lésions portent sur ces
viscères creux : La péritonite digestive ; La péritonite urinaire
 III/EXAMEN CLINIQUE

Anamnèse : l’interrogatoire du blessé et de son entourage revêt un caractère important. Il

convient de préciser: la cause, le type et les circonstances de l’accident ;

les antécédents du patient les signes fonctionnels ;

la notion de perte de connaissance initiale ou secondaire,

la survenue de vomissements sanglants ou non, de miction normale ou hémorragique ;

l’heure de l’accident, le moment du dernier repas avant l’accident.

 IV/SEMIOLOGIE DES CONTUSIONS ABDOMINALES
On distingue deux (2) grands tableaux cliniques.
 Le syndrome d’hémoperitoine aigu par rupture d’organes pleins.

 Le syndrome de péritonite traumatique par perforation d’organes creux.

A) Le syndrome d’hémopéritoine aiguë : il est défini par la présence de deux

(2) groupes de signes à l’examen clinique:
 Les signes de choc hémorragique : tachycardie, tension artérielle abaissée et pincée, pâleur
cutanéomuqueuse, extrémités froides, pouls filant et faible, polypnée superficielle.
 Les signes d’hémoperitoine : Inspection : l’abdomen respire mal.
Palpation : défense abdominale ou paroi relativement souple, palpation sensiblement
douloureuse.
Percussion : matité déclive des flancs.
Toucher Rectal : cris de Douglas avec bombement du Douglas.
 IV/SEMIOLOGIE DES CONTUSIONS ABDOMINALES (suite)

La ponction lavage du péritoine : ramène un liquide franchement

hémorragique ou rouge foncé.

- En faveur d’une atteinte splénique : traces cutanées dans

l’hypochondre gauche, maximum de défense dans l’hypochondre
gauche, irradiation de la douleur vers l’épaule gauche ( signe de KEHR ).

- En faveur d’une atteinte hépatique : traces cutanées dans

l’hypochondre droit , maximum de défense dans l’hypochondre droit ,
présence de bradycardie associée .
 IV/SEMIOLOGIE DES CONTUSIONS ABDOMINALES (suite)
B/Le syndrome peritonitique traumatique

Inspection : le faciès du malade est très variable, abdomen respire mal.

Palpation : contracture abdominale, douloureuse, invincible, généralisée , avec ou sans

vomissements , et/ou arrêt des matières et des gaz .

Percussion : disparition de la matité préhépatique parfois, matité dans les flancs.

Auscultation : disparition des bruits intestinaux.

Toucher rectal : cris de Douglas.

A la ponction lavage du péritoine : liquide trouble, jaune, contenant parfois des fausses
membranes.
 V/EXAMENS PARACLINIQUES

1/ Le bilan radiologique:
L’échographie abdominale ; Le scanner abdominal ; La radiographie standard ;L’artériographie
2/La ponction lavage du péritoine ( P.L.P.) :
en absence d’échographie et de scanner, la P.L.P reste un examen essentiel dans le diagnostic
d’hémorragie intra abdominale.
3/le bilan biologique:
 Les examens de sang
Le bilan hématologique : Le bilan biochimique : Ionogramme sanguin, Créatinemie / azotémie, Enzymes
hépatiques, Amylasemie / lipasemie
Les examens d’urines : Recherche de leucocytes et d’hématies, Recherche de sels et de pigments biliaires.
 VI/TRAITEMENT

Le traitement des contusions abdominales relève d’une collaboration

pluridisciplinaire où se trouvent étroitement associé : l’anesthésiste-

réanimateur et le chirurgien, le radiologue et le laborantin.

Ce traitement doit être mis en œuvre dans le délai le plus bref.

 VI/TRAITEMENT(suite)

Le traitement chirurgical
La fréquence des interventions chirurgicales pour
contusions abdominales tend à diminuer du fait du
développement des moyens d’explorations
complémentaires.
Les Indications Opératoires:
 Le choc hypovolemique
 Le syndrome péritonéal
 Les lésions des viscères intra abdominaux