I.

PENGADAAN BARANG

A. PENGADAAN BARANG DENGAN MENGGUNAKAN BUKTI PEMBELIAN (s.d. 10 JUTA)

1. Nota Dinas
2. Surat Pembelian Langsung
3. Nota/Faktur/Invoice
4. Berita Acara Administrasi Pengadaan Barang/Jasa
1. NOTA DINAS PPTK

PEMERINTAH KOTA JAMBI

......................... (Nama OPD)
Jalan ....................................................... Telp.......Kode Pos.........

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala [OPD]....................... selaku Pengguna Anggaran

Melalui Yth : Kepala Bagian / Kepala Bidang...................... selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Dari : PPTK Kegiatan ……………..
Nomor : …………………… (di isi sesuai nomor agenda)
Tanggal : ……………………
Sifat : ……………………
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan ........................... (isi sesuai nama kegiatan DPA)

Dalam rangka pelaksanaan Sosialisasi ……… kegiatan ……………….di

Lingkungan ……………………….. Kota Jambi Tahun Anggaran 2019, maka bersama
ini kami sampaikan kepada……………… (Bapak/Ibu), sebagai berikut:
1. Proses pelaksanaan kegiatan memerlukan belanja barang/jasa sebagai berikut;
a. Alat tulis kantor;
b. penggandaan;
c. Cetak;
d. dsb……
2. Kebutuhan barang/jasa untuk belanja tersebut sebagaimana daftar rincian
terlampir.
Demikian kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat diproses sesuai
mekanisme pengadaan barang/jasa. Atas perkenan…….. (Bapak/Ibu) kami
ucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

.....................................
NIP. ...........................

catatan:
- Pastikan RUP sudah diumumkan, cetak dan lampirkan.
- Daftar rincian pengadaan disesuaikan dengan rencana pengadaan yang akan dilaksanakan dalam
waktu dekat.
- Form nota dinas dan lampiran nota dinas dapat disesuaikan dengan keperluan masing- masing OPD
RINCIAN KEBUTUHAN BARANG/ JASA DALAM RANGKA SOSIALIASI ……………PADA KEGIATAN
………………………………. DI LINGKUNGAN……………………………… KOTA JAMBI
UNTUK BULAN ……………….. TAHUN ANGGARAN 20…….

No Jenis Belanja Barang/Jasa Rincian Kebutuhan Spesifikasi Volume Satuan

Barang/Jasa

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

.....................................
NIP. ...........................
2. SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

PEMERINTAH KOTA JAMBI

........................(Nama [OPD])
Jalan ....................................................... Telp.......Kode Pos.........

Jambi, …………………… 20…

Kepada Yth,
Nomor : ……………………………….. Toko/Penyedia …………….
Lampiran : ………………………………… Alamat ………………………
Perihal : Surat Pembelian Langsung

Sehubungan dengan kebutuhan pengadaan langsung barang pada:

[OPD] : ………………………….......................….
Program : ………………………….......................….
Kegiatan : …………………………............................
Kode Rekening Belanja : …………………………............................
Pagu Rekening Belanja : Rp. …………………… (sesuai DPA)
Paket Pekerjaan/Belanja: : …………………………............................
Pagu Belanja tersedia : Rp. …………………… (sesuai anggaran kas)
Jangka waktu pelaksanaan : ....................................................................

Agar Saudara dapat memenuhi kebutuhan belanja dimaksud dengan uraian

sebagai berikut:

NO URAIAN / JENIS BARANG VOLUME BARANG SATUAN KET

Pembayaran biaya pengadaan barang tersebut diatas dilakukan setelah

pekerjaan selesai dilaksanakan dan diterima dengan baik yang dibuktikan dengan faktur
pembelian.

Demikian untuk dapat dimaklumi atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

.....................................
NIP. ...........................

Tembusan: disampaikan kepada:

1. PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen;
2. Arsip.
3. NOTA/FAKTUR/INVOICE

Contoh nota pembelian/faktur/Invoice

Yang Menerima
(Yang melakukan
pembelian)
(………………..)

Yang Menerima
(Yang melakukan
pembelian)
(………………..)
`
 Diterima oleh
PA/KPA/PPK

Mengetahui/menyetujui:
Mengetahui/menyetujui:
PA/KPA/PPK
PA/KPA/PPK

Nama………….........
Nama ………….........
NIP.……..…………
NIP. ……..…………

catatan:
- Nilai Total Bukti Pembelian tidak boleh melebihi nilai pagu anggaran tersedia,
- Untuk pemeriksaan dan serah terima pada nota diketahui oleh PA/KPA/PPK dengan membubuhkan
tanda tangan (pada bagian belakang/bagian kosong pada bukti pembelian)
4. BERITA ACARA PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN

PEMERINTAH KOTA JAMBI

........................(Nama OPD)
Jalan ....................................................... Telp.......Kode Pos.........

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : ........................

Pada hari ini …….... tanggal……...... bulan…......... tahun…........., berdasarkan Pengadaan Langsung
Pekerjaan........... Nomor .................. tanggal ................ maka yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor................. tanggal ............ ditunjuk selaku Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, telah mengadakan pemeriksaan administrasi pengadaan secara seksama terhadap paket
pekerjaan ................ Kegiatan......pada [OPD]...........Tahun Anggaran..........,
Telah melakukan pemeriksaan administrasi dokumen pengadaan sebagai berikut :

Kelengkapan
No Uraian/ Jenis Dokumen
Ada Tidak
1 Print out RUP
2 Nota Dinas
3 Surat Pembelian Langsung
4 Bukti Pembelian (Nota/Faktur/invoice)

Demikian berita Acara Pemeriksaan Dokumen Administrasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi ….............................
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

.....................................
NIP. ...........................