PENETAPAN HPS DAN SPESIFIKASI TEKNIS

BELANJA …............................................

Nomor : /Pen.HPS/......./I/2022
Tanggal : …...............................

Dengan ini PA/KPA bertindak selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ……………………………… Sub Kegiatan …………………………….. pada
…………………….. Kabupaten Lingga Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk Belanja ……………….. sejumlah Rp. ………………,-
(…………………………………..) dengan rincian sebagai berikut:

HARGA
NO. URAIAN BARANG/JASA VOLUME JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

1 Snack+Teh+Kopi - - 60 - -

Yang Menetapkan,
PA/KPA selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………….
NIP………………………..
 LAMPIRAN PENETAPAN HPS DAN SPESIFIKASI TEKNIS

SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN/BELANJA …......................

NO. URAIAN BARANG/JASA SPESIFIKASI TEKNIS

1 Snack+Teh+Kopi -

Yang Menetapkan,
PA/KPA selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………….
NIP………………………..
 Daik Lingga, ………….2022

Nomor : (Nomor)/SPPB/(Kode Bidang/Bagian/OPD)/(Bulan)/(Tahun) Kepada

Sifat : Segera Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Permohonan Pengadaan Barang/Jasa (Bidang/Bagian/OPD)
di -
Daik Lingga

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa pada …...............................Sub Kegiatan...................., maka kami harapkan Saudara dapat
melaksanakan proses pengadaan barang/jasa dibawah ini :

Harga
NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN
Satuan
1 Nasi Kotak 60 31500 Mohon dikirim dengan kemasan baik
2 Snack+Teh+Kopi 60 - 18000 Mohon dikirim dengan kemasan baik

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

(PA/KPA/PPK)
(Nama Program)
(Nama Kegiatan)
(Nama Sub Kegiatan)

…………………………..
Nip. ………………………
Nomor : SPPB/DINKES.PPKB/IV/2024

Item Jumlah Item

KODE REKENING Rekening Belanja Spesifikasi Harga Satuan Jumlah (Rp)
Barang/Jasa Qt Satuan

Alat Tulis Kantor

Kegiatan Rapat
Koordinasi dan Evaluasi
5.1.02.01.01.0025 Pelaksaan Deteksi Dibi, Penggandaan 7661 Lembar Rp 500 Rp 3,830,500
Preventif dan Responsif
Penyakit Malaria Tahun
2024

Rp 3,830,500
Atur Pajak
PPN 11% Rp 421,355
Jumlah Sebelum Pajak + PPN 11% atau Pajak Daerah 10% atau Tidak dikenakan Pajak Daerah atau PPN 11% Rp 4,251,855
PPN 11% PPh Pasal 22 (1.5%) Rp 57,458
TOTAL PEMBAYARAN Rp 3,773,043

PPN (11%) : Rp 421,355

Pajak Daerah (10%) :
PPh Pasal 22 : Rp 57,458
PPh Pasal 23 :

METODE BELANJA
Pilih Metode Belanja yang Ingin Anda lakukan Lama Pelaksanaan
Term of Payment (TOP) 60 Hari Kerja

KETERANGAN UNTUK PENJUAL

Untuk Kegiatan Pelayanan Menular dan Tidak Menular Dinas Kesehatan PPKB
PEMBAYARAN
Pilih Pembayaran yang Ingin Anda Bayarkan
Pembayaran Anda sebagai Wapu (Wajib Pungut)

Anda akan membayar seluruh total harga transaksi (total produk, PPN dan/atau PPh/Pajak Daerah) melalui sistem kepada penjual.
Total Harga yang akan Anda bayar ke Penjual: Jolly

Rp 3,773,043 Dabo Singkep, 02 Mei 2024

PENGGUNA ANGGARAN

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19820723 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jalan Pelajar No.3 Tlpn. (0776) 322341 Fax. (0776) 322336
DABO SINGKEP

Dabo Singkep, 05 Desember 2022

Nomor : 336.a /SPPB/P2P/P2M/DINKES/XII/2022 Kepada Yth

Sifat : Segera Pejabat Pengadaan Barang / jasa
Perihal : Pesanan Barang di -
Daik Lingga

Sehubungan dengan Pengadaan Barang yang didanai oleh APBD Kabupaten Lingga, Untuk
keperluan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular, kami harapkan Saudara
dapat menyediakan barang-barang tersebut dibawah ini :

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME HARGA KETERANGAN

1 Kertas F4 40 Rim 64,000

Dengan ketentuan bahwa setelah harga disepakati bersama, barang-barang tersebut sudah kami
terima paling lambat (Tanggal Pelaksanaan/Pengiriman) hari setelah tanggal pesanan ini.

Yang Memesan,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

NIP. 19770925 200604 1 011
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : (Nomor)/BA.STB/(Kode Bidang/Bagian/OPD)/(Bulan)/(Tahun)

Nama Kegiatan :
Paket Pekerjan :
Nomor SP/SPK :
Tanggal SP/SPK :
Tahun Anggaran :

Pada hari ini, …………. tanggal ……………. bulan ………………….. tahun ………………., Bertempat di (SKPD)……………………………………………,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : Penggunan Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (Bidang/Bagian/OPD)
Alamat : …………………………….

selanjutnya di sebut sebagai : PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………..
Jabatan : Pimpinan Perusahaan CV/Pt
Alamat : Alamat Penyedia

Dan selanjutnya di sebut sebagai : PIHAK KEDUA

1. Telah melakukan Serah Terima Pekerjaan ....................................................oleh Pihak Kedua Sesuai Surat Pesanan / Surat Perintah Kerja
Nomor : .................................., Tanggal......................... dengan rincian :.

NO URAIAN BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN

1 Baik/Lengkap

2 Baik/Lengkap

3 Baik/Lengkap

4 Baik/Lengkap

5 Baik/Lengkap

2. Pihak Pertama telah mengadaan Pemerikasaan dan Penelitian atas penyelesian seluruh pekerjaan yang dlaksanakan oleh Pihak Kedua;

3. Pihak Pertama menyatakan bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam SP/SPK tersebut diatas telah diselesaikan dengan baik oleh Pihak
Kedua sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Pesanan/Surat Perintah Kerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapata dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Penyedia PA/KPA
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
(Bidang/Bagian/OPD)
NAMA ………………………………
Jabatan NIP. …………………………..
 FAKTUR
Kepada : Nomor :
Pengguna Anggaran Tanggal :
pada …..................... 135

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME HARGA TOTAL

- - -- Rp - Rp -

TOTAL Rp -

Hormat Kami,

(Nama Penyedia)
Jabatan
 BERITA ACARA SERAH TERIM
Nomor : (Nomor)/BA.STB/(Kode Bidang/Bagian/

Pada hari ini, …………. tanggal ……………. bulan ………………….. tahun ………………

Nama : …………………………….
Nip : …………………………….
Jabatan : Penggunan Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (Bidan

Bertindak sebagai (Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran) (Nama OPD) Kabup

Barang/Jasa telah melaksanakan Pemesanan Barang dan diserahkan Kepada :

Nama : ………………………..
Nip : ………………………..
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : …………………………………….

Pembayaran.
Dari Serah Terima Hasil Pekerjaan yang tercantum dalam lampiran Berita Acara ini kami ber
sesuai dan memenuhi syarat, baik jenis, jumlah dan kondisinya sebagaimana Surat Pesanan

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

(PA/KPA)
 (Nama Program)
(Nama Kegiatan)

……………………..
NIP. ……………………..
A SERAH TERIMA BARANG
Kode Bidang/Bagian/OPD)/(Bulan)/(Tahun)

ahun ………………., Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

na Anggaran (Bidang/Bagian/OPD)

Nama OPD) Kabupaten Lingga (Nama Bidang/Bagian), melalui Pejabat Pengadaan

ada :

………………. Tanggal …………………… dan Nota / Kwitansi

a Acara ini kami berpendapat bahwa seluruh barang yang telah dilaksanakan telah
ana Surat Pesanan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Barang Pengguna

 (Bidang/Bagian/OPD)

………………………………
NIP. …………………………..
0
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : (Nomor)/BA.STB/(Kode Bidang/Bagian/OPD)/(Bulan)/(Tahun)

Tanggal : …………………..
Lokasi : …………………..

NO. NAMA BARANG/MATERIAL VOLUME KETERANGAN

0 0 0 - ………………..
 Daik Lingga………………… 2022

Kepada
Nomor : (Nomor)/PB/(Kode Bidang/Bagian/OPD)/(Bulan)/(Tahun) Pengurus Barang Pengguna
Sifat : Segera (Nama OPD)
Perihal : Permintaan Barang

di -
Daik Lingga

Untuk Keperluan Kegiatan …………………... di (Bidang/Bagian/OPD), kami harapkan saudara dapat memenuhi Permintaan Barang
yang kami butuhkan, barang-barang tersebut terlampir dibawah ini :

NO. NAMA BARANG/JASA VOLUME KETERANGAN

0 0 0 - ………………..

Demikianlah Surat Permintaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta,
...................................

………………………….
NIP………………………
 BERITA ACARA PENDISTRIBUSIAN BARANG
NOMOR : (Nomor)/BA-INVENS/(Kode Bidang/Bagian/OPD)/(Bulan)/(Tahun)

Pada hari ini, …………………….. tanggal ……………….. bulan …………. tahun ………………..., Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ………………………
Nip : ………………………
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (Nama OPD) Kabupaten Lingga yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………………………

Nip : ………………………
Jabatan : ………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Barang Nomor :

………………………………… tanggal …………………. untuk
Kegiatan ...................................., dan setelah diperiksa ketersediaan barang tersebut dibawah ini, kami menyatakan bahwa barang tersebut telah sesuai dan
akan didistribusikan dengan jumlah dan lokasi yang minta. Adapun barang tersebut adalah sebagai berikut :

NO. NAMA BARANG/MATERIAL VOLUME KETERANGAN

0 0 0 - ………………..

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima Barang Milik Pemerintah Kabupaten Lingga dengan penjelasan sebagai berikut

Pasal 1

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama berupa barang seperti terlampir

Pasal 2
Setelah ditanda tangani Berita Acara ini, maka tanggung jawab atas keamanan, pemeliharaan dan penggunaan serta pengelolaan selanjutnya berada di
Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara Pendistribusian Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

….............. Pengurus Barang Pengguna

…...............

………………………………. …………………………..
NIP………………………. NIP………………………….