Hal: Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cilacap
di-
Cilacap

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ilmaniah
Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 03 April 2004
Alamat Rumah : Jalan Ponpes Nurul Islam Ganggawang Salem Brebes
JawaTengah
Telepon : 0882006881750
E-mail : [email protected]
No.STRA : 93238324/STRA-UNSOED/2024/058824
Masa berlaku STRA sampai : Seumur hidup
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga”) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Ilma Farma

Alamat : Jalan Raya Cantelan Slarang Kesugihan Cilacap
Waktu Praktik : Hari : Senin-Minggu
Jam : 09.00 s.d 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Fotocopy STRA dengan menunjukan STRA asli
2. Fotocopy KTP Kabupaten Cilacap yang masih berlaku
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian
4. Surat persetujuan atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di
fasilitas kefarmasian
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
7. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen
8. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
9. Bagi pemohon SIPA kedua wajib melampirkan SIPA kesatu atau bagi pemohon SIPA ketiga maka
pemohon wajib melampirkan SIPA kesatu dari kedua
10. Fotocopy kartu anggota BPJS ketenaga kerjaan
11. Fotocopy sertifikat BPJS ketenaga kerjaan
12. Fotocopy bukti pembayaran iuran bulanan terakhir atau bukti pembayaran bagi peserta baru
13. Map hijau

Demikian atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
 Apt.Ilmaniah , S.Farm

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 1240007290355

Berdasarkan Perizinan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun

2022 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menetapkan IZIN APOTEK kepada Pelaku
Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : Apotek Ilma Farma

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1240007290355
3. Alamat Kantor : Jalan Raya Slarang Cantelan Kesugihan Cilacap
Jawa Tengah
4. Status Penanaman Modal :

5. No.Telepon : 088227728211
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 47721

7. Lokasi Usaha : Jalan Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul, Kecamatan

Kesugihan, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah
8. Status : Telah menerima persyaratan

Lampiran izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan KBLI Pelaku Usaha
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan izin
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Diterbitkan tanggal 17 Oktober 2024

a.n.Bupati Cilacap
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap,

DR. Syamsul Auliya Rachman, S.STP.,M.Si

Dicetak tanggal 17 Oktober 2024

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan
dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Utama.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak
akses.
 AKTA PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)
DENGAN PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)
Nomor: 7
Pada hari ini, Selasa, tanggal 19-09-2023 (Sembilan belas
September Dua ribu dua puluh tiga), jam 15:00 WIB (Lima belas
nol-nol Waktu Indonesia Barat.
--------------------------------Berhadapan dengan saya
MUHAMMAD ALIF, SARJANA HUKUM, MAGISTER KENOTARIATAN, Notaris
di Cilacap, dengan dihadiri oleh para saksi, yang telah saya,
Notaris kenal dan yang nama-namanya akan disebut pada bagian
akhir akta ini: ---------------------------1. Nyonya TYAS
KHARISMA DEWI, SARJANA FARMASI, APOTEKER, dalam Kartu Tanda
Penduduk tertulis TYAS KHARISMA DEWI, S. Farm., Apt, lahir di
Cilacap, pada tanggal 09-03-2003 (sembilan maret dua ribu
tiga)), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri
Sipil, bertempat tinggal di Jalan jeruk kuripan RT.001 RW.002,
Kelurahan kuripan, Kecamatan Kesugihan, Kota Cilacap Provinsi
Jawa Tengah, Nomor Induk Kependudukan (NIK):
33012340903032003. Menurut keterangannya dalam hal ini
bertindak selaku Apoteker yang telah mendapat izin sebagai
Apoteker, berdasarkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Nomor: 49.85/0478-DPMPTSP/OL/2027, tanggal 19-09-2027
(Sembilan belas September Dua ribu dua puluh tujuh) yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Surabaya Barat, yang fotocopy-nya
dilekatkan pada minuta akta ini;
---------------------------------------------------------Untuk
selanjutnya disebut. ------------------------------------
APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA).
------------------------------2. Tuan AHMAD ZAKARIA KARISMA
AJI, SARJANA ARSITEKTUR, ARSITEK, dalam Kartu Tanda Penduduk
tertulis AHMAD ZAKARIA KARISMA AJI, S. Ars. Ar, lahir di
Samarinda, pada tanggal 09-10-2001 (Sembilan Oktober Dua ribu
satu), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Arsitek, bertempat
tinggal di Jalan Medayu Utara XXVIII A, Kelurahan Medokan Ayu,
Kecamatan Rungkut, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur, Nomor
Induk Kependudukan (NIK): 6472050004091001;
--------------------------------------------Untuk selanjunya
disebut; -------------------------------------PEMILIK SARANA
APOTEK (PSA). ----------------------------------Para
pengahadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -------------Para
penghadap bertindak sebagaimana tersbeut di atas, terlebih
dahulu menerangkan:
-------------------------------------------Bahwa penghadap
Pihak Pertama selanjutnya akan disebut Apoteker Pengelola
Apotek (APA), melakukan tugas pengabdian profesi dengan
mengeloala sebuah Apotek yang mempergunakan sarana dari
penghadap Pihak Kedua selanjutnya disebut juga Pemilik Sarana
Apotek (PSA) dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
serta perjanjian-perjanjian sebgaai berikut:
---------------------------------------------------- Pasal 1
--------------------------Kedua belah pihak bersepakat untuk
memenuhi ketentua-ketentuan dan persyaratan mengenai pendirian
sebuah Apotek, sebagaimana tercamtum dalam:
----------------------------------------------- Peraturan
Pemerintah Nomor 25 Tahun 1980 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1965 tentang Apotek; --
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
2/SK/V/1990 tentang Ketentuan dan Tatacara Pemberian Izin
Apotek serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
--------------- Peraturan Mneteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tatacara
Pemberian Izin Apotek;
--------------------------------------------------- Undang-
Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; --
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian;
-------------------------------------------------- Perautan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik Sektor Kesehatan.
--------------------------------------------------------------
- Pasal 2 -------------------------Dalam kerja sama ini:
------------------------------------------ Apoteker Pengelola
Apotek (APA) mengusahakan diperolehnya izin-izin serta
fasilitas lain yang berkaitan dengan Apotek; --- Pemilik
Sarana Apotek (PSA) menyediakan sarana-sarana Apotek yang
terdiri dari dana secukupnya, bangunan, perlengkapan Apotek,
perbekalan kesehatan di bidang farmasi, sebagaimana diuraikan
dalam Daftar Perincian Sarana yang menjadi milik dan/atau
berada dalam penguasaan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA), yang
dibuat terpisah oleh Pemilik Sarana Apotek (PSA) dan Apoteker
Pengelola Apotek (APA).
-----------------------------------------------------------
Pasal 3 -------------------------
Pengelolaan Apotek dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotek
(APA) sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 1980,
serta peraturan-peraturan pelaksanaanny, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dan ketentuan
lain yang diatur oleh Instansi yang berwenang, serta
menundukan diri sesuai Kode Etik Profesi Apoteker.
---------------------------------------------------------
Pasal 4 -------------------------Pihak Pertama dalam hal ini
Apoteker Pengelola Apotek (APA) yang berhak dan berkewajiban
serta bertanggung-jawab sepenuhnya untuk mengelola Apotek,
yang meliputi: ------------------------------- Pembuatan,
pengolahan, peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran,
penyimpanan dan penyerahan obat-obatan atau bahan obat-obatan;
-------------------------------------------------- Pengadaan,
penyimpanan, penyaluran dan penyerahan perbekalan farmasi
lainnya; -----------------------------------------------
Pelayanan informasi mengenai perbekalan farmasi;
----------------------------------------- Pasal 5
-------------------------Pengelolaan keuangan dan administrasi
keuangan Apotek diselenggarakan oleh Pemilik Sarana Apotek
(PSA). ------------------------------------------ Pasal 6
-------------------------Penyusunan Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja (RAPB) pada setiap Tahun ditetapkan
bersama-sama oleh Pemilik Sarana Apotek (PSA) dan Apoteker
Pengelola Apotek (APA).
------------------------------------------------- Pasal 7
-------------------------Penyusunan tatalaksana pengelolaan
keuangan dilakukan bersama-sama oleh Pemilik Sarana Apotek
(PSA) dan Apoteker Pengelola Apotek (APA).
--------------------------------------------------------------
------------ Pasal 8 -------------------------Kedua belah
pihak bersepakat bahwa Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan
dan Belanja (RAPB) tahunan dan tatalaksana pengelolaan
keuangan tersebut dalam pasal 6 dan pasal 7 di atas dilakukan
dengan mempertimbangkan kelancaran pelaksanaan Apotek dan
pelayanan kepada masyarakat.
-----------------------------------------------------------
Pasal 9 -------------------------Dalam pengelolaan Apotek ini
wajib dibuat pembukuan sebaik-baiknya dan menjadi
tanggungjawab Pemilik Sarana Apotek (PSA). Apabila terjadi
kerugian akibat peristiwa tak terduga (antara lain bencana
alam, pencurian) yang tidak dapat ditutup dengan dana
acadangan, maka kerugian akan dimasukka ke dalam kerugian
Apotek untuk tahun tutup buku berjalan dan hal ini akan
ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahun-tahun berikutnya.
-------------------------------------- Pasal 10
------------------------Selama perjanjian kerja sama ini
berjalan, Apoteker Pengelola Apotek (APA) berhak untuk:
------------------------------------- Menerima jasa profesi
Apoteker perbulan minimal Rp5.400.000,- (lima juta empat ratus
ribu rupiah) diterima sabanyak 1 (satu) kali dalam setiap
bulan. --------------------------------------- Menerima THR 1
kali gaji perbulan dalam setiap tahun, sebanyak minimal
Rp5.400.000,- (lima juta empat ratus ribu rupiah). -----
Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh Apoteker Pengelola
Apotek (APA).
-------------------------------------------------- Mendapatkan
uang resep sebnyak Rp1.000,- (seribu rupiah) per resep.
--------------------------------------------------------
Dokumen asli SIPA wajib disimpan oleh Pemilik Sarana Apotek
(PSA).
--------------------------------------------------------------
---------------------- Pasal 11 -------------------------
Kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotik (A.P.A) dengan
Pemilik Sarana Apotik (PSA) selama 2 (dua) tahun.
-------------- Perjanjian berakhir jika klinik melakukan
kegiatan panel kemudian SIPA akan dikembalikan ke Dinas
Kesehatan. ------------ Jika Pemilik Sarana Apotik (PSA)
memberhentikan Apoteker Pengelola Apotik (APA) sebelum habis
masa kontrak, maka Pemilik Sarana Apotik (PSA) kena pinalti 3x
(tiga kali) Jasa Profesi Apoteker, kemudian SIPA diserahkan ke
Dinas Kesehatan. -------- Selama Apoteker Pengelola Apotik
(APA) mendapatkan haknya dan tidak ada pelanggaran peraturan
atau hukum, jika Apoteker Pengelola Apotik (APA) yang keluar
sebelum habis masa kontrak, maka Apoteker Pengelola Apotik
(APA) kena penalty 3x (tiga kali) Jasa Profesi Apoteker kepada
Pemilik Sarana Apotik (PSA), kemudian SIPA diserahkan ke Dinas
Kesehatan, tetapi jika Pemilik Sarana Apotik (PSA) minta waktu
minimal 4 (empat) bulan sebelumnya untuk mencari Apoteker
Pengelola Apotik (APA) baru maka kewajiban pinalti Apoteker
Pengelola Apotik (APA) gugur.-- -----------------------------
Pasal 12 ------------------------Apabila timbul perbedaan
pendapat atau perselisihan di antara kedua belah pihak,
sedapat munqkin diusahakan penyelesaian secara kekeluargaan
dan musyawarah untuk mufakat, akan tetapi bila masih juga
tidak terdapat persesuaian, maka dapat ditempuh penyelesaian
sebagai berikut: ---------------------------------- Tahap
pertama meneruskan permasalahannya kepada Pemerintah. -- Tahap
kedua membawa permasalahannya kepada Badan Arbitraseyang
dibentuk bersama.
---------------------------------------------- Badan Arbitrase
tersebut dibentuk dan terdiri dari 3 (tiga)orang anggota, di
mana masing-masing pihak memilih seorang anggota dan kedua
anggota yang terpilih tersebut memilih anggota ketiga.
--------------------------------------------------------------
--------------------- Pasal 13 ------------------------
Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak ditandatanganinya
aktaini.
--------------------------------------------------------------
-------------------- Pasal 14 ------------------------Akhirnya
untuk segala urusan mengenai perjanjian kerjasamaini, dengan
segala akibatnya para pihak memilih domisili yangtetap dan
umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Cilacap.
------------------------------------- Pasal 15
------------------------Pihak Pertama dan Pihak Kedua menjamin
akan kebenaran identitas masing-masing sesuai yang disampaikan
kepada Saya, Notarisdan juga segala dokumen-dokumen yang
disebutkan di atas, sehingga bertanggung jawab sepenuhnya atas
hal tersebut dan selanjutnya Para Pihak menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini; Sehubungan dengan hal
tersebut para penghadap menyatakan dengan tegas membebaskan
saya, Notaris dan saksi-saksi dari segala tuntutan dan gugatan
berupa apapun juga mengenai hal-hal tersebut;
--------------------------------------------------------------
------------- DEMIKIAN AKTA INI ---------------------Dibuat
menjadi bukti yang sah ditandatangani dan diresmikan diPalu
pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut pada awal
akta ini dengan dihadiri oleh: ---------------------------1.
MOHAMAD AKMAL, dalam Kartu Tanda Penduduk tertulis MOH. AKMAL,
lahir di Tinabogan, pada tanggal 29-07-1992 (Duapuluh sembilan
Juli seribu sembilan ratus sembilan puluhdua), Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan Karyawan Notaris, bertempat tinggal di
Jalan Siswa, Nomor 65 (Enam puluhlima), Rukun Tetangga 001
(Satu), Rukun Warga 001 (Satu), Kelurahan/Desa Tinabogan,
Kecamatan Dondo, Kabupaten Toli-toli, Provinsi Sulawesi
Tengah. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 7204032907920001.
------------- 2. LICKE ESTEVANI, lahir di Toli-Toli, pada
tanggal 04-05-1990 (Empat Mei Seribu sembilan ratus sembilan
puluh), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di BTN Lasoani Blok H3, Rukun
Tetangga003 (Tiga), Rukun Warga 006 (Enam), Kelurahan Lasoani,
Kecamatan Mantikulore, Kota Palu, Provinsi Sulawesi Tengah,
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 7204076405900003.
--------------------------------------Keduanya pegawai kantor
Notaris sebagai parasaksi. -----------Akta ini setelah saya,
Notaris bacakan kepadapara penghadap dan para saksi, segera
para penghadap, parasaksi dan saya, Notaris menandatangani
akta ini. -------------------------------------- Dan Para
penghadap membubuhkan sidik ibu jari tangan kirimereka pada
lembaran tersendiri yang akan dilekatkan padaminuta akta ini.
----------------------------------------------------Dibuat
dengan tanpa perubahan. --------------------------------

PARA PENGHADAP

___________________ ___________________

Saksi Saksi

MOH. AKMAL LICKE ESTEVANI

NOTARIS DI KOTA CILACAP

 MUHAMMAD ALIF, S. H., M. Kn.

LEMBAR SIDIK JARI

JENIS AKTA NO. AKTA TANGGAL

PENGHADAP SIDIK JARI

APOTEK TUNGGAL FARMA

Jalan raya, Cantelan Slarang Kesugihan
Telp.0831 9344 1521

Perihal : Permohonan Izin Cilacap, 6 Maret 2025

Lampiran : Satu Berkas Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Cilacap
Jl. Dr. Soetomo No 2
Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data
sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : Apt. Ilmaniah, S.Farm
No. STRA : 1729726512527
Masa Berlaku : 25 april 2025
Alamat : Jln. Raya Cantelan Slarang Kesugihan
 No. HP : 0831 9344 1521
Pekerjaan : Apoteker

2. Apotek
Nama : Ilma Farma
Apotek
Alamat : Jln. Raya Cantelan Slarang Kesugihan

Demikian surat permohonan izin Apotek ini saya buat sebagai salah satu syarat
pemenuhan izin Apotek ke tahap berikutnya, atas pertimbangannya saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon

Apt. Ilmaniah, S.Farm

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kabupaten Cilacap.

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin praktik dengan data sebagai
berikut:

A. Data Pemohon
Nomor KTP : 30010703040001
Nomor KTA : 23090310090102
Nama Lengkap : Ilmaniah
Gelar : apt. S. Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 03 April 2004
Alamat (Sesuai KTP) : Jalan Pondok Pesantren Nurul Islam
Desa/Kelurahan : Ganggawang
Kecamatan : Salem
Kab/Kota : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah
Telp./Handphone : 083193441521
e-Mail : [email protected]
Nomor STRA : 10020910/STRA-UNAIR/2027/092303
Masa Berlaku sampai dengan : 19 September 2032
Nomor Sertifikat Kompetensi : 23.0102/PP.IAI/X/2027
 Masa Berlaku sampai dengan : 19 September 2032

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana : Apotek Ilma Farma
Alamat Lengkap : Jalan Raya Cantelan
Desa/Kelurahan : Slarang
Kecamatan : Kesugihan
Kab/Kota : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
Jenis Sarana : Apotek
Status Kepemilikan : Milik Pihak Lain
Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Cilacap, 21 Maret 2025

Pemohon,

apt. Ilmaniah, S. Farm

 APOTEK ILMA FARMA
Jalan Raya Cantelan, Slarang, Kesugihan

Telp.0831 9344 1521

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
No.PO : PO240101000
…………………………………
…………………………………
……………………………….

Mohon dikirim obat obatan untuk keperluan apotek

No Nama Obat jumlah Satuan

1 ASAM MEFENAMAT 500 Mg Eta 10 BOX

2 BODREX FLU DAN BATUK PE HIJAU 12 BOX

3 BODREX FLU DAN BATUK PE HIJAU 12 BOX
4 FARMALAT TAB 5 BOX

Apoteker Penanggung jawab apotek

Apt. Ilmaniah, S.Farm

No. SIPA SIK/123456/XII/2025

APOTEK ILMA FARMA

Jalan Raya Cantelan, Slarang, Kesugihan

Telp.0831 9344 1521

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT- OBATAN TERTENTU FARMASI

Nomor : PO2401020001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. Ilmaniah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat kepada:

Nama Distributor : PT. Hwato Traditional Farma
Alamat : Jl. Raya Gubeng 19-21 Ged Graha SA Ground Floor Surabaya
Telp : 08150183009

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

No
Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : Apotek Ilma Farma
Alamat Sarana: Jl. Raya Cantelan, Slarang, Kec. Kesugihan, Kab.Cilacap
Nomot SIA : STRA912381924

Apoteker Penanggung jawab apotek

Apt. Ilmaniah, S.Farm

No. SIPA SIK/123456/XII/2025

APOTEK ILMA FARMA

Jalan Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul

Telp.088227728211

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Nomor : PO2401020001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. Ilmanìah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat kepada:

Nama Distributor : PT. Hwato Traditional Farma
Alamat : Jl. Raya Gubeng 19-21 Ged Graha SA Ground Floor Surabaya
Telp : 08150183009

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan

No
Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : Apotek Tunggal Farma
Alamat Sarana: Jl.v. .

Apoteker Penanggung jawab apotek

Apt. Ilmaniah, S.Farm

No. SIPA SIK/123456/XII/2025

APOTEK ILMA FARMA

Jalan Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul

Telp.088227728211

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : PO2401020001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. Ilmaniah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepada:

Nama Distributor : PT. Hwato Traditional Farma
Alamat : Jl. Raya Gubeng 19-21 Ged Graha SA Ground Floor Surabaya
Telp : 08150183009

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Apoteker Penanggung jawab apotek

 Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
No

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Tunggal Farma
Alamat Sarana: Jl. Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul, Kec. Kesugihan, Kab.Cilacap
Nomot SIA : STRA912381924

APOTEK ILMA FARMA

Jalan Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul

Telp.088227728211

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : PO2401020001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. Ilmaniah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:

Nama Distributor : PT. Hwato Traditional Farma
Alamat : Jl. Raya Gubeng 19-21 Ged Graha SA Ground Floor Surabaya
Telp : 08150183009

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

 Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
No

Obat Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Tunggal Farma
Alamat Sarana: Jl. Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul, Kec. Kesugihan, Kab.Cilacap
Nomot SIA : STRA912381924

Apoteker Penanggung jawab apotek

Apt. Ilmaniah, S.Farm

No. SIPA SIK/123456/XII/2025

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt.Ilmaniah, S. Farm
Tempat/Tanggal lahir : Brebes, 3 April 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : STIKes Serulingmas Cilacap
Tanggal 23 September 2024
Alamat : Jalan Raya Cantelan Slarang Kesugihan
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3302203105890001
Nomor Surat Kompetensi Apoteker : 14.5691/PP.IAI/X/2024
Nomor STRA : 12345678/STRA-UII/91011
Adalah sebagai Pemilik Sarana Apotek (PSA) apotek, dengan ini menyatakan bahwa saya
tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangan di bidang obat.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 20 Februari 2025

Hormat Saya,

Apt. Ilmaniah, S.Farm

No. SIPA SIK/123456/XII/2025

PEMERINTAH KOTA CILACAP

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. MT Haryono No. 79 Telp. 0282 521184 Email : [email protected]
CILACAP

SERTIFIKAT HASIL UJI

Certificate of Analysis
Nomor : 445/481.a/Lab.Ling.KotaCLCP/2025

Nama Pelanggan : Apotek ILMA Personel yang dihubungi : Andreas

Alamat : Jl. Raya Cantelan No. Telp :-
Personel Pengambilan samel : Petugas No. Identitas :
Sampling 2RSMK01.08.22
Tanggal Pengambilan Sampel : 20 Februari 2025 Jenis Sampel : Air Bersih
Tanggal Penerimaan Sampel : 20 Februari 2025 Lokasi Pengambilan Sampel : Sumur Bor
Tanggal Pengujian : 20 s/d 27 Jenis Industri : Apotek
Februari 2025

No. Parameter Satuan Hasil Analisa Baku Mutu Metode analisa

Titik 1 Titik 2
A FISIKA
1 Temperature °C 29,3 27,6 Suhu udara ±3 SNI D6-6989.23-2005
2 TDSA Mg/L 197 226 1.000 SNI D6-6989.27-2005
3 Kekeruhan NTU 1,84 0,46 25 Turbiditymeter
4 Warna# PtCo <5 <5 50 SNI D6-6989.24-2005
5 Rasa - Tidak Tidak berasa Tidak beras Organoleptik
Berasa
6 Bau - Tidak Tidak berbau Tidak berbau Organoleptik
berbau
B KIMIA ANORGANIK
1 pH - 7,46 7,36 6,5-8,5 SNI D6-6989.11-2004
2 Besi (Fe) Mg/L 0,015 0,003 1 Method 8147
3 Mangan (Mn) Mg/L 0,003 0,003 0,5 Method 8034
4 Nitrat Mg/L 0,9 1,1 10 Method 8039
5 Sulfat Mg/L 2 2 400 Method 8051
6 Kesadahan Mg/L 3,44 3,49 500 Method 8030

Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap

IKATAN APOTEKER
INDONESIA
Jalan Cerme No.24
Kel: Sidanegara, Kec: Cilacap Tengah, Kabupaten Cilacap,
Jawa Tengah
Kode Pos: 53223, Telp: 081328707488

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA

Nomor : Rek-019/PC IAI/CILACAP/IV/2025
Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Cilacap dengan ini memberikan rekomendasi
kepada:

Nama : Apt.TI SEPTY W, S.Farm No. KTP

: 1345679906734561 No.
Anggota : 23090310090102

No. Sertifikat Kompetensi : 24.0102/PP.IAI/X/2027

berlaku sampai dengan 19 September 2032

No. STRA : 12200910/STRA-UNAIR/2027/092303

berlaku sampai dengan 19 September 2032

Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 9 Maret 2003

Alamat : Jalan TAMBAKNEGARA No.
Handphone : 088227728211 Alamat email
: [email protected]

Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*):

☐ Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

☐ Pelayanan Kefarmasian di Apotek/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit
☐ Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
☐ Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Di Sarana Praktik Kefarmasian:

Nama : Apotek Sejahtera Alamat

: Jalan Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul, Kec.Kesugihan, Kab.Cilacap Demikian
surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagimana mestinya

Cilacap, 21 Maret 2025

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Pengurus Cabang Kabupaten Cilacap

IKATAN APOTEKER
INDONESIA
Jalan Cerme No.24
Kel: Sidanegara, Kec: Cilacap Tengah, Kabupaten Cilacap,
Jawa Tengah
Kode Pos: 53223, Telp: 081328707488

PENGURUS CABANG CILACAP

 Ketua Sekretaris,

………………………. ………………………….

Catatan :

*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih

- Surat Rekomendasi Izin Praktik/Kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian: 1 (satu)
rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai laporan dan 1
(satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat Rekomendasi Izin Praktik/Kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan kepada
Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak
diterbitkannya surat tersebut.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN KESUGIHAN
DESA SLARANG
Alamat Jalan Raya Camtelan Kode Pos 53274

Kode Desa/Kelurahan : 33.01.02.2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa tritih.Kecamatan jeruklegi Kabupaten
cilacap menerangkan sebenarnya babwa:

Nama : Ilmaniah
NIK : 3320078943577
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Brebes, 03 April 2004
Agama : Islam
Kewarganegaraan : wni
Alamat Domisili : Desa Ganggawang Salem
Kab. Brebes

Adalah benar penduduk Desa Bonjokwetan.Kecamatan Rawalo.dan saat ini berdomisili di

Desa Kuripan Kidul .Kecamatan Kuripan Kabupaten Banyumas .Dengan surat keterangan ini
kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya

Banyumas,7 Maret
2025
Kepala Desa

Hernafianto

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
Jalan Gatot Subroto, Tambaksari, Cilacap Tengah

KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemberian izin Apotik Tunggal Farma sesuai dengan
surat permohonan Apt. Tyas Kharisma Dewi, S.Farm tanggal 5 Mei 2025
tentang permohonan izin Apotik
b. Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan
permohonannya dapat disetujui. Oleh karena itumenganggap perlu menetapkan
 dengan suatu Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Obat Keras [8t. 1947 nomor ; 541]
2. Undang-undang No.22 tahun 1997 tentang Narkotika

3. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan

4. Undang-undang R.I No.5 tahun1997 tentang Psikotropika

5. Undang-undang No.22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah

6. Peraturan Pemerintah No.25 tahun 2000 tentangMasa Baktidan Izin Kerja
7. Peraturan Pemerintah No.25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pusat dan
Daerah
8. Peraturan Pemerintah Kabupaten Cilacap No.166 tahun 2020 tentang
Organisasi Dinkes Cilacap
9. Surat Keputusan Walikota Cilacap No.88 tahun 2016 tentang Kegiatan
Dinkes Cilacap
10.Peraturan Menteri Kesehatan No.922 / MENKES / PER / X / 1993 tanggal 23
Oktober tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik
11.Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1332 / MENKES /
SK/ X /2002
12. Peraturan Daerah Kota Cilacap No.23 tahun 2024 tentang Perizinan di Bidang
Pelayanan Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan Iin Apotek Kepada :
Nama : Apt.Ilmaniah, S. Farm
Alamat : Jl. Ponpes Nurul Islam Ganggawang
Surat Penugasan/SIK No. : 1514/APT/1995
Nama Apotik : Ilma Farma Apotek
Alamat :Jl. Raya Cantelan Slarang
Kecamatan : Kesugihan
 Kota : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan Menggunakan Sarana : Milik Pribadi
Nama Pemilik Sarana : Apt. Ilmaniah, S. Farm
Akta Perjanjian Kerja Sama No : 14
Tanggal : 15 Mei 2025
Yang dibuat dihadapan Notaris : Reynanda, S.H
Di : CILACAP
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Izin Apotik ini berlaku untuk Apoteker atau Apoteker bekerja sama dngan
Pemilik Sarana Apotik, dilokasi dan sarana sebagaimana tersebut di atas. Bila
terjadi perubahan pada lokasi, penanggung jawab, dan pemilik sarana Apotik
harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
2. Penyelenggaraan Apotik harus selalu mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

KEDUA : Izin Apotik seperti butir pertama keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun
terbilang sejak tanggal 25 Mei 2025 – 25 Mei 2030.
KETIGA : Surat Keputusan ini dapat ditinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kesalahan
atau kekeliruan

Ditetapkan di : CILACAP
Pada Tanggal : 25 Mei 2025
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt.Ilmaniagh, S.Farm
Jabatan : Apoteker penanggungjawab
Alamat : Salem, Brebes, Jawa Tengah
Nomor Telp : 083193441521
Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:
Nama Prusahaan/Usaha : Apotek Ilma Farma
Alamat Perusahaan/Usaha : Jl.Raya Cantelan Slarang
Nomor Telepon Perusahaan : 083193441521
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Apotek/ Pelayanan kesehatan

Akan melaksanakan pemenuhan komitmen sebagai berikut:

1. Sanggup mengoperasionalkan IPAL
2. Sanggup memasang Flow meter
3. Melakukan kewajiban pengelolaan lingkungan yang dipersyaratkan
sesuai peraturan perundangan dan ketentuan/arahan dari instansi lingkungan

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia
dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di
atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila di kemudian hari yang
belum tercantum dalam surat pernyataan ini.
kami bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari
usaha dan/ atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau
operasional oleh pejabat berwenang

Cilacap, 7 Maret 2025

Yang menyatakan,

apt. Ilmaniah , S.Farm

APOTEK ILMA FARMA

 Jalan Gerilya, Tegal Sari, Kuripan Kidul

Telp.088227728211

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Dalam rangka pengurusan rekomendasi penilaian persyaratan teknis perizinan
Pembuangan Air limbah di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cilacap,
dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Semua dokumen dokumen yang disampaikan disampaikan adalah asli
2. Data dan informasi informasi yang kami sampaikan sampaikan pada
dokumen dokumen teknis persyaratan untuk memperoleh rekomendasi
penilaian persyatan teknis perizinan Pembuangan Air limbah adalah benar
dan akan menjadi tanggungjawab kami;
3. Tidak memberi sesuatu/ biaya selain yang ditentukan dalam ketentuan
perundang- undangan yang berkaitan dengan pengurusan perizinan.

Cilacap, 7 Maret 2025 Yang menyatakan,

Àpt. Ilmaniah, S.Farm

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN LINGKUNGAN

Pemerintah Republik Indonesia Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan
Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik,menerbitkan Izin Lingkungan kepada :

Nama Perusahaan : APOTEK ILMA FARMA

Nomor Induk Berusaha : 1234001432839
Lokasi Yang Dimohon
- Alamat : Jl. Raya Cantelan
- Desa/Kelurahan : Slarang
- Kecamatan : Kesugihan
- Kabupaten/Kota : Cilacap
- Provinsi : Jawa Tengah
- Luas Lahan : 70 m 2

- Rencana Kegiatan : PEMBANGUNAN APOTEK

- Koordinat : -7,61998255,109,1242146

Izin Lingkungan ini telah terpenuhii sesuai ketentuan perundang-undangan dan berlaku efektif.

Dikeluarakan tanggal : 6 Maret 2025

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Jl. Dr. Soetomo No.2, Sidakaya Dua, Sidakaya, Kec. Cilacap Sel.
Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah 53211

Nomor :111/111/IMB/DPP/2025
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI KABUPATEN CILACAP NOMOR 191
TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN
BANGUNAN
Diberikan Izin Mendirikan Bangunan kepada:
Nama : Ilmaniah
Tempat / Tanggal Lahir : 03 April 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Ponpes Nurul Islam Ganggawang Salem Brebes Jateng
Jenis Kelamin / Status : Perempuan / Belum Kawin
Lokasi Bangunan : Jalan Raya Cantelan Slarang
Luas Bangunan : 7 x 10 m²
Fungsi Bangunan : Usaha Apotek
Status Tanah : Milik Sendiri
Dengan batas-batas
Sebelah Utara : Ruko dan pemukiman warga
Sebelah Timur : Bangunan usaha atau toko di sepanjang Jalan Gerilya
Sebelah Selatan : Jalan akses utama dan area permukiman sekitar
Sebelah Barat : lahan kosong atau bangunan lain di sekitar lokasi
Kepada pemegang izin diberikan kesempatan dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah
diterimanya Izin Mendirikan Bangunan ini untuk mengajukan keberatan terhadap syarat-
syarat sebagaimana tercantum di halaman belakang.
Demikian Izin Mendirikan Bangunan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
diterbitkan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya, sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Cilacap Pada tanggal: 16 April 2025

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

FERRY ADHI DARMA S. T. M. S. I.

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
1234001432839

Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik,Lembaga OSS menerbitkan NIB
kepada:

Nama Pemilik Usaha : ILMANIAH

Nomor KTP : 327502512820038
NPWP Pemilik Usaha : 075426654001000
Nama Usaha : APOTEK ILMA FARMA
NPWP Usaha :-
Alamat : Jl. PONPES NURUL ISLAM GANGGAWANG SALEM BREBES
Kode dan Nama KBLI : 422776– PERDAGANGAN ECERAN BARANG FARMASI DI
APOTEK
Akses Kepabeanan :-
Kekayaan Besih : Rp. 250.000.000 ( Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah )

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan
berlaku selama menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan perundanag-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal / Berusaha yang sekaligus merupakan
pengesahan Tanda Daftar Perusahaan dan hak akses kepabeanan
3. Lembaga OSS berwenang untuk melaukan evaluasi dann / atau perubahan atas izin usaha
(komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantuum dalalm NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan
kegiatan berusaha
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini,maka akan
dilaukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarakan tanggal : 6 Maret 2025 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan pasal
32 ayat (1) Peraturan Pemerintah No 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik , menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin Usaha Perdagangan kepada :

Nama Perusahaan : APOTEK ILMA FARMA

Nomer Induk Berusaha : 1234001432839
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Cantelan Slarang Kesugihan Cilacap
Nama KBLI : PERDAGANGAN ECERAN BARANG FARMASI DI APOTEK
Kode KBLI : 422776
Lokasi Usaha :
 Alamat : Jl. Raya Cantelan
 Desa/Kelurahan : Slarang
 Kecamatan : Kesugihan
 Kabupaten/Kota : Cilacap
 Provinsi : Jawa Tengah

Surat Izin Usaha Perdagangan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama Perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan perundangan-
undangan

Dikeluarkan tanggal : 6 Maret 2025

Dokumen ini dikeluarkan dari sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan kesalahan atas
data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam OSS menjadi tanggungjawab pelaku
usaha sepenuhnya.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Izin Komersial/Operasional

Berdasarkan ketentuan pasal 39 peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan Lembaga,
Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Komersial/Operasional yang belum
memenuhi komitmen kepada :
Nama Usaha : APOTEK ILMA FARMA
Nomor Induk Berusaha : 1234001432839
Alamat Perusahaan :JL.RAYA CANTELAN SLARANG,KEC.KESUGIHAN, KAB.CILACAP
Loaksi Usaha
a. Alamat : JL.RAYA CANTELAN
b. Desa/Kelurahan : SLARANG
c. Kecamatan : KESUGIHAN
d. Kabupaten/Kota : CILACAP
e. Provinsi : JAWA TENGAH
Komitmen izin komersial atau operasional yang harus diperoleh oleh pelaku usaha adalah

Tanda Daftar Apotek

Pelaku usaha dapat melakukan kegiatan komersial atau operasional setelah pelaku usaha
menyelesaikan komitmen sebagaimana dimaksud sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 6 Maret 2025

 SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGNAN BANGUNAN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umun dan Penataan Ruang
Kabupaten Cilacap
di tempat,

dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung:
Nama : Ilmaniah
Nomor Identitas : 248568902136781
Alamat : Jln. Raya Cantelan Slarang Kesugihan
Telepon : 088227728211
Email :-

Bersama ini saya mengajukan permohonan:

( ✓) Penerbitan SLF Pertama Kali (SLF1) ( ) Perpanjangan SLF (SLFn)
Atas bangunan gedung sebagai Berikut:
1. Nama bangunan : Bangunan Apotek
2. Alamat bangunan : Jl. Raya Cantelan
3. Posisi koordinat : -1.228997, 109.859940
4. Fungsi bangunan : Tempat Usaha
5. Klasifikasi kompleksitas : Usaha
6. Ketinggian bangunan : 2,7 meter
7. Jumlah lantai bangunan : 1 Lantai
8. Luas lantai bangunan : 70 m2
9. Jumlah basement :-
10. Luas lantai basement :-
11. Luas tanah : 100 m2
Disertai sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:
A. DOKUMEN ADMINISTRATIF
 Data Permohonan:
1. ( ) Surat Permohonan
2. ( ) Surat Kuasa dari Pemilik BG dan Fotokopi KTP yang Dikuasakan, Apabila
Permohonan Bukan Pemilik Bangunan Gedung
Data Pemilik BG:
3. ( ) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Bangunan Gedung
4. ( ) Fotokopi Akta Perusahaan Apabila Pemilik BG berupa Badan Hukum;
Data Tanah ( Apabila terjadi perubahan kepemilikan tanah ) ;
5. ( ) Fotokopi Surat Bukti Status Hak Atas Tanah
6. ( ) Fotokopi Tnda Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan;
7. ( ) Surat Perjanjian Pemanfaatan Atau Penggunaan Tanah, Apabila Pemilik Bangunan
Gedung Bukan Pemegang Hak Atas Tanah;
Data Pelaku Teknis :
8. ( ) Data Perencana Konstruksi Bangunan Gedung
9. ( ) Data Pelaksana Konstruksi Bangunan Gedung
10. ( ) Data Pengawas Konstruksi Bangunan Gedung
11. ( ) Data Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung, Untuk
Permohonan SLF, Gedung EKsisting atau Pemohonan SLFn;
12. ( ) Surat Pernyataan Kelainkan Fungsi Bangunan Gedung dari Pelaksana Pemeriksaan
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung;
13. ( ) Surat Pernyataan dari Pemilik/Pengguna Bangunan Gedung bahwa Pelaksanaan
Konstruksi Telah Sesuai dengan Dokumen Rencana Teknis

B. DOKUMEN TEKNIS
1. ( ) Formulir Data Umum Bangunan Gedung;
2. ( ) Fotokopi IMB;
3. ( ) Fotokopi Dokumen Rencana Teknis Sebagai Lampiran IMB;
4. ( ) Fotokopi Gambar As Built Drawings
5. ( ) Laoran Pengawasan Konstruksi
6. ( ) Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi;
7. ( ) Dokumen SLF Terakhir Beserta Lampirannya untuk Permohonan SLPn’
8. ( ) Dokumen Pemeliharaan dan Perawatan untuk Permohonan SLFn ( Apabila
Ada)
9. ( ) Dokumen Pemeriksaan Berkala untuk Permohonan SLFn (Apabila Ada)
Demikian surat permohonan ini di ajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Cilacap, 8 Maret 2025

( apt. Ilmaniah, S.Farm )
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (KPPT)
Jalan Manyjend D.I Panjaitan No 32 Cilacap. Kode Kantor. 522.
Telepon. (0282) 532713. Fax. (0282) 532714.
Cilacap, 18 April 2025
Nomor :18.2/IV/SIKA/2025
Lampiran :7 Lampiran
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Apoteker

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Cilacap
Di tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ilmaniah
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 03 April 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ponpes Nurul Islam Ganggawang Salem Brebes Jawa Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Apoteker di Apotek
Harsono Kecamatan Kesugihan Kabupaten Cilacap sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy SIA yang masih berlaku.
2. Foto copy ijasah Asisten Apoteker yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
Asisten Apoteker.
3. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP.
4. Pas foto berwarna penanggung jawab ukuran 4x6, 2 lembar.
5. Surat Keterangan dari pemilik sarana.
6. Foto copy KTP pemohon.
7. Rekomendasi anggota profesi ( IAI )
Demikian atas perhatian dan izinnya disampaikan terimaksih.

Cilacap, 18 April 2025

Yang memohon

(Tyas Kharisma Dewi)

 APOTEK ILMA FARMA
Jl. Raya Cantelan Slarang Kesugihan
Cilacap- Jawa Tengah
Apoteker : Ilmaniah S.Farm, Apt
ILMA SIPA : 367/608/ DINKES/SIPA/II/13
FARMA

KARTU STOK

Nama obat :
Kode produk :
Satuan :

No Tangga Masuk Keluar Sis Nomor Tanggal Keterangan Petugas

l a Batch Kadaluwarsa
 APOTEK ILMA FARMA
Jl. Raya Slarang Cantelan Kesugihan
Cilacap- Jawa Tengah
Apoteker : Ilmaniah, S.Farm, Apt
TUNGGAL FARMA SIPA : 367/608/ DINKES/SIPA/II/13

Kartu Monitoring Kelembapan

Bulan/ Tahun: April/ 2025
TANGGAL

HARI/TANGGAL
%KELEMBAPAN 1 2 3 4 5 6 7
PRESENTASE

60%

50%

40%

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ANNISA DIANTI, SH, M.Kn
 DAERAH KERJA KABUPATEN CILACAP
SK. MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTAHANAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Nomor: 100/KEP-18.2/IV/2021 Tanggal 18 April 2021
Jalan Delima No. 121 kabupaten Cilacap – Jawa Tengah
Telp. (0361)- 123456, Fax. (0361)- 23456789

I. Pihak Pertama wajib memberitahukan pihak berwenang atau lembaga yang berwenang
tentang perubahan yang dilakukan jika perubahan tersebut berdampak pada perizinan atau
peraturan yang
berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------
AKTA PEMBERIAN HAK GUNA DAN PENDIRIAN BANGUNAN
No. 04/2025
Lembar Pertama

Pada hari ini, Senin tanggal 18 (delapan belas) bulan April tahun 2025 (dua ribu dua lima
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hadir dihadapan saya ANNISA DIANTI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, yang berdasarkan
surat keputusan tanggal 18 April 2025, nomor 100/KEP-18.2/IV/2021 diangkat/ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja dan
berkantor di Jalan Delima No. 121, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah, dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang saya kenal dan akan disebut pada akhir akta ini :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nyonya HANA AMANATUL FITRIYAH, lahir di Cilacap, pada tanggal 02-08-2000 (dua agustus
dua ribu). Warga Negara Indonesia, seorang Apoteker bertempat tinggal di Cilacap, Jalan
Cenderawasih Nomor 25, Kelurahan Kesugihan, Cilacap, pemegang kartu tanda kependudukan
326656777884000001, yang berlaku seumur hidup;--
-Hingga saat ini belum pernah menikah dengan siapapun, baik menurut agama dan
kepercayaan, ,maupun menurut hukum dan perundang-undangan yang berlaku; -----------------
- Selaku pemilik tanah, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”,--------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya, PPAT dari
identitasnya-----------------------------------------------------
Pihak Pertama terlebih dahulu menerangkan bahwa pihaknya adalah pemegang Hak Milik Nomor atas
sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 10 Maret 2011
Nomor 00456/Tegalsari/2011, seluas 30.000m2 (tiga puluh ribu meter persegi) dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB):09.01.04.07.01417 dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang
PajakBumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP):31.71.011.001.00
 PRAKTIK APOTEKER

ILMANIAH,Apt
SIPA: 111/1234/5678/1-11
STRA: 12345678/STRA-UII/91011

Hari dan Jam Praktik

Senin S/d Jumat, Pukul : 15,00-22.00

Apotek IlmaFarma
Jl. Raya Cantelan, Slarang Kesugihan
Kabupaten Cilacap

APOTEK
ILMA FARMA
Jl.Raya Cantelan Slarang
Kesugihan Kabupaten Cilacap

APA : Apt. Ilmaniah,S.Farm

SIPA : 111/1234/5678/1-11
STRA : 12345678/STRA-UII/91011

Hari dan Jam Operasional Apotek

Senin S/d Minggu, Pukul : 08.00-21.00
DENAH APOTEK TUNGGAL FARMA
NOMOR KETERANGAN
1 Pintu utama keluar masuk apotek
2 Showcase ( untuk minuman dingin)
3 Rak (untuk minuman suhu ruang)
Etalase penyimpanan obat sirup (demam, vitamin atau suplemen) dan alat
4 kontrasepsi
Etalase penyimpanan obat sirup (batuk kering, batuk berdahak, flu, golongan
5 jamu, madu, obat untuk masalah pencernaan)
Etalase penyimpanan obat sesuai kelas terapi dan bentuk sediaan (Parasetamol,
6 Paratusin, Bodrex, Bodrex Migra, Mixagrip)
7 Etalase untuk penyimpanan susu kemasan, kapas, kasa steril, dan bedak bayi
8 Meja kasir, tempat penyimpanan uang penjualan apotek
Etalase alat kesehatan (auto check untuk gula darah, tekanan darah, asam urat
9 dan kolesterol), masker, handscoon dan tensimeter
10 Etalase kosmetik
Meja konseling dan pemeriksaan pasien yang datang kontrol (tekanan darah,
11 gula darah, asam urat dan kolesterol)Etalase kosmetik
12 Meja komputer untuk menginput data-data penjualan, faktur dan lainnya
13 Etalase alat-alat kebutuhan bayi dan makanan ringan.
14 Etalase kosmetik.
15 Etalase penyimpanan stok obat seperti obat sirup, aroma terapi, vitamin
16 Etalase penyimpanan obat paten (generik bermerek)
17 Etalase penyimpanan obat obat generik
18 Meja racikan
19 Rak atau tempat salep, krim dan gel untuk penggunaan pada kulit.
Kulkas (obat-obatan yang memakai suhu dingin atau suhu sekitar 28°C)
20 contohnya obat gula darah atau diabetes (Novorapid Flexpen)
21 Pintu masuk ke gudang penyimpanan obat
22 Tempat penyimpanan obat golongan jamu.
Rak untuk menyimpan suplemen daya tahan tubuh, penambah nafsu makan,
23 vitamin.
24 Rak obat di gudang untuk menyimpan obat berdasarkan alphabet (A Z)
25 Dapur dan washtafel
26 Pintu keluar belakang

HALAMAN PARKIR KENDARAAN

1 3
2
4

1 5 6 7