PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN RENGASDENGKLOK
DESA KARYASARI
Jln. Proklamasi Rengasdengklok – Karawang
___________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / / Ds.2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karyasari, Kecamatan
Rengasdengklok Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa :
NIK. : 3215061910950001
Nama : GUNTUR INDRATNO
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 19 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : PERUM PESONA G MANGGA FF 10, Rt. 055/010
Desa Karyasari
Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang
Adalah salah seorang warga desa kami yang telah memohon keterangan tersebut
untuk keperluan : ke Rumah sakit. Berdasarkan pengakuannya bahwa yang bersangkutan
tersebut diatas adalah benar Keluarga Tidak Mampu / Tergolong Ekonomi Lemah.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada pihak yang berkepentingan agar menjadi tahu dan dapat
memberikan bantuan seperlunya.
Karyasari, 24 Agustus 2021
.Kepala Desa Karyasari
ASUR PUDIAN