MANUALE DI PSICHIATRIA

BIOPSICOSOCIALE

Secondo Fassino, Giovanni Abbate Daga,

Paolo Leombruni
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ISBN 978-88-7640-783-3

Coordinamento editoriale: Silvia Viglietti

Redazione e impaginazione: Laura Zarri
Stampa: MS Litografia – Torino
In copertina: Fernand Leger, Uomini in città (1919)
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ANNO RISTAMPA
10 09 08 07 N 1 2 3 4
 Sommario

PRESENTAZIONE di Filippo Bogetto..............................................................................................XIII

INTRODUZIONE di Gian Giacomo Rovera .....................................................................................XV

Aspetti generali....................................................................................................................XV
Articolazioni tematiche.......................................................................................................XVI
Percorsi di collegamento ...................................................................................................XVII
Considerazioni ...................................................................................................................XXI

COLLABORATORI ......................................................................................................................XXIII

Parte prima
Metodologia clinica e diagnostica

1. CHE COS’È LA PSICHIATRIA.......................................................................................................3

Come si può definire il disturbo mentale?...............................................................................3
La psichiatria nel tempo si è appoggiata a diversi modelli teorici ............................................4
La psichiatria attuale: verso una nuova configurazione concettuale e pratica ...........................9
La psichiatria di oggi come disciplina autonoma...................................................................12
Il modello di rete per un dialogo tra paradigmi a fondamento del modello
biopsicosociale ......................................................................................................................13

2. IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE IN PSICHIATRIA .......................................................................15

Configurazione teorica..........................................................................................................15
La formulazione culturale e la formulazione biopsicosociale .................................................18
Pratica clinica del modello biopsicociale in psichiatria ..........................................................20
L’approccio alla famiglia come applicazione del modello biopsicosociale...............................21
La famiglia come risorsa in medicina e psichiatria ................................................................22
A che punto è l’applicazione del modello biopsicosociale? ....................................................24

3. SEGNI, SINTOMI E DISTURBI IN PSICHIATRIA. LA PSICOPATOLOGIA.

IL SENSO DELLA DIAGNOSI E LA PSICOPATOLOGIA DINAMICA ...................................................27
La psicopatologia ..................................................................................................................29

V
 Sommario

La psicopatologia dinamica e il senso della diagnosi..............................................................51

Diagnosi psicodinamica operazionalizzata .............................................................................59

4. IL COLLOQUIO E L’ANAMNESI: IL CONTESTO PSICOTERAPICO

DELLA VALUTAZIONE PSICHICA................................................................................................65
Caratteristiche peculiari del colloquio psichiatrico ................................................................65
L’anamnesi nel colloquio con il paziente ...............................................................................68
Struttura del colloquio anamnestico......................................................................................79

5. NOSOGRAFIA PSICHIATRICA E SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE .....................................................85

Introduzione .........................................................................................................................85
Modalità diagnostiche...........................................................................................................86
Cenni storici della classificazione dei disturbi psichiatrici .....................................................87
Classificazione dimensionale .................................................................................................94
Classificazione strutturale. Il Manuale Diagnostico
Psicodinamico (PDM) ..........................................................................................................95

6. IL CICLO VITALE .....................................................................................................................99

Premessa ...............................................................................................................................99
Generalità sul ciclo vitale ......................................................................................................99
La normalità in psichiatria ..................................................................................................100
Concetti psicoanalitici di normalità ....................................................................................101
L’infanzia ............................................................................................................................101
L’adolescenza.......................................................................................................................102
La pubertà ..........................................................................................................................102
Sviluppo psicosessuale.........................................................................................................103
Sviluppo della personalità ...................................................................................................105
Comportamenti a rischio ....................................................................................................105
Fine dell’adolescenza ...........................................................................................................106
Età adulta: maturità giovanile .............................................................................................107
Occupazione .......................................................................................................................107
Matrimonio e problemi coniugali .......................................................................................107
Diventare genitori...............................................................................................................108
Età adulta: maturità intermedia ..........................................................................................109
Compiti dello sviluppo .......................................................................................................109
Sessualità.............................................................................................................................110
Maturità avanzata (età geriatrica) ........................................................................................111
Compiti evilutivi dell’età avanzata ......................................................................................112
Aspetti psicosociali dell’invecchiamento..............................................................................113
Aspetti psicodinamici dell’invecchiamento..........................................................................113
Tanatologia .........................................................................................................................114
Significato e aspetti psicologici della morte .........................................................................114
Assistenza del paziente terminale.........................................................................................116
Aspetti legali .......................................................................................................................116
Dolore, lutto e perdita di un parente o di un amico ...........................................................117
Lutto anomalo e condizioni particolari di lutto ..................................................................118

VI
 Sommario

7. LA PERSONALITÀ ..................................................................................................................121
Che cosa si intende con «personalità» .................................................................................121
Teorie della personalità .......................................................................................................122
Le teorie psicoanalitiche......................................................................................................122
La teoria individualpsicologica di Alfred Adler: la personalità
come Sé-Stile di Vita...........................................................................................................126
Il modello psicobiologico della personalità..........................................................................129
Il modello psicobiologico della personalità e la Psicologia Individuale di Adler...................136
Conclusioni ........................................................................................................................139

8. CORRELATI NEUROENDOCRINI DEI DISTURBI PSICHIATRICI ....................................................141

Introduzione .......................................................................................................................141
Alterazioni neuroendocrine nei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) ..............141
Alterazioni neuroendocrine della depressione......................................................................146
Alterazioni neuroendocrine della schizofrenia .....................................................................148

Parte seconda
Disturbi psichiatrici

9. DISTURBI DELLA PRIMA E DELLA SECONDA INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA ...........................155

Definizione .........................................................................................................................155
Sviluppo relazionale, cognitivo e motorio ...........................................................................156

10. DELIRIUM, DEMENZA, DISTURBI AMNESTICI E ALTRI DISTURBI COGNITIVI .............................167

Valutazione clinica generale ................................................................................................168
Delirium .............................................................................................................................169
Demenza.............................................................................................................................172
Altri disturbi amnestici .......................................................................................................183

11. DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE ........................................................................................185

Introduzione .......................................................................................................................185
Epidemiologia.....................................................................................................................185
Aspetti psicodinamici..........................................................................................................186
Valutazione .........................................................................................................................189
Trattamento ........................................................................................................................190
Definizioni..........................................................................................................................197
Alcol ...................................................................................................................................198
Oppioidi.............................................................................................................................204
Sedativi, ipnotici e ansiolitici ..............................................................................................206
Cocaina ..............................................................................................................................207
Amfetamine e altri stimolanti .............................................................................................208
Cannabis.............................................................................................................................209
Allucinogeni .......................................................................................................................210
Fenciclidina (PCP) e sostanze ad azione simile....................................................................211
Inalanti ...............................................................................................................................212

VII
 Sommario

Caffeina ..............................................................................................................................212
Nicotina..............................................................................................................................213

12. SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI ..........................................................................217

Definizione .........................................................................................................................217
Evoluzione del concetto di schizofrenia...............................................................................217
Epidemiologia.....................................................................................................................219
Ipotesi eziopatogenetiche e fattori di rischio .......................................................................219
Fisiopatologia della schizofrenia ..........................................................................................228
Psicopatologia della schizofrenia .........................................................................................229
Diagnosi differenziale..........................................................................................................236
Terapia................................................................................................................................237
Disturbo schizoaffettivo, disturbo delirante e altri disturbi psicotici....................................247

13. DISTURBI DELL’UMORE ........................................................................................................253

Introduzione .......................................................................................................................253
Diagnosi, segni e sintomi....................................................................................................254
Episodio depressivo maggiore .............................................................................................255
Mania (episodio maniacale) ................................................................................................257
Ipomania (episodio ipomaniacale).......................................................................................259
Stato misto (episodio misto) ...............................................................................................259
Disturbi depressivi (o unipolari) .........................................................................................260
Disturbo depressivo non altrimenti specificato....................................................................261
Distimia..............................................................................................................................261
Disturbo bipolare................................................................................................................262
Epidemiologia.....................................................................................................................263
Eziologia .............................................................................................................................264
Decorso e prognosi .............................................................................................................272
Trattamento ........................................................................................................................273
Incontro con il deficit e la risposta creativa nella psicoterapia
individualpsicologica adleriana............................................................................................277
Disturbo bipolare................................................................................................................278

14. DISTURBI D’ANSIA ................................................................................................................283

Definizione .........................................................................................................................283
Disturbo di panico e agorafobia..........................................................................................284
Disturbo d’ansia generalizzato.............................................................................................286
Fobia specifica.....................................................................................................................288
Fobia sociale .......................................................................................................................289
Disturbo ossessivo-compulsivo............................................................................................289
Disturbo acuto e post-traumatico da stress..........................................................................292
Altri disturbi d’ansia ...........................................................................................................293
Eziologia .............................................................................................................................294
Test psicologici....................................................................................................................296
Esami di laboratorio, neurofisiopatologia e neuroimaging...................................................297
Trattamento ........................................................................................................................297

VIII
 Sommario

15. DISTURBI SOMATOFORMI, FITTIZI E DISSOCIATIVI .................................................................303

Introduzione .......................................................................................................................303
I disturbi somatoformi........................................................................................................305
Disturbi fittizi.....................................................................................................................317
Disturbi dissociativi ............................................................................................................319

16. DISTURBI SESSUALI, PARAFILIE E DISTURBI DELL’IDENTITÀ DI GENERE ....................................329

Fattori psicosessuali.............................................................................................................329
Disfunzioni sessuali.............................................................................................................330
Parafilie...............................................................................................................................332
Disturbi dell’identità di genere............................................................................................334

17. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE .....................................................................339

Diagnosi .............................................................................................................................339
Epidemiologia.....................................................................................................................341
Eziopatogenesi ....................................................................................................................342
L’anoressia nervosa: caratteristiche cliniche, diagnosi differenziale e decorso .......................348
Bulimia nervosa: caratteristiche cliniche, diagnosi differenziale e decorso ...........................352
Disturbo da alimentazione incontrollata .............................................................................354
Conclusioni ........................................................................................................................359

18. DISTURBI DEL SONNO, DISTURBI DEGLI IMPULSI NON CLASSIFICATI ALTROVE E DISTURBI
DELL’ADATTAMENTO.............................................................................................................365
Disturbi del sonno ..............................................................................................................365
Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove.................................................373
Disturbi dell’adattamento ...................................................................................................375

19. DISTURBI DI PERSONALITÀ ...................................................................................................379

Introduzione .......................................................................................................................379
Gruppo A (odd cluster): stravagante ed eccentrico..............................................................385
Gruppo B (dramatic cluster): drammatico, emotivo e instabile...........................................389
Gruppo C (anxious cluster): ansioso e timoroso .................................................................404
Altri disturbi di personalità .................................................................................................408

Parte terza
Metodologia e progettazione dei trattamenti

20. LO STUDIO DELLA PERSONALITÀ E LE SUE APPLICAZIONI IN AMBITO CLINICO ........................413

Temperamento e carattere come indicatori per la patogenesi, la diagnosi e la terapia..........414
Personalità e implicazioni per il trattamento .......................................................................417
Il ruolo dell’ambiente nella prevenzione dell’immaturità.....................................................417
Trattamento di temperamento e carattere secondo il modello
integrato biopsicosociale .....................................................................................................418
Personalità e alleanza terapeutica.........................................................................................418
Il ruolo dei tratti di personalità nella pianificazione della psicoterapia ................................419

IX
 Sommario

Linee guida per la conduzione della psicoterapia

nelle personalità immature..................................................................................................420
Interazione della personalità nella prescrizione farmacologia ...............................................422
Farmacoterapia per la modulazione dei tratti temperamentali estremi.................................423

21. ASSISTENZA PSICHIATRICA E ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI ..............................427

La legislazione psichiatrica in Italia .....................................................................................427
Assistenza psichiatrica e Dipartimento di Salute Mentale in Italia.......................................430
Verso una nuova organizzazione dell’assistenza psichiatrica?................................................433

22. LA TERAPIA BIOPSICOSOCIALE: FORMULAZIONE ESPLICATIVA

E PROGETTO TERAPEUTICO ...................................................................................................439
Applicazione del modello biopsicosociale nella clinica ........................................................439
La competenza progettuale e la formulazione esplicativa.....................................................442
Approccio strategico e ottimizzazione dei risultati...............................................................456
Combinazione di farmaci e psicoterapia..............................................................................459
La capacità alla relazione terapeutica «allevante» e transmotivante ......................................462

23. PSICOFARMACOTERAPIA ........................................................................................................467

Introduzione: il farmaco in psichiatria ................................................................................467
Principi generali di farmacoterapia......................................................................................469
Fondamenti di psicofarmacologia .......................................................................................469
Linee guida .........................................................................................................................470
Insuccesso terapeutico.........................................................................................................471
Citocromo P450 .................................................................................................................471
Antipsicotici........................................................................................................................472
Ansiolitici e ipnoinducenti..................................................................................................494
Antidepressivi .....................................................................................................................498
Stabilizzatori dell’umore......................................................................................................521

24. LE PSICOTERAPIE ..................................................................................................................535

Sigmund Freud ...................................................................................................................537
Gli sviluppi postfreudiani ...................................................................................................539
Heinz Kohut e la Psicologia del Sé......................................................................................541
Alfred Adler e la Psicologia Individuale...............................................................................542
Ulteriori sviluppi dell’Individualpsicologia..........................................................................544
Jung e la Psicologia Analitica ..............................................................................................546
La psicoterapia psicodinamica.............................................................................................547
La psicoterapia cognitiva.....................................................................................................550
La terapia comportamentale................................................................................................554
La terapia del benessere.......................................................................................................557
La psicoterapia interpersonale .............................................................................................559
La psicoterapia breve...........................................................................................................561
La psicoterapia psicodinamica breve adleriana ....................................................................564
La psicoterapia dinamica limitata nel tempo.......................................................................567
Tipi di psicoterapia: in sintesi .............................................................................................568

X
 Sommario

25. TERAPIA DELLA FAMIGLIA .....................................................................................................571

Introduzione .......................................................................................................................571
Che cos’è la terapia familiare? .............................................................................................573
La terapia familiare sistemico-relazionale.............................................................................575
Terapia di coppia ................................................................................................................576
Esempi di ricerca sulla famiglia nella pratica medica ...........................................................580
La ricerca sulla famiglia in psichiatria..................................................................................581
Gli interventi sulla famiglia e il suo coinvolgimento nella psicoterapia ...............................582
Il coinvolgimento della famiglia nel trattamento dei disturbi
del comportamento alimentare ...........................................................................................585
Altre psicoterapie della famiglia ..........................................................................................586
Come e quando coinvolgere la famiglia nel trattamento? ....................................................589
Conclusioni ........................................................................................................................593

26. LA RIABILITAZIONE IN PSICHIATRIA .......................................................................................597

Introduzione .......................................................................................................................597
Casi difficili e i casi gravi cronici: menomazione, disabilità e handicap ...............................598
Riabilitazione ......................................................................................................................599
La pianificazione della riabilitazione all’interno del progetto
complessivo di cura.............................................................................................................600
La valutazione della disabilità..............................................................................................602
Target della riabilitazione ....................................................................................................603
Obiettivi della riabilitazione e gestione del caso ..................................................................603
Modelli della riabilitazione..................................................................................................604
Programmare un percorso riabilitativo ................................................................................605
Attività riabilitative specifiche .............................................................................................607
Riabilitazione e disturbi del comportamento alimentare .....................................................612
Interventi riabilitativi nella schizofrenia ..............................................................................617
Trattamenti psicosociali con il coinvolgimento dei familiari................................................622
Interventi riabilitativi nei gravi disturbi di personalità ........................................................625

Parte quarta
Nuovi orizzonti: psicosomatica, psichiatria di liaison, etica e sviluppi futuri

27. PSICOSOMATICA E PSICHIATRIA DI LIAISON ...........................................................................631

Psicosomatica......................................................................................................................631
Liaison e psichiatria di consultazione e collegamento..........................................................644

28. PSICOGERIATRIA...................................................................................................................653
Introduzione .......................................................................................................................653
Epidemiologia.....................................................................................................................653
Valutazione psichiatrica.......................................................................................................654
Sindromi cliniche................................................................................................................654
Trattamenti .........................................................................................................................658
Approccio psicologico al paziente terminale........................................................................668

XI
 Sommario

29. PROBLEMI ETICI E LEGALI IN PSICHIATRIA .............................................................................675

Il contratto di cura fra medico e paziente............................................................................675
Il consenso informato .........................................................................................................676
Il segreto professionale ........................................................................................................677
Trattamenti sanitari volontari e obbligatori .........................................................................678
La responsabilità professionale in psichiatria .......................................................................678
Etica, neuroscienze e psicoterapia........................................................................................680
Etica e ricerca in psichiatria ................................................................................................681
Etica e psichiatria territoriale ..............................................................................................682
Nuove prospettive: la neuroetica .........................................................................................684

30. SVILUPPI FUTURI E SIGNIFICATI IN PROSPETTIVA DELLA PSICHIATRIA ......................................687

Lo sviluppo futuro dei modelli epistemologici: il problema della coscienza
nel modello mente-cervello .................................................................................................687
Lo stato attuale della psichiatria secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità...............688
Ritrovare la mente per capire il cervello? Il fondamento psicoterapeutico
della futura psichiatria ........................................................................................................689
Quale sarà lo sviluppo della psichiatria biopsicosociale? ......................................................693
I costi della patologia mentale: non curare costa di più che curare intensamente ................696
Gli sviluppi della farmacogenetica e la ricerca di nuovi psicofarmaci...................................699
Genetica e ambiente familiare.............................................................................................702
Nuovi approcci neurobiologici all’empatia: da Edith Stein ai mirror neurons .....................706
Lo sviluppo della scienza del benessere e l’efficacia delle cure psichiatriche
nel ridurre la disabilità ........................................................................................................709
Ulteriore rilevanza del problema del significato, del bisogno di significati spirituali
e del senso della vita............................................................................................................710
La psichiatria della persona .................................................................................................712
Spiritualità e psichiatria.......................................................................................................713
Percorso formativo psicodinamico per lo psichiatra nell’era delle neuroscienze ...................721

CONCLUSIONI .............................................................................................................................727
Le neuroscienze...................................................................................................................727
Il modello biopsicosociale ...................................................................................................728
L’etica .................................................................................................................................728
La formazione degli psichiatri .............................................................................................729
Empatia, sapienza, costi ......................................................................................................730

BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................733

INDICE ANALITICO ......................................................................................................................785

XII
 Presentazione

Presento il manuale del professor Fassino e dei suoi collaboratori con grande piacere per due motivi:
il primo è il lungo periodo di formazione, di lavoro e di esperienze vissute insieme nella Clinica psi-
chiatrica di Torino fin dai primi anni Settanta; il secondo, non per importanza, è la profonda amici-
zia che mi lega all’autore.
Scrivere un manuale di psichiatria comporta inevitabilmente scelte di campo: sappiamo oggi come
nessun ambito della scienza possa definirsi del tutto oggettivo; senza dubbio la scienza psichiatrica si
presenta sotto questo aspetto con più marcate e peculiari difficoltà.
L’influenza dell’osservatore è infatti massiccia in ogni momento dell’agire psichiatrico, fino a
diventarne parte costitutiva.
E questa è la prima scelta di campo di Fassino: porre al centro del discorso psichiatrico la relazio-
ne – paritaria ancorché asimmetrica – tra lo psichiatra e il suo paziente.
Da qui derivano tre conseguenze: la prima è il primato dell’approccio psicodinamico che non si
affianca meccanicamente agli altri approcci, ma ne costituisce la cornice fondante e la filigrana attra-
verso la quale comprendere e organizzare gli atti costitutivi del modello biopsicosociale, che viene
eletto a parte integrante del titolo stesso del manuale; la seconda è rappresentata dal primato della
psicoterapia, intesa non solo in senso strettamente tecnico ma quale asse portante del trattamento nel
suo insieme, forse con qualche piccolo peccato di entusiasmo; la terza è costituita dalla centralità della
metodologia psicodinamico-psicoterapica nella formazione dello psichiatra, centralità che non signi-
fica sopraffazione degli altri aspetti ma certamente posizione privilegiata.
La seconda cruciale scelta di campo di Fassino e collaboratori è quella della concezione alta e
ampia della psichiatria: dallo studio dei movimenti molecolari, attraverso gli aspetti biopsicolo-
gici fino ai grandi temi della vita sociale, della spiritualità e financo della religione. L’assunto
biopsicosociale diviene quindi non più solo metodo ma esteso e polimorfo campo di ricerca e di
interve n t o.
I capitoli che caratterizzano meglio il manuale sono a mio avviso quelli di più ampio respiro, con-
cernenti temi quali il già citato modello biopsicosociale, il ciclo vitale, la personalità, i problemi etici,
la ricerca e le prospettive future in psichiatria.
Sono queste le pagine in cui più compiutamente si esprime la linea concettuale degli autori. Si
affiancano a esse i capitoli che trattano in maniera sintetica ma precisa i vari disturbi psichiatrici e il
loro trattamento.
Ritengo che questo manuale possa essere di notevole aiuto agli studenti di medicina, di psicolo-
gia e di altre Facoltà interessate e a molteplici operatori del campo, psichiatri, medici, psicologi e assi-
stenti sociali, ma anche di grande interesse per il lettore colto.

XIII
 Presentazione

La psichiatria è infatti qui intesa quale scienza globale dell’uomo, concezione che tuttavia viene
espressa con misura e senso critico, tanto da poter essere fruibile anche per chi, come il sottoscritto,
ha una visione della materia più circoscritta al campo del funzionamento patologico della mente.

Filippo Bogetto
Ordinario di Psichiatria all’Università degli Studi di Torino

XIV
 Introduzione

Aspetti generali
Quasi tutti gli psichiatri ritengono che, mentre le ultime due decadi del Ventesimo secolo sono state
dedicate in particolare alle ricerche sul cervello, l’intero Ventunesimo secolo dovrà impegnare gli stu-
diosi sulla complessità della mente.
Entrambi i termini «cervello» e «mente» non sono da ritenersi riduttivi. Non è casuale quindi che
Fassino, Abbate Daga e Leombruni abbiano sottolineato nel titolo del Manuale di psichiatria la con-
figurazione di biopsicosociale, intendendo proporre uno schema di riferimento a rete disciplinare,
pragmatica e interattiva.
La psichiatria contemporanea afferisce infatti a differenti territori variamente e costantemente cor-
relati fra loro, senza cadere in una visione riduttiva. Una prima area si riferisce alle neuroscienze e alla
nuova biologia della mente; la seconda è situabile a livello della mente relazionale, e perciò inerisce
ai rapporti intersoggettivi (e quindi psicoterapeutici); la terza, rivolta alla cosiddetta mente sociale,
tende a considerare gli aspetti collettivi, anche mediante i ricoprimenti tematici degli approcci trans-
culturali.
Poiché afferiscono a discipline con statuto metodologico differente, articolazioni di questo tipo
affrontano argomenti ad alto grado di complessità che si aprono a basi biologiche comuni per tutti,
ma che si riconoscono nell’unicità della nostra individualità.
Inoltre questa articolazioni recuperano il senso profondo della relazionalità del mentale, attraverso gli
approcci diagnostici e terapeutici, sino a giungere a un auspicato nuovo umanesimo per la psichiatria
(Kandel 2005) che non si può avviare se non attraverso un autentico sviluppo del sentimento sociale.
Il complesso modello biopsicosociale a rete interattiva in psichiatria è reso possibile da una serie
di fattori rivoluzionari. Tra questi menzioniamo:
– la frantumazione delle grandi visioni filosofiche, specie dell’epistemologia generale, che ha con-
dotto le riflessioni psicopatologiche verso le filosofie speciali (della scienza, del linguaggio, della
mente), verso la fenomenologia (si veda Jaspers), l’ermeneutica e le scienze cognitive;
– l’emergere delle tesi evoluzionistiche e degli studi sulla genetica classica e molecolare;
– la crescita esponenziale delle già citate ricerche neurobiologiche, neurofisiologiche, di brain ima-
ging ecc., che hanno portato a evidenze crescenti sui vari tipi di memoria e di apprendimento, e
sugli scambi intersoggettivi (neuroni specchio) e sulla coscienza autoriflessiva (qualia ecc.).
Questi e altri studi hanno altresì condotto non solo alla rivisitazione dei vari paradigmi psicologi-
ci e psichiatrici, che sono puntualmente riportati nel Capitolo 1 del manuale, ma hanno pure favo-

XV
 Introduzione

rito l’attuale concetto di trasformazione dell’energia e dell’informazione da uno stato all’altro, che
rende ragione delle teorie multifattoriali sulla genesi dei disturbi mentali. Precoci alterazioni ambien-
tali e/o relazionali possono essere destrutturanti (o non strutturanti) e predisporre a variazioni biolo-
giche dei sistemi intrapsichici di informazione: come pure precoci alterazioni biochimiche e ormo-
nali, non solo genetiche, a carico dei sistemi della comunicazione intrapsichica, possono precedere
alterazioni dei meccanismi relazionali e comportamentali. I sistemi biochimici neurotrasmettitoriali
interagirebbero con quelli intrapsichici e interpersonali, sicché le sorgenti informative potrebbero
essere trasformate dalle stesse informazioni che esse elaborano.
L’intreccio eziopatogenetico di nodi causativi può così rifarsi al modello biopsicosociale, multifat -
toriale, di rete interattiva. Ed è per questo motivo che nei principali disturbi psichiatrici si dov re b-
b e ro effettuare strategie terapeutiche che associno interventi farmacologici, psicoterapeutici e socio-
riabilitativi.
L’articolazione teorica e pratica di discipline diverse, situabili in una rete di modelli, richiede di
conseguenza una notevole capacità di competenze e formazioni per il medico, lo psicologo clinico e
lo specialista. L’espansione delle aree della psichiatria (basti accennare alle problematiche della cosid-
detta psichiatria di liaison) pongono inoltre al clinico alcune complesse sfide a livello somatopsichi-
co, transculturale ed eticovaloriale.
I dilemmi concettuali e operativi dello psichiatra, tra cui quello che mente e cervello non possa-
no essere né completamente integrati né completamente separati (in modo analogo il fisico deve pen-
sare allo stesso tempo in termini di particelle e di onde), fanno sì che egli si esprima con il proprio
paziente e che da questi sia ascoltato su un piano di comprensibilità comunicativa, linguistica e infor-
mativa: in termini di motivazioni, desideri e significati. Per evidenziare queste capacità cliniche, gli
psichiatri e gli altri specialisti dovrebbero avere un’apertura consolidata ai traguardi raggiunti dalle
neuroscienze che riguardano pure la genetica, la neurochimica e la farmacocinetica.
L’ipotesi secondo la quale molti disturbi psichiatrici sarebbero causati da una combinazione di pre-
disposizione genetico-costituzionale e di fattori esperienziali interpersonali socioculturali e ambien-
tali che attivano tale predisposizione riceve continue conferme.
Pertanto, così come dovremmo rimanere perplessi nei confronti di un rigico riduzionismo che
vede variamente escludentisi gli aspetti biologici psicologici o sociali, circa l’eziologia, allo stesso
modo dovremmo anche evitare di considerare gli aspetti totalizzanti e globalizzanti.
La rilevazione di tali presupposti non solo sgombra il campo da alcuni pregiudizi, ma ci permet-
te di entrare più in dettaglio nell’introduzione ipersintetica delle quattro parti di cui è cosituito il
manuale, focalizzando altresì taluni argomenti che fungono da traliccio dinamico-strutturale.

Articolazioni tematiche
Le quattro parti in cui questo libro è organizzato– in un’originale, documentata e aggiornata impo-
stazione – sono orientate a rispondere ai cambiamenti avvenuti negli ultimi anni nel campo della psi-
chiatria.
La prima parte (Capp. 1-8) riguarda la metodologia diagnostica della psichiatria clinica in un con-
testo già di per sé psicoterapeutico: le teorie e i modelli causativi, la psicopatologia di base e dinami-
ca, le questioni inerenti al colloquio e all’anamnesi. Un capitolo dedicato ai cicli vitali è propedeuti-
co alle teorie sulla personalità, mentre le pagine sui correlati neuroendocrinologici dei disturbi psi-
chiatrici introducono gli aspetti biologici. Uno degli elementi che qui emerge è che la psicoterapia è

XVI
 Introduzione

non solo un trattamento efficace (come già la clinica aveva rilevato), ma utile anche ai fini della ricer-
ca e della diagnosi: uno strumento indispensabile per studiare il funzionamento della mente, anche
negli strati più profondi (Kandel 2005).
La seconda parte (Capp. 9-19) affronta i molteplici quadri psicopatologico-clinici inerenti ai dis-
turbi psichiatrici, secondo l’impostazione categoriale fornita dal DSM-IV-TR.
Ciò conferisce alla trattazione il vantaggio di una comparazione con altri compendi di psichiatria
e fornisce altresì per ciascun argomento un sintetico approccio psicologico-dinamico che recupera il
senso profondo anche circa il progetto terapeutico complessivo.
Nella terza parte (Capp. 20-26) sono esposti le terapie farmacologiche, le specifiche psicoterapie
e i trattamenti riabilitativi in un approccio articolato secondo il modello biopsicosociale.
È da sottolineare il fatto che emerge con chiarezza come l’organizzazione degli interventi psichia-
trici appaia già sul piano teorico-pratico come una rete interattiva che interconnette terapie e tratta-
menti particolari, sicché questi vengono inseriti in una progettazione strategica delle cure «ad perso-
nam», secondo le recenti linee della formulazione esplicativa psicodinamica. Rilevante è il capitolo
dedicato all’utilizzo della valutazione dimensionale della personalità, come una delle basi per un pro-
getto individualizzato di cura farmacologica, psicoterapeutica e riabilitativa.
La quarta parte (Capp. 27-30), ivi comprese le Conclusioni, apre il discorso sui nuovi orizzonti
della psicosomatica e dell’etica e sulle prospettive future in psichiatria.
Sono esposti alcuni temi della medicina psicosomatica, della psichiatria di liaison e della psicoge-
riatria, come pure sono effettuati riferimenti ai problemi etici e legali in psichiatria. Queste temati-
che – fino a pochi anni fa considerate territori di confine per la psichiatria – sono oggi di piena com-
petenza metodologico-clinica, postdatando resistenti concezioni manicomiali della psichiatria eti-
chettata in prevalenza con un implicito compito di controllo sociale. Per esempio si riconsiderano
interventi in TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) e l’utilizzo di farmaci depot per soggetti con
diagnosi molto serie e ingovernabili.
Negli ultimi due capitoli un attento sguardo è rivolto agli sviluppi futuri della psichiatria circa
alcuni specifici ambiti: la farmacogenetica, i contributi della neurobiologia alla psicoterapia, l’utiliz-
zo del brain imaging ecc. Vengono pure affrontate recenti acquisizioni a livello neurofisiologico, psi-
copatologico e psicologico-dinamico, quali i «neuroni specchio», l’importanza dell’empatia nella rela-
zione terapeutica e la consapevolezza che i momenti di significato fanno parte del cambiamento psi-
cologico-clinico.
Inoltre sono considerati con particolare attenzione i problemi etici e legali in psichiatria, correla-
bili ai sistemi di valori, alla spiritualità, alla religiosità: temi, questi, che riguardano da vicino la psi-
chiatria transculturale. L’ultimo capitolo (Cap. 30) tratta della ricerca e delle prospettive future nel-
l’ottica biopsicosociale: esse non possono che riferirsi, anche nell’ambito della postmodernità, alle
dinamiche della famiglia e al complesso problema della qualità e dei costi in psichiatria.

Percorsi di collegamento

Il Manuale di psichiatria biopsicosociale, essendo impostato quale modello di rete e rete di modelli,
oltreché trattare nello specifico vari punti, ha il pregio di poter utilizzare appieno taluni percorsi, o
«canali di collegamento trasversali», recuperandone il senso nell’ambito dell’attuale dibattito psichia-
trico. Sebbene già accennati in precedenza, si tematizzano alcuni percorsi.

XVII
 Introduzione

La psichiatria transculturale
Nella psichiatria contemporanea gli operatori biosociosanitari dovrebbero aver presente una serie di
p roblemi per cui, a livello diagnostico, prognostico e terapeutico, gli strumenti di esclusiva derivazio-
ne biologica o psicologica risultano incompleti, quando non possano essere riferiti anche alla cono-
scenza degli aspetti culturali individuali o collettivi. Le esperienze individuali sono infatti formate e
strutturate a livello interpersonale e gruppale: linguaggio, comunicazione e informazione sono spesso
operazioni di gruppo; molti luoghi d’incontro e di lavoro sono «setting» culturali (si vedano per esem-
pio gli interventi con soggetti o gruppi di nuova o antica immigrazione). Le nostre crescita, malattia,
normalità, devianza sono anche fondate a livello sociale e fanno parte di modelli culturali diversi.
Nell’organizzazione dell’assistenza psichiatrica gli aspetti cultural-dipendenti devono essere modu-
lati attraverso le regole della managed care non solo in un’ottica economica, ma anche secondo pro-
grammi che tendano ad armonizzare la complessità della diagnosi e della terapia psichiatrica attraver-
so le specificità relazionali, e quindi culturali.
In questo senso, in un rapporto terapeutico gli operatori dovrebbero essere in grado di conoscere
e applicare in modo corretto anche gli approcci inerenti ai campi psicosociologico e culturale, imme-
desimandosi nelle particolari culture di appartenenza del soggetto in riferimento ai dinamismi inter-
culturali e di transizione culturale. In tale tipo di approccio è necessario un coordinamento «a rete»
di tutti gli interventi, anche perché in psichiatria culturale entrano in gioco tanto i problemi psico-
logico-dinamici quanto quelli attinenti alla pluralità culturale relazionale: e ciò nel rispetto autenti-
co della persona umana attraverso la cultura dell’«altro da noi».
Tale prospettiva deve essere in equilibrio tra una comparazione clinica transculturale e un’identi-
ficazione attraverso la dimensione culturale.

Terapie articolate nella pratica clinica

Nell’ambito di un modello biopsicosociale viene superato il sinergismo o antagonismo tra farmaco-
terapia e psicoterapia, uno dei più discussi e annosi problemi nella pratica clinica. Nell’ultimo decen-
nio un numero crescente di ricerche confermerebbe che per la psicosi, i disturbi borderline, la depres-
sione e gli eating disorders la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia risulterebbe più efficace
rispetto a uno solo dei due trattamenti.
Il concetto di terapia integrata combinata è ormai accolto da molti psichiatri afferenti a scuole
diverse come il migliore. Il modello teorico dovrebbe calarsi in una pratica clinica che articoli, in
modo interattivo e non contraddittorio, interventi terapeutici afferenti a matrici disciplininari diver-
se. L’appello di Kandel (2005) perché si utilizzino da parte degli psichiatri e degli psicologi clinici
corrette acquisizioni circa le neuroscienze rinforza tale assunto. Peraltro, i principi psicodinamici
come transfert, resistenza, controtransfert e alleanza di lavoro si applicano nei trattamenti farmaco-
terapici, in quelli psicoterapici e anche nelle relazioni d’aiuto socioriabilitative. A questo punto va
sottolineata la differente modulazione e consapevolezza attuata nella psichiatria di comunità e nella
psichiatria di liaison.
Il piano terapeutico diventa progetto terapeutico se gli interventi sono programmati tenendo conto
non solo della linea direttrice dello sviluppo della personalità dell’individuo, ma anche della formu-
lazione esplicativa conseguente all’assessment diagnostico complessivo. Una visione strategica che
articoli con coerenza gli interventi farmacologici, psicoterapeutici e riabilitativi è una prospettiva che
va diffondendosi fra quei clinici che comprendono che una cura dovrebbe essere un «abito su misu-

XVIII
 Introduzione

ra» fatto sulla persona unica e irripetibile. Non a caso già nel 1993 la Practice Guideline on
Depression dell’American Psychiatry Association sottolineava che il management psicoterapeutico è
una componente fondamentale di qualunque piano, non solo farmacoterapeutico.

La relazione terapeutica in psichiatria

Un’articolazione strategica degli interventi suscita numerose difficoltà e richiede specifica attitudine
al lavoro e alla relazione nel gruppo dei curanti. Necessita altresì di una serie di acquisizioni anche a
livello di una specifica competenza e di lunghi tirocini emotivi atti anche a riconoscere le resistenze
al trattamento, alla farmacoterapia, alla psicoterapia e alla riabilitazione: competenza che si basa sul-
l’interazione tra lo stile di vita del paziente e quello del terapeuta. La capacità di modulare questa
equazione psoicodinamica media il sistema delle identificazioni-proiezioni e appare fondante per l’in-
terazione terapeutica stessa.
Dovrebbe essere costitutiva dello psichiatra dinamicamente orientato una consapevole capacità del
saper essere e del saper fare, unita all’attitudine all’uso diagnostico progettuale e terapeutico della stes-
sa. Essa definisce la stessa capacità alla relazione terapeutica: strumento per l’esplorazione dello stile di
vita e fattore del processo di cambiamento. È nel tempo e spazio della relazione terapeutica che si
ripropongono gli stili interpersonali collegati agli schemi della comunicazione interiore.
La relazione terapeutica negli interventi articolati assume un particolare senso circa la trasmissio-
ne/ricezione di informazioni cognitive, affettive ed emotive dei tre elementi che costituiscono i nodi
di questa rete: paziente, farmaco e psichiatra. La relazione con il paziente assume la funzione comu-
nicativa centrale nel processo diagnostico e in quello terapeutico. Lo psichiatra che prescrive un far-
maco somministra in qualche modo anche se stesso. Tale consapevolezza dona un senso di per sé psi-
coterapeutico al terapeuta e qualifica il farmaco talora vissuto come agente relazionale. Infatti la pre-
scrizione di un farmaco è già un atto terapeutico, se non come oggetto transizionale, non dipenden-
te solo dalla sua specifica azione farmacologica. In una costante rielaborazione, la speciale attitudine
a un’articolazione a rete degli interventi propone la cura come inseribile in un progetto terapeutico
complessivo che tenga conto degli aspetti consci e inconsci dell’individuo, così come suggerisce anche
il moderno approccio neurobiologico (Kandel 2005).

I nuclei formativi dinamici nella relazione terapeutica

La domanda se si possa delineare nella psichiatria un’innovativa formazione del medico, dello psi-
chiatra e dello psicologo clinico trova alcune ipotetiche risposte anche attraverso le problematiche
emergenti circa l’efficienza, l’efficacia, la struttura organizzativa, gli indicatori di predittività, le poli-
tiche economiche e la pluralità delle culture.
Già la base formativa del medico dovrebbe essere formulata come continuo adeguamento delle
competenze professionali, costante addestramento alla relazione terapeutica, appropriato tirocinio
formativo/innovativo, secondo i modelli teorico-pratici delle più collaudate ricerche in ambito clini-
co, psicopatologico e psicoterapeutico.
I piani di intervento dovrebbero oggi utilizzare le elaborazioni effettuate nelle precedenti fasi dia-
gnostiche. Gli strumenti clinici, dinamico-psicologici e socioculturali dovrebbero trovare anche una
loro connessione, grazie a disegni sperimentali corretti sotto il profilo metodologico e statistico, com-
provanti le variazioni psicobiologiche del cervello attraverso strumenti non solo psicofarmacologici,
ma anche psicoterapeutici.

XIX
 Introduzione

Il sapere, inerente alle conoscenze scientifiche orientate dal modello biopsicosociale della mente-
cervello, e il fare, indispensabile per le competenze cliniche – nello psichiatra di oggi –, dovranno
attuarsi e svilupparsi in stretta connessione con il suo esserci, cioè attraverso le sue capacità relaziona-
li. La collocazione della psicoterapia quale strumento di cura (concettualmente e clinicamente fon-
dato sui modelli della mente compatibile con la neurobiologia), anche in considerazione degli studi
di efficacia e di efficienza, fa sì che le competenze e le capacità psicoterapeutiche non possano che far
parte dell’identità operativa e personale dello psichiatra.
Nonostante il fatto che il disagio degli operatori di salute mentale può aver portato nel recente
passato a uno «psychiatric exodus» (per il rischio più elevato di stress e di burn out a causa di un ina-
deguato appagamento complessivo), tuttavia il senso della relazione terapeutica e l’arricchimento delle
esperienze professionali possono accrescere non solo le competenze professionali, ma anche favorire
nuove motivazioni e realizzazioni professionali e individuali. Ed è per la complessità di questi fatto-
ri che i percorsi formativi dello psichiatra, che sono sollecitati anche dalle raccomandazioni dei
Direttori delle Scuole di Specializzazione di Psichiatria negli Stati Uniti fin dal 1990, suggeriscono
una formazione psicoterapeutica più vasta e approfondita di quella attuale.
Gli autori incoraggiano queste iniziative programmatiche sottolineando che in psicoterapia i per-
corsi di formazione riguardano tanto il come fare (procedure di apprendimento tecnico-metodologi-
co) quanto il fare come (procedure di tirocinio congeniale-identificatorio che comprendano percorsi
individuali e di gruppo). In tale modo nuclei scientifici clinici e creativi trovano fra loro quella «forza
riconciliatrice» che si apre verso la comprensione dell’altro.

La questione etica
È da queste premesse che il modello biopsicosociale – dinamicamente inteso – tende a recuperare un
orientamento verso la dimensione dell’umana presenza, anche nel contesto della gestione aziendalistica e
manageriale attenta ai costi-risultati (managed care degli Stati Uniti), all’efficacia terapeutica e degli indi-
catori di previsione, ai progressi della psichiatria biomedica. Vi sono perciò buone ragioni perché lo psi-
chiatra non solo rivisiti, ma anche senta profondamente le questioni inerenti all’etica, poste secondo
molti solchi: dall’«orientamento di valori» (in parte cultural-dipendenti) all’esercizio della psichiatria e
della psicoterapia legate dalla liceità di prescrizioni o di protocolli di ricerca farmacologici, dai codici
deontologici e dalla costituzione dei comitati di bioetica al dialogo tra bioetica laica e confessionale.
La psicopatologia e la psichiatria permettono di comprendere meglio le alterazioni personologi-
che, di stabilire correlazioni patogenetiche e quindi di focalizzare la portata fra i pregiudizi e presup-
posti ideologici, filosofici, scientifici, politici ed etici. Tutto ciò mette anche in luce le maggiori
responsabilità del medico nella scelta e nelle decisioni dei percorsi terapeutici, nell’affrontare i temi
sollevati dall’ingegneria genetica, nell’essere sensibilizzati alle influenze del «politically correct» e nelle
strategie di intervento che emergono da settori sociali e culturali diversi.
Da taluni si afferma che la scienza non possa essere coinvolta nelle implicazioni etiche se non nel-
l’uso che di essa viene fatto, ma che da qui possano scaturire codici valoriali non riconducibili alla
sola ricerca, bensì pure alla relazione terapeutica. Ne consegue che da tali presupposti l’identità e la
responsabilità dello specialista e del medico non possono essere avulsi sia dall’interazione sia dai con-
tenuti dei trattamenti. Da queste riflessioni emerge la maggior esposizione agli errori medici, alle
malpratiche, alla iatrogenia.
La costruzione dei percorsi biografici, scientifici e psicopatologici deve permettere una connessio-
ne interparadigmatica tra diverse discipline mostrando come i nuovi modelli di una psichiatria inno-

XX
 Introduzione

vativamente intesa emergano dai percorsi di trasformazione derivanti dalle interazioni tra crisi dell’e-
sistenza e mutamenti scientifici, politici e culturali.
Se non si può eludere perciò, anche nella formazione, una sorta di eclettismo pratico, è utile
riconoscersi in una comprovata matrice teorica, non rigidamente dottrinaria, ma verificabile e
modificabile.
La questione etica coinvolge profondamente, accanto alle molteplici competenze professionali, le
scelte e gli aspetti personali dello psichiatra anche nei suoi percorsi formativi.
Talora l’intervento psichiatrico si pone, specie nella sua dimensione (psico)terapeutica, «come se»
fosse una «protesi» di talune libertà del soggetto; altre volte le psicoterapie, attraverso la mente rela-
zionale, possono stimolare «nuove architetture» del cervello, giungendo fino all’incoscio delle memo-
rie procedurali.
Per giudicare dell’utilità di una terapia è indispensabile osservare e valutare gli scopi e gli obietti-
vi proposti, e bisogna altresì tener conto delle realistiche rispondenze dei mezzi e delle metodiche
circa le mete e finalità che si desiderano raggiungere in rapporto al progetto medesimo.
La stessa diagnosi di disturbo psicologico deve essere condotta con mezzi leciti e adeguati e da ope-
ratori che abbiano acquisito competenze legali idonee circa la capacità psicologica del seggetto,
mediante il consenso informato e validato per ciascun tipo di trattamento.
La costante valutazione dell’adeguatezza tra progetto esistenziale del paziente e progetto terapeu-
tico conduce a una competenza strategica. Il rischio di imporre al paziente valori etico-sociali non
conformi ai suoi modelli deve essere continuamente e criticamente valutato dal terapeuta, che ha
anche il compito di educatore alla salute mentale.
Non è casuale che le difficoltà e le sfide di oggi sono rappresentate da quelle innovazioni propo-
sitive che possano (sul piano etico e di economia sanitaria) applicarsi correttamente sia a molte pato-
logie sia in soggetti appartenenti a fasce sociali e a gruppi culturali diversi sia alle cosiddette fasce debo -
li. Il sistema sanitario nazionale sembra orientato al proposito a inserire le cure psicoterapeutiche tra
i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), anche in considerazione di una probabile riduzione dei costi
sanitari complessivi, favorita dall’impatto positivo delle cure psicoterapeutiche sulla qualità di vita di
molti pazienti.

Considerazioni
Il modello biopsicosociale in un’ottica a rete interdisciplinare propone una prospettiva rinnovata
della psichiatria che, tendendo a strette articolazioni delle metodologie, utilizza – come metafora –
un approccio di tipo interlinguistico: biologico, psicologico e sociale. Ciò permetterebbe una ridefi-
nizione dello status/ruolo dello psichiatra, in riferimento alla complessità delle discipline cui deve
afferire, senza che egli giunga né a un riduzionismo biologistico né a un mentalismo metafisico né
infine a un relativismo culturale.
La psichiatria attuale è situata in un territorio di confluenza e di confine che utilizza diversi appor-
ti teorici, clinici, esperienziali e sperimentali. È pertanto utile trovare le modalità più adeguate per
coltivare un dialogo e un confronto consapevoli, cercando interconnessioni plausibili più che non
collages eclettici. Non si tende a un’illusoria ed onnipotente fusione di orizzonti, ma a procedure
innovative circa le conoscenze e le cure.
Gli argomenti trattati nel manuale di Fassino, Abbate Daga e Leombruni pongono la pratica cli-
nica in una prospettiva critica e in un’evoluzione scandita sia dalle scoperte scientifiche sulla biolo-

XXI
 Introduzione

gia della mente sia dalla psicofarmacologia sia dalle risultanze della psicoterapia quale strumento
principe anche in quei disturbi che secondo un tradizionale dualismo empirico venivano considera-
ti strettamente come malattie mentali. L’ambito delle attuali conoscenze, tendendo a riconoscere un
continuum nelle metodologie biopsicosociali, apre anche a un miglioramento della ricerca applicata
e scientifica, tenuto sempre presente l’auspicio verso un nuovo umanesimo della psichiatria.
Vi sono diversi motivi che sollecitano a una lettura sia approfondita sia di consultazione (si veda
l’Indice analitico) dei vari capitoli e argomenti trattati in questo libro.
La prima ragione è correlata al progresso della psiconeurobiologia che dovrebbe consentire allo psi-
chiatra di essere inserito attivamente in tali procedure. La seconda ragione sottolinea le nuove compe-
t e n ze e la consapevo l ezza deontologica ed etica, non solo nei settori professionali, ma anche in quelli
della ricerca. Un terzo punto emerge dall’ i m p o rtanza dei mezzi di comunicazione e dagli indirizzi del
«politically correct» evocati dalle strategie del sistema inerente a costi e benefici. Un quarto motivo sot-
tolinea la necessità che il medico e lo psichiatra adottino nuovi codici clinici in una dimensione trans-
culturale con quei soggetti e gruppi che per motivi etnici, linguistici e religiosi abbiano «orientamen-
ti di valori» o codici comportamentali diversi o quadri clinici che in genere, come per gli immigrati in
Italia, siano spesso bisognosi di aiuto psichiatrico. Da ultimo un quinto motivo è che una psichiatria
biopsicosociale deve confrontarsi e prendere in considerazione le possibili e complesse situazioni di
ogni singolo paziente con il compito di rispettare la dignità e i diritti dell’uomo, adottando una re l a-
zione terapeutica che riguardi sia gli aspetti in generale accolti a livello della comunità internazionale
sia regole e leggi istituzionali di uno Stato di diritto com’è il nostro, giungendo a corrispondere a una
richiesta che può essere formulata in questo modo: «Quale paziente per quale terapia?»
Una continuità, ma anche numerose differenze si trovano così fra un certo modo di «fare» signi-
ficativo della psichiatria in generale e non genericamente: che è appunto uno dei requisiti cui si attie-
ne questo manuale. I pazienti non esigono solo spiegazioni e comprensione, ma anche identificazio-
ne e immedesimazione: ciò vuol dire che è necessario giungere dinamicamente a livelli emotivi e
somatici che entrano a far parte, a ri-creare particolari «moduli di legame» attraverso corretti rappor-
ti interpersonali. Per questo, mantenendo un’adeguata distanza terapeutica e professionale, per fare
buona terapia è necessario comprendere anche gli strati profondi della personalità, dove spesso risie-
dono potenzialità residue considerevoli e fruibili per il cambiamento.
Così configurata – nella teoria, nella pratica e nella didattica – la psichiatria sembra oggi fornire
preziosi contributi innovativi alla medicina anche rispetto alle ricerche e alle cure nell’ambito di un
coinvolgimento emotivo profondo: lo sviluppo di cure farmacologiche fondate sulle neuroscienze, la
capacità di ascoltare il paziente, persona prima che malato.
Non per ultimo, questo manuale sottolinea l’ i m p o rtanza dell’esperienza organizzativa assistenziale
fuori dall’ospedale, e quindi sul territorio, nelle comunità, nei centri di recupero e nelle altre stru t t u-
re di riabilitazione. Nella sua innova t i va originalità radicata nel tessuto tradizionale della psichiatria, il
manuale di Fassino, Abbate Daga e Leombruni – con i quali hanno operato gruppi di lavo ro della
Sezione di Psichiatria del Dipartimento di Neuroscienze della Facoltà Medica dell’Un i versità di Torino
– costituisce un valido testo di studio e di consultazione per gli studenti di Medicina, di Psicologia e
di altre professioni sanitarie, e rappresenta uno stimolo per approcci di approfondimento per psichia-
tri e psicologi clinici, nonché per tutti coloro che siano interessati a queste problematiche.

Gian Giacomo Rovera

Professore onorario di Psichiatria, Università di Torino

XXII
 Collaboratori

FEDERICO AMIANTO
Psichiatra, Dirigente medico ASL 6 di Venaria (TO); ha collaborato ai Capitoli 6, 7, 11, 19, 20 e 24.

EMANUELA ARVAT
Professore associato di Endocrinologia; ha contribuito in modo sostanziale al Capitolo 8.

ANNALISA BRUSTOLIN
Psichiatra; ha collaborato ai Capitoli 24 e 28.

STEFANIA CAMPISI
Psichiatra; ha collaborato ai Capitoli 27 e 28.

GIOVANNA CAZZANIGA
Psicologa e psicoterapeuta; ha collaborato al Capitolo 25.

ELENA COMBA
Psicologa e psicoterapeuta; ha collaborato ai Capitoli 24 e 26.

CARLOTTA DE BACCO
Psichiatra, Dirigente medico della SCDU Psichiatria, CPR per i DCA; ha collaborato al Capitolo 21.

NADIA DELSEDIME
Psichiatra, Dottoranda di ricerca, Un i versità di Torino; ha collaborato ai Capitoli 2, 3, 4, 11, 16,
25 e 29.

LAURA GIANOTTI
Medico endocrinologo; ha contribuito in modo sostanziale al Capitolo 8.

CARLA GRAMAGLIA
Psichiatra, Dottoranda di ricerca, Università di Torino; ha collaborato ai Capitoli 22 e 24.

LUCA LAVAGNINO
Psichiatra, Assegnista di ricerca, Università di Torino; ha collaborato al Capitolo 13.

XXIII
 Collaboratori

GIUSEPPE MALFI
Dirigente medico Nutrizione Clinica, ospedale S. Giovanni Battista, Torino; ha collaborato ai
Capitoli 17 e 26.

LUCREZIA MARECH
Psicologa e psicoterapeuta; ha collaborato al Capitolo 22.

SUSANNA MAROZIO
Psichiatra; ha collaborato al Capitolo 5.

ALESSIA NOVELLI
Psichiatra; ha collaborato al Capitolo 13.

ANDREA PIERÒ
Psichiatra, Assegnista di ricerca, Università di Torino; ha collaborato ai Capitoli 9, 10, 17 e 18.

FRANCESCO RISSO
Psichiatra, Direttore Dipartimento Salute Mentale ASL 15; ha collaborato al Capitolo 21.

GIAN GIACOMO ROVERA

Professore onorario di Psichiatria, Università di Torino, Presidente della Società Italiana Psichiatria
Transculturale, Onorary President International Association Individual Psychology; ha contribuito in
modo sostanziale con suggerimenti, consigli e supervisioni ai Capitoli 16 e 28.

PAOLA VIGLIANCO
Psichiatra; ha collaborato al Capitolo 21.

XXIV
 RINGRAZIAMENTI

Questo manuale nasce anche per l’impegno e la fattiva partecipazione di molti giovani colleghi, spe-
cializzandi medici e psicologi, studenti laureandi e medici frequentatori, afferenti alla SCDU di
Psichiatria, Centro Pilota Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare, dell’Università
di Torino.
A loro va il nostro grazie per l’aiuto fornito nella ricerca bibliografica e nella prima stesura dei capi-
toli, nelle traduzioni, nelle revisioni e nei commenti.
In ordine alfabetico: Stefania Bergese, Samuele Defilippi, Federico Facchini, Filippo Gastaldi, Enrica
Marzola, Sara Morando, Anna Lucia Palma, Sara Preda, Sara Siccardi, Francesca Vay.

Un ringraziamento particolare va alla dottoressa Nadia Delsedime che, oltre ad aver contribuito ai diver-
si capitoli, è stata di supporto nella complessa operazione di coordinamento e revisione editoriale.
Alle nostre famiglie

Speriamo che questo manuale serva alla conoscenza; a un medico, a un terapeuta servono poi
coscienza e inventiva. Alla fine ci vorrà anche sapienza, nell’accezione démodé di R. Barthes: «Nessun
potere, un po’ di sapere, un po’ di saggezza, e quanto più sapore possibile».

Gli autori