25 novembre 2024

Il sovraccarico
biomeccanico dell’arto
superiore
e il rischio vibrazioni
trasmesse al sistema
mano-braccio
Prof. Giovanni De Vito
Dott. Francesco Macchi
Specializzando in Medicina del Lavoro -
Uninsubria
Le patologie da sovraccarico degli ar0 superiori

Definizione:

Alterazioni delle unità muscolo-tendinee,

dei nervi periferici e del sistema vascolare
che possono essere causate, precipitate o
aggravate da movimenti ripetuti
e/o sforzi fisici dell’arto superiore
Patologie dell’arto superiore più frequentemente correlate con il
lavoro

¨ Sindrome cuffia rotatori ¨ Sindrome tensiva del

collo
¨ Epicondilite -
Epitrocleite
¨ Tendiniti mano-polso ¨ Cisti tendinee
¨ Sindrome del tunnel ¨ Fenomeno Raynaud
carpale
REGIONI CORPOREE E POSSIBILI PATOLOGIE
Tipo di Tratto Spalle Polso
Gomito Avambraccio
disturbo cervicale /braccio /mano
S. Tunnel Carpale

S. Canale Guyon

S. De Quervain

Peritendiniti
/tenosinoviti dei
flessori/estensori
di polso ed
avambraccio
S. Tunnel Radiale
Epicondilite
mediale e laterale

S. Tunnel Cubitale
S. Cuffia dei
Rotatori
Cervicalgia
FATTORI DI RISCHIO PRINCIPALI

RIPETITIVITA’ (FREQUENZA)

FORZA

POSTURA

TEMPI DI RECUPERO
 Postura Movimentazione
Esposizione Interna Manuale
Muscoli Tendini
•staticità •carico Forza
•forza, flusso sanguigno •escursione
•pressione intramuscolare •scivolamento Dita
•biochimica (Ca++,Na+,K+) •attrito

Nervi
•intrappolamento
•pressione idrostatica
•compressione Frequenza,
Durata •stiramento Ripetitività,
Esposizione Esterna Ciclo Lavorativo
 FATTORI DI RISCHIO
OCCUPAZIONALI
• Forza
PRINCIPALI • Ripetitività
• Postura
• Vibrazioni
SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI
CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE

• Intensità
• Durata
MODIFICANTI • Tempo di recupero
• Esposizione a freddo
RAPPRESENTANO LE CARATTERISTICHE DI UNA ESPOSIZIONE
SPECIFICA AD UN FATTORE DI RISCHIO PRINCIPALE
 FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI
NON OCCUPAZIONALI

I singoli fattori di rischio più frequentemente citati sono:

• sesso
• età
• struttura antropometrica
• condizione psicologica
• traumi e fratture pregresse
• patologie croniche osteoarticolari
• patologie metaboliche (e.g. diabete)
• stato ormonale
• gravidanza
• attività domestiche
• attività hobbistiche
 Relazione causa-effetto: criteri epidemiologici

Con l’eccezione del criterio temporale, nessuno dei criteri è

necessario o sufficiente per determinare la causalità:
l’assenza di qualsiasi criterio, diverso da quello temporale, non
necessariamente invalida l’ipotesi causale, mentre la sua
presenza non prova la causalità, ma ne rafforza l’ipotesi.

SPECIFICITÀ DELL’ASSOCIAZIONE: comparsa di un ben

preciso danno sempre associato ad un ben preciso
fattore di rischio.
Causa l’eziologia multifattoriale delle patologie muscolo-
scheletriche dell’arto superiore, la specificità
dell’associazione è molto bassa.
Infatti, con esclusione delle vibrazioni, ogni fattore di rischio
specifico può essere associato a diverse patologie dell’arto
superiore.
 FATTORI DI RISCHIO
OCCUPAZIONALI
• Forza
PRINCIPALI • Ripetitività
• Postura
• Vibrazioni
SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI
CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE

• Intensità
• Durata
MODIFICANTI • Tempo di recupero
• Esposizione a freddo
RAPPRESENTANO LE CARATTERISTICHE DI UNA ESPOSIZIONE
SPECIFICA AD UN FATTORE DI RISCHIO PRINCIPALE
 Fattori di rischio: FORZA

Collo
Collooo Spalla
Spalla Gomito
Gomito Tunnel
Tunnel Tendiniti
Tendiniti
Collo
ColloSpalla
Spalla Carpale
Carpale Mano-Polso
Mano-Polso
FORZA
FORZA ++
++ +/0
+/0 ++
++ ++*
++* ++
++
* solo se associata con ripetività

Plausibilità biologica
u applicazioni di forze eccessive provocano nelle fibre
muscolari sia lacerazioni dell’interdigitazione actina-
miosina che delle linee Z tra i singoli sarcomeri
u contrazioni muscolari elevate determinano aumento della

pressione intramuscolare con edema delle strutture

neuronali ed alterazione guaina mielinica
Fattori di rischio: RIPETITIVITA’

Collo
Collooo Spalla
Spalla Gomito
Gomito Tunnel
Tunnel Tendiniti
Tendiniti
Collo
ColloSpalla
Spalla Carpale
Carpale Mano-Polso
Mano-Polso
RIPETITIVITA’
RIPETITIVITA’ ++
++ ++
++ +/0
+/0 ++
++ ++
++

Plausibilità biologica
Sperimentalmente movimenti ripetitivi degli arti
hanno dato riscontro a danni cellulari, depositi di
fibrina ed attività riparative nell’area delle
giunzioni muscolo tendinee.
 Fattori di rischio: POSTURA INCONGRUA
Collo o Spalla Gomito Tunnel Tendiniti
Collo Spalla Carpale Mano-Polso
Postura incongrua ++ ++ +/0 ++ ++

è Insufficiente correlazione tra postura incongrua e patologie del gomito e

sindrome del tunnel carpale (con esclusione dei movimenti di flesso-
estensione)
è forte correlazione se postura incongrua associate a forza e ripetitività

Plausibilità biologica
u posture incongrue aumentano la frizione tra tendini e tra
tendine e guaina tendinea
u posture anche non estreme aumentano la pressione nel
tunnel carpale a valori in grado di causare danni neuronali
 Effetto della postura sulla capacità di
sviluppare forza
Postura del polso Presa di Forza
(%)
Neutra 100
45° Flessione 60
65° Flessione 45
45° Estensione 75
60° Estensione 63
45° Deviazione 75
ulnare
25° Deviazione 80
radiale
 FATTORI DI RISCHIO
OCCUPAZIONALI
• Forza
PRINCIPALI • Ripetitività
• Postura
• Vibrazioni
SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI
CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE

• Intensità
• Durata
MODIFICANTI • Tempo di recupero
• Esposizione a freddo
RAPPRESENTANO LE CARATTERISTICHE DI UNA ESPOSIZIONE
SPECIFICA AD UN FATTORE DI RISCHIO PRINCIPALE
 Fattori modificanti: INTENSITA’

Punteggio Patologie Patologie Patologie

spalla- mano-polso arto
braccio superiore
0.6 1.0 1.0 1.0
7-12 2.6 1.9 2.0
13-18 3.6 2.4 2.6
19-25 2.3 2.3 2.8

Al di sopra del punteggio di 18, la prevalenza tende a stabilizzarsi (“effetto lavoratore sano”:
nelle mansioni più fisicamente impegnative, i lavoratori mostrano, nei primi anni di lavoro,
condizioni di salute migliori, nonostante le esposizioni nocive, rispetto alla popolazione
generale).
Fattori modificanti: DURATA

Attività
Attività Esposizione
Esposizioneoraria
oraria Rapporti
Rapportididi Limiti
Limitididi
settimanale
settimanale prevalenza
prevalenza confidenza
confidenza
POLSO
POLSO 00 1.0
1.0
FLESSO
FLESSO 1-7
1-7 1.5
1.5 1.3-1.9
1.3-1.9
8-19
8-19 3.0
3.0 1.8-4.9
1.8-4.9
20-40
20-40 8.7
8.7 3.1-24.1
3.1-24.1
POLSO
POLSO 00 1.0
1.0
ESTESO
ESTESO 1-7
1-7 1.4
1.4 1.0-1.9
1.0-1.9
8-19
8-19 2.3
2.3 1.0-5.2
1.0-5.2
20-40
20-40 5.4
5.4 1.1-27.4
1.1-27.4
La riduzione dell’esposizione lavorativa a 4 ore giornaliere può
ridurre il rischio di sindrome del tunnel carpale di 2-3 volte
 TEMPI DI RECUPERO

Ø Periodo di tempi, nel turno lavorativo, in cui non

vengono svolte azioni meccaniche
Ø Consiste in: pause relativamente lunghe dopo un
periodo di azioni meccaniche in cui può avvenire
il ripristino metabolico del muscolo

È CONSIGLIABILE, NEL LAVORO RIPETITIVO,

AVERE UN RECUPERO OGNI 60 MINUTI CON
UN RAPPORTO DI 5 (LAVORO) : 1
(RECUPERO)
 Fattori modificanti

PROFILO TEMPORALE
Nella attività lavorative altamente ripetitive con impegno limitato di
forza vengono reclutate prevalentemente fibre muscolari di tipo I,
più lente e meno affaticabili delle fibre di tipo II.
La mancata insorgenza di fatica muscolare, che svolge funzione
protettiva, può determinare significativi danni muscolari.

ESPOSIZIONE AL FREDDO
Sperimentalmente è stato dimostrato che l’esposizione al freddo
determina:
u maggiore attività muscolare
u ridotta coordinazione dei movimenti
u tempi più lunghi per l’espletamento dei compiti lavorativi
Valutazione del rischio
Valutazione del rischio
approccio e metodi
preferenziali
(ISO 11228-3)
MANSIONE Può contenere diversi Compiti Lavorativi

Può contenere:
COMPITO Compiti Ripetitivi e
LAVORATIVO Compiti Non Ripetitivi

COMPITO Viene considerato solo

se comporta Azioni
RIPETITIVO Tecniche

CICLO Serie di Azioni Tecniche di durata

relativamente breve che si ripete una o
più volte nel Compito Ripetitivo

AZIONE TECNICA azione comportante

Attività Meccanica
Valutazione del rischio:
Metodo OCRA
 RAZIONALE

Il metodo, a partire da una

frequenza di azioni tecniche
considerata come accettabile per
persone sane per la durata di 8 ore
giornaliere, qualora le azioni stesse
siano svolte in condizioni ottimali
(30/min), applica fattori di
correzione (demoltiplicazione) per
ogni condizione sfavorevole
rilevata.
 RIPETITIVITA’ (FREQUENZA)

La frequenza di azioni coinvolgenti il

segmento mano-braccio può essere così
classificata:
* bassa fino a 900 azioni/h (< 15 a/min)
* media per 900-1800 azioni/h (15-30 a/min)
* alta per > 1800 azioni/h (> 30 a/min)
 FORZA

L’aspetto “forza” viene valutato soggettivamente

tramite la scala di Borg (da 0 a 10)
0 = del tutto assente
5 = forte (50% massima contrazione volontaria)
10 = massimo (100% m.c.v.)
 SCALA DI BORG

Borg %
10 MASSIMA 100

7 MOLTO FORTE 70
5 FORTE 50
3 MODERATAMENTE 30
(MODESTA)
1 MOLTO LEGGERA 10
0.5 ESTREMAMENTE LEGGERA <5
0 DEL TUTTO ASSENTE

QUANTIFICAZIONE SOGGETTIVA DELLA FORZA RICHIESTA DAL COMPITO E CORRELAZIONE

CON LA % DELLA MASSIMA CONTRAZIONE VOLONTARIA (MCV)
 Effetto della postura sulla capacità di
sviluppare la forza
Postura del polso Presa di Forza
(%)
Neutra 100
45° Flessione 60
65° Flessione 45
45° Estensione 75
60° Estensione 63
45° Deviazione 75
ulnare
25° Deviazione 80
radiale
Aspetti Clinici
PRINCIPALI PATOLOGIE DI INTERESSE
CLINICO

• Alterazioni dei tessuti molli:

Tendiniti
Tenosinoviti
Borsiti

• Alterazioni delle strutture nervose periferiche:

Sindromi da intrappolamento

• Alterazioni articolari:
Rizoartrosi trapezio-metacarpale
 TENDINOPATIE E
TENOSINOVITI
Flogosi delle strutture
tendinee a livello del loro
decorso o delle inserzioni
osteoarticolari
 Tendinopatie da sovraccarico
biomeccanico della spalla

TENDINOPATIE SINONIMO

Tendinite sovraspinoso ØSindrome da conflitto

Tendinite cuffia rotatori ØPeriartrite scapolo-omerale

(termine in disuso)

Tendinite capolungo bicipite ØPeriartrite scapolo-omerale

(termine in disuso)

Tendinite calcifica
Ø Morbo di Duplay
 Tendinite della cuffia dei rotatori

1- NELLA SPALLA I TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI TRANSITANO FRA DUE ZONE OSSEE
PRIMA DI INSERIRSI SULL’OMERO

2- FREQUENTI MOVIMENTI DEL BRACCIO PROVOCANO RIPETUTE COMPRESSIONI SUI

TENDINI PROVOCANDONE L’INFIAMMAZIONE

3- NEI CASI PIU’ GRAVI SI ARRIVA ALLA FORMAZIONE DI CALCIFICAZIONI TENDINEE

(M. DI DUPLAY) O A GRAVI RIDUZIONI DELLA FUNZIONALITA’ DELLA SPALLA

1 3
2

SINTOMO PRINCIPALE: DOLORE AI MOVIMENTI DELLA SPALLA

 SINDROME della
CUFFIA DEI ROTATORI
Definizione del caso sulla base esclusivamente della sintomatologia

Sintomi: Dolore intermittente alla spalla o alla

regione deltoidea senza parestesie che
viene esacerbato dall’elevazione attiva
dell’arto sup. come nel portare la mano nella regione
cervicale
Articolazione della spalla
Cuffia dei rotatori
(muscoli e rispettivi tendini):
• sovraspinato
• sottospinato
• piccolo rotondo
• sottoscapolare
• (capo lungo del bicipite)

Inserzioni:
dalla scapola
(variabilità: sopra la spina, sotto
la spina, sotto la scapola)
alla grande/piccola tuberosità
della testa dell’omero

Funzioni:
Centrare l’omero nella glena per tutto l’arco di
movimento della spalla e permettere tra l’altro
l’abduzione (elevazione sul piano frontale –
sovraspinato)
 Tenosinovite del m. sovraspinato
Il tendine del m. sovraspinato eleva la spalla sul piano frontale. In
abduzione si verifica l’intrappolamento della borsa e del tendine del
m. sovraspinato tra l’acromion e l’omero
CALCIFICAZIONE TENDINEA:
EZIOPATOGENESI

TENDINI PRIVI DI GUAINA

passaggio osseo ristretto ipersollecitazioni

RIDOTTA PERFUSIONE EMATICA

DEPOSITO SALI CALCIO

Meccanismo patogenetico della tendinite del m. sovraspinato

acromion

omero

Infiammazione e
normale abduzione degenerazione iniziale

Deposito
cristalli
di calcio
Fase silente Fase assorb. Fase della Fase del
ancora cristallina fluidi -> sali irritazione dolore
Evoluzione della tendinite calcifica e della borsite

cuffia

deltoide
Fuoriuscita di
sali di Ca++
tend.calcifica dal tendine

normale
rottura
della
borsa
irritaz.borsa

borsite adesiva – spalla

borsite gelata
CALCIFICAZIONE TENDINEA SPALLA: clinica

PATOLOGIE SINTOMI & SEGNI

PERIARTRITE • dolore durante i • dolore in
movimenti abduzione (“arco
SCAPOLO-
• esacerbazione doloroso”) nelle
OMERALE (lieve) notturna forme avanzate
• dolore sordo al • dolore alla
deltoide palpazione punti
TENDINITE “trigger” spalla
CALCIFICA • dolore durante tutti • dolore ai
movimenti movimenti
O MORBO DI
• dolore anche a contro resistenza
DUPLAY riposo
Sindrome della Cuffia dei Rotatori: Diagnosi Strumentale

Ecografia:

NB: la valutazione della spalla deve essere sempre di

tipo comparativo e deve riguardare sia le strutture
muscolo-tendinee che i tessuti molli periarticolari.

• Tendinite “classica”: modeste ed irregolari alterazioni del profilo tendineo, talvolta

con incisure e/o concavità a carico del solo margine superiore dei tendini e versamento
liquido intramurale.
• Lacerazioni tendinee recenti:
Se parziali: ecostruttura disomogenea con aree lamellari
anecogene.
Se totali: sede abituale “disabitata” con eventuali edemi
od ematomi di accompagnamento (aree anecogene).
• Lacerazioni tendinee pregresse: vistoso assottigliamento
del tendine, presenza di millimetriche calcificazioni e di alterazioni
osteo-cartilaginee (tipica “dentatura” del profilo della testa omerale).
Rottura della cuffia dei
rotatori
Rottura tendine
muscolo sovraspinato
 EPICONDILITE
I MUSCOLI DELL’EPICONDILO (PARTE
LATERALE DELL’AVAMBRACCIO) SI
INSERISCONO IN UNA AREA
RISTRETTA DELL’OSSO .

TALE ZONA TENDE AD INFIAMMARSI

SE L’AVAMBRACCIO ESEGUE
RIPETUTI MOVIMENTI A
RISCHIO QUALI:

Cause principali:
MOVIMENTI BRUSCHI, A SCATTO DEL GOMITO CON USO DI FORZA ( MARTELLARE,
GIOCARE A TENNIS ETC..) O RIPETUTE PRONO-SUPINAZIONI (AVVITARE ETC..)

IL DISTURBO PRINCIPALE E’ LA PRESENZA DI DOLORE AI MOVIMENTI DEL

GOMITO CHE TENDE AD IRRADIARSI ALL’AVAMBRACCIO
 Epicondilite laterale
Tenosinovite dei muscoli estensori estrinseci e supinatori dell’avambraccio

Sintomi: Dolore intermittente lavoro-correlato localizzato direttamente intorno

all’epicondilo
Patogenesi: lesioni continue dovute alla sproporzione tra le dimensione dei tendini e la
piccola superficie dell’epicondilo su cui si inseriscono
 EPICONDILITE:
EZIOPATOGENESI
Sollecitazioni biomeccaniche ripetute

Ristretta area di inserzione

Microrotture fibre collagene

inserzione al periostio

Reazione infiammatoria

FIBROSI
EPICONDILITE: clinica
SINTOMI & SEGNI

• dolore al gomito • dolore alla

alla presa od al palpazione
sollevamento di dell’epicondilo
oggetti
• dolore per
• dolore al stiramento dei
movimento nei casi muscoli
più severi epicondiloidei
 I TENDINI E LE GUAINE TENDINEE DELLA MANO
I TENDINI SONO CORDONI RIGIDI GHE CONGIUNGONO IL MUSCOLO ALL’OSSO PRESSO LE
ARTICOLAZIONI:OGNI CONTRAZIONE MUSCOLARE (ACCORCIAMENTO DEL MUSCOLO)
IMPRIME AL TENDINE UN MOVIMENTO CHE FA MUOVERE L’RTICOLAZIONE CORRISPONDENTE.

IN ALCUNI PUNTI I
TENDINI SONO
AVVOLTI DA GUAINE
(LE GUAINE TENDINEE
CHE PRODUCONO UN
PRODOTTO OLEOSO ( IL
LIQUIDO SINOVIALE)
CHE CONSENTE AI
TENDINI DI SCORRERE
L’UNO SULL’ALTRO.
 TENOSINOVITI POLSO-MANO:
EZIOPATOGENESI
Movimenti ripetitivi
(eventuale presenza canale
rigido area ipermobile)
Incapacità di soddisfare
sufficientemente domanda
maggior lubrificazione.
Frizione tendine e guaina.

Infiammazione guaina sinoviale.

–Formazione di sostanza fibrosa sulla guaina.
–Attrito scorrimento tendine.
–Formazione aderenze fra tendine e guaina
TENDINITE ACUTA TENOSINOVITE
STENOSANTE
(Sindrome de Quervain,
tendinite estensori, ecc.)
 Sindrome di De Quervain
Definizione del Caso Sulla Base esclusivamente della Sintomatologia

Sintomi: Dolore intermittente o alla palpazione

localizzata alla regione radiale del polso, che
può irradiarsi prossimalmente all’avambraccio
o distalmente al 1° raggio
TENOSINOVITI MANO-POLSO: CLINICA

PATOLOGIE SINTOMI & SEGNI

SINDROME di • dolore a livello stiloide
radiale, con irradiazione alla
• test di Finkelstein +
• tumefazione stiloide
De QUERVAIN faccia dorsale pollice radiale (casi severi)
(tabacchiera) e avambraccio
• impaccio motorio nei
movimenti mano
• esacerbazione dolore nei
movimenti di deviazione
ulnare mano

TENOSINOVITE • dolore lungo i tendini sede

del processo infiammatorio
• esacerbazione dolore nei
movimenti di flessione polso
CRONICA • scomparsa dolore a riposo; contro resistenza
si accentua col movimento •asimmetria forza di grip
• possibili tumefazioni
localizzate della struttura
muscolo-tendinea
Dolore intermittente o alla palpazione localizzata alla base del primo dito che aumenta
con i movimenti di estensione del pollice o dopo gli sforzi.
Sindrome di De Quervain

In rosso scuro, il tendine estensore breve, in rosso chiaro il suo muscolo.

In giallo scuro, il tendine abduttore lungo, in giallo chiaro il suo muscolo.
In verde, la guaina ispessita e ristretta.
 Sindrome di De Quervain
RETINACOLO
ESTENSORI

SINOVIA
Normale TENDINE

RETINACOLO
ESTENSORI
Tenosinovite di De
TENDINE Quervain Grave

SINOVIA
 Sindrome di De Quervain: Diagnosi Strumentale

Ecografia: NB:i due tendini (abduttore lungo ed estensore breve

del pollice) presentano la tipica struttura ipoecogena a
decorso lineare (ben identificabili coi movimenti di
abduzione ed adduzione del pollice).

•Nel caso di tendinite: ecostruttura disomogenea con edema di

accompagnamento dei tessuti molli vicini e dolore alla pressione mirata
della sonda.
•Nel caso di tenosinovite: irregolarità del profilo tendineo con
anomalie del calibro dei due tendini, specie in sede iuxta articolare.

ES. LAB: per d.d. con SINOVITE in corso di ARTRITE REUMATOIDE o di

altre malattie autoimmunitarie
TEST: TEST DI FINKELSTEIN (DX/SX)

Significato Stiramento passivo dell’ abduttore lungo e dell’estensore breve del

pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain

Paziente Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in pronazione,polso

esteso di circa 20°, pollice tra le dita chiuse a pugno

Esaminatore Eretto o seduto.

Descrizione La mano sx dell’esaminatore stabilizza la parte distale

(arto dx) dell’avambraccio sul lato ulnare, la mano dx afferra la mano chiusa a
pungo del pz e esercita forza delicatamente nel senso dell’abduzione
ulnare.IL pz resiste contrapponendosi
Positivo se Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato radiale
Sindrome di De Quervain: trattamento chirurgico
 SINDROMI CANICOLARI O
DA INTRAPPOLAMENTO
DELL’ARTO SUPERIORE
Espressioni di lesioni del segmento di nervo che
percorre canali osteofibrosi od orifizi ristretti
con pareti inestensibili
La lesione nervosa è conseguente a

• IRRITAZIONE MECCANICA da frizione sul nervo con aderenze

tra guaine , epinervio, ecc.
• PRESSIONE MECCANICA da EDEMA del nervo o da
RIDUZIONE del CANALE
• ISCHEMIA per alterazione della circolazione distrettuale,
come diretta conseguenza di 1 e 2
IL TUNNEL CARPALE
IL TUNNEL CARPALE È POSIZIONATO
A LIVELLO DEL POLSO.

È UN CANALE RIGIDO DELIMITATO IN

BASSO DALLE OSSA DEL CARPO E
IN ALTO DA UN LEGAMENTO.

AL SUO INTERNO PASSANO

NERVI, VASI SANGUIGNI,
TENDINI PER I MUSCOLI FLESSORI
DELLE DITA.
S.Tunnel Carpale - Rapporti Anatomici
Retinacolo
dei Flessori

N.Mediano

Tendini
N.Radiale Retinacolo

N.Mediano
N.Ulnare Tendini Ossa
 Sindrome del Tunnel Carpale

Sintomi: parestesie intermittenti o dolore in almeno 2 dita (1°, 2° e 3°)

presenti anche di notte (dolore al palmo, polso, o irradiato
prossimalmente all’avambraccio)
S.Tunnel Carpale - Rapporti Anatomici
Territori di innervazione dei nervi della mano
Sindrome del tunnel carpale: ipotesi patogenetica

Posizioni estreme Ripetuto allungamento

articolazione polso dei tendini

aumento pressione nel Reazione infiammatoria

tunnel carpale

Compressione venule Riduzione dimensione

epineurali tunnel

Edema endoneurale e della sinovia

Compressione nervo mediano

Posizioni estreme articolazione polso
e
aumento pressione nel tunnel carpale
EZIOLOGIA DELLA STC PROFESSIONALE

2 mmHg Pressione nel canale del carpo di un

soggetto sano

20 mmHg Rallentamento del flusso venoso del

nervo

30 mmHg Danno a carico del trasporto assonale

40 mmHg Comparsa di disturbi sensitivo-motori

60-80 mmHg Arresto del flusso intraneurale

 Sindrome del Tunnel Carpale:
Fattori di Rischio extralavorativi

Sesso femminile
Disturbi Ormonali
Diabete
Artrite Reumatoide
Mixedema
Gravidanza
Menopausa
Gotta
 Sindrome del Tunnel Carpale: Diagnosi Strumentale

NB: Il nervo mediano presenta un aspetto

Ecografia: tipicamente ipoecogeno rispetto alle
strutture tendinee attigue.
Aumento del Ø del nervo mediano: v.n. 3-4 mm, se >4-6m segno
di compressione tendinea.
l’aumento di Ø è PATOGNOMONICO: non necessaria EMG; se
normale (maggior parte dei casi) necessaria EMG.

EMG Studio della velocità di conduzione sensitiva e motoria del nervo mediano.
Sono considerate positive per Sindrome del Tunnel carpale:
•rallentamento velocità di conduzione motoria del tratto polso-dito > 4 msec;
•rapporto tra vel. cond. sensitiva polso-dito e palmo-dito < 90%.

Tre fasi evolutive

1 (preclinica): EMG negativa; ecografia per flogosi strutture anatomiche.
2 (compressione): EMG ed ecografia positive + evidenza clinica.
3 (danno irreversibile): aggravamento di EMG e ecografia rispetto alla 2.
 Sindrome del Tunnel Carpale: Conclusioni diagnostiche

Non esiste un “gold standard” perfetto per la diagnosi

di Sindrome del Tunnel Carpale.
Infatti numerosi studi hanno ben documentato casi di falsi positivi e di falsi
negativi anche con metodi elettromiografici.

Le diagnosi più accurate si ottengono combinando

l’EMG con la sintomatologia soggettiva.

L’aggiunta di dati clinici (test di Phalen e Tinel)

non migliora la qualità della diagnosi.

In assenza di EMG, i risultati migliori si ottengono combinando

la sintomatologia soggettiva con i dati clinici.
 1 minuto

TEST: TEST DI PHALEN (DX/SX)

Significato Compressione passiva del nervo mediano per la diagnosi della

Sindrome del Tunnel Carpale

Paziente Seduto; gomito in flessione a 90°, avambraccio pronato , polso

e dita rilassate in flessione

Esaminatore Eretto o seduto.

Descrizione La mano sx dell’esaminatore stabilizza l’avambraccio, la mano dx

(arto dx) esegue il test spingendo il polso nella massima flessione palmare, la
posizione è mantenuta per 60 secondi

Positivo se Insorgenza di parestesie al pollice e/o 2° e 3° dito

Non è richiesto un impegno attivo bilaterale degli arti superiori come nella versione
originale del test che può risultare positivo in presenza della sindrome dello stretto
toracico
TEST: SEGNO DI TINEL (DX/SX)

Significato Compressione del nervo mediano per la diagnosi di Sindrome

del Tunnel Carpale

Paziente Seduto; gomito flesso di 90°, avambraccio supinato, polso in

posizione neutrale

Esaminatore Eretto o seduto.

Descrizione La mano dx dell’esaminatore stabilizza la mano del pz, la mano sx

(arto sx) esegue il test: si percuote delicatamente con il 2° e 3° dito per 4-6
volte la parte volare del legamento carpale

Positivo se Insorgenza di parestesie distalmente al pollice e/o al 2° e 3°

dito
TEST: COMPRESSIONE DEL TUNNEL CARPALE (DX/SX)

Significato Compressione del nervo mediano per la diagnosi di Sindrome del

Tunnel Carpale

Paziente Seduto; gomito flesso di 90°, avambraccio supinato, polso in

posizione neutrale

Esaminatore Eretto o seduto.

Descrizione Le mani dell’esaminatore avvolgono il polso del pz e i due pollici

(arto sx) esercitano una pressione moderata per 30 secondi sul retinacolo dei
flessori appena al disotto della piega del polso

Positivo se Insorgenza di parestesie distalmente al pollice e/o al 2° e 3°

dito entro un periodo massimo di 30 secondi
TEST: FLESSIONE E COMPRESSIONE DEL POLSO (DX/SX)

Significato Compressione del nervo mediano per la diagnosi di Sindrome del

Tunnel Carpale

Paziente Seduto; gomito quasi completamente esteso, avambraccio

supinato

Esaminatore Eretto difronte al pz

Descrizione Le mani dell’esaminatore avvolgono il polso del pz e che viene flesso

(arto dx) di 60° esercitando una pressione regolare costante con
il pollice posizionato trasversalmente sopra al tunnel carpale
per 30 secondi
Positivo se Insorgenza di parestesie distalmente al pollice e/o al 2° e 3°
dito entro un periodo massimo di 30 secondi
Sindrome del Tunnel Carpale: amiotrofia dell’eminenza tenar

SEGNO TARDIVO!
 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

INCISIONE APERTURA LEGAMENTO APERTURA CANALE CARPALE

TRASVERSO VERSO IL POLSO

APERTURA CANALE CARPALE NERVO MEDIANO ISOLATO SUTURA

VERSO LA MANO
 Rischio vibrazioni
trasmesse al sistema
mano-braccio
Definizione

Le vibrazioni sono oscillazioni meccaniche periodiche

in direzioni alternate ed opposte rispetto ad una
posizione di equilibrio.
Possono coinvolgere tutto il corpo o soltanto segmenti
di esso.
 Le vibrazioni possono schematicamente essere classificate a seconda
della frequenza in tre classi:

1)BASSE FREQUENZE (0-2Hz):

Si generano sui mezzi di trasporto: auto, navi, aerei. Sono responsabili
della cinetosi (mal di mare).
2)MEDIE FREQUENZE (2-20Hz):
Generate da macchine ed impianti industriali (mulini, frantoi) e mezzi di
trasporto (trattori, autobus, metropolitane). Determinano effetti su tutto
il corpo.
3)ALTE FREQUENZE (>20Hz):
Generate da strumenti vibranti (martello, scalpello, motosega). Sono
responsabili delle patologie neuropatiche periferiche, osteoarticolari ed
angioneurotiche degli arti superiori.
Classificazione in ambito occupazionale

• Vibrazioni trasmesse al corpo intero (Whole body vibration - WBV)

oscillazioni generalizzate, a bassa (fra 0 e 2 cicli/sec.) e media frequenza
(fra 2 e 20 cicli/sec.).

• Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (Hand-arm transmitted

or segmental HAV)
oscillazioni localizzate, ad alta frequenza (oltre 20-30 cicli/sec).
Effetti delle vibrazioni trasmesse
al sistema mano-braccio
1) NEUROPATIA
Vi è evidenza di elevata occorrenza, nei lavoratori esposX, di:
• IPO-PARESTESIE
• RIDUZIONE DELLA SENSIBILITA’ TERMICA E TATTILE
• RIDUZIONE DELLA CAPACITA’ DI MANIPOLAZIONE FINE
Sono interessate le estremità distali degli arX superiori nel
territorio del nervo mediano ed ulnare e talvolta anche del
radiale.
ETIOPATOGENESI:
Alterazioni di diversi Xpi di fibre mieliniche e amieliniche e di due
classi di meccanoce[ori cutanei, rispe\vamente “Slow AdapXng”
(complessi neuriXci di Merkel e corpuscoli di Ruffini) e “Fast
AdapXng”(corpuscoli del Meissner e del Pacini)
Effetti delle vibrazioni trasmesse
al sistema mano-braccio
2) OSTEOARTROPATIA DA STRUMENTI VIBRANTI
Le possibili alterazioni osteo-articolari negli esposti a vibrazioni
rappresentano un tema controverso, in quanto sono di tipo aspecifico e
simili a quelle dovute a lavoro manuale pesante ed ai processi di
invecchiamento.
E’ stato tuttavia evidenziato che gli esposti a vibrazioni a bassa frequenza
ed elevata ampiezza (utensili a movimento percussorio come martelli e
scalpelli pneumatici) presentano un’elevata prevalenza di:
• cisti e vacuoli sulle ossa carpali e metacarpali
• alterazioni artrosiche (polsi e gomiti)
• alterazioni osteofitosiche (gomiti).
Patognomonica era ritenuta la necrosi del semilunare.
Le alterazioni osteo-articolari non risultano aumentate negli esposti a
vibrazioni a medie ed alte frequenze (smerigliatrici, motoseghe).
Effetti delle vibrazioni trasmesse
al sistema mano-braccio
3) ANGIOPATIE DA STRUMENTI VIBRANTI
L’associazione tra angiopa[a e u[lizzo di strumen[ vibran[ è ben
documentata I disturbi vascolari sono classifica[ come:
Fenomeno di Raynaud secondario cara_erizzato da:
• a_acchi di pallore locale
• pallore ben delimitato alle dita maggiormente esposte alle vibrazioni
• pallore scatenato dall’esposizione al freddo.
Nello stadio avanzato compaiono anche:
alterazioni trofiche cutanee all’estremità delle dita.
Effetti delle vibrazioni trasmesse
al sistema mano-braccio
3) ANGIOPATIE DA STRUMENTI VIBRANTI
ETIOPATOGENESI:
• Iperrea[vità del sistema nervoso simpa[co
• Alterazione dei rece_ori adrenergici
• Ipertrofia della tunica media muscolare delle arterie digitali
DIAGNOSI:
• Anamnesi posi[va per esposizioni a vibrazioni
• Comparsa del primo episodio di pallore dopo esposizione a vibrazioni
• Esclusione di familiarità per sindromi vasospas[che e di Raynaud primi[vo
• Esclusione di malaae sistemiche.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Con il Fenomeno di Raynaud primi[vo e cara_erizzato da pallore diffuso omogeneo,
simmetrico delle 2 mani e talvolta localizzato alle dita dei piedi
Fenomeno di Raynaud secondario
Consiste nell’arresto transitorio del flusso arterioso in zone acrali delle
mani.

SINTOMATOLOGIA
• FASE INIZIALE
• FASE ISCHEMICA
• FASE IPEREMICA E CIANOTICA
• RISOLUZIONE
Fenomeno di Raynaud secondario
Patologie correlate al fenomeno di
Raynaud secondario
Legislazione
VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE E VALORI D’AZIONE D.Lgs. 81/2008

Art. 201. Valori limite di esposizione e valori d'azione.

Ai fini del presente capo, si definiscono i seguenI valori limite di esposizione
e valori di azione.
per le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio:
1) il valore limite di esposizione giornaliero, normalizzato a un periodo di
riferimento di 8 ore, è fissato a 5 m/s2; mentre su periodi brevi è pari a 20
m/s2;
2) il valore d'azione giornaliero, normalizzato a un periodo di riferimento di 8
ore, che fa scaUare l'azione, è fissato a 2,5 m/s2.
Diagnosi
• ANAMNESI

• ESAME OBIETTIVO

• CAPILLAROSCOPIA/FOTOPLETISMOGRAFIA CON
PROVA TERMICA

• TEST NEUROFISIOLOGICI

• ACCERTAMENTI RADIOLOGICI
DPI
IMPIEGO DEI GUANTI “ANTIVIBRANTI”