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Bpa-Individualizado 15122007

Este documento fornece detalhes sobre atendimentos ambulatoriais realizados em determinado estabelecimento de saúde, incluindo informações sobre pacientes, procedimentos realizados, diagnósticos e autorizações, em um formato padronizado para registro no Sistema Único de Saúde.

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© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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MÊS/ANO FOLHA

MINISTÉRIO DA SAÚDE SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL- SIA/SUS


SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE BOLETIM DE PRODUÇÃO AMBULATORIAL (INDIVIDUALIZADO) – BPA-I
Dados Operacionais
UF Código CNES NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNS DO PROFISSIONAL CBO

ATENDIMENTO REALIZADO
SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

01 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

02 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

03 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

04 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

05 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

06 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

07 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

SEQ. NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DO USUÁRIO NOME DO PACIENTE DATA NASCIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓD.IBGE MUNIC. RESIDENCIA

08 SEXO DATA DO ATENDIMENTO(dd/mm/aaaa) CÓDIGO PROCEDIMENTO QTD CID-10 CAR. ATEND. RAÇA COR NUMERO DA AUTORIZAÇÃO

M F

RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE GESTOR MUNICIPAL/ ESTADUAL


CARIMBO RUBRICA CARIMBO RUBRICA

DATA / / DATA / /
BPA-INDIVIDUALIZADO-alt-15-12-07.vsd

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