BOLETIM DE INSPEÇÃO

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO

MÉDICA - BIM
01 – PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE PÉRÍCIA MÉDICA E SAÚDE OCUPACIONAL: 02 - MASP:

NÚMERO DA COMUNICAÇÃO: _______________ DATA: _______ / _______ / _______

03 – NOME DO INTERESSADO: 04 – CPF : Nº e DATA DA EXPEDIÇÃO

05 – CARGO ATUAL: 06 – NÍVEL: 07 – SÍMBOLO:

08 – SITUAÇÃO FUNCIONAL:

EFETIVO NÃO EFETIVO CONTRATO ADMINISTRATIVO

09 - ESTADO CIVIL: 10 - SEXO: 11 - DATA DE NASCI-MENTO: 12 – NATURALIDADE: 13 – CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIÇÃO:

/ / / / /
14 – FILIAÇÃO(Mãe e Pai):

15 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praça): 16 - NÚMERO: 17 - COMPLEMENTO:

18 - CEP: 19 – DDD / TELEFONE: 20 - BAIRRO: 21 - CIDADE / MUNICÍPIO:

( )
22 - ÓRGÃO / ENTIDADE DE LOTAÇÃO: 23 – SRE:

24 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:

25 - ENDEREÇO DO TRABALHO (Rua, Av, Praça): 26 - NÚMERO: 27 -COMPLEMENTO:

28 - CEP: 29 – DDD / TELEFONE: 30 - BAIRRO: 31 - CIDADE / MUNICÍPIO:

( )
32 – FINALIDADE DA INSPEÇÃO MÉDICA:

AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAÇÃO

CARACTERIZAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO REDUÇÃO DE JORNADA DE TRABALHO: INICIAL PRORROGAÇÃO
AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO OUTROS: ______________________________________________________________
EXAME MÉDICO PRÉ-ADMISSIONAL:
NOMEAÇÃO PARA CARGO DE ___________________________________________________________________________ EFETIVO COMISSÃO
DESIGNAÇÃO PARA FUNÇÃO PÚBLICA DE ___________________________________________________________________________
CONTRATO ADMINISTRATIVO PARA O CARGO DE _____________________________________________________________________

33 – ASSINATURA DO INTERESSADO:

_______ / _______ / ________ ______________________________________________________________________________________

DATA ASSINATURA DO INTERESSADO
34 - CHEFIA IMEDIATA:
Declaro que o(a) interessado(a) acima satisfaz as exigências previstas em Lei para ser submetido(a) à perícia médica e
exercer as seguintes atividades:

_____ / _____ / _____ ________________________________________ __________________ ___________________________

DATA ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA MASP CARGO
35 – ÚLTIMO PERÍODO DE LICENÇA: 36 – NÚMERO DO PROTOCOLO:

DE _______ / _______ / _______ a _______ / _______ / _______

NOME: __________________________________________ ____ / ____ / ____

Destacar e devolver à Diretoria de Recursos Humanos do Órgão/Entidade de lotação.

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO RESULTADO DE INSPEÇÃO

MÉDICA - RIM
01 – NOME: 02 – MASP:

03 - CARGO: 07 - CARIMBO DA UNIDADE DE SAUDE:

04 - UNIDADE DE EXERCÍCIO:

05 - ÓRGÃO: 06 - CIDADE / MUNICÍPIO:

CÓDIGO - 18.00.01 - ANVERSO – SEPLAG/SCPMSO / DCSTA FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MÉDICO; SCPMSO.
 LAUDO MÉDICO
37 –IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO: __________________________________________________________________

38 - ANAMNESE:

39 - EXAME CLÍNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

40 - DIAGNÓSTICO E OBSERVAÇÕES: 41 - CID:

42 – CONCLUSÃO:
42.1. – AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA:

INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARA O TRABALHO NO PERÍODO DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______, art.. __________.

NÃO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO.

INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO NÃO EXISTE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO

AJUSTAMENTO FUNCIONAL: INICIAL PRORROGAÇÃO

APTIDÃO PARA O CARGO: APTO INAPTO

42.2. – OUTROS / COMPLEMENTAÇÃO: ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

43 - CARIMBO DA UNIDADE DE SAÚDE: 44 – LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MÉDICO E CRM:

__________________________________ ____ / _____ / _____ __________________________________________

Localidade Data Assinatura e carimbo do Médico
45 – PARA USO DO MÉDICO REVISOR / HOMOLOGAÇÃO:

PARA USO DO MÉDICO

08 – NOME DO INTERESSADO: 09 – MASP:

10 – CONCLUSÃO:

_______________________________________________________________ _____ / _____ / _____ ____________________________________________________________

Cidade / Município Data Assinatura / carimbo do Médico

CÓDIGO - 18.00.01 - VERSO - SEPLAG/SCPMSO / DCSTA

 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO

BOLETIM DE INSPEÇÃO MÉDICA – BIM

CÓDIGO: 18.00.01

Nº DO
DENOMINAÇÃO FORMA DE PREENCHIMENTO RESPONSÁVEL
CAMPO
NÚMERO DA CO- SUPERINTENDÊNCIA
Favor não preencher, de uso exclusivo da CENTRAL DE PERÍCIA
01 MUNICAÇÃO e DA- MÉDICA E SAÚDE
SCPMSO.
TA OCUPACIONAL - SCPMSO

02 MASP Registrar o número do MASP do interessado. INTERESSADO

NOME DO Registrar o nome do interessado por extenso e

03
INTERESSADO completo.
04 CPF Registrar o número do CPF.
Registrar o cargo atual do interessado ou cargo de
05 CARGO ATUAL
ingresso no serviço público.
06 NÍVEL Registrar o nível do cargo atual do interessado.

07 SÍMBOLO Registrar o símbolo do cargo atual do interessado.

SITUAÇÃO Assinalar com um “x” a situação funcional do
08
FUNCIONAL interessado.
09 ESTADO CIVIL Registrar o estado civil do interessado.

10 SEXO Assinalar com um “x” o sexo do interessado.

DATA DE Registrar a data(dia, mês e ano) de nascimento do
11
NASCIMENTO interessado.
Informar a cidade/município que o interessado
12 NATURALIDADE
nasceu.
CARTEIRA DE
IDENTIDADE E Registrar o número da Carteira de Identidade e a
13
DATA DE data(dia, mês e ano) de expedição da carteira.
EXPEDIÇÃO
FILIAÇÃO Registrar a filiação, nome do pai e da mãe do
14
(Pai e mãe) interessado.
ENDEREÇO Registrar o nome da rua, avenida,praça, etc., onde
15
RESIDENCIAL reside o interessado.
16 NÚMERO Registrar o número da residência do interessado.
Registrar o complemento da residência do
17 COMPLEMENTO
interessado.
Registrar o número do CEP da residência do
18 CEP
interessado.
Registrar o DDD e o número do telefone da
19 DDD / TELEFONE
residência do interessado.
Informar o nome do bairro onde reside o
20 BAIRRO
interessado.
CIDADE /
21 Registrar o nome da cidade / município.
MUNICÍPIO
ÓRGÃO /
Informar o nome do Òrgão / Entidade onde o
22 ENTIDADE DE
interessado está lotado.
LOTAÇÃO
Informar o nome da SRE de lotação do
23 SRE
interessado.
 Nº DO
DENOMINAÇÃO FORMA DE PREENCHIMENTO RESPONSÁVEL
CAMPO

UNIDADE DE Informar o nome da Unidade de Trabalho, onde o

24 INTERESSADO
EXERCÍCIO interessado exerce suas funções.

ENDEREÇO DO Registrar o nome da rua, avenida, praça, etc.,

25
TRABALHO onde o interessado trabalha..

Registrar o número do local de trabalho do

26 NÚMERO
interessado.

Registrar o complemento do trabalho do

27 COMPLEMENTO
interessado.

Registrar o número do CEP do local de trabalho

28 CEP
do interessado.

Registrar o DDD e o número do telefone do

29 DDD / TELEFONE
trabalho do interessado.

Informar o nome do bairro, onde é o local de

30 BAIRRO
trabalho do interessado.

CIDADE / Registrar o nome da cidade / município onde fica

31
MUNICÍPIO o local de trabalho do interessado..

FINALIDADE DA Assinalar com um “x” a finalidade da inspeção

32
INSPEÇÃO MÉDICA médica, a que se refere o caso do interessado.

ASSINATURA DO Espaço reservado para registrar a data (dia, mês

33
INTERESSADO e ano) e a assinatura do interessado.
Espaço reservado para registrar resumidamente,
ATIVIDADES QUE O
as atividades desenvolvidas pelo interessado na
34 INTERESSADO CHEFIA IMEDIATA
Unidade de lotação, data, assinatura e carimbo,
EXERCE
número de MASP e cargo da chefia imediata.
ÚLTIMO PERÍODO Registrar o ultimo período de licença do
35
DE LICENÇA interessado
RESPONSÁVEL PELO
Registrar o número do protocolo (SIPRO) do PROTOCOLO(SIPRO)
NÚMERO DE
36 documento, o nome da pessoa que registrou o NA UNIDADE DE EXER-
PROTOCOLO CÍCIO DO INTERES-
protocolo e a data.
SADO
Espaço reservado para registrar o número do
IDENTIFICAÇÃO DO
37 documento (com foto), apresentado pelo MÉDICO
INTERESSADO
interessado ao médico.
Espaço reservado para registrar a anamnese do
38 ANAMNESE
interessado.
EXAME CLÍNICO
Espaço reservado para registrar resultados de
COM SINAIS VITAIS
39 exames clínico e complementares,e anexar os
E EXAMES
resultados ao Boletim de Inspeção Médica.
COMPLEMENTARES
DIAGNÓSTICO E Registrar diagnóstico e observações que se
40
OBSERVAÇÕES fizerem necessárias.

41 CID Registrar o CID, código do diagnóstico.

 Nº DO
DENOMINAÇÃO FORMA DE PREENCHIMENTO RESPONSÁVEL
CAMPO
Assinalar com um “x” a avaliação de capacidade
42 CONCLUSÃO laborativa e outros complementos que se fizerem MÉDICO
necessários.
CARIMBO DA Espaço reservado o carimbo da Unidade de
43
UNIDADE DE SAÚDE Saúde.
LOCAL, DATA,
44 ASSINATURA DO Registrar o local, a data e assinatura do médico
MÉDICO, CRM
PARA USO DO
Espaço reservado para homologação do médico
44 MÉDICO REVISOR / MÉDICO REVISOR
revisor.
HOMOLOGAÇÃO

INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO

FORMULÁRIO: RESULTADO DE INSPEÇÃO MÉDICA – RIM

Nº DO
DENOMINAÇÃO FORMA DE PREENCHIMENTO RESPONSÁVEL
CAMPO

01 NOME Registrar o nome do interessado. MÉDICO

02 MASP Registrar o número do MASP.

03 CARGO Registrar o cargo do interessado.

UNIDADE DE Registrar o nome da Unidade de Exercício do

04
EXERCÍCIO interessado.

Registrar o nome do órgão de lotação do

05 ÓRGÃO
interessado

Registrar o nome da cidade / município onde

06 CIDADE / MUNICÍPIO
situa o órgão de lotação do interessado.

CARIMBO DA Espaço reservado para carimbo da Unidade de

07
UNIDADE DE SAÚDE Saúde.

08 NOME Registrar o nome do interessado.

09 MASP Registrar o número do MASP do interessado.

Espaço reservado para conclusões do médico,

10 CONCLUSÃO para registrar o nome da cidade, data e
assinatura do médico.