ANAMNESE - HABILIDADES MDICAS
ALUNOS: FELIPE NAKANISHI, FERNANDA E LETHICIA
IDENTIFICAO
NOME COMPLETO: Humberto Marques dos Santos
DATA DE NASCIMENTO: 23/12/1963 IDADE: 50 SEXO: M COR: Parda
NACIONALIDADE: Brasileira NATURALIDADE: Estado da Paraba PROCEDENTE DE: Rio Verde
ESTADO CIVIL: Casado
ENDEREO: Rua 72, n 1038, Bairro Popular.
ENCAMINHADO POR: UPA
QUEIXA PRINCIPAL: Engasguei com osso de frango
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL: Paciente relata que h 8 dias (segunda-feira) engasgou com
osso de aproximadamente 3 centmetros de frango enquanto almoava. Relata que tentou
expelir o osso, bebendo gua e comendo macarro, mas no obteve sucesso. Encaminhou-se
para a UPA, onde o mdico examinou sua garganta, mas no encontrou o objeto, liberando-o
para casa. Comeou ento a sentir dor na regio do pescoo, classificada como 3 numa escala
de 0 a 10, como ardente, latejante e em arranhamento, que piorava com a deglutio de
qualquer alimento ou saliva e melhorava com a ingesto de lquidos. Sentiu sintomas de febre
(38C) aps dois dias (quarta-feira), associado a astenia e mialgia. Paciente relata que se
encaminhou para otorrinolaringologista aps 4 dias (sexta-feira) e realizou uma endoscopia, na
qual retirou o osso. Desde ento alimenta-se por sonda nasogstrica e no sente dor ou
qualquer sintoma associado.
HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA:
DOENAS DA INFNCIA: Relata sarampo, caxumba, varicela. Nega rubola.
DOENAS ATUAIS/CRNICAS: Alega hipertenso e dislipidemia. Nega diabetes melitus.
ALERGIAS: Nega alergias.
TRAUMATISMO: Alega fratura de brao esquerdo.
TRANSFUSO: Nega.
INTERNAO: Nega.
IMUNIZAES: Alega carto de vacinas atualizado.
MEDICAMENTOS EM USO: Lotar e Indapamida.
HISTRIA FAMILIAR:
PAI: Hipertenso, faleceu aos 74 anos por complicaes cardacas.
ME: Faleceu aos 64 anos devido a um derrame pleural.
IRMOS: Possui 8 irmos, sendo 3 deles falecidos aproximadamente aos 60 anos por
complicaes cardacas.
ESPOSA: Hgida.
FILHOS: Hgidos.
HISTRIA PSICOSSOCIAL:
HBITOS ALIMENTARES: Alega ingesto regular de alimentos, 5 refeies ao dia.
OCUPAO ATUAL/ANTERIORES: Atualmente motorista de caminho.
ATIVIDADES FSICAS: Alega sedentarismo.
TABACO/LCOOL/DROGAS: Nega tabagismo, nega ingerir bebidas alcolicas.
HABITAO: Alega boas condies de habitao, presena de fossa, rua pavimentada, com
coleta de lixo, gua para consumo mineral.
CONDIES SOCIOECONMICAS: Classe mdia.
VIDA FAMILIAR: Alega morar com a esposa e filhos.
REVISO DE SISTEMAS:
SINTOMAS GERAIS: Alega alterao de peso de 4 quilos em 4 dias, alega astenia, tontura e
febre. Nega edema, nega cefaleia.
PELE E FNEROS: Nega exantema, prurido, pele seca, cianose, ictercia.
CABEA E PESCOO: OUVIDOS/NARIZ/OLHOS/CAVIDADE BUCAL: Nega cefaleia, amnsia,
hipoacusia, disfonia, epistaxe.
TRAX: Nega dispneia, taquicardia, hemoptise, tosse, taquipneia, bradipneia, apneia.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Nega precordialgia, palpitao.
SISTEMA DIGESTIVO: Alega constipao momentnea. Nega nusea, vmito, diarreia,
odinofagia, hematmese e melena.
SISTEMA ENDCRINO: Nega hiper/hipotireoidismo.
SISTEMA GENITOURINRIO: Nega alteraes miccionais, poliria, nictria.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO: Nega fadiga, artralgia, artrite, atrofia, hipertrofia.
SISTEMA NERVOSO: Nega vertigem, sncope, paralisia, parestesia.
EXAME FSICO GERAL
SINAIS VITAIS:
PRESSO ARTERIAL: 170x110 mmHg
FREQUNCIA CARDACA: 70 bpm
FREQUNCIA RESPIRATRIA: 20 irpm
PULSOS: regular, filiforme, amplitude de
2+/4+, mole, simtrico.
ECTOSCOPIA: Paciente mediolneo, em bom estado geral, fcies atpica, lcido e orientado no
tempo e espao, ausncia de atitude preferencial, postura normal. Paciente eupnico, corado,
anictrico, aciantico. Ausncia de circulao colateral, edema, linfadenomegalia e leses de
pele.
EXAME DO TRAX:
INSPEO: Ausncia de abaulamentos, retraes, cicatriz e circulao colateral.
PALPAO: Ausncia de dor e massas. Expansibilidade simtrica e frmito traco-vocal
presente.
PERCUSSO: Som claro pulmonar em todo trax.
AUSCULTA: MVF universalmente audvel, sem rudos adventcios.
EXAME CARDACO:
INSPEO: Ictus Cordis no visvel e ausncia de abaulamentos.
PALPAO: Ictus Cordis no palpvel, ausncia de dor e massas.
AUSCULTA: Bulhas hipofonticas, ritmo regular em 2T, sem sopros.
EXAME DO ABDOME:
INSPEO: Abdome globoso, presena de pulsao epigstrica.
AUSCULTA: Rudos hidroareos presentes.
PERCUSSO: Presena de macicez heptica e em fossa ilaca direita, timpanismo nas demais
reas.
PALPAO: Abdome flcido, ausncia de dor a palpao superficial e profunda, ausncia de
massas e visceromegalias.
