PUCPR - O.R.T.O.D.O.N.T.I.
A - GRADUAO E PS-GRADUAO
FICHA
CLNICA
Nmero:
Nome do/a Paciente:
1.0
IDENTIFICAO DO PACIENTE
1.1
Nome:
1.2
Data de Nascimento:
1.3
Peso:
1.4
R.G.:
1.5
Escolaridade:
1.6
Endereo:
1.7
Cidade:
1.8
Fone Res:
1.9
Queixa Principal:
Sexo: F
Kg
Idade:
Altura:
C.P.F.:
Cm
Profisso:
Escola:
Indicao:
U.F.:
C.E.P.
Fone Cel.:
e-mail:
1.10 Responsveis:
Nome:
Relao:
Ocupao:
Fone:
Nome:
Relao:
Ocupao:
Fone:
2.0
HISTRICO FAMILIAR
2.1
Nome do Pai:
Altura:
Cm
2.2
Nome da Me:
Altura:
Cm
2.3
Irmos:
Altura:
Cm
Altura:
Cm
Altura:
Cm
Altura:
Cm
2.4
Irms:
2.5
Semelhana:
pai
me
avs
2.6
Doenas na famlia
pai
me
avs
3.0
HISTRICO MDICO
3.1
Condies anteriores de sade:
3.2
Condies atuais de sade:
3.3
Medicaes:
Sim
No
Qual:
3.4
Hospitalizao:
Sim
No
Motivo:
Motivo:
3.5
Vacinaes em dia:
Sim
No
3.6
Alergias:
Sim
No
3.7
Ronca ao dormir:
Sim
No
3.8
Respira pela boca quando dorme:
Sim
No
3.9
Dificuldade em respirar pelo nariz:
Sim
No
3.10 Resfriados freqentes:
Sim
No
3.11 Dor de garganta freqente:
Sim
No
3.12 Obstrues nasais:
Sim
No
3.13 Cirurgia nasal:
3.14 Adenide:
Sim
No
Ausente
3.15 Cirurgia de amgdalas:
3.16 Amamentao:
Remdio:
Quando:
Motivo
Presente
Normal
No
Quando?
Sim
Seio
Outra:
Tempo:
Aumentada
Mamadeira:
Tempo:
3.17 Encontra-se crescendo:
Sim
No
3.18 Encontra-se crescendo rapidamente:
Sim
No
Quando?
3.19 Caractersticas sexuais secundrias
Sim
No
Quando?
3.20 Menarca
Sim
No
Quando?
4.0
HISTRICO ODONTOLGICO
4.1
Condies atuais de sade bucal:
4.2
Freqncia ao dentista:
4.3
Coopera com tratamentos dentrios:
No
Sim
4.4
Dores de dente:
No
Sim
Quando:
4.5
Orientao sobre escovao:
No
Sim
Quando:
4.6
Sangramento gengival:
No
Sim
Local:
4.7
Utiliza flor regularmente:
No
Sim
Tipo:
4.8
Apresenta rudo e/ou dor na ATM:
No
Sim
Tipo:
4.9
Sofreu traumatismos nos dentes:
No
Sim
Quando:
No
Sim
Quando:
4.11 Usa ou usou chupeta:
No
Sim
Quanto tempo:
4.12 Hbito de chupar o dedo:
No
Sim
Quanto tempo:
No
Sim
Quando?
ltima visita:
Tipo:
4.10 Sofreu traumatismos na face:
Tipo:
4.13 Outros hbitos:
4.14 J realizou tratamento ortodntico?
5.0
EXAME CLNICO EXTRABUCAL
5.1
Exame Geral da Face
5.1.1 Tipo facial:
Mesofacial
Dolicofacial
5.1.2 Plano mandibular:
Normoinclinado
Fortemente inclinado
5.1.3 Simetria facial:
Sim
No
5.1.4 Perfil facial total:
Reto
Convexo
Cncavo
5.1.5 Maxila:
Ortognata
Prognata
Retrognata
5.1.6 Mandbula:
Ortognata
Prognata
Retrognata
5.2
Braquifacial
Horizontal
Propores faciais
5.2.1 Propores verticais:
Proporcionais
1/3 superior
No Proporcionais
1/3 mdio
1/3 inferior
Aumentado
Diminudo
5.2.2 Relao Naso Intercantal:
Correta
Incorreta
5.2.3 Relao ris Labial:
Correta
Incorreta
5.3
EXAME DA REGIO NASOLABIAL
5.3.1
Perfil Inferior da Face:
Reto
Convexo
Cncavo
5.3.2
Nariz:
Normal
Grande
Pequeno
5.3.3
Narinas:
Normais
Atrsicas
5.3.4
ngulo Nasolabial:
Normal
Aberto
Fechado
5.3.5
Lbio Superior:
Normal
Hipertnico
Hipotnico
5.3.6
Lbio Inferior:
Normal
Hipertnico
Hipotnico
5.3.7
Lbios em repouso:
Contato
Entreabertos
5.3.8
Linha do sorriso
alta
baixa
5.3.9
Sulco labiomentoniano:
Normal
Pronunciado
Ausente
Normal
Pronunciado
Diminudo
5.3.10 Mento mole:
6.0
EXAME CLNICO INTRABUCAL
6.1
Alteraes de tecidos moles:
6.1.1
Fundo de vestbulo
Tipo:
6.1.2
Bochechas
Tipo:
6.1.3
Assoalho bucal
Tipo:
6.1.4
Tonsilas palatinas
Tipo:
6.1.5
Lngua
Tipo:
6.1.6
Palato duro e mole
Tipo:
3
6.1.7
Gengiva
Tipo:
6.1.8
Freios labiais
Tipo:
Observaes:
6.1.9
6.1.10
Higiene:
Forma da arcada
dentria:
6.2
Dentio e Ocluso
6.2.1
Odontograma
Boa
Ruim
Pssima
Parablica
Atrsica
Quadrada
Semi-circular
Ovide
Outra
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
6.2.2
6.2.3
Dentio:
Relao molar MIH:
Relao molar RC:
6.2.4
Relao canino MIH:
Relao canino RC:
Decdua
Mista
Permanente
Direita
Classe I
Classe II
Classe III
Esquerda
Classe I
Classe II
Classe III
Direita
Classe I
Classe II
Classe III
Esquerda
Classe I
Classe II
Classe III
Direita
Classe I
Classe II
Classe III
Esquerda
Classe I
Classe II
Classe III
Direita
Classe I
Classe II
Classe III
Esquerda
Classe I
Classe II
Classe III
6.2.5 Overjet:
MIH
mm
RC
mm
6.2.6 Overbite:
MIH
RC
6.2.7
Classe I
Classificao
da Malocluso:
6.2.8
Linha mediana inferior MIH:
Linha mediana inferior RC:
6.2.9
Cruzamentos MIH:
Classe II,
Classe II,
diviso 1
diviso 2
Subdiviso
Linha mediana superior:
MAA
Direita
No desviada
Direita
Esquerda
Esquerda
mm
Desviada
Esquerda
No desviada
Direita
Classe III
Desviada
No desviada
Direita
mm
mm
Desviada
Esquerda
Ausente
mm
Presente
Anterior
Posterior
Direito
Esquerdo
Bilateral
4
Ausente
Cruzamentos RC:
6.2.10 Permetro da arcada superior:
Permetro da arcada inferior:
Presente
Anterior
Posterior
Direito
Esquerdo
Bilateral
Adequado
Excessivo
Deficiente
Adequado
Excessivo
Deficiente
6.2.11 Curva de Spee:
Ausente
Suave
Exagerada
Reversa
6.2.12 Palato:
Raso
Mdio
Profundo
Ogival
6.2.13 Diastemas:
Ausentes
Presentes
Generalizados
Localizados
6.2.14 Insero do freio labial:
Normal
Patolgico
Local:
Superior
Inferior
EXAMES FUNCIONAIS
7.1
Classificao da respirao:
Pred Nasal
7.2
Classificao da fonao:
Normal
Atpica
7.3
Classificao da deglutio:
Normal
Atpica
ATM direita:
Normal
Alterada
Dor
Click
Crepitao
ATM esquerda:
Normal
Alterada
Dor
Click
Crepitao
Esquerdo
7.4
Mista
Pred Bucal
7.5
Abertura mxima da boca:
Normal
Desvio
Direito
7.6
Interferncias oclusais:
Ausentes
Presentes
Local:
7.7
Lateralidade direita:
Canino
Grupo
7.7
Lateralidade esquerda:
Canino
Grupo
8 OBSERVAES:
Verso 10\06\2007
