Autorizao para o Contratante SOLICITAR o DBITO AUTOMTICO em conta corrente
Bancos autorizados pela Unimed Goinia a aceitar dbito automtico
Nr. de identificao para Dbito Automtico
00000163819280010
Bradesco, Santander, HSBC, Ita, CAIXA e SICOOB.
Autorizo o Dbito Automtico na Conta Corrente abaixo especificada, dos valores por mim devidos em razo do Contrato de Prestao de Servios de Assistncia
Sade Suplementar, prestado pela Unimed Goinia Cooperativa de Trabalho Mdico, conforme o nmero de identificao para o Dbito Automtico impresso acima.
Comprometo-me a manter saldo suficiente e disponvel na citada Conta Corrente para quitao do dbito dos referidos valores na data do recebimento.
Nome
Banco
Conta Corrente
CPF/CNPJ
Agncia
Data
Assinatura
Folha 001 de 001
Nome do Contratante
Cdigo na UNIMED
Nosso Nmero
Agncia/Cd. do Cedente
Nr. para Dbito Automtico
LATIFA EL HAGE
6381928.1
000012187696-9
3444/6519652
00000163819280010
Cdigo do Plano
Data de Emisso
Competncia
Nmero do Boleto
Valor do Boleto
Vencimento
ltimos Boletos em aberto (at 3)
278
26/09/2016
09/2016
0000012187696
1.643,25
26/09/2016
09/2016
6.Especificao
7.Data 8.Qtde 9.Valor
1.Nome do Beneficirio
1.1 CNS
DEMONSTRATIVO
2.Cdigo do Benef 3.Dt. Incluso 4.Reg. MS 5.Origem
ISADORA EL HAGE ANDRADE DE CAS
708101526924136
CNS:
0.064.000000384982.1
0.064.000000638047.6
LATIFA EL HAGE
CNS: 705009065182751
MAURICIO EL HAGE ANDRADE DE CA
CNS: 702509383045236
0.064.000000384981.3
01/07/2009
436473012
MENSALID. UNIFAMILIA COOPERATIVO AHCO APT CO-P
1.00
219,90
01/07/2009
436473012
MEN.ADIC
UTI MOVEL AEREA PF
1.00
2,83
01/07/2009
436473012
MEN.ADIC
UTI MOVEL TERRESTRE PF
1.00
5,49
01/09/2011
436471016
MENSALID. UNIFAMILIA COOPERATIVO AHSO APT CO-PA
1.00
1.057,50
01/09/2011
436471016
MEN.ADIC
UTI MOVEL AEREA PF
1.00
2,83
01/09/2011
436471016
MEN.ADIC
UTI MOVEL TERRESTRE PF
1.00
5,49
01/09/2011
CONSULTAS CLEBER AUGUSTO FINOTTI
13/07
1.00
42,50
01/09/2011
CONSULTAS MIGUEL GUSTAVO ROSA DA ROCHA CANED
28/06
1.00
42,50
01/07/2009
436471016
MENSALID. UNIFAMILIA COOPERATIVO AHSO APT CO-PA
1.00
213,39
01/07/2009
436471016
MEN.ADIC
UTI MOVEL AEREA PF
1.00
2,83
01/07/2009
436471016
MEN.ADIC
UTI MOVEL TERRESTRE PF
01/07/2009
CONSULTAS MIGUEL GUSTAVO ROSA DA ROCHA CANED
28/06
1.00
5,49
1.00
42,50
033996519.6 6520000121.5 8769690101.3 1 69290000168981
033-7
Local de Pagamento
Vencimento
PAGVEL EM QUALQUER BANCO AT O VENCIMENTO
26/09/2016
Cedente
Agncia/ Cdigo do Cedente
UNIMED GOINIA COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO
Data do Documento
Espcie Doc.
Nmero do Documento
05/08/2016
0000012187696
Uso do Banco
Carteira
RCR
RC
Espcie
CNPJ 02476067000122
Aceite
N
Quantidade
Data do Processamento
26/09/2016
Valor
R$
3444/6519652
Nosso Nmero/ Cd. Documento
000012187696-9
(*) Valor do Documento
1.643,25
Instrues
(-) Desconto/ Abatimento
JUROS DE 0,0333% AO DIA E MULTA DE 2,00% APS O VENCIMENTO.
ESTE BOLETO DESTINA-SE A PAGAMENTO EXCLUSIVO AT A DATA EXPRESSA NO CAMPO VENCIMENTO.
VALOR ATUALIZADO COM JUROS E MULTAS E DEDUES DEVIDOS.
VENCIMENTO ORIGINAL: 01/09/2016
(-) Outras Dedues
(+) Mora/ Multa
32.87
(+) Outros Acrscimos
13.69
(=) Valor Cobrado
1,689.81
Sacado
LATIFA EL HAGE
R 84 166 ED KARAJA AP 102 SETOR SUL
74080400
GOIANIA-GO
00028185994153
Sacador/ Avalista
Autenticao Mecnica
(3W@01CCD01E11)
.
Ficha de Compensao
LATIFA EL HAGE
R 84 166 ED KARAJA AP 102 SETOR SUL
74080400
GOIANIA-GO
6381928.1
01/09/2016
IMPORTANTE
Prezado (a) Beneficirio (a),
A Unimed Goinia informa que nos contratos firmados com co-participao em consulta, que a partir de 20 de Abril de 2016, o valor da
consulta mdica de R$ 85,00, ou seja, se sua co-participao de 50% o valor cobrado ser de R$ 42,50.
SOLICITAO DE 2 VIA DO BOLETO PODE SER REALIZADA ATRAVS:
" Site www.unimedgoiania.coop.br;
" Administrao da Unimed Goinia;
" Central de Atendimento por meio dos telefones (62) 3216-8000 ou 0800 642 8008;
" Faturas vencidas com valores atualizados pelo site www.santander.com.br.
Participe gratuitamente do "Curso para Gestantes". Informe-se pelos telefones: (62) 3216-8278/8435/8211.
Demais produtos e servios esto disponveis no nosso site www.unimedgoiania.coop.br.
" Envio do boleto por e-mail;
" Comprovante de despesas para IR;
" Autorizao Dbito Automtico.
A Unimed Goinia informa que as substituies de prestadores no hospitalares ocorridas na rede assistencial podem ser verificadas no site www.unimedgoiania.coop.br ou na
Central de Atendimento, pelos telefones 0800 642-8008 ou (62) 3216-8000, conforme a RN n 365 da ANS.
EM ATENO A LEI 12.741/12, INFORMAMOS QUE NO VALOR DO SEU PLANO DE SAUDE ESTO INCLUIDOS APROXIMADAMENTE 9,65% DE TRIBUTOS (ISS 5%, PIS 0,65%
e COFINS 4%).
