Meire Chucre Tannure Ana Maria Pinheiro Sistematizac¢ao da Assisténcia de Enfermagem Guia Prat Segunda ediiCapiviod m Prime Bape do Process deEnermagem:Ivestigagio (fnarmese ebxame so) 33 sind »determinar 3 5 estigacio, 37 ° # Investigac oestado de satide do pa A investigagao (anamnese e exame fisico) é a primeira fase do proceso de enfermagem, ou seja, é 0 primeiro passo para a determinagiio do estado de sade do paciente Essa fase consiste na coleta de informagées referentes ao estado de satide do individuo, da familia e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem utilizada como marco conceitual), com 0 propésito de identiticar as necessidades, os problemas, as preocupacdes € as reagGes humanas destes. Portanto, torna-se imprescindivel que as informagées coletadas sejam 0 mais ‘as possivel, para que seja estabelecido o perfil de-satide ou de necessidades do paciente. Carpenito-Moyet (2008) alerta que o formato de investigagéo empregado pelos enfermeiros deve ser capaz. de direcionar a coleta de dados para as res postas humanas, que variam da condigo da pele ¢ da fungio uri satide espiritual ¢ a capacidade de autocuidado. Para Alfaro-LeFevre (2005), existem cinco passos que podem ajudar 0 enfermeiro a realizar uma investigagdo sistemética e ordenada, descritos a seguir.34 SAE Sistematzagio da Assiténda de Enfermagem ™ Coleta de dados Os dados referentes ao estado de satide do paciente so investigados de maneira direta ou indireta Os dados diretos so aqueles coletados diretamente do paciente, por meio da anamnese e do exame fisico. Os dados indiretos so aqueles obtidos por meio de outras fontes como, por exemplo, familiares ou amigos, prontudrios de satide, registros de outros profissionais da equipe multiprofissiona entre outras. resultados de exames taboratoriais, s dados so classificados em duas categorias: objetivas (0 que é obser- vavel) e subjetivos (0 que a pessoa afirma). A separacio das informagées em dados subjetivos ¢ dados objetivos auxilia 0 raciocinio critico (raciocinio elf nico), porque um tipo complementa e esclarece o outro. Esses dados sio indicagdes que possibilitam um julgamento ou uma infe- réncia sobre a existéncia ou no de um problema. + Bremplo de dado “Estou com febre ha dias, sinto-me cansado, ¢ tenho tossido muito.” + Faemplo de dado objetivo: temperatura axilar de 38°C, frequen. de 32 irpm e raios X com presenga de broncograma aéreo, ia respiratoria Os dados objetivos oferecem suporte aos dados subjetivos (0 que é obser- vado confirma 0 que 0 paciente diz) O conhecimento que o enfermeiro tem dos sin: e sintomas p: nésticos reais e dos fatores de risco para os diagnésticos siveis complicagées fisiolégicas orienta a coleta de dados. 0s dia 1 isco, ou das pos Validacao dos dados O enfermeiro devera comprovar se os dados co \dos esto corretos, com- parando-os com valores normais ou com valores padrdes, ou seja, verificar se a informagio coletada ¢ factual e completa, no intuito de evitar erros na identificagio dos problemas ou deixar de coletar dados importantes, nao fazer presungées, entre outros aspectos. * Por exemplo: 0 enfermeiro pergunta ao paciente qual é a localizagao da dor no peito por ele relatada, e se essa dor continua muito intensa Imagine que o paciente, por medo da morte, dé a seguinte resposta: mAgvestigados de xe, por meio iontes como, 05 de outros shoratorias, we € obser- mages em ‘iocinio cli- yuma infe- cansado, & expiratéria 1eé obser tos, com- verificar erros na ho fazer alizagaio intensa, esposta Git 4 a mera tap do Proceso de Enfermagem: IvestigagioUnamneseeExame sc) 35 “Nao, esté fraca , € acho que € problema de estémago”. Se essa for a tinica pergunta do enfermeiro e ele nao fizer a verificagao, buscando mais informagé (p-ex., resultados séricos de marcadores cardfacos ou eletrocardiograma), 0 profissional poderé agir com base no pressuposto de que nao se trata de dor precordial, o que pode ser muito perigoso, ® Agrupamento dos dados s dados da situagao de satide do paciente devem ser agrupados em con- juntos de informagées relacionadas, mantendo-se o enfoque de enfermagem aproximando-se os padres de resposta e funcionamento humanos. agrupamento de dados é um principio do pensamento critico que exi ge do enfermeiro a realizagio de julgamentos com base em evidéncias e que favorece sua capacidade de ter uma visdo clara da situago de satide. A capa- cidade do enfermeiro para detectar os indicadores significativos, que sto os dados subjetivos e objetivos identificados, e para fazer inferéncia influenciada por sua ss corretas pacidade de observagao, seus conhecimentos de enfer- ‘magem e sua experiéncia clinica, Seus valores e suas crengas também afetam ‘0 modo como ele interpreta alguns indicadores. Essa coleta de dados pode ser direcionada pela criagio e pela utilizagdo de instrumentos investigativos para o coletadas, stro € a organizacao das informagées Ressalte-se, porém, que esses instrumentos devem ser elaborados para que se obtenham informagdes especificas e relevantes em relagdo ao paciente, e de ‘maneira holistica, assegurando-se que as esferas biol6gica, social, psicolégica € espiritual desse ser humano sejam levadas em conta, conforme a teoria de enfermagem utilizada * Identificacao de padres | ‘A partir dos dados listados e de suas inferéncias, o enfermeiro deverd iden- tificar as impresses iniciais dos padres de funcionamento humano e decidir 0 que € relevante, direcionando a investigagio para a aquisico de mais informe: ges, ou seja, procurar os fatores que contribuem para a criagdo do padrio. *+ Por exemplo, ao perceber que o paciente apresenta um problema respi- rat6rio, 0 enfermeiro deve inferir quais sao os fatores relacionados com © aparecimento das evidéncias apresentadas pelo paciente.SAE~ sistematzagio da ssisténcia de nfermagem Para enfocar sua investigagio na validagdo dos dados e definir as pegas 0 enfermeiro precisa cchave que informam os padrées de satide ou de doeng ter em mente os seguintes principios de pensamento critico: determinar 0 que relevante, e descobrir como e por que padriio se criou (ou éeoq seja, deve buse: usais). Os dados significativos (ou anormais) devem ser registrados ¢ comunica dos, assegurando-se com isso que os outros membros da equipe interdisci plinar tenhiam conhecimento da situagio do paciente e garantindo a detec¢ao precoce dos problemas. Or anotagdes € 0 pensamento critico, uma vez. que 0 enfermeiro poders fazer uma » do registro de suas informagées ¢, assim, analisar os dados coletados stro dos dados promove a continuidade da assisténcia, a exatidao das avalia aprofundar seus conhecimentos. A Figura 4. | sintetiza os cinco passos da fase de inves Alfaro-LeFevre (2005). Jo propostos por ‘A organizagao dos dados é essencial para a sua interpretagiio e para 0 pro- camento apto e critico de inferéncias ¢ julgamentos. Dessa forma, 0 en .star mais bem estruturado para determinar 0 diagnéstico de fermeiro poders Goleta Vaidagao dedados dosdados Invesigago Registro Agrupamento de dados de dados Identficagto de padres (Os cinco passos da fase de investigacio segundo Alfaro-LeFevre1s pegas > precisa var o que iow (ou monica- terdisci etecgio iddo das ver uma letados, »stos por ‘0 pro- a, 0 en istico de ' | i i 37 1p do Proceso de Enfermagem: vestigaco Anarmes xame iso) 1m, 0 que constitui a etapa seguinte do processo de enfermagem. Portanto, uma avaliagio insuficiente ou incorreta nessa fase poderd levar a um diagnéstico de enfermagem também incorreto, resultando em prescrigio © evolugao errBneas, 0 que pode comprometer a satide do paciente. No momento da investigaciio, o relacionamento enfermeiro-paciente € fun damental para © bom desfecho do trabalho. Logo, entrosamento é essencial tanto quanto é importante o enfermeiro ter bons conhecimentos de Semiolo; que os dados objetivos e subjetivos sejam coletados de e Semiotécnica, pa modo fidedigno. Para isso, quando vai ao encontro do paciente, 0 enfermeiro deve langar mao de seus conhecimentos e coletar os dados a partir de um referencial tet rico. Ou seja, apés optar por uma teoria de enfermagem, o profissional deve realizar a anamnese eo exame fisico se direcionar pelos conceitos da teori guiados pelo modelo conceitual. Vo Iher uma teoria de enfern deve estar se perguntando: como fazer isso na prética? Como esco- yagem? Como implantar uma teoria na pritica de bier alin, modo que os enfermeiros possam vir a utilizar uma mesn dados padronizados? Rossi e Carvalho (2002) sustentam que, uma vez que o individuo, a famflia ou a comunidade apresentem uma situacao espectfica, o enfermeiro pode rela- cionar 0 modelo que mostrar maior congruéncia com tal demanda, A escolha do referencial tedrico deve ser sustentada pela congruéncia entre ‘os conceitos da teoria de enfermagem, o perfil dos pacientes e dos enfermeiros 0 tipo de ambiente em que a teoria serd aplicada, Leopardi (1999) cita que a utilizagdo € o desenvolvimento das teorias ba- seiam-se na suposi¢io de que verios 0 mundo de acordo com os conceitos que jé temos, resultado da nossa experiéncia, da educagao que recebemos e da formago de conceitos se néio houver vivénei nossa cultura, Nao hi, poi situagdes em que eles aparegam. Diante disso, torna-se evidente que muitas teorias foram escritas a partir uma vivéncia pritica, e acreditamos que € a partir dos conceitos dessa pri que a escolha do marco te6érico deve ser feita teristi- Realizar um diagnéstico prévio para melhor compreensio das car cas da unidade, das demandas de pacientes ¢ profissionais ¢ dos papéis desem-SAE ~ Sistematzagdo da ssisténcia de enfermagem penhados pelo corpo de enfermagem deve ser a primeira etapa para a escolha da teoria As teorias contém definigdes proprias, e estas so importantes, uma vez que, segundo Meleis (1985), irdo direcionar a escotha das teorias. Hickman (2000) define que uma teoria sugere uma diregio de como ver os fatos € 0s eventos — logo, deve ter relagio direta com 0 cotidiano dos profis- sionais enfermeiros. Além disso, Rossi ¢ Carvalho (2002) chamam a atengdo para a consondincia entre as politicas ¢ as praticas da instituigdo e os conceitos da teoria Essa relagdo € impres cindivel para a harmonia entre 0 modelo de gestao administrativo preconizado na instituigdo e a assisténcia prestada pelos profis- sionais no estabelecimento de satide. ‘Ap6s a escolha da teoria, tomna-se necesséria a capacitagdo dos enfermeiros por meio de programas de educago permanente, uma vez. que uma mudanca de comportamento motivada por capacitacao profissional, desenvolvimento de talentos motivacdo do grupo € pré-requisito para 0 bom éxito do trabalho. A capacitagdo e o desenvolvimento de interesse pela equipe de enferma- gem em prol da aplicabilidade da SAE so estratégias importantes a serem adotadas. O interesse € enfocado por Santos (1998) como facilitador para do processo de enfermagem, e € citado como: conscientiz: aplicac (0 de que € im- portante, o interesse pela implementacao, pela disponibilidade em seguir, pelo envolvimento do grupo e pela vontade da pessoa. A preparagio dos profissionais passa também pelo conbecimento de se. miologi nica, que se toma necessério para a coleta de dados e a analise dos dados obtidos, os quais serao 0 guia para a elaboragio dos diag- ndsticos de enfermagem € semiot A elaboragao de instrumentos para auxiliar na anamnese e no exame fisico didrios (Figuras 4.2 ¢ 4.3) embasados no marco te6rico escolhido poderé aju dar os enfermeiros na obtengdo das evidéncias ¢ na aplicagao da teoria, i a imdease eat a 25. Seque coor eae)ramets tap do Proceso de Enfermagem: vestigagio(Anarnese Ex } “Thats da acminsao > \ =a \ | - avez | a | idee eee — wots iE = = fi | ~ TyPS 186 E]Hemodindeniaa | 17. tnformante: }Paciente [1] Memeo da fami) Aenigo angio I Nareans bem omar ODEO Tc : " | |sommone som pee : ! Sma nen Sn : | er pio rem we | | neiros, oo = danca | mode tho icagio a Saan do conn os fires cobra doen wae — éim- [Cadequedo[nadoqueco: Cite a r,pelo | Facowomseseidenanior os 7 oe Oe as oe ome OI : | [tates aw ere cage epuamoni CINio []G eilamer C)nio C}Sm — ee Scns x ca a — = * SS Saar Owe Oe diag. Jou? = 7 = rfisico, ie = aa =e es Ge ; oo" lAgmssis (] Outros Espectave: [came iizeotnecewor’| seme rs, Cie Eisen Cams Tow Cm feecmeccet eee | eens emp mB Bi —" Ln a emteeee |Bie cergreenae Ese come [Rocecstngae pico so. erenete don orion dos vertdon |Aergtes (INGO (Vinal C}AusMe sgrupamento de dados da investi ‘Modelo de instrumento para coleta ¢ fermagem das Necessidades Humanas Basic earn neat ESnena ake[eect opine mira lap do Process de Enfermagem: vestiga io Anamnesee Exar Fk) Figen fundamentado na ie ganas euro HfotncteCheomee Ale \sRtmano ers! koe [renner ces ese Vana so weNigam 42 SAE- Sistematizagio da Assistnda de Enfermagem se eas me mare Cero —_ra jee tars icra (ate ance Pa a ate cha Peon soneste aaa Dees Hee nu Coen _ Bl ere oe ° - : rae os es fn mC] Presentes [-] Omiruidos []Auserts Fes coe a . _| iran hes von: | Medicamento: ss Sis Dome ese ee En 1 rae isopasns Cuite (Oe : Bases, — 7 : a 1S EM aga fang Cerone iPass Ch Ce ean Petia : Peruse canter (-]Adequada (até 33) [-)Dirinoids: Lora oe | rece ape ears to = 57, gad aka eutaneoreora) et al eStdesCnactreess Ox este 7 Songies om no [BebaireastP Waco [reat ravanno [Subaire STP [Vasto Taran na abo 1 [nea eae 3 rer SS z = oe = ce Oar cae ca : 1 Fs Ages par prone ne Modelo de instrument para coletae agrupamento de dados par a evolugio de enfermagem fandamentado Moria de Enfermagem das Necessidades Humanas Bésicas, de Wanda de Aguiar Horai gem fundamentado na Cepiulo 4m Prima apa do Process de Enfermagem: ivestigaio(Aramneseebxame Fico) 43 (2008), séo trés os principais fatores que podem in: \gdo que os instrumentos Para Carpenito-Moyet fluir nas maneiras de elaboracdo e no tipo de informa investigativos devem conter: as necessidades ¢ os problemas identificados; a teoria de enfermagem; e os padres de cuidado definidos pelos 6rgios legisla dores e Conselhos de Profissionais de Enfermagem. Ressalte-se que as infor- mages exigidas pelas fontes mantenedoras dos custos médicos e hospitalares (convénios de satide) podem também influenciar as informagdes que deve ser descritas nos impressos. Esses instrumentos deve conter os conceitos da teoria, ¢ os enfermeiros (0 te6rico. devem adotar um comportamento de acordo com esse fundame Cabe, no entanto, reforg: coleta de dados sem mudanga de comportamento nao garante a SAE nas ins tituigdes de satide. Para que a SAE realmente ocorra, torna-se necesséria a que a simples implantagao dos instrumentos de comunhio entre os conceitos do marco teérico e a conduta dos profissionais de enfermagem. Questdes para fixacao do contetido 1. Qual é a primeira fase do processo de enfermagem? Defina essa fase. 2, Quais so os cinco passos que podem ajudar o enfermeiro a realizar uma coleta de dados sistematizada? que sao dados diretos, indiretos, objetivos e subjetivos? 4. Como pode ser realizada a validagao dos dados coletados pelos enfer- meiros? Qual ¢ a importincia do pensamento critico? 6. Qual € a importincia de uma comunicagio efetiva dos dados coletados durante a primeira fase do proceso de enfermagem? 7. Por que se faz necesséria a organizacao dos dados coletados? Cite uma estratégia para se implantar uma teoria de enfermagem na pratica.eire Chucre a Maria Pinhei Diagnéstico de enfermagem: andlise e interpretacao de dados, 47 O comeco, 47 Evolucao histérica dos diagnésticos de enfermagem, 43 Componentes estruturais dos diagnésticos de enfermagem, 54 Definicao, 55 Tipos de diagnésticos de enfermagem, 57 Dicas importantes, 60 Como encontrar os enunciados diagndsticos na NANDA?, 63 Caso clinico 5.1 Elaboracao de diagndsticos de enfermagem, 65 Caso clinico 5.2 Elaboracao de diagndsticos de enfermagem, 70 Caso clinico 5.3 Elaboracao de diagndsticos de enfermagem, 75 Questées para fixacio do contetido, 79idlisee losde lagndsticos de hagem, 57 tiagndsticos na fiagndsticos de fiagnésticos de fiagndsticos de ido, 79 5 megan tap o Process de teagan: Dagnstes de aferaae a7 n: andlise e interpretacao de d ndstico de enfermage 0 diagndstico de enfermagem constitu a segunda etapa do proceso de enfermagem, Durante essa etapa, 08 dados cotetados ms investigagdo sio ana. lisados e interpretados criteriosamente. Para realizar diagnésticos de enfermagem 0 enfermeiro deveré ter capaci- dade de andlise, de julgamento, de sintese ¢ de percepsao 20 interpretar dados clinicos Os diagnésticos de enfermagem baselam-se tanto POS problemas reais (voltados para o presente) quanto nos problemas potenciiis (voltados para © futuro), que podem ser sintomas de disfungdes fisiolgicas comportamentais, psicossociais ou espirituais (CARPENTTO-MOYE 2009), abe ressaltar que 08 diagnésticos devem ser identificads © listados em or dem de prioridade, com base no grau de ameaga 2° nivel de bem-estar do pax tient, proporcionando, assim, um foco central para as taPas subsequentes: = Ocomego ‘A necessidade de se conscientizarem os profissionals ¢ 0° educadores em Enfermagem para a percepeiio dos problemas de enfermashh de modo a fa mnfermagem, foi explicitada em 1957 pela zerem um melhor diagnéstico de enfermeira americana Faye Glenn Abdellah.48 SAE istematzagao da sssténca de nfermagem neiro sistema de classificagio para te (vaL.co, 2000), Em 1960, essa te6rica apresentou o pri a idemtificagio de 21 problemas clinicos do paci Esse € outros sistemas estimularam o ensino do método de resolugio de problemas nas escolas de enfermagem, enfatizando a importincia do rigor metodol6gico na coleta ¢ na andlise dos dados do paciente e focando 0 ser hu- ano, em oposigo ao foco no desenvolvimento de tarefas, que predominava na enfermagem desde o infcio do século XX. Em 1966, Virginia Henderson elaborou a lista das 14 necessidades hu- nas basicas, cujo objetivo foi descrever os cuidados de que o paciente ne nento do médico, Essa lista cessitava sem depender do diagnéstico ¢ do tr n que 08 problemas reais ou potenc m pode atuar (FURUKAWA; HOWE, 2000). representa as dreas is podem ocorrer € nas quais a enfermage Faye Glenn Abdellah e Virginia Henderson sio consideradas precursoras dos sistemas de classificagio (taxonomias) em enfermagem e mudaram 0 en- foque da profissiio. que passou a se preocupar com a identificagao dos pro- blemas dos pacientes, posteriormente, com os diagndsticos de enfermagem ruérre7, 2000). (CARVALHO; GARCIA, 2002; NOBREGA; 6 ‘Taxonomias ou sistemas de classificagdo sao conhecimentos estruturados nos quais os elementos substantivos de uma disciplina sto organizados em suas semelhangas (BLEGEN; REIMER apud grupos ou classes com base et NOBREGA; GUTIERREZ, 2000). Carpenito (1997) comenta que a enfermagem necesita de um sistema de classificagio, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamen- to cientifico confidvel para a profissio. Para a ANA (American Nursing Association/Associagio Americana de Enfermagem), “as taxonomias slo classificagdes segundo relagdes naturais presumidas entre tipos e seus subtipos” (NANDA, 2008). 10 hist i ticos de enferm: © termo diagnéstico surge na literatura norte-americana em 1950 com McManus, que, 20 descrever as fungbes de responsabilidade do enfermeiro, inclufa a identificagdo ou o diagndstico de problemas de enfermagem (ankxO et al, 1997; cxu7, 1994).ficagio para », solugio de icia do rigor ado o ser hu- predominava, ssidades hu- paciente ne- co, Essa lista lem ocorrer & s precursoras vwdaram 0 en- agfo dos pro- enfermagem sestruturados tanizados em REIMER apud mm sistema de ‘fundamen- mericana de ‘es naturais, 11950 com, enfermeiro, gem (anRAO coun tap dorocsodetaemagen Dagésiseetemagen 49 Vera Fry.em 1953, acrescentou a palavra “enfermagem!” ao termo diagnés: tico e propos uma abordagem profissional com a formulagao de diagnésticos de enfermagem c 0 desenvolvimento de planos de cuidados individualizados (canrentro, 1997; cruz, 1994). undo 0 diciondrio Webster (1991), 0 voedbulo diagndstico deriva dos termos gregos dia (através) + gignoskein (conhecimento)¢ tem dois significa: dos, um relativo ao processo e outro ao resultado ou produto. Com relagio ao processo, 0 vocdbulo diz respeito ao ato de decidir a na- tureza de uma condiga0 por intermédio de exame e andlise de seus atributos E.referindo-se a0 produto da atividade diagndstica, ¢ a decisdo ou opinio resultante do exame e da andlise de um problema. Em 1973, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a neces sidade de se desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de sade diagnosticados e tratados com maior frequeéncia por profissionais de en- fermazem, Foi realizada entio, na Saint-Louis University School of Nursing, a1 Conferéncia Nacional sobre Classificagie de Diagnésticos de Enfermagem (cruz, 1994) com de diagnésticos foi desenvolvida por enfermeiros as- A primeira sistenciais, educ ‘ganizados em ordem alfabética © post onceitual que direcionou a classificagio dos diagnésticos em uma taxonomia (canpentro, 2008; cHtANCA, 2002), [As primeiras conferéncias da NANDA, foram limitadas a convidados ¢ inclufam sessdes de trabalho em que 0s participantes desenvolviam, reviam © agrupavam os diagnésticos com base em sua especiatidade ¢ sua experiéncia. Em 1982, uma lstagem alfabética de 50 diagnésticos havia sido desenvolvida ¢ aceita para testes elinicos © as conferéncias foram abertas & comunidade de 2005). Em 1982, 0 grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA (cuz, 1994; 18505, 2002). Nessa conferéncia, foi proposta a primeira classificagio de diagndsticos ‘adores, pesquisadores € tedricos, ¢ 0s diagnésticos foram or mente evolufram para um sistema enfermagem (JOHNSON ef a ipios de organizagao de enfermagem, denominada Taxonomia 1. Seus princ fundamentavam-se nos nove padrdes de resposta da pessoa humay a: trocar ‘comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir Na terceira conferéncia, a taxonomia comegou a ser redigida, tendo sido aceita na sétima,SAE~ sistematizacio da Asistencia de Enfermagem ocorrida em abril de 2000, houve diagndsticos de enfer Com a 14" Conferéncia da NANDA modificagées na maneira de organizar € apresentar 05 ¢ mmagem, ¢ foi proposta a Taxonomia Il. Projetada para ser ‘multiaxial na forma pecitidade da nomenclatura e possiilitou aeréscimos ¢ modi aumentou @ lados ficagbes, tomando-se mais adequada para a utlizaglo,om bancos de di (nana, 2008). ‘A extrtura atual da NANDA (2010) contém sete eixos que devem $3 le jos em conta no proce: 19 diagnéstico (ver a Figura 5.1): «tno 10 conceito diagnéstico (componente central do enunciad dase pode consistir em um ou mais substantivos) néstico, ividuos para quem ¢ determinado 0 «02: sujeito do diagnéstico (ind familia, grupo, comunidade) diagndstico. Por exemplo: individu osenti: «+ G903-julgamento (descritor ou modificador que limita ou specific dodo conceto diagndstco, Por exemplo: comprometio, dminuide) (descreve as partes/regides do corpo e/ou as fungdes + Fixo4: localiza relacionadas. Por exemplo: renal, tail) «Enos: idade (refere-se & idade da pessoa que € o sujeito do diagnéstico. Por exemplo: bebe, idoso, adulto) « Eyosrtempo (descreve a duracio do conceit diagndstico Por exemplo: agudo, crénico, intermitente) situagao do diagnéstico (refere-se 8 realidade ou 8 poten {egorizagao. Por exemplo: real, promogso dade de um diagnéstico ou a sua, da saiide, risco © bem-estar). Fixos que devem ser levados em conta no process diagnéstce fio Conc dagéstco fico? oeto ddigntsti ivi, gro, comune) tue3 pe empties peut ead sce) eos Ueczagi (partes do coo e fines) os adel defetoaidse) tao Tempo (age rnc nite, ot) xo7 __Stuagio do dag rel promo da sade he eben- esa) dos em conta no processo diagnistico (Os sete cinos que devem serhouve enfer- forma, » modi- 2 dados rset le to diag- vinado 0 we) aosenti- fo) s fungées ignéstico. exemplo: acialidade promogio 51 Copiuio Sm Segunda apa do Process de femagem: agrestis de nrmagem nizados ¢ aprovades diagndsticos ds Nessa estrutura multiaxial sio org enfermagem distribuidos em 13 domfnios, 47 classes ¢ 201 diagndstsns de em (nana, 2010). Todo diagnéstico deve ter o apoio claro de evi 1 indicadas pelo niimero de evide enfern déncias de pesquisas; essas evider agnéstico novo e revisado, a fim de mostrar 0 exato cias atribuido a cada di a cientifica subjacente alcance da evidé ésticos de ilustra os dominios em que sio distribuidos os di A Figura cenfermagem segundo a NANDA. Dominios em que so dstrbuidos os diagnéstics de enfermagem da NANDA Dominio 1 Promogéo da sade Dominio 2 Nutigio Dominio 3 Eliminacio e roca Dominio 4 ‘tvidade/repouso Dominio 5 Percepcao/cognicao Dominio 6 ‘Axtopercepgio Dominio 7 Papéiserelacionamento Dominio 8 Sexualidade Dominio 9 Enfretamento/tolerindia ao estresse Dominio 10 Principio de vida Dominio 11 Sequrancarprotegao Dominio 12 Conforto Dominio 13 resent desenvolvimento Hae sax que sin distribu o diagnos de enfermagem (Fame: NANDA. 2010) A taxonomia da NANDA (2010) € atualmente, 0 sistema de classifieasi sae usado no mundo. Tradurida para mais de 17 idiomas, est ineorporada alguns sistemas de informatica esses patses. As conferencias da NANDA siio geral, na quial sio discutidos e aprovados realizadas a cada 2 anos: em plendria g Novos diagndsticos € componentes que intezrardo a taxonomia revists (poences; MOORHIOUSE; MURR, 2009) ‘Em concordincia com a NANDA, a ANA propds que 0s diagnosticos de 1 aprovados attalmente ¢ estruturados de acordo com a taxonomy idos na Classificagao Internacional de Doengas (CID) na segi ‘a satide da familia, Embora a C cenferm: sejam inclu Classiticagées relacionadas com nizagiio_ 52 SAE~ istematzacioda ssisténca de nfermagem aide nfo tenha aceitado essa proposta inical por caus da falta de documentagio da utilizagao dos diag! Je enfermagem dessa (Axo: homia no Ambito internacional, a lista da NANDA foi aceita pela SNOMED jistematizada de Me- Mundial de (Systemized Nomenclature of Medicine/Nomenclatura ‘odificagdo internacional e também dicina) para ser inclufda no seu sistema de c dda National Library of Medicine. no Sistema de Linguagem Médica Unificada me mente, pesquisadores de todo o mundo esto validando os diagndsticos de enfermagem em favor da reconsideragio e aceitagao nas edigoes NTS da CID (wan, 2008) que comegaram com palestras ora ¢ escritas de enfermne As anotagé ros em 1973, evoluiram para o desenvolvimento de um vocabulério diagnds- tico formalizado, com cédigos validados por meio de pesquisa. & fim de pos- vibilitar a incorporagdo da linguagem em prontuérios eletronicos (MOOREEAD JOHNSON; MAAS, 2008). Segundo Chianca (2002), atualmente existem classificagdes due podem St gem no Brasil. Nos BUA. utitizadas para sistematizar a assisténcia de enferma cessas classificagbes vem sendo desenvolvidas hd mais tempo No Brasil, a expressio diagnédstico de enfermagem foi apresentada Por ‘Wanda de Aguiar lrta nos anos 1960, ¢ constitu uma das tapas do process de enfermagem propostas por essa teérica (woRTA, 1979) Para a NANDA (2010), “os diagndsticos de enfermagem S20 julgamentos fa familia ou da comunidade a pro- clinicos sobre as respostas do individuo, s ou potenciais, ¢ proporcionam as bases para a selegio altados pelos quais 05 rea blemas de satid de intervencées de enfermagem e para 0 aleance de re enfermeiros so responsive Para Carpenito-Moyet (2009), a expresso diagndstica de enfermagen Ie sido usada em trés contextos: «a segunda etapa do processo de enfermagem «uma lista de categorias ou titulos diagnésticos «uma afirmativa redigida em duas ou trés partes. Para Paul e Reever (2000), 0s diagnésticos de enfermagem so prove tes do julgamento dos enfermeiros com base nos dados coletados e validados cm conjunto com os conceitos € as teorias cientficas ¢ humat fsticas de enfer- magem, Segundo Carpenito-Moyet (2009), © diagnéstico de enfermagem é uma afirmativa que cobre um tipo espectfico de problema ou. de resposts apres tado pelos individuos e identificado pelo enfermeirofalta Ltaxo- )MED Je Me- ambém sticine. vsticos turas da nferme’- iagnds- ade pos ‘one: godem ser Nos EUA. entada por Joprocesso tlgamentos ade a pro aselegio los quais os ragem tem foprovenien: be validados fas de enfer- { | am é {ager € uma apresen- segunda apa do Proceso fe Identificados e reconhecid tenciais (de risco) de um paciente, Jos, descrever 0 fator relacjonado e 4 retrate esse agrupamento. Percebe-se entdo investigagio, o passo seguinte € a for zado para 0 paciente, utilizando-se © as e as evidencias do problema par OENGES; MOORHO daquele paciente ( u ‘Os autores anteriormente citados ‘de enfermagem proporciona aes eal jdentificagdo dos problemas do paci bes de enfermas Carpenito-Moyet (2008) mencion em comum estabelece uma lingua: dJos dados selecionados, e na identificagao tenciais ou reais do paciente: A consisténcia da terminologia eficiente. Além disso, a identificag: responsabitidade diagnésticos e proporcionarem as imkerve (© conhecimento da responsabil aquisigio de novos conhes desses problemas. {A pritica reflexiva habilita 0 enfermeiro mentos e suas agdes, Tevando-o am (Os diagnésticos de en alizagdo das atividades préticas € clinicas a 2 do processo de enfermagem, Uma 1 implantago da segunda etap: possibilitam a identificag jos os indicadores ou sinais real fermeiro devers interpreticlose8 feterminaro titulo diagndstico que, a partir das informagdes espe: san, bem como na avaliagJo dos enfermeiros ao avaliarem os Pac imentos ¢ habilidades de intervengao Pars solugio ao dos problemas do paciente com vist agen-dogrocssetaemgen 58 js (atwais) OW PO- erups que melhor as levantadas nt ‘nulagio de um diagnéstico individuall- . formato, a etiologia, os sinais. 0S SIMO aa uma representagiio precisa da situacao wwe, 2009). acrescentam que 0 uso dos diagndsticos Jem comum para & jermeiros uma ling! ente e os auxilia na escotha das present = tais prescrigdes. que um sistema unificado de termos xilia os enfermeiros na avaliagso ‘e na descrigao dos problemas po- ui gio oral e eserita mais torna a comuni so da prética de enfermagem aumenta jentes, determinarcm os ngdes adequadas dade exclusiva da enfermagem estimul & a rever seus conceitos, seus julga- nudangas na atividade clinica. nfermagem da NANDA sto bastante steis par 9 °° fos enfermeiros € contribuem para 2 que as ao restabe> Jecimento e & promogiio de sua saiide Cabe ressaltar que a etapa de diagn safio para o enfermeiro, pois reque técnico-cientit ee dados coletados a anamnese e no exame fi jdado que esti propondo por mei rexponsabilidade pelo cui enfermagem. atualizados, bem com: tico de enfermagem representa um de que esse profissional tenia conhecimentoS 0 pensamento critico ao interpretar ico para que possa assumir @ jo da prescrigao de54 SAE- sistematizardods sssténcla de Enfermagem Componentes estruturais dos diagndsticos de enrermage ir os componentes estruturais dos diagnosticos de en- Relacionamos a Se jundo a NANDA (2010). aenéstico, £ um termo ou uma frase concise Estabelece um nome para o di 2010). 1o de sugestoes. Diz 0 que & (NAND’ descrevem de modo 2009), {que representa um padra otias diagndsticas ou enunciados diagndsticos sintomas (CARPENITO-MOVET, Ascat uupamento de sinais © ea primeira ctapa ados quanto a 1 pessoa avaliada dui © enunciado inclui a reagiio d agem e determina os resultados espe alivio do problema de satide do paciente (VES do processo de enferma prevengdo, minimizacio ou -qaprici; BERNOCCHELOSEY, 1993). da a imobilizagio fisica ¢ salar prejudicada relaciona’ 1a de solapamento (8 em) 1) Integridade tisst a, evidenciada por ferida com 4 circulagio alt io trocantérica direita, va intracraniana diminuida -acraniana (PIC) de elacionada a | 2) Capacidade adaptati cerebrais evidenciada por presséo intr de perfusdo cerebral (PPC) de 55 mm 5 mmHg, pressio So os fatores que aparecem para mostrar algum HPO de relacdo padroniza sm, Podem ser descritos come da com o diagnéstico de enferm: a, ou associados Constituem a etiologia do problema; podem ser de natureza fisiolégica vsiocultural, ambiental ¢ espiritual. Sugerem as inlehve ngdes jo dos cuidados do pac pricoldgica, {que podem ser apropriadas a0 mane perwoccnt-Losey, 1993). inte (IYER: TAPTIC ionada a imobilizacio fisica ¢ far prejudicada rekad solapamento (8 cm) 1) Integridade tissul 1a, evidenciada por ferida com area de cireulagao alter na regido trocantérica direita. + intracraniana diminu‘da retacionada a Teses > 2) Capacidade adaptativ nHg, PPC de 55 mmH rebrais evidenciada por PIC de 2:ticos de en- iase concisa d vemde modo 2000. fimeira etapa dos quanto faciente (IVER: pagio fisica © Iunento (8 cm) fpnada a testes Ang, pressio fo padroniza prelacionc (ver; TAPTIC iaagio fisica © jamento (8 laa lesies ce- se equnda apa Praca de erage: agnostics sancias observveis que se agrupam como manifesto" Si de um di estar, Sdo os sinais e 0s sinto estes ou infer le ou de bem véatico de enfermagem real, de promogio da st amas, ou melhor, as manifestagdes clinica, as eV dlncias que levaram o profissional a concluir ae © problema existe. Podem las por. ger descritas como evidenciadas por ou caracterts 1) integridade tissular prejudicada relacionada a imobilz aco fis a de solapamento (8 cm) culagio allerada evidenciada por ferida com na regido trocantérica direita. 2) Capacidade adaptativa intracraniana dimninurda fe wcionada a lesies ¢ enciada por PIC de 25 mmHg, PPC de amlg rebrais evi Fatores ambientais € elementos fisiol6gices. psicakigicns, Beh" 0 ‘aumentam a vulnerabilidade de um individuo, de ama familia quimicos qu fou de uma comunidade a um evento insalubre: 1) Risco de infecgdo relacionado a procedimentos inva fos (presenca de sonda yesieal de demora, tubo endotraqueal, acesso Venes central em subclivia direita) ‘ada relacionado a imobilizacio 4) Risco de integridade da pele prejudi fisica, idade avancada e proeminéncias dsseas. ® Definic so selecionar um enunciado diagndstice. o enfermeiro deve fear att 2. sua definigdo a fim de usar corretamente o fermo, O enue ado dia tstubelece uma descrigio clara e precisa: delineia © significado do problema & ndsticos parecidos ajuda a diferencid-lo de dia » proporciona ventilagdo ateque inspiragdio e/ou expiragdo que nSAE— istematizaqdode ssisténca de nfermagem quebra na continuidade do provesso de amamentagao cone result dle incapacidade ou inconveniéncia de colocar a crianga no peite para manna risco de aspiracao estar em risco de entrada de secrecées gastrintestinais, secregdes orofaringeas, sélidos ou fluidos nas vias traqueobronquicas. capacidade adaptativa intracraniana diminutde: os mecanismos da dindmica dos fluidos intracranianos, que nor malmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos, esta cor prometidos, resultando em repetidos aumentos desproporcionais ha pressae intracraniana, em resposta a uma variedade de estimulos nocivos ¢ no 1) Gert. Capacidade adaptativa intracraniana diminutda relacionada a te mmHg, PPC de 55 mmltg, soes cerebrais evidenciada por PIC de Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a Te PPC de 70 mmHg. ses cerebrais evidenciada por PIC de 15 mmHg (Os valores da PIC ¢ da PPC mostram-se normais, To} havendo comprometimento na dinamica dos fluidos intracranianos. Esse titulo diagndstico nao deve ser utilizado neste caso. A Fig enfermagem na taxonomi: ura 5.3 exemplifica ¢ esquematiza a apresentago do diagndstico de [Apresentacéo dos dados na taxonomia da NANDA fue fate Conceal) dingo elcid) defies) ‘ninago ifeciona cote : tetouneie i vcs renee casio fais anata sete estate tips ‘ou Frac sitio rating aos visa deuina senor a Apresentago dos dados na taxonomia NANDA.sultado cregoes que nor pressdio ada a le- vada a le- 3ese titulo aéstico de segunda tapado Proceso defnleragem:Dagrsticsdetemagen 57 Descreveremos a seguir os tipos de diagndsticos de enfermagem a NANDA (2010). Tipos de diagnésticas de enfermagem segundo a NANDA Diagnésticos Diagnésticos Diagndstcos de Diagndsticos reals derisoo promogioda debem-estar (ouatuais) sade ‘Tipos de diagndtios de enfermagem segundo a NANDA (2010), Descreve respostas humanas a condigdes de saiide/processos vitals que exis- tem de fato em um individuo, uma familia ou uma comunidade no momento as caracteristicas definidoras (sinais, sintomas ¢ evi- jionadas. presente. & sustentado pi ) que se agrupam em padres de sugestdes ou inferéncias 5 déncias Os diagnésticos atuais contém enunciado diagnéstico, fator(es) relacio- definidoras, conforme demonstrado na Figura 5.5, nado(s) ¢ caracteristicas Componentes estruturais dos diagnéstics de enfermagem reals (ou atuais) Fnncado dagnstko Feta Craters deirdre Componentes estruturas dos diagnésticas de enfermagesn reais (Ou at 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizagio fisica ¢ cir cul evidenciada por ferida com érea de solapamento (8 cm) na regio trocantéri direita. 2) Débito cardfaco diminudo relacionado a dificuldade de ejecto, pré- carga elevada e pé diminufda, evidenciado por sopro sistélico adrticoSAE ~ Sistematizagao da Asssténca de Enfermagem osa central (PVC) de sito cardiovascular, hipotensio, pressio 4/24, fi 19 mmHg, oligtivia. 3) Diarreia relacionada ao uso exacerbado de laxantes evidenciada por sete episédios de evacuagdes de fezes liquidas em 12 h Descreve respostas humanas &s condigies de saside que podem desenvole sex-se em um individuo, uma familia ou urna comunidade vulnerdveis. E sus tentado por fatores de riseo que contribuem para vulnerabilidade aumentada. Os diagndsticos de riseo nvio contém caracteristicas definidoras, por. s© tais caractertsticas existissem, seriam problemas reais ou atuais, ¢ nO apenas 0 tisco de eles aparecerem. Componentes estruturais dos diagnésticos de enfermagem de risco Far derico Funda ago (eardeconeds) Componentes estruturais dos diagnésticos de enfermagem de isco 1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilizagio fisica e circulagio alterada 2) Risco de lesio relacionado a hipoxia tecidual, mobitidade alterads ¢ mi nutrigao, acionado a autoestima diminufda 3) Risco de sentimento de impoténcia tilo de vida dependente. Descteve respostas humanas a nfveis de bern-estar em um individuo, wna familia ow uma comunidade que tém potencial de aumento para um eS mais elevado. Contém enunciado diagnéstico. fator(es) relacionado(s) « carac teristicas definidoras,PVC) de lesenvol- is. Bsus. nentada pois, se Jo apenas bilizagtio ada e mi rminufda estado ecaraec- | 1 Segunda ftapa do Proceso de Enfermagem: Diagnosis de Enfermagem Componentes estruturais dos diagnésticos de enfermagem de bem-estar Corocertas Enc agnsico Fatr telat pei Componentes esiruturas dos diagnésticns de enfermagem de bem-estar sficar do regime terapéutico relacionado ao Suporte social, st porte econdmico e conhecimento adequados evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doenga, sua progressio e possiveis sequelas. 2) Comportamento de busca de saide relacionado a autoestima elevada evidenciado por desejo expresso de buscar um nivel mais elevado de bem estar E 0 julgamento clinico de motivagao e de desejo de um individuo, familia ow al de saiide humana, comunidade de aumentar o bem-estar e coneretizar 0 poten conforme manifestado em sua disposigio para melhorar comportamentos espx ficos de satide, como alimentagao ¢ exercicio. Essa disposicdo tem 0 apoio das aracterfsticas definidoras. Todos os enunciados de diagnésticos de promogio da satide tém a expresso “disposiciio para (...) aumentade/melhorando” ‘Componentes estruturais dos diagnésticos de enfermagem de promocéo da sade Eunciado dogrtstco fronds racers efi Componentes estruturais dos diapndsticos de enfermagem de promogio da sabe. Jhorado relacionada ao uso 1) Disposigdo para estado de imunizagio m sejo de reforcar a condigio regular da vacina antigripal evidenciada por d de imunizagao.SAE tstematizagio da ssistinda de_nfermager conhecimento aumentado relacionada a dietorerapis 2) Disposigao para adequada & coronariopatias evidenciada por demonstragi9 de conhecimentos sobre 0 assunto. Percebe-se que, para que oenfermeiro determine um diagndstico re I, de bem: estar ou de promogdo da sade, toma-se necessério que ele identifique os proble- vas de saide a partir de earacteriticas definidoras (evidencias) 16 subsidiem, rendstico aos fares relacionados, tomando-se também aio bilidade do paciente. e relacione 0 d reconhecer as situagbes que aumentem a vulnera Exemplos de diagnésticos de enfermagem oasis dos sin oie: aon enact ever os aot sore ‘le Gaon te wrenere Gg ‘roe kssarunil “a = en ‘cone scape desde 1) Quando se utiliza a taxonomia NANDA, 0 enunciado diagndstico, assim como a defini¢do, é fornecido por ela, Desse modo, 0 enunciado diagnéstico sempre deve ser escrito na integra, conforme encontrado nessa taxonomia, nds: 2) Em cada diagnéstico de enfermagem s6 pode haver um titulo dia tico, = Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a9 débito cardiaco diminuido.61 segunda apa do Proceso de Enfermagem: Dagnestcos de Enfermagem addos diag Esti errado, porque estio sendo utilizados dois enuny em, ndsticos em um mesmo diagnéstico de enferma 3) Os fatores relacionados € as caracterfsticas definidoras serao identifica dos nos pacientes por meio de anamnese e exame fisico. Voc8 poderii encon tri-los na NANDA, mas deverdé evitar copiar esses dados dessa taxonomia, caso nao haja conformidade com os achados clinicos ¢ etiokigicos obtidos anteriormente com o paciente. definidora lis Caso nao identifique 0 fator relacionado ou a caracterfstic tados na NANDA, 0 enfermeiro dev vé-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que nao cons- 4 fazer uso do pensamento critic te na taxonomia + Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilibrio da ventilasio perfusdo (para menos) evidenciada por saturagio de O, de 88%, PCO, de 50 mmblg e PO, de 65 mmHg. As evidéncias descritas nfo esto redigidas dessa maneira na ta xonomia NANDA, + Déficit no autocuidado para banho relacionado a sedagiio continua evi tue no couro cabeludo. denciado por presenga de sang © fator relacionado ¢ as evidéncias descritas nado esto redigidos desse modo na taxonomia NANDA, 4) No diagnéstico de enfermagem poder haver mais de um fator relacio nado e mais de uma caracterfstica definidora, + Desobstrugio ineficaz de vias respirat6rias relacionada a sectegées nos respiratéria artificial evidenciada por ron bronquios e presenga de via cos durante ausculta pulmonar. uso de tubo orotraqueal (TOT) € seere- G0 traqueal de aspecto purulento e em grande quantidade. Neste exemplo hi mais do que um fator relacionado ¢ mais do que uma caracteristiea definidora,sat stematzagioda ssbtenc de fenmager 5) © fator relacionado deverd ser a causa etiologia) do problema em questo que deseneadeia as caracteriSueS efinidoras (0s sinais, os sintomas eas evidencias) + Capacidade adaptativa intracrantans diminuida relacionada a Testo ce p p rebral evidenciada por PIC de 30 mmHs Este exemplo esti certo, pois a lesto cerebral & a caus da cups cidade adaptativaintracraniana diminuds + Capacidade adaptativa intracranians giminuida relacionada a imodill videnciada por PIC de 30 mmHg vagho fisica & », pois 0 fator relacionado des sserito nilo € io, Este exemplo esté crta a causa da capacidade adaptativa mtracranians diminutda. 6) As evidéncias deve ter relagiio com o titulo diagndstico, cio interrompida relacionada 2 doen da mae evidenciada ana (doenga materna), mle tiste © Con + Amamen por separagio da mae ¢ da crs sentimento de culpa. Este diagndstico esti ncias do enunciado diag srado, pois mie triste € com sentiment inter de culpa nio sao evide! ngstico anamenta rompides © conceito do enunciado diagndstico & _quebra na continuidade do pre cesso de amamentagio como resultado de imeapacidade ou de niio ser aconse Thdvel colocar a erianga no peito para mane ge coneeito: aso contrario. @ As evidéneias devertio ter relagio com outro titulo diag tenha relagio com conceito deverd estar em Sstico que elas. Veja: van Amamentagao interrompida relaetonada 8 dens’ da mie evidenciada a erianga (doenga materna) por separagio da mae ¢ di Sentimento de pesar disfuncional relacton: sdo a perda da possibitidade fo bebs evidenciado por tristez ae sentimento de culpa da mi ineticaz relacionada « pesfusdo tissular cardiopulmonar renal © PEPAT PCO, de 50 mmHg. PO, de 4 hipovotemia evidenciads por taqu/pnegE a ecundatp do Pres de feagen: ages de emagem 63 Xi G5 mmitg, PIA de 60 x 40 mmblg, pulse iiforme, oligstia, PVC de $ 1mm O diagndstico esti que comprovem que a perfusdo tissular periferica esick ineficaz, errado, pois no foram deseritas evidencias {0 diagndstico deve ser reeserito, Veja: “ | Perfusco tissular cardiopulmonar, renal ¢ periférica ineficw relacio: sidratad mada a hipovolemia evidenciada por mucosas hipocoradas ¢ nose taquipneia, PCO, de 50 mmFlg, PO.,. de 65 mmHe I capitar diminuida, PLA de 60 x 40 mmf. pulso fiforme, oligdria, PVC de 1 mmHg hipotermia, perfustio ‘ili 7) Uiitize os termos corretos para unir o titulo aos resultados ¢ testes as 1 caracteristicas definidoras, sridade da pele prejudicada causada por emagreciment. imobiliza i io fisica, idade avangada, circukagHo alterada m anifestada por hipere vento pacer enanciado e cartericado por ou evenctado por para Higa cara ' * tae ex dshnidora ao ftorrelacionado. As opgbes so as segut ] | Inteeridade da pele prejudicada relacionada ao emagrecimento, ine ] opro bitiragto fivica, dade avangada, ciculagio alterada evidenelada por Piper’ 4 ow j itio. 0 } Integridade da pele prejudicada associada a emagrecimen'® imobi liosutiien dade avangada, circulagio allerada, earacterfzada por hipers Como encontrar os enunciados diagndsticos na NANDA? tide | Relenbrando que a NANDA & compost por dominios, cae sent i em cada um encontram-se classes, € que inseridos p vvineiados diagndsticos. Assim, torna-se mais Facil a identfieasao do enun- ionod: cinddo diagnéstico stato em ordem alfabética, primeira dentro dos dominio: PO, de €, depois, nas classes.SRE stematizacdo da sisténca de -nfermagem esse modo, apés identificar as caracteristicas definidorss do paciente, € ve didaticamente por necessidades ou estruturas Organicds, lasse mais adequada. Em seat sacontre © separé- dominio referente a elas, e nesse dominio ac tico mais apropriado pertencente a essa cl procure o enunciado diagt a sua defin stico, faz-se necessfrio que & ccias levantadas, Portanto, torna-se im- Identificado o enunciado diag iio seja, de fato, pertinente as evid atenta da definigiio do enunciado diagnéstico prescindivel a leitura rigorosa € inserido na taxonomia, © conceito diagnéitico € o principal elemento, a parte essencial ¢ {NP damental, a raiz do enunciado diagndstico. Descreve a fespost humana que diugnéstico. Pode consistir em um ou mats substantive® constitu o cerne do atividade), cada Quando se usa mais de um substantivo (p. &. tolerancia ssfio combina um contribui para 0 significado da expres Em alguns casos © onceito diagnéstico e o diagnéstico so a mesma coisa, como, POF exemplo, dor Isso ocorre quando 0 diagnéstico de enfermagem & utilizado em seu nivel mais siti clinicamente, € a sepa rrenhum nivel de abstragio significativa (nanos, 2008). ago do conceito diagnéstico nao acrescen Dominio Nuticio Absongdo Digestio Ingest Metabolismo idataxG0 ago Aigo sca de mgs a desire: esq oe mates Imenosdoquecs % —maisdoqueds receies ecsiaes recs capers com leso ceflica. Manteve-se acionado ¢ 0 senhor A.M.G...en cia, com queda presenciada da propria altura, desacordado: o servigo mével de urgéncia fot ‘carninhado para o PS do hospital X. A esposa relata que ele | de glic@mica. Com a que 6 havia apresen tado vertigens em outros momentos de instabilidas hhouve um traumatismo craniano € um corte de 15 em na reaiso frontal, com de sangramento ativo, presen © paciente € tabagista hé 40 anos (10 cigarrosidia) e etilista social. Porta dor de diabetes melito (DM) tipo 1 ¢ hipertensio arterial sistemnies (HAS). faz uso de insulina NPH e captopril 25 mg pela mana.Pesitiva para coronariopatia e'acidente vascular encefslico hemor ico (AVEh) (Pai). ® Necessidades psicossociais yuadamente as orientacdes dos CO senhor A.M.G. € ansioso € niio s ais de satide referentes 8 nec sidade de abandonar 0 tabagismo. No profission: ro, segue as recomendacoes desses profissionais quanto 20 US 18 ular das medicagbes preseritas, sades de lazer, que incluem ir ao cinema, visitar parentes ¢ amig0® fins de semana com 0s fillhos € Al almogar em restaurantes, do feitas nos cesposa, A esposa relata que 0 paciente considera-se uma pessoa feliz.e realizada “bora tenha problemas de savide (DM e HAS). Néo considera ave & om do paciente fiquem comprometidas, porém ressalta sr o habito de fumar. Diz que o senhor A.M.G. gosta na vida, © autoestima e autoimas que ele nfo consegue deixa muito de sentir-se livre e estar com os filhos e que adora assistir 2 futebol ¢ jornal na televisio e ler livros de aventura. ssidades psicoespirituals 0 senhor A.M.G €cat6lico e tem o habito de ir& missa todos os domingos ede partcipar de grupos de orago as quintas-feiras em sua parca Jossentidos, Alteragdo visual (miopia nos dois othos). sidada covporl. Adequado. A esposa relata que 0 paciente Gost de tomar banho a noite, antes de dormir tabito de sono erepouso. Adequado. Dorme cerca de 9 h/noite rico, Far, uso de dieta hipossédica e evita agdear. Adora con +r frutos do » Ingere cerca de 8 t de liquidos/dia N -noramotiidade/locomogao. Sem déficits prévios & internagacEEE —— alo. -egande taped Proceso de erage Dagsins 67 ses sas, Faz eaminhada com a esposa pela mani na semana (durante aproximadamente 60 min) taneomucosa, Ferida traumtica sangrante de 15 em na 8 acometendo derme e epiderme). stiminacdo sna Ha relato de potiiia, Nega que o paciente este veando de disiria, Diz.que a cotoracio da urina é amarclo clara (limpida) Bes dos fiminacao intestinal. Regular, 1 ve7/dia. ano. N Segue as orientagdes sobre dicta hipossédiea © Pars diabetes, regular ‘mas nao consegue abandonar 0 habito de furnar sidade, Sexualmente ativo. zamigos ree tlaign Vive enn ast pra com esposa eo filo Fem Bo ithos © a condigao socioecondmica. realizada era que @ slicitacdes do paciente inressalta AG. gosta futebol © A espoxa solicita autorizagao para acompanhar & marido durante © periodo de sua internagdo. Pede ainda que seja informada sobre 1 etivlogia de seus problemas. Exame fisico sominvos u isola, Inconsciente, Pupilas anisovérieas (E> Ds pupils dl reita medindo 2 em e-pupila esquerda, 4 cm), arredondadas Feroreiths” “ vrcdriia de abertra ocular (inesmo com estemulos dotorosos), AURIS ae are de sons e palavras. Apresenta movimentos de decorteagie durante © estimulo doloroso (Glasgow de 5/15). tos) oon somone eglaotsnica. Mucosas oculares ¢ oral ressecaas ¢ i » pocoradas (+1/+4), pee tia © sudorétien, anieteriea, actaniee afebril (T= ade tomar 355°C) jog comport ntegidade tegumentar. Higiene corporal inauequada (PreSS® de sangue no couro eabeludo, na face € nas roupas. Ne de auxilio srfiatos do daequipe de enfermagem para ser realizada a bigiene corporal e bucal. Lesi¢ traumtica de 15 em na regido frontal com sangramento ave Comprometi: mento de derme e epiderme (reafizado curative compressivo 2° local). zi.68 SAE stematzagn da sssténaa de_nfermagen Presenga de desvio de septo 2 direita, Batimento de aletas nasais (BAN). Auséncia de Tinfonodos perceptivel de rigidez. de de desvio de traqueia e de ingurgitamento de velas jugulares. Dieta e ingesta hidrica suspensas. Hoje pela manhs 1a que “néo tinha pio em casa. nao tomou café da manha. A esposa inform: optamos por caminhar e, a0 retornarmos para cass. trarfamos 0 pio € to- marfamos caf rapia por cateter nasal a 5 Yin. Taquidisp- oximetria de pulso (SatO,) = 93% Instalada oxigenote neico (FR = 30 irpm), roncos bibasais, Taquicérdico (124 bpm), bulhas normorritmicas © normofo néticas, Pulsos periféricos fiformes. Presséo arterial (PA) = 90 x 60 mmHg, ‘Abdome normotenso, rufdos hidroaéreos (RHA) presen snte, Auséncia de visceromegalias. tes, timpanismo pre ‘Sem comprometimentos. Realizado cateterismo vesical de demora no PS. Presenca de 10 mide urina no sistema fechado da sonda vesical de demora (sv), Blimminagio intestinal ausente (primero dia ~ 16). Na unidade mével, foram puncionados dois acessos vendo periféricos calibrosos no membro superior direito (MSD). Tempo de enchi: mento capilar de 6 s. g mg/dt, hemoglobina (Hb) = 7,0 g/t Glicemia capilar = uimatoso a direita com desvio de linha média ‘Sangramento intraparend| Aesposa do senor A.M.G. relata que, ape 1 de nio ter feito 0 desjejum, 0 Jo com as 8 unidades (8 UD de insulina (de que faz uso nbémn que desconheciam a necessidade de o pactente marido aplicou a inj diariamente). Relata t antes de aplicar a insulina. alimentar-sBatimento > rigidez. de la manha, ioem casa, o pio e to- Taquid 293 enormofo- @ mmHg 1) presen- >resenga de a, 8 venosos > de enchi esjejum.o ie faz uso. o paciente segunda tap do Poe de nemagem:Dagnsicsdenfemagem 69) Resolucac A seguir foram identificados alguns diagndsticos de enfermagem (DE) re lacionados com 0 Caso clinico 5.1. Avalie se voce chegou aos DE listados pelas autoras. |. Débito cardiaco diminuido relacionado a pré e pés-cargas alteradas evi denciado por ressecamento das mucosas oculares ¢ oral, pele fria e sudorética, taquicardia (FC = 124 bpm), hipotensdo (PA = 90 x 60 mmHg), pulsos perifé- ricos filiformes, tempo de enchimento capilar de 6 s, oligdria, H 7.0 gil, Glasgow de 5/15 ¢ pupilas anisocéricas (E > D). 2, Perfusdo tissular periférica ineficaz relacionada & hipovolemia eviden- ciada por hipocoloragao (+1/44) e ressecamento das mucosas, pele fria e su. dorética, hipotensio, pulsos periféricos filiformes, tempo de enchimento capi- lar de 6 s, Hb = 7,0 g/dl, oligiiria. 3. Pad t6ria evidenciado por BAN e taquidispneia (FR = 30 irpm), do respirat6rio ineficaz relacionado a fadiga da musculatura respira. 4, Integridade da pele prejudicada relacionada ao traumatismo craniano secundério & queda da prépria altura evidenciada pela presenga de ferida trau- mitica sangrante de 15 cm na regido frontal 5. Mobilidade fisica prejudicada relacionada ao traumatismo c denciada por auséncia de movimentagao dos membros ¢ Glasgow 5/15. niano evi- 6. Protegao ineficaz.relacionada ao perfil sanguineo anormal e exposigio ambiental aumentada evidenciada por Hb = 7,0 g/d? e glicemia capilar de 48 mg/dl e pela presenga de ferida traumética sangrante de 15 cm na frontal 7. Déficit no autocuidado para banho relacionado ao prejuizo perceptivo e cognitivo evidenciado pela necessidade de auxilio da equipe de enfermagem para realizar a higienizacdo corporal, presenga de sangue no couro cabeludo, na face e nas roupas. 8. Risco de sindrome do desuso relacionado ao nivel de consciéneia alterado, 9. Risco de aacessos venosos calibrosos no MSD, SVD) ¢ exposicdo ambiental (ruptura da pele) fecgio relacionado a presenca de dispositive invasivo (dois 10, Risco de lesao relacionado a presenga de desvio de septo nasal A direita € nivel de consciéncia alterado,She ~ Sistematizagée da sistencia de nfermagem Jacionado a presenga 11, Risco de desequiibrio na temperatura corporal re ntos invasivos, ruptura da pele e traumatismo craniano de procedime 12, Risco de constipa nos padrdes habituais de atividades fisicas. nal relacionado a mudanga de ambiente & 13, Risco de choque relacionado & hipovolemia icionados a internagio hospita 14, Processos familiares interrompidos Fe mtivo e cognitivo evidenciados pelas mudanga em Seu lar e ao prejuizo pet rituais com a familia 15. Comunicagao verbal prejudicada rel co cerebral evidenciada pela auséncia de fala ¢ de alta de informagao terapeutica ida, lacionada a diminuicao da circula emissio de sons. 16, Conhecimento deficiente relacionado a f evidenciado pelo fato de o paciente ter administrado insulina e, em seg realizado atividade fisica em jejum. 17. Risco de solidio relacionado a hospitalizagao 18, Risco de religiosidade prejudicada relactonado & hospitalizagao ragito de Callista Roy Caso clinico fundamentado na Teoria da Adap Autoras: Meire Chucre Tannure / Ana Maria Pinheiro Leia atontamente 0 caso clinica € reflita sobre a fisiopatoloeit das evidéncias 08 dingnésticos de enferm ficados em ident apresentadas pelo paciente, anote Dblemas sejam solucionados e/ou minimiz hugo (p. 74). para que esses prot jos, Em seguida. {cio com 0 que esté descrito no item ‘compare Seu ext Identificacao (Informante: rr ‘Trata-se de R.M.T,, 9 anos, sexo masculino,ait déncias ificados sa equa Etapado Proceso de nfemnage: Dogs Dor de garganta, falta de ar ¢ febre. Crianei admitida na Unidade Basica de Sadide (UBS), com relato de dor d zarganta hii 2 dias. Hoje pela manha, iniciou quadro de inapeténcia. niluseas, smitos, cansago, cetaleiac ere (T= 37,8°C). Refere dor ns regidio cervical Foi administeado antitémico (paracetamol) com sucess? (temperatura axilar apés 1 h = 37,3°C). Apds 6 hy relato de novo episddio de febre (379°C). A cala de 1 a 10. Nega ocorréncia de ceianga refere escore de dor de 9. Amie relata que RM.T.é alérgico a poetra e mofo e que ele reclama muito do cheiro de ci ro, Refere aproximadamente quatro episédios Previos de infeccao de garganta (o Ultimo hi 6 meses). ‘Tratamento realizado com amoxi cilina conforme orientagio médiea. Historia familiar (HF) Mora com os pais e 3 irmios mais velhos. Historia familiar poste para hipertensio arterial sistemiea (HAS) (Mae). 0 pat € tabagista (fama aprox: madamente 15 cigarros por dia) A evianga iniciou quadro de cansago hi 12h. A mie pereebeu. gue R.M-T. estava respirando com diffeuldade Ele levava a mio ao pescogo & relatava “falta de at”, A fe relate que os habitosalimentares do filho so saudive's Gosta de comer verduras legumes, No entanto, hi 2 dias se encontns apetente. its. we aproximadamente | 1 de liquides por dia ui Nao ha historia de dist Habito intestinal regular (1 1a ow alteragdes na colorayti da urina dia), Keres consistentes e amarronzadas.sag istematizaio da ssstnca de_nfermagem Realiza atividade fisica 2 vezes/semana (Haz als © tu tebol em uma escolinha proxima de sua casa) Gosta muito de jogar futebol 2 dias nao tem Gnimo para brinear com os ‘na rua com os colegas, porém hd 10, Dorme cerca vas. Permanece mais tempo deitado, assintindo 3 Jevisa de 9 h por noite. Nao ha lesGes na pele nem nas MUCOSA. Nega alteragées visuais, auditivas ¢ tes Relato de hi posmia. A crianga evolui com torpor hi aproximadamente 6h. ‘Sem relato de alteragies. A mie telata que 0 fitho nao apresenta quchsa relacionada a0 colegio ¢ a tarde, apos fazer «com sta imagem corporal. Pela manbi, ele vat sos exercivios da escoki, jogs bola com os coleeas Ela considera que a autocs oquada. tima do filho €a sliz.e que sonha em ser jogador de Relata que a crianga é muito f ta 0 catecismo (reuniio aos sabaados) € val B futebol. RM.T. € catélico, freq nixea todos os domingos com os pais € os itmios. Am relata que ele & um menino muito educado. e idever de casa” pede RM: tem muitos colegas, € sempre que acaba para ir brinear com os amigos. A mae relat ah maior alegria do filho € jo rei bola e brincar com seu cachorro, Toda tarde, exes'0 quando tem prova no stro dia, ele brinca. O cachorro dorme com cle na can dio, O fato de A ine relata que ele & um guroto muito sockivel & brincall estar prostrado e quieto esté deixando a me muito preocupada.ALLL LLL ST I se egundatiapa do Proceso de tntemagen:Dagnésicos detemagen 73 | aula de tw agar furebo! wear com os | Consciente, anietérico, acianstico, com mucosas oculares ipo: von coradas (+1/+4) ¢ com umidade reduzida, febril (T = 37.9°C). sudorético. Jome cerca Orientado no tempo e no espagi porém prostrado. Abertu: ra ocular espontinea, obedecendo aos comandos. telato de hi Higienizagio corporal e bucal adequadas. Queixa-se de cefaleia, apresenta pupilas isocéri cas (medindo 3 mm), circulares, fotorreativas € mucosa oral ressecada. Sem a. Linfonodos (retroauricular, cervical superficial, 26h. data rigidez de nu submandibular e mentoniano) perceptiveis & palpagio (doloridos ¢ aumenta- dos). Palato mole e amigdalas hiperemiados e com presenca de placas esbran quigadas. Relata inapeténcia, nduseas e disfagia. Apresentou dois episddios ‘arelacionada de vomitos pela manhii de, apbs fazer que a autoes- Simétrico. Murmiirio vesicular fisiol6gico (MVF). FR = 27 irpm, Sat, = 944% ver jogador dk Ihados)e vai a Buthas normorritmicas ¢ normofonéticas (BNRNF) au- Jue ele é um séncia de sopros € de bulhas acessérias. Pulso cheio e ritmico, taquicirdico (FC = 110 bpm), PA = 120 x70 mmHg. Abdome plano, normotenso, ruidos hidroaéreos (RHA) presentes, auséncia de visceromegalias. ‘Sem comprometimentos. Se casa” pede Urinow pela manha. Relata urina com aspecto mais amare bdo fio ¢ jo- lado. Nega distiria btem prova no Evacuou pela mani. Movimentando ox 4 membros. Tempo de enchimento capilar de 3s. Relata mialgias. Auséncia de lesdes, bio. 0 fato de | Pede esclarecimentos d equipe da UBS quanto a situagio clinica do filho s causas da ocorréncia desse problema ¢ definigio do tratamento € as prova a ser instituido,74 a SAE sitematizag da /ssistencia de nfermagem Resolucao 'A seguir so identficados alguns diagndsticos de enferniifen® (DE) rela ow aos DE listados pelas ionados com o Caso clinico 5.2. Avalie se voe® che autoras, fgdalns eviden- |. Dor aguda relacionada a infecgao da Faringe ¢ das a st 9.9 na eseala de dor ‘ato verbal de dor de garganta com pontuagie cinda por rel: mialgias e cefaleia. +. Padi respirario neficazrelacionado a infeeco da faringe © das 018 alas evidenciado por taquipneia (FR = 27 irpm), T= 37.9°C « tdi ia jacionada & vasodilatagZo 3, Percepgio sensorial cinestésica perturbada rel evidenciada por prostragio, pele fria e sudorética ¢ oligtiria. sistemica e das amigdalas evi- 4, Protegio ineficaz. relacionada a infeegtio da far tenia por fbre (T = 37,9°C) e presen de hiperemia placay SPRAIN adas no palato mole € nas amfgdalas. aa infecio da faringe € das amégdalas eviden- 110 bpm). 5, Hipertermia relacionada 37.8°C e taquicardia (FC ciada por temperatura de 6, Nutrigao desequilibrada: menos que as necessidad corporais relacio rir alimentos evidenciada etencia, pelo relato de in nada a dificuldade de ing nduseas ¢ vornitos. Nausea relacionada & infecgio da faringe € das am alas evidenciadas pelo relato verbal 8, Deglutigio prejudicada relacionada a infeeyao da far nge e das amégda Jas evidenciada pelo relato verbal. 49, Conhecimento deficiente relacionado ao déficit de informasso sobre a ao tabaco sere fatores «ga de animal doméstico © a exposigao passive das amigdalas evidenciade de risco para episédios de inflamagio da faringe & a oriente sobre as possiveis pela solicitagdo da mae de que a equipe de sate causas, 10, Risco de solidio relacionado a “falta de enerzia™ para brincst do deficientes relacionadas a infecgao da Farin 11. Atividades de reereag: nao esta cons iadas pelo relato de que a criar e amigdalas evid realizar as atividades Widicas de seu dia a dia.DE) rela ados pela as eviden ala de do dasam vicardia sodilatagio igdalas ev exbranqui- tas eviden: ails relacio: inapeténcia, videnciadas \gfo sobre a 2rem fatores evidenciado as possiveis. oda faringe sonseguindo 75 pfuloS Segunda apa d Proceso de Enfermagem: Diagnostio de nfermager de Energia de Myra Caso clinico fundamentado na Teoria da Conservaca Estrin Levine Autoras; Meire Chuere Tannure /Ana Maria Pinheiro Leia alentamente © caso clinico e reflta sobre a fisiopatologia das evidéncias apresentadas pelo paciente, anote 0s diagnésticos de enfermagem identifica: para que esses problemas sejam solucionados efou minimizados. Em sxercicio com 0 que esti descrito no item Resolugio (p. 78) ida, ‘compare seu © (Informante: 0 marido) ® Identificag ‘Trata-se de A.L.Z.. 67 anos, sexo feminino, aposentada, casada, 1 filho = Queixa principal (QP “Perda de consciéncia”. = Hist6ria da moléstia atual (HMA) {A paciente apresentou quadro de perda sbita de consciéncia, sendo enc minhada para o PS do hospital X. A. senhora A.L.Z. estava fazendo uma limpeza do apresentou um quadro sibito de perda de consciéncia. 10 quintal de sua casa evoluindo com qua queda da propria altura, Manteve-se desacordada e, sendo acionado 0 Serv'G" 1a, foi encaminhada para o PS. Sem relatos prévios de “perda move de urgent de consciéncia. w Historia pregressa retacionada com o Principio de Integridade Estrutural 'ALLZ. & tabagista ha 40 anos (10 cigarros/dia). etilista social ¢ portadora de hipertensio arterial sistémica (HAS). Faz.uso de captopril pela manha Nad hi relato de alergias a medicamentos nem de cirurgias ou internagdes ante riores, Nao ha relato de alteragdes visuais, olfatérias, auditivas ou gustauvasSAE stematizagio da ssstincia de nfermagem Tem o hdbito de tomar banho noite, antes de dormir. Dorme cerca de 8 h noite, Nao hé hist6ria de alteragées nos hdbitos alimentares. Néo faz uso de sere cerca de 2 | de liquidos por dia. Nao hé historia de de distiria, Aspecto da urina fsiol6 dieta hipossédica. I deficits de locomogao. co. Eliminagao intestinal regular (1 vez/dia), fio hi histori Historia familiar positiva para coronariopatias e acidente vascular encefal co (AVE) (Pai teve infarto agudo do miocardio [IAM] ¢ AVE isqu ico). 1 & uma senhora ansiosa ¢ agitada, Trabalhava como adminis- ia adequadamente A i tradora de empresa, Aposentou-se ha 2 anos. Nao segul orientagées da equipe de saside para abandonar 0 tabagismo ¢ usar adequada- mente a medicagdo anti-hipertensiva. Atividades de lazer sio feitas nos fins de semana com os ithos, 08 netos ¢ 0 marido, compreendendo ir ao cinema ce almocar em restaurantes. Adora assistir a novelas e ler. Nao faz, por opcao, nehuma atividade fisica (no gosta de praticar exercicios). missa todos os domingos. Vive em Praticante da religido catélica, vai casa prépria com saneamento bésico. Tem boas condigies socioecondmicas. Gosta muito de sentir-se livre e estar com os filhos ¢ os netos. O marido diz que o casal vive em eterna lua de mel. Inconsciente, hipocorada (+1/+4), anictérica, Afebril (T = 36°C) Abertura ocular a estimulos dolorosos. Auséncia de emis so de sons (mesmo a estimulos verbais ¢ dolorosos). Localiza dor nos mem- bros superior e inferior direitos (Glasgow de 8/15),carca de 8 bi fo faz uso de historia de ina fsiol6 weal slarencefili sadamente as sar adequada- ftas nos fins: 1, por oped, gos. Vive em 0 marido diz Afebril (T nein de emis- Jor nos mem: = egunda apa d Proceso de Enfermagem: Dagnostios detnfermagem = 77 Presenga de sangue e escoriagdes na face. Instalada oxigenoterapia por catcter nasal a 3 min, Batimento de aletas nasais (BAN). Pupilas isocé icas (medindo 4 mm). Presenca de desvio de septo & esquerda. Dieta suspensa Simétrico. Taquidispneica (FR = 30 irpm), pres terais difusos, SarO, = 89%, com cnula na yea de roncos bila al, Foi aspirada secregtio traqu de aspecto claro em grande quantidade Taquicdrdica (FC = 124 bpm), bulhas normorrit normofonéticas (BNRNF), pulsos periféricos cheios, pressio arterial (PA) = 140.x 70 mmHg Abdome plano, normotenso, rufdos hidroagreos (RHA) presentes fe, auséncia de visceromegalias. jimpanismo preset jem comprometimentos ¢ bem higienizada, Urina ausente até 0 momento (acaba de ser admitida no hospi tal), Auséncia de bexigoma. Ausente hoje, primeiro dia Foram puncionados, na ambuldncia, 2 avessos: venosos peri féricos calibrosos no MSD. Tempo de enchimento capilar dle 3s, Cianose de extremidades, Auséncia ¢ interagdo com o meio, PaO, = 60 mmHg; PaCO, = 30 mmHg. Area de isquemia na regido parietal esquerda. (© marido solicita autorizagao para permanéncia continua no setor e manifesta necessidade de mais informagies acerca do estado de satide da esposa.ssisténca de nfermagem stematizacio da mnésticos de enferma; uir foram identificados alguns di Caso elinico 5.3. Avalie se voce ch Jacionados com 0 pelas autoras. Padtdo respiratério ineficaz relacionado 2 hiperventilacio evidenciado por BAN e taquidispneia (FR = 30 irpm). 2. Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilibrio na ventila gfo/perfusdo evidenciada por SatO, = 89%, PaO, = 60 mmtig e clanose de extremidades. 3, Desobstrugio ineficaz de vias aéreas relacionada ao rebaixamento pela presenga de roncos bilaterais di do nivel de consciéncia evidenc: fusos. 4. Comunicagao verbal prejudicada relacionada 2 interrupgao do fluxo sanguineo cerebral evidenciada pela auséncia de fala e de emissio de sons ¢ Glasgow de 6/15 5. Risco de infecgdo relacionado a presenga de procedimentos invasivos ‘os no membro superior direito [MSD)) e rup (dois acessos venosos calibros tura da pel 6. Inte; evidenciada por presenga de escoriaciio na face. idade da pele prejudicada relacionada a queda da propria altura 7, Risco de lesao relacionado a presenca de desvio de septo & esquerda, uso -onsciéncia alterado, de cateter nasal ¢ ao nivel d {ura corporal relacionado a presenga iféricos no MSD), escoria- 8. Risco de desequilibrio na temy dle procedimentos invasivos (2 acessos Venosos P: Ses na face ¢ presenga de isquemia cerebral. 9. Déficit no autocuidado para banho relacionado ao prejutzo perceptivo € ingue na face. cognitivo evidenciado pela presenga de 10. Risco de constipagao relacionado a mudanga de ambiente 11. Risco de sindrome do desuso relacionado ao nivel de consciéncia alterado, onado relacionada & negagio da 12. Manutengilo ineficaz da satide rel doenga evidenciada pelo relato de nio seguir as orientagdes da equipe de satDE) re istados nose de erais di do fluxe rup- nia altura a presenga segunda apa do Proceso de Enfermagem: Dagnastcosdenermagen 79) de quanto a necessidade de tomar 0 medicamento corretamente, evitar alimen tos salgados e deixar o habito de fumar 13. Risco de perfusdio tissular cardiac sdo, tabagismo, sedentarismo. hist6ria familiar positiva para doenga corond a diminufda relacionada a hiperten riana e hipoxemia. 14, Riseo de eligi isidade prejudicada relacionado it hospitalizacic 15. Risco de solidao relacionado a hospitalizacio. 16, Processos familiares interrompidos relacionados a internagao hospita far e ao prejuizo perceptivo e cognitivo evidenciados pela impossibilidade de ficar com os filhos € netos no PS. 17. Pesar relacionado &.admissiio no PS evidenciado pelo relato de familia- niio estarem suportando ficar afastados da senhora A.L.Z 18, Estilo de vida sedentirio relacionado a falta de interesse ede motivagao Jado pelo relato do marido de que ela fer a opgio de ter uma rotina disria sem exercicios fisicos 1. Qual é a segunda etapa do proceso de enfermagem? Defi 2, O que & necesséirio para que o enfermeiro adquira capacidade de diagnos 1 essa etapa ticar 3. O que so taxonomias ou sistemas de classificagio? 4. Quem sio as enfermeiras consideradas precursoras dos sistemas de cht sitic 5. D até a formulago da taxonomia I 6. Quando foi eriada a NANDA? Quais so os eixos da NANDA? 8. Quais suturais dos diag! xplique cada um deles, 9, Quais sio os tipos de diagndsticos de io em enfermagem? ceva como se deu a construgo da NANDA desde a sua idealizagao ndsticos de enfermagem? ‘os componentes e nfermagem? Explique cada um deles. 10, Como encontrar os dia la NANDA? ndsticos de enfermagem utilizando a tixonomia