FICHA DE CLIENTE

Informações Pessoais Data_______/_______/_________

Nome_________________________________________________
__
Email/Site______________________________________________
__
Endereço______________________________________________
__
________________________________________CEP:__________
__
Telefones:______________________________________________
__
RG:__________________CPF:_______________Nasc.___/___/__
__
Profissão:______________________________________________
__

ANAMNESE
Alergia ( ) sim ( ) não
Aspirina-(5 dias) ( ) sim ( ) não
Cardiopatia ( ) sim ( ) não
Circulatório ( ) sim ( ) não
Depressão ( ) sim ( ) não
Epilepsia ( ) sim ( ) não
Hipertensão
Fumante ( ) sim ( ) não
Menstruada ( ) sim ( ) não
Problema Renal ( ) sim ( ) não
Problemas Respiratório ( ) sim ( ) não
Tatuagem ( ) sim ( ) não
Próteses Metálicas ( ) sim ( ) não
Pílula Anticoncepcional ( ) sim ( ) não
Lúpus*( ) sim ( ) não
Anemia* ( ) sim ( ) não
Hemofilia* ( ) sim ( ) não
Câncer* ( ) sim ( ) não
HIV+* ( ) sim ( ) não
Marca Passo* ( )( sim
Amamentando* ) sim( )( não
) não
Diabetes* ( ) sim ( ) não
Grávida* ( ) sim ( ) não
Hepatite* ( ) sim ( ) não
Roacutam* ( ) sim ( ) não
Reumatismo Infeccioso* ( ) sim ( ) não
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser
micropigmentada?
( ) sim ( ) não

Já teve Herpes Zoster? Se sim ha quanto tempo?

________________________________________
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao
micropigmentador, antes do procedimento? Se houver relatar
abaixo:
______________________________________________________
__
______________________________________________________
__
As informações com asteriscos impedem o (a) cliente de submeter-
se ao procedimento sem autorização médica.
 AUTORIZAÇÃO
1- Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das
minhas informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu
desejo de executar o trabalho de MicropIgmentação com a profissional -

2- _________________________________________.
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram
esclarecidas e estou ciente dasminhas condições psicológicas e físicas,
ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos dequalquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha
apresentar.
3- Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma
doença infectocontagiosa, nãoapresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
4- Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação,
pois afirmo que seguirei asinstruções.
5- Ao iniciar o procedimento, a(o) (nome do (a) profissional) assume o
compromisso de informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que
foram selecionados para o procedimento.
6- Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste
de sensibilidade. Estou ciente que, por este ato, assumo total
responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a
sofrer.
7- Autorizo gratuitamente a exibição da imagem do procedimento (a foto
será recortada)
propaganda em de maneira
qualquer queo meu
veículo rosto não será reconhecido, para
de comunicação.
8- Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou
nenhuma dúvida quanto ao seuconteúdo e objetivo, Assim sendo, firmo
a presente autorização.
9- Os itens, com os quais eu não concordei, risquei com caneta e eles
perdem o valor neste documento.

Assinatura do
Cliente:__________________________________________
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
DADOS PESSOAIS
Nome do
Cliente:__________________________________________________
Data deNascimento:___/___/______
(RG) _____________ CPF:_______________
Endereço:___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____Nome do Responsável Legal em caso de menor:
__________________________________CPF:
______________________
Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações
decorrentes da prática de maquiagem definitiva, tatuagem e
colocação de Piercing sobre:
1 – As dificuldades de remoção de tatuagem;
2 – As possíveis seqüelas remanescentes à colocação e/ou retirada
de Piercing
3 – Às reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a
rejeição orgânica dos mesmos ,comocorpoestranho
4 – A inserção de Piercing e tatuagens em locais do corpo como
áreas cartilaginosas, articulações,genitália e mucosas
5 - As aplicações de maquiagens definitivas, tatuagens e colocação
de Piercing em pacientes portadores de doenças infecto-
contagiosas (hepatites, hanseníase, dentre outras), diabetes
mellitus, AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças
cardíacas de qualquer natureza, alérgicas, portadores de prótese
em qualquer local e válvulas cardíacas;convalescentes de doenças,
cirurgias recentes, predisposição a quelóide;Bem como, aplicação
dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras
ou doençasagudas ou crônicas da pele. Nestes casos necessitam
de avaliação e liberação médica.
 PROCEDIMENTO DE MICROBLADING

Data do Procedimento _____/____/___. Harário____:____.

No caso de o CONTRATANTE não comparecer no dia e hora marcados, e não

avisar com, pelo menos, vinte e quatro horas de antecedência a sua ausência, a
CONTRATADA fica liberada de ressarcir o valor pago pelo CONTRATANTE de
100,00 de sinal, assim como de prestar o serviço em outra data, rescindindo-se o
presente contrato, sendo possível nova marcação desvinculada da marcação
anterior. Assim também para os atrasos acima de 10 minutos.

RETOQUE DE 30 DIAS

O retoque só será realizado após 30 dias da data do procedimento, tendo entrado em

comum acordo a contratada e a contratantede que há a necessidade de retoque tendo
mais 45 dias corridos, para a realização do mesmo. Após 90dias da data do 1°
procedimento, não tendo sido realizado o retoque por motivos qualquer que seja da
parte do CONTRATANTE o mesmo perderá o retoque, e o valor será proporcional ao
valor normal com 30% de desconto.
A contratante tem até 24 horas antes do procedimento de retoque para
reagendamento de nova data, caso não ocorra e a mesma venha a faltar a data e
horário agendado, perde o retoque. E o novo valor a ser pago será de R$_____
para a realização do retoque com sinal prévio de 50% para agendamento.

 Em caso de urgência medica, levar atestado de comparecimento da unidade

hospitalar.
 Em casos de roubo ou furto ou acidente veicular levar Boletim de ocorrência.

O procedimento só se dá como resultado final após a conclusão do retoque e prazo

de cicatrização do mesmo totalizando 90 dias corridos da data que foi realizado o
primeiro procedimento (exceto em casos de conserto sendo necessário mais
quantidade de retoques), caso haja reclamações quanto ao procedimento só será
considerado após o retoque de 30 dias ter sido realizado e estando cicatrizado,
previsto em contrato assinado anteriormente. Se houver a necessidade de um
segundo (2º) retoque no prazo de até noventa (90) dias após o 1º procedimento, será
cobrado o equivalente a R$_____. Após 90 dias o valor será cobrado normal com desc.
De 30%.

Li e concordo _______________________________________(assinatura cliente).

 Procedimento
Nome: _______________________________________________________________
Cor da pele _______________________Cor dos olhos __________________________
Cor do cabelo ______________________Cor dos pelos _________________________
Trabalho composto
_______________________________________________________________

______________________________________________________________________
__________
______________________________________________________________________
__________

Descrição do procedimento realizado

1° sessão
Cor utilizada __________________-
___________________________________________________
Marca
_________________________________________Lote__________________________
___
Agulha utilizada_________________ Técnica aplicada ___________________

2° sessão
Cor utilizada _______________________Agulha utilizada______________________
Marca
_________________________________________Lote__________________________
___
Técnica aplicada __________________________________________

3° sessão utilizada______________________
Cor utilizada _______________________Agulha
Marca
_________________________________________Lote__________________________
___
Técnica aplicada_________________________________________________________
 Termo de Responsabilidade Microblading Fio a Fio

EU _____________________ _____________________________________________

Portadora do RG. n°_______________________ e CPF. n ° _____________________,

O processo trata se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais na camada
superficial da derme, que reproduz fios hiper realistas.
Para que essa técnica terá um resultado 100% satisfatório, se faz necessário que a pele
NÂO tenha as seguintes características abaixo:

 Pele oleosa na região das sobrancelhas.

 Pele ressecada.
 Fumante
 Pele com poros abertos


Pele acneíca
 Pele com descamação involuntária.
 Que tenha menos de 50% dos pelos.
 Que já possua micropigmentação
 Faz uso de acido

Afirmo que fui devidamente informada pela_________________________, com

respeito ao processo que realizarei de livre e espontânea vontade, que tenho todos ou
somente algumas das características citadas acima, assim comprometendo o resultado
final.
Não está incluso no valor do procedimento o retoque de 30 dias, havendo necessidade
do mesmo pagarei o valor de R$70,00.
Fui também devidamente informada que em caso de haver a necessidade ou EU
desejar trocar de técnica será cobrado novo procedimento no valor integral.

Li e concordo ________________________________________(assinatura cliente

CUIDADOS ESPECIAIS

Abaixo cuidados especiais, que tornarão seu procedimento muito mais

seguro e eficaz: (serve para retoque de 30 dias).

 Não coçar
 Não comer carne de porco nem camarão
 Não remover as crostas de forma alguma
 Não utilizar qualquer tipo de cremes cicatrizantes
 Dormir de barriga para cima durante 3 dias.
 Não lavar a cabeça no banho durante 7 dias
 É fundamental que NÃO LAVE a sobrancelha por 24 horas .

Evitar expor a área pigmentada: água quente, sol, praia, piscina e sauna nos
15 primeiros dias.Quanto mais tempo a crosta estiver sobre a área
pigmentada, maior será a durabilidade e menor chance de retoque.
É normal ao cair a casquinha que fique com a cor indefinida e com falhas,
após o vigésimo dia a cor vai escurecendo, resultado final com 30dias.

Também é normal que no segundo dia as sobrancelhas fiquem muito

escuras e encolham, ficando assim com a simetria irregular. Ex: uma

mais
frentealta que a outra,
irregular. umadomais
Se no dia fina que aa outra,
procedimento curtas
simetria ouregular
estava com a
ao cair as casquinhas elas voltem ao normal.

Após a casquinha cair usar filtro solar diariamente, o uso freqüente é

essencial para que a cor permaneça nítida.

Em caso de ocorrer alguma reação alérgica ou inflamatória procurar

uma emergência.

Telefone para contado com o profissional __________________________________.