Prefeitura Municipal de Assis
Secretaria Municipal da Assistência Social
“CASA DE ACOLHIDA “ANTONIO MERISSE”
ATUALIZAÇÃO PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO - PIA
I- DADOS DO PROCESSO
N° DO PROCESSO:
DATA DO ACOLHIMENTO:
N° DA GUIA DE ACOLHIMENTO:
DATA DA ATUALIZAÇÃO:
II - DADOS PESSOAIS:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: [] FEMININO [] MASCULINO
NACIONALIDADE: NATURALIDADE:
FILIAÇÃO
MÃE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
PAI:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
IRMÃOS:
ÚLTIMO ENDEREÇO DO(A) ACOLHIDO(A):
II – DOCUMENTOS
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CERTIDÃO DE NASCIMENTO: Nº FOLHA: LIVRO:
CARTÓRIO:
CPF:
RG: DATA DE EMISSÃO: ORG. EMISSOR:
CTPS: SÉRIE: PIS:
TÍTULO DE ELEITOR:
OBSERVAÇÕES:
III - CONDIÇÕES INICIAIS EM QUE OCORREU A RETIRADA DA
CRIANÇA/ADOLESCENTE DA FAMÍLIA:
IV - DADOS ATUAIS:
1. FORAM IDENTIFICADOS OUTROS ELEMENTOS QUE CARACTERIZARAM A
SITUAÇÃO DE RISCO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE EM RELAÇÃO AO MOTIVO
DO ACOLHIMENTO:
[] SIM [] NÃO
ESPECIFIQUE:
2. DADOS ATUAIS DE FAMILIARES COM INTERESSE NA GUARDA:
2.1 IDENTIFICAÇÃO:
NOME PARENTESCO D.N. IDADE ENDEREÇO/TELEFONE
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2.2 COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
NOME D.N. IDADE PARENTESCO PROFISSÃO/
OCUPAÇÃO
2.3 A FAMÍLIA É ATENDIDA POR PROGRAMA/BENEFÍCIO SOCIAL? []SIM
[]NÃO
QUAL PROGRAMA? QUEM?
[] PROGRAMA DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA
[]PROGRAMA DE ATENDIMENTO À FAMÍLIA
[]BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA
[]BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
[]PROGRAMA DE HABITAÇÃO
2.4 COMPOSIÇÃO DA RENDA FAMILIAR:
FAMILIARES POSSUEM RENDA PROVENIENTE DE ATIVIDADE LABORAL E/OU
PENSÃO ALIMETÍCIA?
QUEM VALOR MENSAL (R$) RELAÇÃO COM O
TRABALHO
2.5 CONDIÇÕES DE MORADIA
[] ALUGADA [] PRÓPRIA
[] OUTROS [] CEDIDA
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2.6 INFRAESTRUTURA
[] ÁGUA []ENERGIA ELÉTRICA
[] COLETA DE LIXO []ESGOTO
[] OUTROS
2.7 CONDIÇÕES DE HABITABILIDADE (HIGIENE, ORGANIZAÇÃO,
PRIVACIDADE)
2.8 INFRAESTRUTURA DA COMUNIDADE
[]UNIDADE DE SAÚDE []CRECHE
[]ESCOLA []PROJETO DE CONTRATURNO
[]OUTROS
2.9 A FAMÍLIA É ATENDIDA PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE? LOCAL?
QUEM?
[]PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – ATENÇÃO BÁSICA
[]CAPS
[]CAPS – AD
[]CAPSI
[]DE ÁLCOOL E/OU DROGAS
[]OUTROS:
OBSERVAÇÕES:
3. A CRIANÇA/ADOLESCENTE RECEBE VISITAS? [] SIM [] NÃO
QUEM FREQUENCIA
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ESPECIFIQUE (histórico e comportamentos da criança e familiares durante as
visitas):
SE NÃO, QUAL(IS) O(S) MOTIVO(S)?
4. A CRIANÇA/ADOLESCENTE PARTICIPA DE ATIVIDADE COM VOLUNTÁRIOS
E/OU PROGRAMA DE APADRINHAEMNTO AFETIVO? (se sim, especificar as
atividades realizadas, com quem e a frequencia)
[] SIM [] NÃO
5. CARACTERIZAR O PROJETO DE VIDA DA FAMÍLIA
6. A FAMÍLIA ESTÁ RECEBENDO ACOMPANHAMENTO E ORIENTAÇÃO?
7. CARACTERIZAR AS ESTRATÉGIAS REALIZADAS PARA O RETORNO DA
CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR:
8. QUAL O INTERESSE MANIFESTADO E COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELA
FAMÍLIA CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR?
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9. NO MOMENTO ATUAL, HÁ POSSIBILIDADE DE RETORNO DA
CRIANÇA/ADOLESCENTE AO CONVÍVIO FAMILIAR? ESPECIFIQUE:
