SBP + AULA - PEDIATRIA - NATÁLYA LARYSSA - 2019.

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DOENÇA DO REFLUXO GASTRO OFÁGICO 

● Refluxo  Gastroesofágico 
(RGE)  =  passagem  do 
conteúdo  gástrico  para  o 
esôfago  com  ou  sem 
regurgitação ou vômitos. 
● RGE  Fisiológico  =  normal, 
regurgitação  e/ou  vômitos 
diários  ou  não,  ou  mesmo 
assintomáticos,  geralmente 
de  curta  duração  (<3min), 
pós  prandial,  sem  acarretar 
nenhum  incômodo  ou 
repercussão  nos  hábitos  de 
sono.  Em  crianças,  pela 
imaturidade.  
● Doença  do  Refluxo 
Gastroesofágico  (DRGE) = é o 
RGE  associado  a  sintomas 
e/ou  complicações. 
Regurgita  perto  ou  longe 
das  mamadas,  criança  não 
quer  mama,  tem sono agitado - ruminando ou gemendo durante sono, e ainda pode ter ronco ou 
até asma.  
○ afeta  até  60%  de  todos  os  lactentes  e  inicia-se  antes  de  oito  semanas.  90-95%  dos  casoso 
resolvem até o primeiro ano de vida.  

MECANISMOS DE BARREIRA ANTIRREFLUXO 

➔ diafragma: comprime e reduz luz durante tosse ou esforço físico 
➔ ligamento frenoesofágico: impede ascensão do EEI para região torácica 
➔ esfíncter esofágico inferior: musculatura circular que mantém fechado e abre durante deglutição 
➔ ângulo  de  His:  angulação  entre  esôfago  abdominal  e  fundo  gástrico.  Praticamente  não  existe  nos 
menores, por isso é mais comum ter refluxo fisiológico nos lactentes. 
◆ DRGE  ocorre  quando  além  da  falha  dos  mecanismos  de  barreira  antirrefluxo  se  tem  o 
desequilíbrio dos mecanismos de defesa e agressão.  
DEFESA  AGRESSÃO 

- clareamento  esofágico  -  empurram  - frequência do RGE 

alimento  para  baixo,  depois  que  - relaxamento transitório do EEI 
empurra, esfíncter fecha:  - hipotonia do EEI 
- secreção salivar  - hérnia hiatal 
- peristaltismo  esofágico  - aumento da Pabdominal 
(clearance esofágico)  - esvaziamento gástrico lento 
- gravidade  (quando  mamam  - composição do RGE 
deitados  tem  mais facilidade de  - HCI,  pepsina,  ácidos  biliares  e 
ter refluxo)  tripsina  (refluxo 
duodenogástrico) 

 
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QUADRO CLÍNICO 
RGE - bebê regurgitado feliz 

- Inicia pelo 2º- 4º mês de vida 

- Pico entre 4º - 5º mês 
- Reduz em torno de 1 ano 
- Vômitos/regurgitações após as mamadas ou horas após 
- Bom ganho de peso 
- Sem sinais de alarme 
- O  bebê  que  teve  RGE  não  necessariamente  vai  ter  DRGE  no  futuro.  Os  vômitos  podem  ser  de 
pequena ou grande quantidade.  

DRGE 

- Recusa  alimentar  (para  de  mamar  -  empurra o peito, chora e começa a mamar, mas depois para e 

não aceita mais) 
- Vômitos/regurgitações 
- Baixo ganho de peso 
- Irritabilidade/choro 
- Alterações do sono (sono gemente, se mexe muito, não consegue dormir deitado) 
- Sintomas respiratórios (sempre secretivo e ronca muito) 
- Apnéia/soluços 
- Posição de Sandifer (pescoço para trás como mecanismo de defesa) 

SINAIS DE ALARME 
- Investigar também outras causas como: neuropatia, APLV, ITU, TORCHS, Erro inato do metabolismo. 
Abaulamento de fontanela  Hepatoesplenomegalia 
Convulsões  Letargia 
Diarreia  Macro/microcefalia 
Distensão abdominal  Perda de peso 
Febre  Parada crescimento 
Hematêmese/hematoquezia  Vômitos biliosos 
Início de vômitos após 6 m  Anemia importante 

DRGE EM CRIANÇAS MAIORES E ADOLESCENTES 

- Em lactentes, DRGE é curável. Já em crianças > 1 ano, adolescentes e adultos, não é; 
- Períodos de remissão e recidiva 
- Mais frequente evoluir para cronicidade 
- Se não tiver sinal de alarme, já pode iniciar o teste terapêutico. 
- Geralmente os sintomas são suficientes para o diagnóstico 
- As principais manifestações clínicas do TGI são azia, dor retroesternal ou epigástrica.  
DRGE  SINAIS DE ALARME 

Dor abdominal / retroesternal  Perda de peso 

 
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Vômitos / regurgitação  Disfagia 

Queimação retroesternal (azia ou pirose)  Entalo 
Pigarro  - investigar  dx  diferenciais:  ESOFAGITE 
Mau hálito  EOSINOFÍLICA,  HÉRNIA  DE  HIATO, 
Vômitos noturnos  ACALASIA, ESTENOSE PÉPTICA.  
 

GRUPOS DE RISCO - + grave e difícil tto, podem acabar indo para cirurgia 
- Neuropatas  e  pós  operados  de  atresia  de  esôfago  →  dismotilidade  esofágica,  diminuição  do 
clareamento esofágico e disfunção de EEI (esôfago mais preguiçoso). 
- Pneumopatas → tosse crônica reduz pressão torácica e aumenta pressão abdominal 
- Quimioterapia → vômitos recorrentes 
- Hérnia de hiato → facilidade do retorno do conteúdo gástrico 
- Obesidade  
- Prematuridade 
- Fibrose cística ou displasia broncopulmonar 
- Antecedente familiar de DRGE 
- Malformação  congênita  de  TGI  alto  -  hérnia  hiatal,  hérnia  diafragmática,  atresia  esofágica,  fístula 
traqueoesofágica.  

SINTOMAS EXTRADIG TIVOS E ATÍPICOS QUE DEVE-SE COGITAR INV TIGAR DRGE 
- Asma de difícil controle SIM 
- Sibilância  de  difícil  controle  SIM  -  não  dá  dx  de asma em < 3 meses. É um lactente sibilante. Pensar 
naqueles que não respondem ao tto, que está estão no último step e continuam com crises.  
- Pneumonia recorrente SIM – NEUROPATAS OU DOENÇAS MUSCULARES 
- Crises de apneia SIM  
- Erosões dentárias SIM 
- Evento  de  quase  morte  súbita  -  ALTE  (eventos  com  aparente  risco  de  vida)  NÃO  -  bradicardia, 
cianose,  palidez,  perda  de  força  muscular  (por  alteração  dos  canais  de  cálcio  do  coração)  → 
melhora quando coloca para dormir de barriga para cima. 
- Tosse crônica, rouquidão, eritema de laringe, sinusite e otite média serosa NÃO 

DIAGNÓSTICO - a suspeita dx deve ser fundamentalmente clínica 

● Para  selecionar  pacientes  que  necessitam  de  tto,  prescrever  tto  mais  adequado,  evitar  uso 
desnecessário de medicações em paciente portadores de RGE fisiológico. 
● Em crianças maiores e adolescentes, a história e o EF são geralmente suficientes para dx e iniciar tto. 
● Anamnese e EF são importantes para excluir outras causas e identificar complicações.  
● Crianças  >  2  anos,  sem  sinais  de  alarme  e  com  clínica  clássica  não  precisam  de  exames 
complementares. Parte para teste terapêutico e dá dx. 

EXAM COMPLEMENTAR - não dão dx de DRGE 

- RX  Esôfago/Estomago/Duodeno  (RX  EED):  Solicitado  para descartar anormalidades anatômicas como 
estenose,  hérnia  de  hiato  ou  má  rotação.  Para  lactentes  que  começaram  a  regurgitar  muito  cedo  e  que 
não estão ganhando peso. Apresentar episódio de regurgitação no momento do exame, não quer dizer nada.  

 
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- US Abdome: Solicitado em casos selecionados para descartar estenose hipertrófica de piloro 

- Cintilografia  Esofagogástrica:  Solicitada  para  avaliar  aspiração  pulmonar  naqueles  com  sintomas 
respiratórios  crônicos  e  para  avaliar  esvaziamento  gástrico  –  teste  normal  não  exclui  aspiração 
pulmonar  e  esvaziamento  gástrico  lentificado  não  confirma  DRGE.  Para  pacientes  com  sintomas 
pulmonares ou gastroparesia. 
- Manometria  Esofágica:  Solicitada  para  pacientes  com  quadro  sugestivo  de  dismotilidade  esofágica 
(disfagia/odinofagia). Faz DxD com acalasia se paciente tiver disfagia, entalo ou perda de peso muito grave.  

➔ Os  3  exames  mais  indicados  são:  PHMETRIA  ESOFÁGICA  /  IMPEDANCIOPHMETRIA  /  ENDOSCOPIA 

DIGESTIVA ALTA.  
- não tem padrão outro para dx de DRGE 
- depende do quadro clínico da criança. Por exemplo: 
- vomita e entala → EDA (descarta esofagite erosiva) 
- Não há manifestação clara de regurgitação → pHmetria 
- Neuropata ou paciente que se movimenta muito → pHmetria não seria possível. 

pHmetria 
- Avalia o paciente em condições fisiológicas  
- Para crianças que colaborem 
- Correlaciona os episódios com sinais e sintomas 
- Não detecta refluxos não ácido ou fracamente ácidos 
- Indicações:  avaliar  sintomas  atípicos  ou  extradigestivos;  pesquisar  refluxo  oculto;  avaliar  resposta  ao 
tratamento  nas  DRGE  de  difícil  controle;  avaliar  pré  e  pós  operatório;  ver  relação  temporal  entre 
refluxo e sintomas 
- Tem valores de referência estabelecidos em crianças (pH < 4,0 teve RGE) 
- Difícil fazer em criança muito agitada.  
- Em menores que 6 meses não capta.  

Impedanciometria 
- Detecta pH ácidos e não ácidos. Sólidos, líquidos ou gasosos.  
- Sempre utilizado em conjunto com monitorização do pH – IMPEDANCIOPHMETRIA 
- Limitação: até o momento não tem valores de referência para crianças 
- Padrão ouro em adultos. Exame que dá dx mais fidedigno.  

Endoscopia digestiva alta 

- Possibilita diagnosticar complicações – esofagite/estenose péptica/esôfago de Barret 
- Ajuda  no  diagnóstico  diferencial  com  outras  doenças  –  Esofagite  eosinofílica(EEo)/Esofagite  fúngica/ 
Úlcera duodenal/Gastrite por H. pylori/Neoplasias 
- Exame normal não significa que não tenha DRGE. 

TRATAMENTO 
Medidas comportamentais  Terapia medicamentosa  Técnica cirúrgica 

 
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No lactente 
RGE FISIOLÓGICO - “happy spitter” 

- Em geral antes do final do primeiro ano de vida. 

- Tranquilizar e acolher os pais 
- Orientar quanto a benignidade e melhora com o crescimento.  
- Quando  alimentação  é  mantida,  boa  aceitação  alimentar  e  ganho  de  peso  adequado,  dx  pende  para 
RGE fisiológico.  
- Só medidas comportamentais já podem ser suficientes.  
- RGE melhora com 6 meses a 1 ano naturalmente 
- Retornos frequentes para avaliar sinais de alarme e ganho de peso (15 a 20 dias) 
- Orientar  técnica  correta  de  amamentação  e  medidas  comportamentais:  regrar  bebê  para  mamar  de 
3/3h,  deixar  na  vertical  por  30  minutos  após  mamada,  evitar  chacoalhar,  deitar,  trocar  fralda 
após mamada. Em períodos de sono → decúbito dorsal com elevação de 30 a 40°. 
- Fórmulas  AR  (anti-regurgitação)  :  leite  que  é  líquido,  mas  ao  chegar  no  estômago  vira goma com a 
acidez,  que  não  volta.  Tem  só  efeito  cosmético,  para  mãe  não  ver  leite  voltando,  ou  seja,  NÃO 
TRATA. Somente para crianças que já estão em fórmula! 

DRGE 

- Principais  sintomas:  vômitos  propulsivos,  recusa  alimentar,  irritabilidade,  baixo  ganho  ponderal, 
sintomas disfágicos e alterações de sono.  
- Resolução espontânea com o crescimento é frequente e o curso em geral benigno e sem complicações  
- Sintomas aparecem devido à distensão gástrica: lactente suporta no máximo 100ml a cada 3h. 
- 1º)  Medidas  posturais  -  e  retorno  em  15  dias.  Se,  ao  retornar,  continua  mal,  golfando, 
perdendo peso e irritado →  
- 2º) Teste terapêutico para Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV) – 2 a 4 semanas - pois APLV 
pode  fazer  DRGE-like.  Se  bebê  está  em  AME,  a  mãe  tem  que  parar  de  consumir  leite  e 
derivados  por  2  a  4  semanas.  Se  está  em  fórmula,  mudar  para  fórmula  hipoalergênica, 
que  é  extensamente  hidrolisada  ou  fórmula  e  aminoácidos.  Se  melhorou,  era  alergia.  Se 
voltar e não melhorou → 
- 3º)  Medicação:  Se  antiácido  >  preferência  para  bloqueador  H2  (RANITIDINA)  em  <  1  ano.

 
- ATENÇÃO:  Há  vários  estudos  que  mostram  que a supressão ácida não controla sintomas 
como  choro,  irritabilidade  e  agitação  que  são  interpretados  como  DRGE  –  geralmente  a 
causa não é acidez e sim o volume com distensão abdominal 
- NÃO  se  tem  evidência  nenhuma que os Procinéticos (DOMPERIDONA E BROMOPRIDA) 
interferem  no  tratamento da DRGE. Domperidona aumenta esvaziamento gástrico de forma 

 
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moderada.  Bromoprida  -  acelera  esvaziamento  gástrico,  aumenta  pressão  do  EEI  e  diminui 
ocorrência de regurgitação e vômito.  

Nas crianças maiores e adolescente 

DRGE 

- Teste  empírico  com  Inibidores  de  Bomba  de  Prótons  (IBPs)  -  OMEPRAZOL  por  4  semanas  –  se 
melhora clínica manter por 10-12 semanas 

- Nas  crianças,  o  único  liberado  > 1 ano é o OMEPRAZOL. Para moderada e grave. Não tem taquifilaxia 

e tem poucos EC. 
- Dose é de 1-2 mg/kg/dia com um máximo de 80 mg/dia. 
- Pantoprazol é liberado a partir de 5 anos. 
- Esomeprazol para > 20 kg.  
- Associado com medidas comportamentais 
1. Evitar refeições volumosas e calóricas  5. Perda de peso para os pacientes obesos 
2. Evitar  alimentos  gordurosos  (lentificam  6. Não usar roupas apertadas 
trânsito intestinal)  7. Evitar  uso  de  fármacos  que  exacerbam  o 
3. Evitar  chocolates,  refrigerantes,  chá  preto  e  RGE  (anticonvulsivantes,  difícil  controle  pois 
café  (são  irritantes  que  facilitam  que  haja  são de uso contínuo) 
mais  relaxamento  do  esfíncter  ao  decorrer  8. Orientar  infusões  lentas  nas  crianças  com 
do dia)  SNG 
4. Não comer próximo a hora de dormir  9. Evitar tabagismo e bebida alcoólica 
- Hidróxido  de  alumínio  ou  hidróxido  de  magnésio  nos  intervalos  das  refeições  para  tamponar  o  pH 
ácido para alívio imediato dos sintomas (porque IBP demora 24-48h para fazer efeito) – 3 dias 
- Se não teve melhora clínica com teste terapêutico > pedir exames complementares.  

 
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Tratamento cirúrgico 
- Raramente indicada.  
- Indicação absoluta no Esôfago de Barrett e estenose esofágica 
- Ponderar nos > 2 anos com esofagite e/ou sintomas respiratórios resistentes ao tratamento clínico  
- Fundoplicatura: não consegue vomitar. Precisa continuar tratando com domperidona.  
- Complicações:  disfagia,  incapacidade  de  eructar  ou  vomitar,  herniações  e  retardo  do  esvaziamento 
esofágico 

COMPLICAÇÕES 
- Esofagite de refluxo - mais comum nas crianças. 
- Estenose péptica 
- Esôfago de Barret 

 
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