ATESTADO MÉDICO DE LIBERAÇÃO PARA
ATIVIDADE FÍSICA / ESPORTIVAS
Atesto para os devidos fins que o (a) Sr(a):_____________________________________
________________________________ matrícula n° ___________ por mim avaliado, encontra-se na
presente data:
□ apto para prática de atividades físicas/esportivas
□ apto com restrições para prática de atividades físicas/esportivas
□ inapto para prática de atividades físicas/esportivas por ____ dias.
□ inapto para prática de atividades físicas/esportivas por tempo indeterminado.
CID: _________________
se for o caso
Observações/restrições: _____________________________________________
Nome do Médico/CRM: ______________________________________
Assinatura / Carimbo
Data: ___/___/____