TRANSPORTE

DO DOENTE
CRÍTICO
“Há muitos caminhos para chegar ao mesmo local.”

VELHO DITADO APACHE

Versão 2.0
1ª Edição, 2012
ISBN 978-989-8646-06-4

9 789898 646064
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO

PREFÁCIO
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem com situações de necessidade de transporte urgente
feito esforços consideráveis para melhorar a resposta de doentes críticos, situações habitualmente graves,
às situações de emergência médica, sobretudo no complexas e que exigem uma atuação segura e
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a tecnicamente adequada.
cuidados de emergência e à eficiência da sua atuação. Este Manual destina-se a Enfermeiros e Médicos,
Mas, este esforço para que o Sistema Integrado de permitindo-lhes aprofundar conhecimentos previamente
Emergência Médica trabalhe cada vez melhor não adquiridos e também adquirir novas competências,
pode ficar apenas por aqui. É também fundamental habilitando-os a uma atuação de teor avançado que
melhorar a nossa capacidade de intervenção no poderá fazer toda a diferença na vida daqueles que
terreno, as nossas competências técnicas e atualizar diariamente assistimos, em cenários muitas vezes
os conhecimentos, de forma permanente e continuada, complexos e hostis.
habilitando todos os operacionais a intervirem da Nestas páginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
melhor forma possível. equipa, nas áreas técnicas, pedagógicas e, também,
Como sabem, o Transporte Secundário Urgente do audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
Doente Crítico é um elo da cadeia de cuidados de poder disponibilizar este Manual, que esperamos
urgência/emergência que estará, alegadamente, que se venha a revelar como uma ferramenta útil do
menos bem organizado, menos bem implementado. seu processo evolutivo de aquisição de novos e/ou
Nos últimos tempos, nomeadamente com o alargamento melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
da rede nacional de ambulâncias de Suporte Imediato composição encontrará na Ficha Técnica, aqui fica o
de Vida e com a sua integração, bem como das agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação, Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
nos Serviços de Urgência, esta atividade tem vindo cada um para garantir uma assistência tecnicamente
a ser progressivamente assumida pelo INEM, tanto qualificada, sempre com um elevado respeito e
em matéria de organização e planeamento como em consideração pela vida humana, a todos aqueles
termos da sua própria efetivação. que possam eventualmente necessitar do nosso
Assim, é com grande satisfação que lhe apresentamos saber e das nossas competências. Por isso, por essa
o novo Manual de Transporte de Doente Crítico, responsabilidade acrescida, temos a obrigação de
onde pode encontrar aquelas que são as boas aproveitar cada dia como uma oportunidade única
práticas atuais, consensualizadas a nível nacional e irrepetível para aprendermos, para melhorarmos.
e internacional, na organização e planeamento dos Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
transportes secundários urgentes de doentes críticos, na prossecução desse modo de vida.
bem como na assistência às vítimas criticamente
doentes durante a realização de um transporte.
Todos aqueles que desempenham funções Miguel Soares de Oliveira
operacionais afetas ao doente crítico, são confrontados Presidente do Conselho Diretivo do INEM
TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
ficha tÉcnica

COORDENAÇÃO
TÉCNICO-CIENTÍFICA

Miguel Soares de Oliveira,

Presidente do Conselho Diretivo do INEM Validado pela Comissão de Peritos

Luís Meira, Ana Teresa Lufinha,

INEM (Departamento de Formação Emergência Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia)
Médica), Médico (Anestesiologia)
António Marques,
Miguel Valente, Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia)
INEM (Departamento de Formação Emergência
Médica), Enfermeiro Armando Almeida,
Administração Regional de Saúde (Algarve),
Rodrigo Catarino, Enfermeiro
INEM (Departamento de Formação Emergência
Médica), Enfermeiro Cândida Durão,
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Enfermeira

Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia)

Autores Daniel Ferreira,

Hospital da Luz, Médico (Cardiologia)
Antero Fernandes,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Medicina Interna) Ernestina Gomes,
Hospital Pedro Hispano, Médico (Anestesiologia)
Miguel Valente,
INEM (Departamento de Formação em Emergência Fernando Próspero,
Médica), Enfermeiro Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro,
Médico (Cirurgia)
Rodrigo Catarino,
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Enfermeiro Francisco Abecasis,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria)

Hélder Pereira,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia)

COLABORADORES João João Mendes,

Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico (Medicina
Luís Ladeira, Interna)
INEM (Delegação Regional do Sul), Enfermeiro
José Artur Paiva,
Raquel Ramos, Hospital de São João, Médico (Medicina Interna)
INEM (Delegação Regional do Sul), Médico
(Anestesiologia) Miguel Félix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Médico (Pediatria)

Design e Paginação
David Rafachinho
TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO

ÍNDICE
SECÇÃO 1:
TRANSPORTE: O NÍVEL DE CUIDADOS

1. Introdução 12
2. Definições 14
3. Indicações para transporte 16
4. Nível de cuidados no transporte secundário 18

SECÇÃO 2:
TRANSPORTE: A DECISÃO E O PLANEAMENTO

1. A decisão de transporte do doente 24

a. Decisão de transporte do doente 25
b. Lista de verificação para transporte secundário 26
c. Algoritmo de decisão para transferência 27
2. Planeamento na transferência do doente crítico 28
a. Planeamento da transferência 29
b. A necessidade de estabilização 30
c. A equipa responsável pela transferência 31
3. A escolha do tipos de transporte 32
a. Transporte por via terrestre 34
b. Transporte por via aérea 34
4. Fisiologia de voo 36
a. Efeitos da altitude 37
b. Forças de aceleração e desaceleração 37
c. Problemas associados à expansão gasosa 38
d. Indicações e contraindicações para helitransporte 39
5. Helitransporte 40
a. O helitransporte 42
b. Procedimentos durante a aterragem e a descolagem 42
i. Como escolher a zona de aterragem? 42
ii. Como apoiar a aterragem? 43
iii. Como proceder no embarque e/ou desembarque? 45
iv. Como preparar a vítima para o helitransporte? 46
c. Anomalias em voo 47
6. Equipamento de transporte 48
a. Equipamento para monitorização 49
b. Equipamento para suporte respiratório 49
c. Equipamento para suporte circulatório 50
d. Outro equipamento 51
e. Fármacos 51

SECÇÃO 3:
TRANSPORTE: A EFETIVAÇÃO

1. Efetivação do transporte 54
a. Preparação prévia ao inicio do transporte 55
b. Checklist : Está pronto para partir? 56
c. Inicio e efetivação do transporte 56
d. Aspetos práticos na efetivação da transferência do doente quando efetuado por
meios INEM 57
2. Riscos no transporte do doente crítico 58
a. Avaliação inicial do doente incorreta 59
b. Via aérea comprometida 59
c. Extubação acidental 59
d. Complicações técnicas 59
 e. Deterioração fisiopatológica (instabilidade hemodinâmica) 60
f. Doentes com aumento da PIC 60
g. Monitorização inadequada 60
h. Riscos relacionados com o suporte ventilatório 60
i. O doente agitado 60
j. O movimento adicional durante o transporte 60
l. Ausência de acesso imediato a exames complementares de diagnóstico ou tratamento 61
m. Número limitado de profissionais envolvidos no transporte 61
n. Mudança abrupta da equipa e inexistência de avaliação e/ou registo durante o transporte 61

SECÇÃO 4:
CUIDADOS DURANTE O TRANSPORTE

1. Monitorização do doente crítico 64

a. Fisiologia cardiovascular 66
b. Obtenção de parâmetros resultantes da monitorização invasiva 67
c. Nivelar e zerar o transdutor de pressão 67
d. Variação respiratória 68
e. Transdutores e cabos 68
f. Monitorização invasiva: complicações potenciais durante o transporte 68
g. Reconhecimento do choque 70
h. Breves considerações sobre monitorização versus voo 71
i. Capnografia 72
j. Aplicações clínicas da capnografia no pré-hospitalar 74
2. Ventilação mecânica 76
a. Causas de falência respiratória 77
b. Princípios fisiológicos subjacentes à ventilação mecânica 78
c. Modos de ventilação mecânica 84
d. Resolução de problemas 86
e. Nota final 86
3. Ventilação não invasiva no pré-hospitalar 88
a. Definição de IRpA e VNI 89
b. Objetivos do conhecimento 89
c. Reconhecer IRpA com necessidade de suporte ventilatório 89
d. Quando utilizar VNI? 89
e. Contraindicações para VNI 90
f. CPAP no Edema Agudo do Pulmão 91
g. BIPAP 94
h. O que fazer se VNI falhar? (decisão de não entubar) 95

SECÇÃO 5:
UM DESAFIO 98

SECÇÃO 6:
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS 106
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
10

SECÇÃO 1
TRANSPORTE:
O NÍVEL DE
CUIDADOS
11
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
12

SECÇÃO 1
TRANSPORTE:
O NÍVEL DE CUIDADOS

1. introdução
 Definição e conceitos básicos
13

O transporte do doente crítico é uma inevitabilidade • Avaliação do estado geral da vítima; notas:

nos sistemas de saúde. O transporte pré-hospitalar • Avaliação da vantagem expetável com a transferência;
pode ser necessário após uma lesão major ou resultado • Inicio e manutenção dos cuidados de suporte
de uma condição com risco de vida, como exemplos: necessários, garantindo a ressuscitação e
EAM, hemorragia intracraniana, aneurisma da aorta, estabilização;
entre outros. • Confirmação/garantia da operacionalidade do
equipamento de transporte.
Vítimas críticas podem ser transportadas entre
instituições ou dentro da mesma instituição. Razões para Os princípios de transporte são idênticos no pré-
o transporte podem ser várias, desde procedimentos hospitalar, no intra-hospitalar e no inter-hospitalar. É
diagnósticos (ex. TAC, RM), a intervenção terapêutica particularmente importante que o benefício esperado
não disponível no local de origem (ex. Angioplastia) ou para a transferência da vítima/doente seja identificado.
por necessidade de cuidados diferenciados/intensivos. Neste âmbito, é obrigação de quem assiste, decide,
A rentabilização/centralização dos recursos do sistema planeia e transporta o doente crítico, identificar,
nacional de saúde, com a crescente cooperação e entender e minimizar os riscos envolvidos num
especialização das instituições, aumenta a necessidade transporte, efetuando as opções que contribuam
de proceder ao transporte de doentes (muitos em para a melhoria do prognóstico.
estado crítico).
Este módulo focará sobretudo o transporte primário
O transporte do doente crítico requer a manutenção de e secundário do adulto. No entanto, os princípios
cuidados de suporte de vida, num ambiente à partida do transporte são idênticos em vítimas pediátricas.
desfavorável. O insucesso na preparação quer da
vítima para transporte e/ou da equipa de transporte
pode levar a uma sub-optimização do nível de cuidados
prestados ao doente. Tal poderá constituir um risco
para os doentes bem como originar experiências/
incidentes indesejáveis com consequente situação
de stress e/ou possibilidade de ocorrer stress pós
traumático nos prestadores de cuidados. Assim sendo,
o risco e o benefício de uma transferência devem ser
avaliados durante a fase de planeamento, a qual deve
incluir também:
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
14

SECÇÃO 1
TRANSPORTE:
O NÍVEL DE CUIDADOS

2.
DEFINIÇÕES
 Definição e conceitos básicos

15

DOENTE CRÍTICO
notas:
TRANSPORTE SECUNDÁRIO OU
Entende-se por doente crítico, aquele cuja INTER-HOSPITALAR
sobrevivência, por disfunção ou falência profunda Transporte realizado entre unidades de saúde.
de um ou mais órgãos ou sistemas, depende de meios
avançados de monitorização e terapêutica. Transporte Inter-hospitalar de doente crítico
urgente ou secundário de doente crítico urgente:
• Transporte de doentes críticos entre serviços de
TRANSPORTE urgência ou entre um serviço de urgência e uma
No dicionário de língua portuguesa o termo transporte unidade de cuidados intensivos ou unidade de
significa: deslocação ou condução de pessoas de um cuidados especializados (coronária, AVC, sépsis,
local para o outro, mediante a utilização de veículos queimados). A realização deste tipo de transporte
(ex. carro, comboio, avião, barco, helicóptero) ou por é responsabilidade (técnica e legal) das unidades
outros meios (ex. cadeira de rodas, maca). de saúde de origem. E, não existe, atualmente, uma
atribuição legal a uma entidade especifica para a
TRANSPORTE PRIMÁRIO coordenação desta atividade. Apesar disto, o INEM
OU PRÉ-HOSPITALAR tem vindo a prosseguir uma estratégia de crescente
Transporte realizado entre o local em que se dá a envolvimento no transporte secundário do doente
emergência extra-hospitalar e o hospital. crítico urgente, tanto a nível da coordenação como
Em Portugal cabe ao Instituto Nacional de Emergência do transporte. Este envolvimento progressivo decorre
Médica (INEM) a definição, organização, coordenação e depende do processo em curso de integração das
e avaliação das atividades do Sistema Integrado de VMER e das SIV nos Serviços de Urgência.
Emergência Médica (SIEM). O INEM assegura o
atendimento, triagem, aconselhamento das chamadas TRANSPORTE TERCIÁRIO
que lhe sejam encaminhadas pelo número 112 e OU INTRA-HOSPITALAR
aciona os meios de socorro apropriados no âmbito da Transporte de doentes na mesma unidade hospitalar.
emergência médica, através dos Centros de Orientação
de Doentes Urgentes (CODU), Centro de Orientação
de Doentes Urgentes para situações ocorridas no
mar (CODU-Mar), Centro de Informação Antivenenos
(CIAV), Subsistema de Transporte Inter-hospitalar
Pediátrico (TIP) que engloba o transporte de doentes
em idade pediátrica e também os Recém-Nascidos de
Alto Risco. É também responsável pela articulação com
os serviços de urgência e emergência hospitalares.
Tem à disposição os seguintes meios: Ambulâncias
INEM de SBV, Motos INEM de SBV, Ambulâncias
INEM de SIV, VMER e Helicópteros.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
16

SECÇÃO 1
TRANSPORTE:
O NÍVEL DE CUIDADOS

3. INDICAÇÕES
PARA TRANSPORTE
 Triagem

17

Indicações para transporte: notas:

• Insuficiência de recursos humanos ou técnicos na

unidade de saúde de origem, que permitam tratar/ QUESTÃO 1: Porque pode estar indicada
diagnosticar ou dar continuidade ao tratamento que uma transferência entre dois centros
o doente necessita (ex. Neurocirurgia, Angioplastia hospitalares especializados?
coronária, Hemodiálise, Transplante de órgãos,
Ventilação mecânica, Câmara hiperbárica, entre Resposta:
outros); Nem todos os centros hospitalares
• Aspetos organizacionais (ex. falta de camas, afluxo possuem especialização/diferenciação
massivo de doentes). nos mesmos serviços/cuidados. Para
o transplante hepático ou para induzir
Pelo aumento das opções de diagnóstico e a hipotermia terapêutica pós PCR a um
terapêutica, fora de uma unidade de cuidados neonato, o transporte inter-hospitalar
intensivos, existe um aumento da necessidade de pode ser a única forma de assegurar
transportes intra-hospitalares para locais como: que o doente recebe os cuidados
Imagiologia (ex. RM, TAC), Radioterapia, Bloco apropriados. Por vezes a falta de camas
operatório, entre outros. disponíveis em Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) também obriga à
Dependendo da localização e do tipo de unidade transferência do doente.
(ex. serviço de urgência básico, hospital distrital) a
frequência de transportes inter-hospitalares varia
consideravelmente. No entanto, mesmo em grandes
centros hospitalares a transferência inter-hospitalar
pode estar indicada em algumas circunstâncias.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
18

SECÇÃO 1
TRANSPORTE:
O NÍVEL DE CUIDADOS

4.
NÍVEL DE CUIDADOS
NO TRANSPORTE
SECUNDÁRIO
 Triagem

19

A determinação do nível de cuidados necessários a humanos para o acompanhamento, a monitorização, notas:

um transporte secundário deve seguir as indicações o equipamento e o tipo de veículo, para qualquer nível
emanadas pela SPCI (2008). Essa avaliação deve de gravidade do doente, não desresponsabilizando o
ser efetuada pelo CODU e no serviço de origem, médico que toma a decisão de como deve ser efetuado
previamente ao transporte. O resultado (em pontos o transporte.
atribuídos) define as necessidades de recursos

1. VIA AÉREA ARTIFICIAL 8. PACEMAKER

Não 0 Não 0
Sim (tubo de Guedel) 1 Sim, definitivo 1
Sim (se intubado ou traqueostomia recente) 2 Sim, provisório (externo ou endocavitário) 2
2. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 9. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
FR entre 10 e 14 / min 0 Escala de Glasgow = 15 0
FR entre 15 e 35 / min 1 Escala de Glasgow >8 e <14 1
Apneia ou FR<10 / min ou FR>35 / min ou
2 Escala de Glasgow ≤8 2
respiração irregular
10. SUPORTE TÉCNICO E
3. SUPORTE RESPIRATÓRIO
FARMACOLÓGICO
Não 0 Nenhum dos abaixo indicados 0
Sim (Oxigenoterapia) 1 Grupo I: 1
Sim (Ventilação Mecânica) 2 Naloxona
4. ACESSOS VENOSOS Corticosteróides
Não 0 Manitol a 20%
Acesso periférico 1 Analgésicos
Acesso central em doente instável 2 Grupo II: 2
5. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA Inotrópicos
Estável 0 Vasodilatadores
Moderadamente estável (requer < 15mL/min) 1 Antiarrítmicos
Instável (inotrópicos ou sangue) 2 Bicarbonatos
6. MONITORIZAÇÃO DO ECG Trombolíticos
Não 0 Anticonvulsivante
Sim (desejável) 1 Anestésicos Gerais
Sim (em doente instável) 2 Dreno torácico
7. RISCO DE ARRITMIAS TOTAL ....
Não 0
Sim, baixo risco * (e EAM > 48 h) 1
Sim, alto risco * (e EAM < 48 h) 2

PONTOS NÍVEL VEÍCULO EQUIPA MONITORIZAÇÃO EQUIPAMENTO

0-2 Ambulância
“Standard”
(apenas com O2 e A normal Tripulante Nenhum
ambulância
linha EV ) Tipo A ou B

3-6 Acima descrito

Ambulância
(sem nenhum SpO2, ECG, FC, + Monitor de
B normal Enfermeiro
item com PA não invasiva transporte,
Tipo B
pontuação 2) Injetáveis + soros

Acima descrito
+ Ventilador
transporte,
≥ 7 ou < 7 Ambulância
SpO2, ECG, FC, PA Material para a via
se algum item medicalizada Médico +
C e Capnografia se aérea avançada,
com ou helicóptero Enfermeiro
indicado Desfibrilhador com
pontuação 2 ambulância
pace. Seringas
e Bombas
perfusoras.

Tabela 1: Determinação do nível de cuidados no transporte secundário, SPCI (2008)

Adaptado de Etxebarria et al., Eur J Emerg Med, 1998
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
20

notas:
GRELHA PARA AVALIAÇÃO
DE TRANSPORTE SECUNDÁRIO DO CODU-INEM
1. VIA AÉREA ARTIFICIAL 8. PACEMAKER
Não 0 Não 0
Sim (tubo orofaríngeo) 1 Sim, definitivo 1
Sim (tubo traqueal ou traqueostomia recente) 2 Sim, provisório (externo ou endocavitário) 2
2. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 9. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
FR entre 10 e 20/ min 0 GCS = 15 ou alterada por patologia prévia 0
FR entre 21 e 35 / min 1 GCS [9, 14] (de novo) 1
Apneia ou FR<10/min ou FR> 35/min ou
2 GCS ≤8 (de novo) 2
respiração irregular
10. SUPORTE TÉCNICO E
3. SUPORTE RESPIRATÓRIO
FARMACOLÓGICO
Não 0 Sem perfusões 0
Sim (Oxigénio) 1 Perfusões Grupo I: 1
Sim (Ventilação Mecânica) 2 Naloxona
4. ACESSOS VENOSOS Corticosteróides
Não / Obturado / Manutenção da via 0 Manitol a 20%
Acesso periférico com perfusão 1 Analgésicos
Acesso central 2 Dreno Torácico e/ou Perfusões Grupo II: 2
5. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA Inotrópicos
Estável 0 Vasodilatadores
Moderadamente estável 1 Antiarrítmicos
Instável 2 Bicarbonatos
6. MONITORIZAÇÃO DO ECG Trombolíticos
Não 0 Anticonvulsivante
Desejável (em doente estável) 1 Anestésicos Gerais
Sim (em doente instável) 2 Sedativos
7. RISCO DE ARRITMIAS TOTAL ....
Não 0
Sim, baixo risco 1
Sim, alto risco 2

PONTOS MEIO DE TRANSPORTE INEM

0-3 AMBULÂNCIA DE TRANSPORTE

4-7 AMBULÂNCIA SIV

≥7 AMBULÂNCIA SIV COM MÉDICO OU HELICÓPTERO

Tabela 2: Determinação do nível de cuidados no transporte secundário, pelo INEM (CODU)

Adaptado de Etxebarria et al., Eur J Emerg Med, 1998
Triagem

21
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
22

SECÇÃO 2
TRANSPORTE:
A DECISÃO E O
PLANEAMENTO
23
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
24

SECÇÃO 2
TRANSPORTE:
A DECISÃO E O PLANEAMENTO

1. A DECISÃO
DE TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
 A decisão de transporte do doente crítico

25

O transporte de doentes críticos envolve as seguintes A decisão de transferência bem como a escolha/ notas:

fases: proposta do meio de transporte é influenciada por

1. Decisão; diversos fatores:
2. Planeamento; • Situação clínica do doente: Curso da doença,
3. Efetivação. tendência a melhorar/deteriorar, benefício esperado
do tratamento diferenciado a receber na unidade
de destino;

DECISÃO DE TRANSPORTE • Inter venções durante o transpor te: Equipa

responsável pela transferência (médico e/
DO DOENTE ou enfermeiro) com formação especializada e
A decisão de transportar um doente em estado crítico experiência são aspetos fulcrais;
é um ato médico. Devem ser equacionados os riscos • Riscos para o doente inerentes ao transporte;
inerentes ao doente e ao processo de transporte (ex. • Condições de transporte: distância, duração, rota,
hipóxia, hiper/hipocapnia, instabilidade hemodinâmica, condições climatéricas, logística (ex. peso do doente
hipertensão intracraniana ou agravamento de lesão versus peso limite da maca; ambulância em vez de
vertebro-medular) ou sempre que o transporte possa helicóptero quando equipamento volumoso como
contribuir direta ou indiretamente para o agravamento balão intra-aórtico, é necessário para transporte);
da situação clínica sem mais valia aparente. • Custo relativo das alternativas.
A esmagadora maioria dos incidentes relacionados
com a transferência do doente crítico são passíveis
de ser evitados com um planeamento adequado.
A decisão de transferência de um doente em estado
crítico para outra unidade hospitalar, em condições
normais, deve ser tomada em conjunto pela Equipa
que referencia e pela Equipa que recebe o doente na
unidade de destino.

Mesmo no doente em choque cardiogénico devido a isquémia do miocárdio, o benefício esperado da

angioplastia pode superar o risco elevado do transporte inter-hospitalar. O equilíbrio entre o tempo
consumido na estabilização pré-transporte e o atraso que implicará na intervenção é essencial.

A principal indicação para transferência de um doente crítico é a inexistência de recursos humanos

e/ou técnicos na unidade de saúde de origem, para tratar ou dar continuidade ao tratamento que o
doente necessita.
A decisão de transferir um doente crítico para outra unidade de saúde baseia-se na comparação do
potencial benefício do transporte com os potenciais riscos.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
26

notas:

ALGORITMO DE DECISÃO PARA TRANSFERÊNCIA

Providenciar medidas de ressuscitação

e outras adequadas ao doente e nível de
1. DOENTE ESTÁVEL? NÃO cuidados da unidade de saúde:
• Garantir VA segura;
• Acesso venoso;
• Fluidoterapia;
SIM • Avaliação laboratorial e Rx.

2. NECESSIDADE DE
TRANSFERIR?

Recursos humanos e de equipamento

para tratamento, insuficientes para as
necessidades do doente?

SIM

3. RISCO versus
BENEFÍCIO? NÃO Continuar
o plano de tratamento.

O doente é um candidato a ser transferido?

SIM

4. TRANSFERÊNCIA
ACEITE?

Escolha do Hospital receptor do doente;

Identificar e comunicar com médicos do
hospital receptor.

SIM

5. PLANEAR A
TRANSFERÊNCIA

6. TRANSPORTE

7. AVALIAÇÃO

Avaliar processo de transferência para

melhoria da qualidade.

Figura 1: Algoritmo de decisão para transferência

 A decisão de transporte do doente crítico

27

LISTA DE VERIFICAÇÃO Monitorização

 ECG;
notas:

PARA TRANSPORTE  Pressão arterial;

SECUNDÁRIO  FC;
 SpO2;
 Outros (ex. EtCO2, Temperatura).
VA permeável?
Transporte
 VA permeável ou assegurada por entubação traqueal
 Mudança de prótese ventilatória;
(ET): para o tempo previsto de transporte;
 Mudança de monitorização;
 Se ET: confirmação do posicionamento (nível) e Rx
 Mudança de equipamentos de perfusão;
pós-entubação.
 Fixação redundante de linhas e tubos;
 Doente adequadamente tapado e acomodado.
Ventilação e Oxigenação?
 O2 suplementar/reserva de O2;
Na ambulância
 Ventilação assegurada com ventilador de transporte;
 Correta fixação da maca;
 Parâmetros ventilatórios (Modo ventilatório; Vol/
 Todo o equipamento corretamente acomodado;
min; FR; FiO2; PEEP).
 Equipamentos elétricos ligados à corrente da
ambulância;
Circulação corporal?
 Aporte de O2 ligados às fontes da ambulância;
 Parâmetros vitais avaliados;
 Observação do doente;
 Acesso vascular corretamente fixado;
 Equipa sentada, com cinto de segurança colocado.
 2 acessos venosos (mínimo) ou acesso central e/
ou linha arterial se apropriado;
Durante o transporte
 Fluidoterapia adequada ao tempo de transporte.
 Registo de parâmetros vitais;
 Registo de terapêutica e intervenções efetuadas;
Disfunção neurológica?
 Registo da hora de início e fim do transporte.
 Avaliação e registo do estado de consciência (GCS);
 Agitação psico-motora;
Entrega do doente no hospital de destino
 Sedação: Fármaco?
 Passagem do caso;
 Passagem da terapêutica e intervenções efetuadas;
Trauma
 Entrega da documentação do processo;
 Imobilização da coluna cervical;
 Recolha de todo o material (ex. monitor, ventilador).
 Excluída hipótese de Pneumotórax ou hemotórax;
 Excluída hipótese de hemorragia abdominal/pélvica;
 Imobilização de Fraturas de ossos longos e/ou bacia
estabilizadas.

Adaptado de Intensive Care Society (2011)

O2 necessário = [(20+Vmin) x FiO2 x Tempo de Transporte em minutos] + 50%)

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
28

SECÇÃO 2
TRANSPORTE:
A DECISÃO E O PLANEAMENTO

2. PLANEAMENTO
NA TRANSFERÊNCIA
DO DOENTE CRÍTICO
 Planeamento na transferência do doente
crítico
29

O PLANEAMENTO notas:

DA TRANSFERÊNCIA QUESTÃO 2:
Um doente de 205 Kg com suspeita de
Qualquer transporte representa um risco adicional para meningite bacteriana e alteração do
o doente crítico. Como tal, um correto planeamento estado de consciência tem previsto
da transferência contribuirá para um transporte eficaz transferência por helicóptero (40 min.
e eficiente. de voo) de um SUMC para a UCI de um
É fundamental que, antes de abandonar o serviço de Hospital Central.
origem, se assegurem objetivamente os seguintes Como elemento da Equipa de
aspetos: transporte, quais os preparativos
1. Efetuar contacto prévio e personalizado com o que deve assegurar antes de iniciar o
Hospital/serviço de destino escolhido, assegurando transporte?
a disponibilidade e capacidade para a recepção do
doente;
2. Localização exata do destino; Resposta:
3. Escolha/validação do nível de cuidados necessários • Assegurar que o hospital de destino
ao doente e do meio de transporte apropriado está informado e preparado para
(realizar os procedimentos de ativação do mesmo); admitir o doente; saber quem será o
4. Identificação do percurso mais próximo do heliporto/ médico responsável pelo doente no
parque de ambulâncias para a unidade de destino; hospital de destino;
5. Verificação final das condições climatéricas • Qual é a condição fisiológica do
relacionadas a transferência por via terrestre/ doente? (O Exame Primário deve
aérea e planeamento de uma rota alternativa; ser a ferramenta de avaliação do
6. Identificação do médico responsável pela estado clínico). O doente necessita de
transferência, bem como do médico responsável proteção da via aérea ou de ventilação
pela recepção do doente no serviço de destino assistida? Quais são os parâmetros
(nome, cargo, e contacto); no ventilador (ex. PEEP; FiO2); Qual
7. Verificação/preparação de todo o equipamento o número de seringas infusoras e os
médico necessário para a transferência, antecipando fármacos em perfusão?
a abordagem em caso de deterioração da condição • Onde é que exatamente estão à
clínica do doente (ex. a preparação antecipada espera do doente? (ex. UCI/TAC
de fármacos e seringas infusoras será mais fácil ou RM/Serviço de Urgência) A
no ambiente protegido da UCI do que na célula Equipa e o equipamento necessário
sanitária do helicóptero/ambulância, muitas vezes estão preparados para continuar os
com luz insuficiente e espaço limitado; cuidados intensivos nessa área? – não
8. Identificação da duração total (esperada) da esquecer os limites de peso da maca,
transferência e consequente cálculo da quantidade número de seringas infusoras, entre
de oxigénio necessário, bem como fármacos e outros;
outros equipamentos (ex. baterias); • Quais são os meios alternativos
9. Elaboração da Nota de Transferência, onde conste de transferência? (ex. ambulância/
a identificação completa do doente, hipótese helicóptero);
diagnóstica e motivo da transferência; • Quais são as necessidades e
10. Processo do Doente, que deverá incluir os registos limitações específicas? (ex. limite
médicos e de enfermagem, exames laboratoriais de peso da maca; imposições legais
e imagiológicos; referentes à fixação de doentes no
11. Fornecer informação ao doente e à família sobre helitransporte, entre outros).
a transferência;
12. Ter conhecimento prévio de um plano alternativo,
com preparação subsequente de equipamento e
fármacos.

O planeamento meticuloso pode consumir algum tempo mas ajuda a reduzir o tempo efetivo de transporte.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
30

notas:
A NECESSIDADE DE A EQUIPA RESPONSÁVEL
ESTABILIZAÇÃO PELA TRANSFERÊNCIA
Prestar cuidados ao doente crítico num espaço limitado
e em circunstâncias complexas é muito diferente de
No transporte do doente crítico há sempre
executar exatamente as mesmas intervenções no
um equilíbrio delicado entre a velocidade
ambiente controlado da UCI. Requer, para além das
e a segurança.
competências profissionais habituais, experiência na
transferência do doente crítico. Não existem ainda
A necessidade de estabilização deve compreender: estudos científicos/controlados sobre o transporte
• Avaliação da distância a percorrer e o respetivo do doente crítico mas há evidência circunstancial de
tempo de trajeto estimado; que equipas especializadas no transporte prestam
• Percepção de objetivos fisiológicos a manter durante melhores cuidados, com menor morbilidade durante
o transporte; e após o transporte. A transferência inter-hospitalar
• Seleção adequada de equipamento e terapêutica; (ambulância ou helicóptero) requer treino adicional para
• Seleção dos meios adequados de monitorização; que o Médico/Enfermeiro seja capaz de proporcionar
• Previsão/antecipação das complicações possíveis. cuidados adequados fora do ambiente da UCI.

O tempo necessário para estabilizar o doente crítico Apesar de muitas destas tarefas estarem claramente
varia de forma considerável e em algumas situações atribuídas a um dos membros da equipa (ex. condição
essa estabilização não é possível. As situações de da via ao condutor, condição do doente ao Médico/
enfarte agudo do miocárdio ou AVC devem implicar Enfermeiro) é do interesse de TODOS que toda
o transporte assim que possível para a Unidade de a equipa esteja ciente dos riscos e das possíveis
Hemodinâmica ou Unidade de AVC. alternativas durante a transferência. Atribuir funções
No entanto noutras situações poder-se-á despender específicas a cada um dos membros da Equipa
várias horas para optimizar a condição do doente antes de transporte optimiza o processo de cuidados ao
de efetuar a transferência (ex. antes da transferência doente crítico (ex. alguém está responsável pela
para terapia de substituição renal). monitorização da ventilação assistida incluindo os
parâmetros ventilatórios e posicionamento do tubo
A comunicação precoce é essencial já que dá tempo traqueal, enquanto outro elemento estará responsável
para organizar/mobilizar recursos adicionais. Se pela administração de fármacos).
a equipa de transporte não possui a experiência
necessária para cuidar do doente, será possível/ Durante a transferência inter-hospitalar a comunicação
necessário ativar pessoal qualificado para proceder à entre a equipa de transporte e os especialistas que
transferência (ex. no caso de transferência de neonato). transferiram e/ou receberão o doente poderá ser
necessária para resolver questões médicas específicas
ou para solicitar recursos adicionais.
 Etiquetas de triagem

31

notas:

ALGORITMO DE DECISÃO PARA TRANSPORTE SECUNDÁRIO

TRATAMENTO IMEDIATO
PARA ESTABILIZAÇÃO DO DOENTE

2. AVALIAR ESTADO DO DOENTE

• Recursos humanos e de equipamento para tratamento inadequados;
• Benefícios da transferência:
Exames auxiliares de diagnóstico?
Necessidades de especialidade médica/cirúrgica? NÃO, ir para 1
• Risco da transferência:
Problemas fisiológicos?
Problemas durante a transferência?

SIM

3. DETERMINAR HOSPITAL DE DESTINO

• Avaliar necessidades médicas, de enfermagem, de equipamento;
• Considerar disponibilidade de cama; NÃO, ir para 1
• Existe aceitação do outro hospital (considerar preferência do doente)?

SIM

4. PLANEAR O TRANSPORTE
• Existe meio de transporte disponível?
• Está disponível equipa com condições e capacidades adequadas ao
transporte?
NÃO
• Foram assegurados os procedimentos prévios ao transporte?
CONTINUAR TRATAMENTO
ADEQUADO
• Doente no local mais apropriado;
SIM
• Comunicar com hospital de
destino:
Plano de suporte;
Solicitar recomendações;
5. PREPARAR DOENTE E FAMÍLIA Estabilizar o doente;
Validar condições do meio de
• Medidas terapêuticas para minimizar os riscos; transporte;
• Medidas para minimizar as complicações; • Reavaliar necessidade de
• Assegurar local de destino e consentimento informado; transferência.
• Compreender necessidades do doente/família;
• DOCUMENTAÇÃO CLÍNICA COMPLETA;
• COMUNICAÇÃO ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS.

SIM

6. TRANSPORTE DO DOENTE
• Utilizar procedimentos e protocolos;
• Avaliar processo de transferência para melhoria da qualidade.

Figura 2: Algoritmo de decisão para transporte secundário

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
32

SECÇÃO 2
TRANSPORTE:
A DECISÃO E O PLANEAMENTO

3. A ESCOLHA DO TIPO
DE TRANSPORTE
 A escolha do tipo de transporte

33

O modo de transporte pode ser terrestre (ambulância) A escolha do meio de transporte, deve ter em conta: notas:

ou aéreo (helicóptero ou avião). Em alguns locais, • A patologia e a situação clínica do doente

podem ser utilizados barcos. (necessidade de procedimentos médicos durante
Para o transporte inter-hospitalar, não existem dados o transporte?);
científicos que suportem a preferência por veículos • Possíveis efeitos adversos do movimento sobre o
terrestres (ambulâncias) em relação a helicópteros ou doente;
aviões. A escolha entre transporte aéreo ou terrestre • Disponibilidade de equipa de transporte e
depende de vários fatores, tais como a disponibilidade, equipamento adequado ao transporte;
as equipas de transporte, as infraestruturas, os custos, • Distância/duração do transporte favorável a
a geografia e as condições atmosféricas. Helitransporte:
Transporte superior a 50Km e/ou superior a
Ambulâncias aéreas ou terrestres podem ser equipadas 30min, com tempo previsível igual ou inferior ao
por forma a oferecerem um nível de cuidados similar transporte terrestre;
ao de uma UCI. • Fatores geográficos;
• A urgência/prioridade do transporte:
O transporte por via terrestre: Em muitos casos, Emergente: prioridade absoluta e sem demora
as ambulâncias podem ser o modo mais seguro tendo em conta o risco de vida envolvido no
de transportar o doente crítico, porque oferecem atraso do diagnóstico e/ou tratamento;
mais espaço para equipamento de diagnóstico e/ou Urgente: patologia que acarreta risco de vida ou
terapêutico e proporcionam menos ruído e vibração disfunção orgânica grave mas cujo tratamento
do que uma ambulância aérea. O transporte efetuado inicial é assumido pelo centro emissor pelo o
em ambulância tem ainda as vantagens de ser um transporte pode ser efetuado no prazo de algumas
meio rápido de mobilizar, pouco condicionado às horas;
condições climatéricas, potencialmente menos indutor Eletivo: Transporte que não precisa de ativação
de alterações fisiológicas, de fácil monitorização do imediata;
doente crítico e de baixo custo associado. • Condições/Risco do transpor te aéreo (ver
contraindicações para Helitransporte);
Já o transporte por via aérea estará indicado quando • Relação custo/benefício.
o acesso por estrada é difícil ou limitado, para longas
distâncias ou nas situações em que é realmente mais
rápido (devem ser sempre contabilizados os tempos
de transferência no início e no fim do percurso, que A escolha do tipo de transporte tem por base
por vezes carecem de percursos em ambulância). os critérios propostos pela SPCI 2008, ver
Os custos associados a este tipo de transporte são tabela 2, em “Nível de cuidados no transporte
claramente mais elevados. secundário”
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
34

notas:
TRANSPORTE POR TRANSPORTE POR VIA
VIA TERRESTRE AÉREA
O regulamento de transporte de doentes (Portaria Em Portugal continental o helitransporte é da
nº1147/2001, de 28 de Setembro), define as responsabilidade do INEM e funciona sem encargos
caraterísticas dos meios técnicos e humanos de cada financeiros ou humanos para os hospitais (emissor
tipo de ambulância (transporte terrestre), cabendo ou receptor).
ao INEM a atribuição de alvará e fiscalização do seu Os fatores limitantes mais frequentes para o
cumprimento. O transporte de doentes críticos deve helitransporte são as condições atmosféricas adversas.
ser realizado em ambulâncias de cuidados intensivos
(tipo C), normalmente o médico e enfermeiro destas
ambulâncias (solicitadas a entidades como a CVP ou
BV) são fornecidos pela unidade de saúde emissora
(que envia o doente).
A equipa que acompanha o doente crítico deve ser
constituída pela tripulação habitual da ambulância
e, pelo menos, mais dois elementos (médico e
enfermeiro), ambos com experiência em reanimação,
manuseamento e manutenção do equipamento.

TIPO DE AMBULÂNCIA DEFINIÇÃO

A1 Ambulância de Transporte Transporte individual (A1)

(de doentes cuja situação clínica
A2 não faça prever a necessidade de Transporte múltiplo até 7 doentes sentados (A2)
assistência durante o transporte

Tripulação e equipamento permitem a aplicação de

medidas de SBV (e DAE), destinadas à estabilização e
B Ambulância de Socorro
transporte de doentes que necessitem de assistência
durante o transporte

Tripulação e equipamento que permitem a aplicação de

medidas de SAV destinadas à estabilização e transporte
C Ambulância de Cuidados Intensivos
de doentes que necessitam de assistência durante o
transporte.

Tabela 3: Tipos de ambulância (portaria nº1147/2001)

O tipo de ambulância deve ser adequado ao risco do transporte e ao nível de cuidados que doente
necessita. (ver tabela 1)
A escolha do tipo de transporte

35
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
36

SECÇÃO 2
TRANSPORTE:
A DECISÃO E O PLANEAMENTO

4. FISIOLOGIA DE VOO
 O inem em situação com multivítimas

37

EFEITOS DA ALTITUDE doloroso. Gás em localização ectópica (ex. cavidade

intracraniana, intra-pleural e intra-abdominal), como
notas:

em doentes de pós-operatório ou naqueles que se

As principais preocupações da fisiologia da altitude
submeteram à introdução de gás ou ar após uma lesão
são a hipóxia e a expansão gasosa no organismo.
ou enquanto parte de um procedimento diagnóstico,
Em indivíduos saudáveis os efeitos são mínimos,
pode causar deterioração clínica e dessa forma o
mas mesmo estes ficam em risco, na eventualidade
transporte aéreo pode não ser apropriado. Também
de uma descompressão rápida ou de emergência
devem ser considerados os efeitos da expansão
descompressora numa cabine pressurizada, acima
gasosa em doentes com íleos ou distensão gástrica,
dos 4.572 metros (15.000 pés).
pneumotórax ou pneumomediastino, abaulamento
timpânico, aumento da pressão intraocular, aumento
Os principais componentes do ar são o oxigénio (21%)
do volume dos seios maxilofaciais, expansão das
e o azoto (78%). Em termos práticos, os restantes
áreas de sutura e feridas, e outros.
gases minoritários são ignorados, uma vez que não
têm papel na fisiologia respiratória normal.

FORÇAS DE ACELERAÇÃO
E DESACELERAÇÃO
oxigénio
A gravidade terrestre, expõe o ser humano a uma
azoto aceleração direta dirigida para o centro do planeta com
outros uma magnitude de 1G. Esta atração resulta numa força
conhecida por peso. Os transportes modernos podem
expor os profissionais a maiores acelerações, que
podem ter efeitos fisiológicos profundos. Acelerações
de longa duração (vários segundos acima de 1G),
Figura 3: Principais componentes do ar aumentam o peso dos objetos e resultam em alterações
fisiológicas dado que os fluidos e órgãos obedecem à
3ª lei de Newton do movimento e respondem com uma
reação oposta mas de igual magnitude à aceleração
Com o aumento da altitude, a pressão barométrica
aplicada.
e a temperatura diminuem e consequentemente a
pressão parcial de oxigénio no gás inspirado diminui.
Não ocorrem consequências fisiológicas no individuo
Sem oxigénio suplementar pode ocorrer hipóxia em
saudável em posição de sentado quando a força é
doentes críticos. O tipo de hipóxia mais relevante
aplicada segundo o eixo antero-posterior do corpo.
em voo é a hipóxia hipobárica, que surge acima dos
Quando uma vítima em decúbito dorsal é exposta a
3.048 metros (10.000 pés) em indivíduos saudáveis.
forças mantidas de aceleração ou desaceleração num
Sem oxigénio suplementar, a saturação de oxigénio no
veículo ou aeronave, o fluxo sanguíneo é direcionado
sangue arterial é de 98% ao nível do mar, diminuindo
para os pés ou cabeça dependendo da orientação da
para cerca de 90% aos 3048 metros (10.000 pés) e
vítima. Teoricamente, isto pode causar hipoperfusão
65% aos 6.096 metros (20.000 pés).
cerebral ou excesso de perfusão (se a força exceder
a autorregulação cerebral), com risco de deterioração
A designada “altitude de serviço” não passa dos
em vítimas com patologia intracraniana. A pré-carga e/
2.438 metros (8.000 pés), por isso a maioria dos
ou a pós-carga cardíaca podem ser influenciadas por
helicópteros não são pressurizados. Habitualmente
tais forças e podem causar deterioração em vítimas
os aviões voam a cerca de 2.743 metros (9.000 pés) e
com compromisso hemodinâmico (de acordo com a
os helicópteros a cerca de 762 metros (2.500 pés). As
lei de Starling, o débito cardíaco diminuirá a seguir,
células sanitárias dos aviões ambulâncias aéreas são
desencadeando respostas fisiológicas semelhantes
usualmente pressurizadas a uma pressão equivalente
às que ocorrem na hipovolémia). Em transportes
a 2.000 metros acima do nível do mar.
terrestres, forças exercidas nas vítimas devido a
desacelerações são mais frequentes dos que a devidas
Mesmo altitudes moderadas podem agravar doenças
a acelerações (mais problemática no transporte aéreo).
de descompressão. De acordo com a lei de Boyle (P
Estudos sobre os efeitos nefastos destas forças estão
∞ 1/V; a uma temperatura constante, o volume de
limitados a pilotos da força aérea, a sua relevância
uma dada massa de gás é inversamente proporcional
clínica para doentes críticos durante o transporte ainda
à pressão que suporta) o gás contido num espaço
não foi determinada. No entanto, o conhecimento
expande à medida que a densidade e a pressão
da dinâmica e fisiologia permitem estar alerta para
diminuem com o aumento da altitude.
possíveis consequências.
Se existir uma comunicação, uma abertura livre entre as
cavidades preenchidas por gás e a atmosfera exterior,
a expansão não causa dificuldade ou desconforto.
Do mesmo modo, se o aumento de volume não
puder ser aliviado, o estiramento de tecidos pode ser
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
38

notas: • o gás expande-se no ouvido médio, por detrás

da membrana timpânica, á medida que aumenta
QUESTÃO 3: a altitude; na descida o volume de gás no ouvido
Em que situações clínicas pode o médio contrai-se, criando uma pressão negativa e
transporte aéreo representar um risco puxando para dentro a membrana do tímpano;
acrescido para a vítima? • a trompa de eustáquio pode ser aberta, permitindo o
movimento do gás, através da elevação da pressão
Resposta: na nasofaringe pela deglutição ou pela manobra
Transportes aéreos com altitude de de Frenzel (a inflamação da mucosa, por alergia,
serviço elevada acima do nível do mar sinusite ou infecção, causa obstrução, tornando a
e pressão ambiente diminuída, podem equalização impossível);
originar expansão do ar em espaços • o tratamento em voo: manobras simples (ex. engolir,
fechados, de acordo com a lei de Boyle valsava, Frenzel e movimentar a mandíbula); “spray”
(ex. pneumotórax não drenado, íleos/ nasal vasoconstritor tópico (descongestionante);
megacólon ou ar intracraniano após eventual descida/subida de altitude lenta e com
neurocirurgia). Vítimas com doença de patamares; os doentes devem ser acordados 5
descompressão após mergulho podem minutos antes da descida de modo a que possam
também deteriorar a condição fisiológica engolir frequentemente; os bebés devem tomar
na sequência de transporte aéreo. biberão durante a descolagem e aterragem;

Barosinusite ou sinusite barotraumática

QUESTÃO 4: • se a membrana mucosa dos seios está edemaciada,
Quais as vantagens e as desvantagens o ar pode ficar aprisionado, expandindo-se quando
do transporte aéreo em relação ao a altitude aumentar;
transporte terrestre? • a manobra de Frenzel não é eficaz para abrir os
seios bloqueados, e os sintomas rapidamente se
Resposta: desenvolvem;
Dependendo da meteorologia, condições • o tratamento em voo é semelhante ao da barotite
da estrada e distância, os helicópteros média, sendo mais eficaz a utilização de um “spray”
podem chegar mais rápido ao local de descongestionante nasal;
ocorrência e o transporte ao hospital pode
também ser mais rápido. No entanto, o Barodontalgia
espaço disponível é menor no helicóptero, • causada pelo ar aprisionado em cáries, abcessos
pode levar menos equipamento, e no caso ou coroas, sendo mais frequentemente sentida em
de um evento adverso com a vítima, ao subidas de altitude;
contrário de uma ambulância terrestre, • o tratamento em voo é a analgesia e eventual descida
o helicóptero não pode parar na estrada para uma altitude inferior).
para permitir à equipa de transporte
um momento calmo para executar uma Distensão abdominal
intervenção específica. • o estômago e intestinos contêm normalmente até
1 litro de gás;
• algumas medidas de prevenção: evitar bebidas
PROBLEMAS ASSOCIADOS gaseificadas e refeições copiosas antes do voo;
uso de roupa larga e não apertada; doentes com
À EXPANSÃO GASOSA: oclusão intestinal, íleos ou cirurgia recente devem ter
colocada antes do transporte uma sonda gástrica,
• Barotite média; permeável, em drenagem livre).
• Barosinusite;
• Barodontalgia; Sobre o sistema respiratório
• Distensão abdominal; Por ex. expansão gás pleural em pneumotórax
• Sobre o sistema respiratório; inadequadamente drenado; os doentes sob ventilação
• Efeito sobre o material. assistida devem ser monitorizados de perto de forma
a identificar o desenvolvimento de um pneumotórax
Barotite média ou otite barotraumática hipertensivo.
• o ouvido médio está ligado à atmosfera através da
trompa de Eustáquio e separado do ouvido externo Efeito sobre o material
pela membrana timpânica; O efeito sobre o material também deve ser conhecido
• a trompa de eustáquio funciona habitualmente como e valorizado:
uma válvula unidirecional, permitindo o escape do • O aumento da pressão dos sistemas de drenagem,
gás, mas não a sua entrada, o seu retorno ao ouvido sondas e tubos endotraqueais (o ar no tubo
médio; endotraqueal também expande, com possível
pressão/lesão sobre a traqueia. Dessa forma o
 O inem em situação com multivítimas

39

volume ar no cuff deve ser ajustado ou substituído notas:

por água destilada); Relativas:

• Diminuição no ritmo de administração de soros • Gás na cavidade ocular (ex. pós-operatório de
EV (o sistema de soro tem que ter uma entrada de vitrectomia);
ar de forma a igualar a pressão interna e externa • Enfisema bolhoso;
ao recipiente ou em alternativa utilizar recipientes • Acidente de mergulho por descompressão, 12 a
de plástico com aplicação de manga de pressão 24 horas antes do transporte (na inexistência de
externa); câmara hiperbárica de transporte);
• Diminuição da consistência da maca coquille/vácuo • Anemia falciforme;
(deve ser revista continuamente a sua dureza); • Oclusão intestinal.
• Os dispositivos de aspiração contínua (ex. Pleur-
evac) podem ser afetados por alterações da pressão
devidas à altitude, pelo que devem ser substituídos
por válvulas de Heimlich ou conetados a aspirador
(baixa pressão).

INDICAÇÕES E
CONTRAINDICAÇÕES
PARA HELITRANSPORTE
INDICAÇÕES GERAIS PARA HELITRANSPORTE
• Transporte primário;
• Sempre que indicado mas não disponível o meio
VMER;
• Sempre que a distância por via terrestre, do local
de ocorrência - Hospital Polivalente de destino, for
superior à duração do trajeto base – local – Hospital
de destino;
• Transporte secundário;
• Por necessidade de meios de diagnóstico,
tratamento, vigilância não disponíveis no Hospital
de origem, e após contacto deste para o Hospital de
destino, assegurando vaga e médico responsável.

Indicações para voar a baixa altitude

(1000 pés – 304 metros)
• Acidente de mergulho;
• Gravidez superior a 34 semanas;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Oclusão intestinal;
• Trauma crânio encefálico.

CONTRAINDICAÇÕES PARA HELITRANSPORTE

Absolutas:
• Ausência de local de aterragem seguro;
• Ausência de vaga assegurada no hospital de destino;
• Doente com instabilidade hemodinâmica não
corrigida na unidade de saúde de origem;
• Doente em situação terminal;
• Doente em PCR;
• Grávidas em trabalho de parto, especialmente se
há dilatação cervical;
• Doentes psiquiátricos ou comportamento violento/
agressivo, não sedados corretamente;
• Doentes detidos que necessitem de acompanhamento
de agentes de autoridade por serem particularmente
agressivos ou por questões de segurança;
• Epilepsia não controlada;
• Pneumotórax não drenado;
• Ar intracraniano.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
40

SECÇÃO 2
TRANSPORTE:
A DECISÃO E O PLANEAMENTO

5. HELITRANSPORTE
 Helitransporte

41

notas:

ALERTAS:
• Sair da célula sanitária sempre com a cabeça baixa;
• Manter-se fora do disco do rotor;
• Proteger os olhos durante a aterragem e descolagem;
• Aproximação pelo lado mais baixo em terrenos inclinados;
• Não deixar objetos soltos nas proximidades do helicóptero;
• Não esquecer utensílios no interior do helicóptero;
• Não levantar objetos acima do ombro com o risco de atingir o rotor;
• Nunca deve aproximar-se pela traseira do helicóptero.

ATENÇÃO à força de sopro gerada pelo rotor:

• Manter a área de aterragem limpa;
• Não transportar objetos soltos (ex. estetoscópios ao pescoço);
• Ter atenção ao material colocado sobre a vítima;
• Nunca lançar objetos nas proximidades do helicóptero, podem tornar-se armas mortais.

MINISTÉRIO DA SAÚDE

www.inem.pt

EMERGÊNCIA
MÉDICA

Tubo de Pilot Embarque/Desembarque:

Não tocar (pode estar quente) • Tripulantes
• Vítima

Figura 4: Helitransporte
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
42

notas:
O HELITRANSPORTE
O uso de transporte médico aéreo na Europa, nos
Estados Unidos da América e na Austrália difere
consideravelmente e é influenciado pelas distâncias
entre hospitais, pela história e desenvolvimento dos
serviços médicos, pela cooperação com militares e
entidades privadas, pela geografia e pelas políticas
de seguros de saúde.

Em Portugal, a criação de um serviço de helicópteros

dedicado à emergência médica (SHEM –Serviço de
Helicópteros de Emergência Médica) remonta ao ano
de 1997 e permitiu melhorar as condições em que Figura 6: Manga de vento
são transportados os doentes críticos e possibilitar a
capacidade de intervenção diferenciada em zonas onde
o acesso está condicionado por motivos geográficos.
As missões realizadas no âmbito do SHEM dividem-se
em primárias e secundárias:
• Uma missão primária consiste no acionamento de
uma aeronave para o local da ocorrência (ou o mais
próximo possível), permitindo a intervenção de uma
equipa diferenciada nesse local;
• As missões secundárias consistem no transporte
de doentes críticos entre Unidades de Saúde.

Figura 7: Local de aterragem não preparado

O acompanhamento de doentes em (missão primária)
aeronaves, deve ser efetuado por equipas
diferenciadas (médicos e enfermeiros)
treinados para este tipo de transporte

Os locais de aterragem do helicóptero podem ser

preparados ou não preparados:
• Os locais preparados (ex. heliportos, aeródromos
e aeroportos) possuem o diâmetro adequado,
são planos e limpos, são vedados e/ou isolados,
possuem uma manga de vento e material de combate
a incêndios, bem como pessoal de apoio em terra;
• Os locais não preparados (ex. estradas, autoestradas,
Figura 8: Local de aterragem não preparado
campos de futebol, terrenos baldios, paradas
(missão primária)
militares, cruzamentos, edifícios, rios, linhas férreas).

PROCEDIMENTOS
DURANTE A ATERRAGEM
E A DESCOLAGEM

1. Como escolher a zona de

aterragem?

A equipa de EPH no local deve procurar

identificar uma zona de aterragem (ZA)
adequada, tão próximo quanto possível
Figura 5: Local de aterragem preparado do local da ocorrência, e contribuir para
uma aterragem segura da aeronave (estes
procedimentos não devem colocar em
causa os cuidados a prestar à vítima).
 Helitransporte

43

notas:

Os bombeiros são uma ajuda preciosa neste aspeto. A boa articulação entre estes, a equipa de
EPH no local e o CODU é fundamental.

PROCEDIMENTOS PARA ESCOLHA DA ZA: LOCAL NÃO PREPARADO

Devem ser identificados possíveis locais/áreas que cumpram as seguintes caraterísticas:
• Livre (de dia: > 30x30 metros; de noite: > 60x60 metros);
• Ser plano (inclinação <10º) e com piso estável;
• Livre de lixo ou objetos que possam ser levantados pela deslocação de ar do helicóptero;
• Sem obstáculos nas imediações (ex. edifícios, árvores, postes e fios elétricos ou telefónicos);
• Se aterragem em estradas, solicitar à autoridade o corte do trânsito (deve ser sempre cortado nos dois
sentidos);
• Evitar escolher uma ZA que obrigue o helicóptero a sobrevoar o local da ocorrência durante a aterragem
(ex. as dunas obrigam o piloto a sobrevoar a área para melhor avaliar o terreno);
• Identificar situações que possam comprometer a segurança do helicóptero (ex. em caso de incêndio,
selecionar uma ZA de aterragem a uma distância segura e localizada do lado de onde sopra o vento);
• Retirar coordenadas GPS a partir do Terminal Móvel Embarcado e informar o CODU para confirmação da posição.

2. Como apoiar a aterragem ?

• Fica ao critério dos Pilotos escolher outro local de aterragem se não estiverem reunidas
condições de segurança;
• Em caso de vento moderado a forte, o helicóptero fará a aproximação à ZA contra o vento.

PROCEDIMENTOS DE APOIO À ATERRAGEM

• Informar o CODU, para que este informe a equipa do Heli das caraterísticas do local de aterragem:
Localização (fornecer pontos de referência);
Dimensões aproximadas;
Caraterísticas do piso;
Obstáculos nas imediações, com particular destaque para cabos e fios elétricos;
Direção e intensidade do vento;
• No fornecimento de pontos de referência ao helicóptero poderão ser utilizados como referencial os pontos
cardeais (N, S, E e W e pontos intermédios: NE, NW, SE e SW) mas apenas se estes forem conhecidos com
exatidão. Caso contrário, deve ser utilizada a posição do próprio helicóptero, recorrendo ao método do relógio
(ver figura 10):
Considerar um mostrador de relógio em que as 12 horas se situam imediatamente à frente do helicóptero,
as 6 horas atrás, as 3 horas à direita e as 9 horas à esquerda;
Alguns exemplos de pontos de referência:
. Zona do acidente às vossas 2 horas;
. Zona de aterragem às vossas 12 horas;
. Árvore de grande porte às vossas 10 horas;
• Se possível, solicitar a presença de uma viatura de combate a incêndios no local;
• Se aterragem em locais onde seja previsível o levantamento de poeira (ex. campos de futebol pelados), solicitar
aos bombeiros a rega desse local (se necessário, via CODU);
• Confirmar que a zona de aterragem (ZA) escolhida permanece desimpedida e que os curiosos são mantidos
em locais e/ou uma distancia segura. Se necessário solicitar a colaboração dos bombeiros ou da autoridade
(eventualmente, via CODU) para manter a área segura, afastando os curiosos para locais seguros;
• Garantir que não há movimentação de veículos perto da ZA durante a aterragem e descolagem do helicóptero;
• Proteger os olhos durante a aterragem e descolagem do helicóptero;
• Antes de iniciar a aproximação para aterragem deve haver confirmação (sinal visual) por parte do pessoal em
terra (GNR, Bombeiros) de que o local está em condições para receber o helicóptero;
• Sempre que viável fornecer indicação do vento no local através de granadas de fumo, “flares“ ou outro tipo de
dispositivo que não ponha em risco a segurança do local de aterragem;
• Durante a noite, posicionar a ambulância a uma distância segura da ZA, com os médios apontados para a
mesma e com os rotativos ligados:
Se possível, utilizar um segundo veículo a uma distância segura, posicionado a 90º da ambulância,
iluminando a ZA com os médios;
Se possível, ambos os veículos devem estar posicionados do lado para onde sopra o vento (ver figura 9);
Quando for evidente que o helicóptero localizou o local da ocorrência, os rotativos dos veículos devem ser
desligados.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
44

notas:

Figura 9: Sinalização da Zona de Aterragem

Figura 10: Pontos de referencia em relação ao Helicóptero

 Helitransporte

45

3. Como proceder no embarque e/ou notas:

desembarque?

Esperar SEMPRE pela autorização pilotos para desembarcar e/ou aproximar do Helicóptero.

PROCEDIMENTOS DE APOIO AO EMBARQUE/DESEMBARQUE

• Posicionar a ambulância pela frente do helicóptero;
• É proibida qualquer abordagem ao helicóptero sem autorização dos pilotos e, em caso algum, pela retaguarda
do aparelho;
• Se a equipa do helicóptero informar que não irão cortar os motores:
garantir que ninguém aborda o helicóptero sem autorização expressa dos pilotos;
aproximação/embarque sempre pela zona fronto-lateral do aparelho e ligeiramente curvado;
saída da equipa de EPH pela porta, mantendo a cabeça baixa, saindo pela zona fronto-lateral do
helicóptero, afastando-se do disco do rotor;
apertar casaco e agarrar objetos soltos;
proteger a vítima de forma adequada, tendo particular atenção ao material colocado sobre a mesma;
• Tripulantes embarcam/desembarcam pelo mesmo lado do aparelho (normalmente pelo lado direito, embora tal
dependa do modelo do aparelho);
• Vítima e respetiva maca embarca/desembarca normalmente pelo lado oposto ao dos tripulantes: a maca deve
1º apoiar os “pés” no interior do aparelho e depois rodar até apoiar a “cabeça”;
• No interior fechar as portas e colocar:
cintos de segurança;
auriculares supressores de som (devem também ser colocados na vítima);
• Material deve estar sempre bem acondicionado (ex. mochilas, monitores, 2ª maca);
• Colaborar com a equipa do Helicóptero na colocação da vítima na célula sanitária do helicóptero.
M
INE
Æ
M
INEINE
M

Figura 11: Áreas de perigo (a vermelho) e áreas de aproximação (a verde)

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
46

notas:
4. Como preparar a vítima para helitransporte ?

• Solicitar orientações específicas sobre a preparação do doente para o helitransporte;

• Em missões primárias do helicóptero, se ainda não foi feito, considerar a colocação da vítima
dentro da ambulância, em função do seu estado, das condições ambientais e do tempo
previsível de chegada do helicóptero.

PROCEDIMENTOS DE PREPARAÇÃO DA VÍTIMA

• Administrar Metoclopramida EV;
• Colocar sonda de drenagem gástrica (eventualmente);
• Salvo indicação expressa em contrário do médico do CODU ou da equipa do Helicóptero, executar os
seguintes procedimentos:
Se a vítima ainda não tem acesso venoso, obter um ou dois de acordo com a indicação/necessidade;
Confirmar o funcionamento do acesso venoso e verificar a sua fixação;
Colocar um prolongamento com torneira de 3 vias em cada sistema de soro;
Nas vítimas com intubação ET, substituir o ar do cuff por água destilada;
Tubos e drenagens SEMPRE em drenagem livre/passiva (não clampados). Em caso de drenagem torácica
usar uma válvula unidirecional;
Colocar a vítima na maca de vácuo. A maca de vácuo deverá ser ajustada à vítima e esvaziada. As vítimas
traumatizadas devem ter o plano duro por baixo da maca de vácuo;
Organizar a colocação dos dispositivos de monitorização de forma a poderem ser rapidamente trocados e/
ou conetados ao monitor do Helicóptero;
• Após a chegada do helicóptero, informar a equipa do Helicóptero sobre eventuais alterações do estado clínico
da vítima e sobre os procedimentos realizados;
• Colaborar com a equipa do Helicóptero no ultimar da preparação da vítima para transporte;

Questões prévias ao embarque da vítima:

• Apresenta risco de alteração do estado de consciência durante o transporte?
• Via Aérea está assegurada e livre?
• Se apresentar Glasgow ≤ 8 – entubação endotraqueal (cuff insuflado c/ água destilada)
• Analgesia realizada na última hora?
• Sedação em curso é adequada?
• Excluido:
Pneumoencéfalo?
Pneumotórax e/ou Pneumomediastino?
Pneumoperitoneu?
• Gasimetria arterial realizada e analisada após confirmação da transferência?
• Hemodinamicamente estável durante a última hora?
• Assegurar acessos venosos periféricos (2) de grosso calibre (mínimo 18 G)
• Monitorização ECG / parâmetros vitais assegurada desde última hora?
• Apresenta necessidade transfusional não suprida?
• Efetuada estabilização de fraturas (bacia e extremidades)?
• Exames radiográficos e analíticos realizados e avaliados?

O espaço de manobra dentro da célula sanitária do helicóptero poderá ser muito condicionado para
realizar alguns procedimentos (ex. ET). É fundamental antever qualquer procedimento que possa vir
a ser necessário durante o transporte:
• Manter acessos acessíveis para a administração de fármacos;
• No caso de infusão rápida de soros em voo, usar manga de pressão;
• Prever a substituição de perfusões, de material necessário, entre outros;
• Controlo da temperatura em voo (temperatura baixa com a altitude).
 Helitransporte

47

ANOMALIAS EM VOO: notas:

Aterragem forçada:
• O OXIGÉNIO é desligado pela equipa médica,
utilizando insuflador manual se necessário (ex. se
doente ventilado a bordo);
• Colocar cintos (em todos os tripulantes e vítimas);
• Antes do impacto, colocar braços cruzados sobre
os joelhos com a cabeça no meio;
• Evitar sair do helicóptero enquanto rodarem as pás;
• Se possível esperar pela ordem de ABANDONO
da aeronave (que será dada pelo comandante);
• SE OS PILOTOS FICAREM inconscientes , um
elemento da equipa médica deve entrar no cockpit
e puxar as manetes indicadas para efetuar corte de
combustível.
• Saídas de emergência:
Abandono normal pela porta;
Saída pela janela, empurrando os cantos da
janela, esta soltar-se-á.

Fogo elétrico:
• Os pilotos fazem o corte da energia elétrica;
• Manter equipamentos Médicos com as baterias;
• O corte de oxigénio é realizado pela equipa médica;
• Abrir ventiladores (para ajudar a expelir os fumos),
usar o insuflador manual (se doente ventilado a
bordo);
• Se o fogo for identificado na célula sanitária utilizar
o extintor sobre as chamas;
• Se necessário, a aeronave deve aterrar.

Necessidade de desfibrilhação
e/ou cardioversão elétrica da vítima
durante o voo:
• Antes da intervenção, informar os pilotos;
• Tomar todas as precauções necessárias:
desligar todas as fontes oxigénio;
desligar equipamentos em contacto com a vítima;
cumprir as regras de segurança para tratamentos
elétricos recomendadas pelo ERC/CPR.

Na utilização do desfibrilhador poderão

ser verificadas pequenas interferências
nos diversos equipamentos elétricos da
aeronave. Esta situação não provoca danos
ou alterações permanentes nos instrumentos
de voo, se efetuada de acordo com regras
de segurança.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
48

SECÇÃO 2
TRANSPORTE: A DECISÃO E O
PLANEAMENTO

6. EQUIPAMENTO
DE TRANSPORTE
 Equipamento de transporte

49

É essencial estar inteirado das limitações técnicas do notas:

equipamento utilizado durante a transferência:

• Qual é o peso limite para a maca no transporte de História real:
ambulância ou de helicóptero? Uma mulher de 29 anos, grávida de
• Quais são os limites máximos dos ventiladores gémeos em trabalho de parto prematuro
de transporte (pressão de pico, PEEP, ventilação- foi transferida de forma eficiente para
minuto)? um hospital central. As contrações foram
• Verificar a corrente elétrica no veículo: a corrente diminuídas com recurso a fármacos
alterna de 220V está disponível? tocolíticos. Durante a transferência da
• Qual é a amperagem máxima do fusível elétrico e medicação a seringa foi removida da
a capacidade da bateria do seu equipamento? infusora sem fechar a torneira de 3 vias.
• Estão disponíveis baterias de reserva? A doente recebeu um bólus de estimulantes
• Qual o tipo equipamento e monitorização que será beta e desenvolveu taquicardia extrema,
necessário usar durante a transferência e que pode conduzindo à necessidade de cesariana
interferir na eletrónica da ambulância/helicóptero? de emergência.
• Quais as intervenções especializadas que podem
ser executadas no veículo (ex. desfibrilhação no
helicóptero, balão intra-aórtico com contra pulsação
EQUIPAMENTO
na ambulância)? PARA MONITORIZAÇÃO
O equipamento e fármacos devem ser adequados ao O que deve ser monitorizado?
tipo de transporte, tendo em conta o tempo estimado • ECG;
do transporte e a condição da vítima. Devem estar • FC e PA (Pressão invasiva preferencialmente ou
sempre disponíveis fármacos de urgência/emergência, pressão não invasiva);
bem como alguns para necessidades especificas (ex. • SpO2;
antibióticos, antiarrítmicos específicos). • Capnografia (capnograma e EtCO2);
A escolha do equipamento deve ter em conta alguns • Temperatura.
fatores, tais como:
• Tamanho e peso do doente;
• Tempo de vida das baterias;
• Capacidade para funcionar em condições de
EQUIPAMENTO PARA
vibração; SUPORTE RESPIRATÓRIO
• O equipamento de monitorização deve ser robusto
e deve estar eficazmente ajustado à maca do • Estetoscópio;
doente para minimizar o risco de desconexão, • Máscaras de oxigénio;
deslocamento/danos, ou lesões no doente e/ou • Adjuvantes básicos da VA;
profissionais; • Máscaras laríngeas;
• Facilidade de utilização com fraca luminosidade e • Tubos endotraqueais;
em espaços confinados; • Câmaras expansoras para fármacos inalados;
• De preferência utilizar material dedicado para • Cilindros com O2 e ar pressurizado;
transporte. • Insufladores manuais com válvula de PEEP e saco
reservatório para O2;
Todo o equipamento considerado essencial para • Equipamento de aspiração: aspirador, sondas
monitorização do doente crítico na UCI deverá ser Yankauer e sondas de aspiração flexíveis;
utilizado na transferência, assim sendo o equipamento • Kit de laringoscopia com condutor e pinça Maguil;
considerado como essencial pode ser dividido em: • Kit de cricotiroidotomia;
• Equipamento para monitorização; • Equipamento de drenagem pleural emergente;
• Equipamento para suporte respiratório; • Válvulas de Heimlich;
• Equipamento para suporte circulatório; • Oximetro e capnómetro;
• Fármacos; • Ventilador portátil (de preferência com alarme de
• Outro equipamento. desconexão e PEEP disponível).

EQUIPAMENTO DE ASPIRAÇÃO
Se a unidade de aspiração é necessária na aspiração
de um dreno torácico, outra unidade deverá estar
disponível para outras indicações (ex. aspiração de
secreções traqueias ou da cavidade oral).
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
50

notas:
VENTILAÇÃO MECÂNICA
O doente com disfunção respiratória severa a
QUESTÃO 5: Como poderá saber antes
necessitar de níveis elevados de PEEP, significa que
do transporte se o ventilador portátil é
seria mais seguro manter o doente sob ventilação
adequado para utilizar no transporte de
assistida recorrendo ao ventilador da UCI. No entanto
doentes com insuficiência respiratória
estes ventiladores necessitam frequentemente de
grave?
ar comprimido e fonte de energia, que pode não
estar disponível na ambulância. Se a oxigenação
Resposta:
do doente está dependente de PEEP elevada com
Em muitos ventiladores portáteis a pressão
falência respiratória grave associada, clampar o tubo
na via aérea depende da pressão do
traqueal antes de desconetar e mudar rapidamente de
cilindro de O2. Quando esta pressão é
ventilador, pode ser essencial para evitar o colapso
insuficiente para promover a pressão
pulmonar.
máxima e/ou PEEP necessária, pode
ocorrer hipoventilação ou dessaturação
CILINDROS COM O2
em doentes com insuficiência respiratória
E AR PRESSURIZADO
severa. Antes de transferir o doente para a
O número de cilindros de O2 a serem transportados
maca, um curto período de ventilação no
para assegurar o fornecimento adequado depende da
ventilador portátil (10-15 min.) permite aferir
duração da transferência e do tamanho/capacidade
se este é ou não adequado à condição
dos mesmos. É essencial assegurar que o(s) cilindro(s)
ventilatória do doente.
se encontra(m) cheio(s) antes do transporte.

QUESTÃO 6:
Como se calcula o tempo que um
Atenção! É necessário cuidado quando cilindro com O2 pressurizado durará?
se procede à clampagem do tubo traqueal
no final da inspiração, já que qualquer Resposta:
prolongamento desta manobra representa O barómetro do cilindro mostra a pressão
um risco acrescido de hipotensão ou mesmo (ex. 250 bar – significa 250 vezes a pressão
barotrauma. ambiente normal).
Para um cilindro de 5 litros, a quantidade de
O2 disponível será: 5 litros X 250 bar =1250
litros. Se o doente está a ser ventilado a 15
litros/min. com FiO2 50%, necessitará de
Durante a transferência do doente com 7,5 litros de O2 /min. O tempo até esvaziar
lesão cerebral traumática grave, sob o cilindro será 1250/7,5 =166 minutos.
ventilação mecânica, a monitorização do
EtCO2 é crucial para prevenir a hiper ou
hipocapnia e o provável fenómeno associado EQUIPAMENTO PARA
de vasodilatação ou vasoconstrição com
consequente alteração na PIC ou isquémia. SUPORTE CIRCULATÓRIO
O aumento da mortalidade foi associado
a hipocapnia severa (PaCO2 < 27 mmHg).
• Monitor/Desfibrilhador/Pace externo;
• Monitorização invasiva e não invasiva;
• Catéteres para acessos venosos (periféricos e
centrais) e arteriais;
• Soros (e mangas de pressão);
• Sistemas de soros e prolongamentos;
• Torneiras de 3 vias;
• Bombas e seringas infusoras;
• Seringas e agulhas;
• Elétrodos multifunções (desfibrilhação, pace externo,
monitorização).

DESFIBRILHADOR, PACEMAKER
Os dispositivos existentes hoje em dia já não necessitam
de elétrodos ou visores volumosos, para além disso são
fáceis de guardar. No entanto é essencial assegurar
a reposição efetiva dos elétrodos de uso único, com
as conexões após a sua utilização.
 Equipamento de transporte

51

SERINGAS/BOMBAS INFUSORAS
A quantidade de fármacos disponíveis com duração de
OUTRO EQUIPAMENTO notas:

ação muito curta e mais fáceis de titular, faz com que

• Sondas gástricas e sacos de drenagem;
as seringas infusoras sejam cada vez mais utilizadas
• Cateteres urinários e sacos coletores;
para administrar sedativos, analgésicos ou agentes
• Luvas;
vasopressores.
• Contenções físicas para doentes;
Antes de qualquer transporte é fundamental verificar:
• Kits cirúrgicos (ex. técnicas invasivas, suturas);
• Se há um número suficiente de seringas infusoras
• Material de trauma (ex. talas, plano duro, colares
de reserva para suprir as necessidades do doente
cervicais);
durante o transporte;
• Mantas térmicas;
• A necessidade de prolongamentos específicos/
• Compressas, ligaduras, pensos;
apropriados, dependendo do fármaco e do dispositivo
• Equipamento de comunicações (ex. telemóvel,
a ser utilizado;
rádio);
• A bateria e o número de tomadas disponível na
• i-Stat;
ambulância;
• Kit obstétrico.
• Quais são os fármacos cuja administração
contínua é indispensável e quais são os que (em
caso de necessidade) podem ser suspensos
temporariamente.
QUESTÃO 7: O que deverá perguntar
a si próprio perante a decisão de usar
equipamento adicional (não essencial)
Diferentes unidades de saúde podem durante o transporte?
usar métodos diferentes de cálculo e
administração de fármacos em seringas Resposta:
infusoras (ex. mcg/Kg/min, mcg/min, mg/h, • Este dispositivo é efetivamente útil para
ml/h ou número de gotas/minuto). Para além cuidar do doente durante o transporte?
disso a concentração dos fármacos utilizada • Qual é a capacidade da bateria e
pode variar de hospital para hospital. quais são os riscos para o doente se
Esta realidade pode ser a causa de um evento o equipamento se desligar?
adverso durante a mudança das seringas • Será mais seguro desligar o aparelho
infusoras. É fundamental estar ciente das durante o transporte, já que os riscos
diferenças em termos de concentração e superam os benefícios?
validar em conjunto com os profissionais • O peso, o tamanho, a impossibilidade
da unidade a dosagem correta. Na dúvida, de fixação adequada à ambulância ou
preparar novas seringas na concentração restrições legais impedem a utilização
com a qual está familiarizado, em vez de do dispositivo especialmente no
levar uma dosagem “estranha” preparada helitransporte?
na unidade que referencia o doente.
É fundamental não esquecer que na unidade
de destino terá que comunicar a dosagem
correta. FÁRMACOS
Devem estar disponíveis os fármacos que permitam
abordar as seguintes emergências:
Em muitos helicópteros o teto não é • PCR (fármacos de SAV);
suficientemente alto para garantir o fluxo • Entubação endotraqueal;
espontâneo (por gravidade) dos fluidos. Isto • Hipotensão ou Hipertensão;
significa que bombas infusoras adicionais • Arritmia cardíaca;
ou mangas de pressão são necessárias • Anafilaxia;
para cada um dos soros. • Broncoespasmo;
É fundamental estar alerta para o risco de • Hipoglicémia;
embolismo gasoso em qualquer acesso • Convulsões.
venoso com manga de pressão aplicada.
Em transportes específicos pode ser necessário o
tratamento de condições como:
• Aumento da PIC;
• Atonia uterina;
• Depressão narcótica;
• Outros.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
52

SECÇÃO 3
TRANSPORTE:
A EFETIVAÇÃO
53
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
54

SECÇÃO 3
TRANSPORTE:
A EFETIVAÇÃO

1. EFETIVAÇÃO
DO TRANSPORTE
 Efetivação do transporte

55

A efetivação do transporte fica a cargo da equipa de no transporte aéreo). As drenagens torácicas não notas:

transporte, cujas responsabilidades técnica e legal deverão ser "clampadas".

só cessam no momento em que o doente é entregue
ao médico do serviço de destino, ou no regresso, ao De igual forma, o acesso venoso deverá ser sempre
serviço de origem (no caso do transporte se justificar assegurado antes do transporte, preferencialmente
pela realização de exames complementares ou atos através de dois acessos periféricos de largo calibre.
terapêuticos).
O nível de cuidados, durante o transporte, não deve Nesta fase poder-se-ão decidir intervenções técnicas
ser inferior ao verificado no serviço de origem, devendo ou terapêuticas consideradas necessárias antes do
estar prevista a eventual necessidade de aumentar transporte. Deve também proceder-se à fixação de
esse nível de cuidados. todos os acessos venosos, tubo traqueal, sonda
gástrica, cateter vesical, de modo a minimizar o risco
de exteriorização, no caso de tração acidental, durante

PREPARAÇÃO PRÉVIA AO qualquer fase do transporte.

INÍCIO DO TRANSPORTE
Mudança para a
maca de transporte
A equipa de transporte, que assumirá a responsabilidade
A mudança para a maca de transporte representa
pelos cuidados ao doente crítico deve preparar-se de
um dos períodos de risco para o doente, devendo ser
forma eficaz. Essa preparação prévia ao início do
evitadas exteriorizações acidentais de tubos ou linhas.
transporte implica:
Durante a mudança dever-se-á manter monitorizado
• Observação do doente;
e ventilado com o equipamento do serviço de origem.
• Passagem do doente;
Depois da mudança deve verificar-se o posicionamento
• Mudança para a maca de transporte;
de todas as linhas, tubos e cateteres, assegurando
• Verificação final.
a sua permeabilidade. Concluída esta verificação
deve então mudar-se para o ventilador de transporte.
Observação e preparação
De seguida devem ser transferidas as seringas ou
do doente
bombas perfusoras.
A observação do doente é fundamental, antes
do início do transporte, com o objetivo de detetar
A equipa de transporte deve efetuar uma nova
alterações/complicações que possam surgir durante
observação do doente, já conetado ao ventilador de
o transporte. Devem rever-se, a história clínica e
transporte, de modo a detetar alterações em relação
os exames complementares que o doente efetuou
à observação inicial. Se não existirem alterações,
até à altura. Desta forma será possível antecipar as
transfere-se a monitorização para a de transporte,
necessidades do doente, durante o transporte (ex.
tapando-se, de seguida, o doente.
suporte transfusional).
De seguida deve efetivar-se a correta fixação do
doente à maca de transporte. A estabilidade deve
A ressuscitação e a estabilização do doente antes
ser assegurada pela fixação do doente à maca de
do transporte são essenciais na prevenção de
transporte e do respetivo equipamento de monitorização
complicações durante o transporte. A presença de
e/ou outro.
instabilidade hemodinâmica pode permitir que a equipa
de transporte participe na tentativa de estabilização
Verificação final
prévia e na tomada imediata de decisões terapêuticas.
Antes da saída, a equipa de transporte deve verificar
o funcionamento do sistema de comunicações a usar
Deve existir uma passagem formal à equipa de
(ex. telemóvel/SIRESP), e se possui os contactos do
transporte pelos médicos e enfermeiros do serviço
serviço de destino e de origem.
de origem. Essa passagem, para além dos dados
clínicos, deve incluir uma observação clínica seguindo
Os doentes conscientes deverão ser informados sobre
a metodologia ABCDE.
a transferência, assim como a sua família.
A permeabilidade da via aérea deverá ser avaliada:
se existir potencial compromisso, a entubação
A utilização de uma checklist pré-transporte assegura
endotraqueal e ventilação mecânica são mandatórias.
que que todos os preparativos foram realizados,
prevenindo a ocorrência de eventos adversos, pelo
Na presença ou forte suspeita de pneumotórax,
que se aconselha a utilização da mesma. Segue-se
deverá contemplar-se a inserção de um catéter de
um exemplo:
drenagem, com válvula unidirecional (mandatórias
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
56

notas:
CHECKLIST 2: INÍCIO E EFETIVAÇÃO DO
ESTÁ PRONTO PARA TRANSPORTE
PARTIR? Trajeto até à ambulância
O trajeto até à ambulância deve evitar zonas
O doente?
congestionadas do hospital e deve ser efetuado de
 Estável para transporte?
forma serena.
 Monitorização adequada;
 Fluidoterapia em acessos permeáveis e
Colocação na ambulância
identificados;
A colocação do doente, a sua fixação, a fixação do
 Curarização e/ou sedação adequada;
equipamento de monitorização e perfusão são aspetos-
 Corretamente imobilizado;
chave que contribuem para minimizar o risco acidentes
 Medidas para manter o controlo da temperatura
com o doente e os profissionais que o transportam.
corporal.
O acondicionamento do doente crítico dentro do veículo
deve ser efetuado no sentido de o proteger do efeito
A equipa?
prejudicial da vibração, do ruído e da temperatura.
 Treinada e experiente?
Dever-se-á privilegiar a utilização de cintos de fixação
 Informada adequadamente?
em vários pontos da maca, a climatização da célula
 Apoio disponível?
sanitária, a utilização da manta isotérmica, a abolição
do uso de sirenes sempre que possível e o adequado
acondicionamento de todo o material, como fatores
O equipamento?
essenciais que contribuem para a qualidade do
 Ambulância equipada;
transporte do doente crítico.
 Equipamento e fármacos adequados;
 Baterias confirmadas (suplentes disponíveis);
 Cilindros de O2 e ar comprimido;
 Rádio e/ou telemóvel com bateria. De igual forma também a equipa de
transporte deverá viajar sentada e com o
A organização? cinto de segurança aplicado.
 Documentação completa: processo clínico e
exames laboratoriais e radiológicos;
 Documento de transferência preparado;
Antes de iniciar a marcha, deve ser efetuada nova
 Conhecido medico e hospital receptor;
observação ao doente, segundo aa metodologia
 Unidade de destino avisada do horário de partida
ABCDE, verificando também a permeabilidade de
e chegada estimado(ETA);
tubos e linhas. Deve ficar acessível o acesso vascular,
 Números de contacto disponíveis das unidades
onde vai ser efetuada a terapêutica pontual durante
emissora e receptora;
o transporte. Depois desta verificação final, inicia-se
 Doente e Família informados;
o transporte para a instituição receptora.
 Se necessário, providenciado transporte de
regresso;
No caso de ser necessária alguma intervenção
 Tripulação da ambulância disponível e informada;
no doente, por segurança, a ambulância deverá
 Apoio/escolta policial se necessário.
interromper a sua marcha.

Início do transporte?
Toda a monitorização deverá estar visível para a equipa
 D o e n t e e E q u i p a m e n t o d e v i d a m e n t e
de transporte, assim como os restantes equipamentos
acondicionados e seguros;
de suporte (ex: ventilador, seringa infusora).
 Equipamento elétrico ligado a fontes de energia
da ambulância (se disponível);
 Ventilador acoplado a fonte de O2 e ar comprimido
da ambulância.
 Efetivação do transporte

57

O nível de monitorização aconselhado deve ser, no do doente (ex. bombas infusoras); notas:

mínimo, igual ao do serviço de origem. A monitorização • O doente deverá sempre ser corretamente
deverá ser contínua e contemplar os seguintes acomodado na maca de transporte e fixado à
parâmetros: mesma através dos cintos de segurança da própria
• monitorização cardíaca contínua (ECG); maca;
• pressão arterial não invasiva; • Da mesma forma, a equipa de transporte deverá
• SpO2; viajar sentada e com o cinto de segurança colocado;
• Capnografia (em doentes ventilados). • Em caso de ser necessária alguma intervenção
no doente, por segurança, a ambulância deverá
Chegada ao hospital/serviço destino interromper a sua marcha;
Antes da transferência do doente, deve ficar claro • Em caso de acompanhamento por Enfermeiro,
para a equipa de transporte qual o serviço de destino deverá, o Enfermeiro SIV, seguir os Protocolos SIV
do doente. Não é aceitável a existência de tempos em vigor;
de espera adicionais, em serviços sem condições • O aconselhamento técnico/clínico ou mesmo a
mínimas para este tipo de doentes, enquanto a unidade validação de protocolos é da responsabilidade do
receptora promove a libertação de vaga. Esta é a Médico Regulador do CODU, pelo que o Enfermeiro
razão pela qual deve validada a existência de vaga SIV deverá contactá-lo sempre que necessário;
disponível antes do início do transporte. • Em caso de acompanhamento por Médico e
Enfermeiro, o Médico que realiza a transferência é
Passagem e registos do doente o responsável pelas ações clínicas (registadas no
A passagem do doente pela equipa de transporte deve Mobile Clinic);
ser efetuada de modo formal. A equipa de transporte • A equipa de acompanhamento poderá/deverá
deve proceder à entrega de toda a documentação e contactar o CODU sempre que exista alguma
registos, cessando, apenas a sua responsabilidade alteração importante no plano da transferência ou
aquando da transferência para o equipamento do para obter apoio técnico/clínico;
hospital/serviço destino. No que se refere aos registos, • No Hospital de Destino é necessário “passar
durante o transporte devem ser efetuados registos o doente”, à equipa que o recebe (ex. história
de parâmetros vitais com intervalos adequados e clínica, motivo entrada, motivo da transferência,
em particular todas as alterações na situação clínica avaliações, intercorrências), bem como entregar
do doente, intervenções efetuadas ou terapêuticas toda a documentação referente ao doente/processo
administradas. de transferência (ex. Nota de Transferência, Nota
de Enfermagem, Exames realizados no Hospital de
Origem);

ASPETOS PRÁTICOS • Em caso de cancelamento da transferência ou

atraso na mesma, o CODU e o Hospital de Destino
NA EFETIVAÇÃO DA deverão ser avisados.

TRANSFERÊNCIA DO
DOENTE QUANDO
EFETUADO POR MEIOS
INEM
• Deverá ser preenchida a Lista de Verificação para
Transporte Secundário antes da partida, garantindo
que todo o processo de preparação foi concluído;
• Antes da partida e já na ambulância, o doente deverá
ser novamente avaliado, segundo metodologia
ABCDE;
• A monitorização deverá ser contínua durante todo
o transporte;
• Os parâmetros vitais avaliados devem ser registados
no Mobile Clinic, durante o transporte, bem como
as ações/intervenções realizadas;
• Estes registos devem ser enviados para o Hospital
de Destino, através do Mobile Clinic (procedimento
igual ao de um Transporte Primário);
• Todo o equipamento deverá ser corretamente
acomodado e fixado no interior da célula sanitária da
ambulância. O equipamento solto poderá tornar-se
num “projétil” numa desaceleração mais brusca;
• Nenhum equipamento deverá ser colocado em cima
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
58

SECÇÃO 3
TRANSPORTE:
A EFETIVAÇÃO

2. RISCOS NO
TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
 Riscos no transporte do doente crítico

59

A competência para abordar de forma integrada

e multidisciplinar o doente crítico é cada vez mais
Via Aérea comprometida notas:

Qualquer doente cuja capacidade de manutenção de

importante, na medida em que se assiste por um
uma via aérea permeável suscite duvidas à equipa
lado, à crescente especialização de conhecimentos e
de transporte, deve ser entubado no serviço que o
por outro lado à centralização dos recursos humanos
transfere. Desta forma assegura-se que o procedimento
e técnicos que integram o SNS, na perspetiva da
é efetuado nas melhores condições de segurança. A
optimização desses mesmos recursos, obrigando
entubação traqueal durante o transporte está associada
ao transporte frequente do doente em estado crítico.
a dificuldades e complicações acrescidas.
A decisão de transferência de um doente com estas
caraterísticas pressupõe a avaliação prévia dos
Os doentes com entubação traqueal devem ser
benefícios e riscos inerentes ao transporte. O risco
sedados e, desejavelmente, curarizados, de modo a
de transporte envolve três componentes:
reduzir o risco durante o transporte. Após a entubação
• Risco clínico: dependente dos fatores que afetam
no serviço de origem, dever-se-á aguardar um período
a fisiologia cardiorrespiratória;
de tempo adicional para que ocorra a estabilização
• Risco de deslocação: aceleração/desaceleração,
hemodinâmica e ventilatória, antes de iniciar o
risco de colisão;
transporte.
• Fiabilidade da monitorização: efeito de vibrações
e de possíveis mudanças de temperatura.
Não deve ser esquecido o necessário incremento do
nível de monitorização destes doentes. Deve proceder-
No sentido de minimizar estes riscos, o doente deve
se à verificação da deteção de EtCO2. Se necessário,
ser estabilizado no hospital de origem, através da
deve proceder-se à execução de radiografia de tórax,
execução das intervenções diagnósticas e terapêuticas
para documentar o correto nível do tubo traqueal.
que se prevejam necessárias para a persecução do
transporte (ex. acessos venosos, drenagens torácicas,
A proteção de uma via aérea permeável e a redução de
entubação endotraqueal, entre outras).
complicações por aspiração devem levar a equipa de
transporte a refletir sobre a necessidade de ponderar
Os riscos inerentes ao transporte do doente crítico
a entubação gástrica em alguns doentes.
podem ser de ordem diversa, nomeadamente:
• Avaliação inicial do doente incorreta;
• Via aérea comprometida;
• Complicações técnicas; Extubação acidental
• Deterioração fisiopatológica (Instabilidade Muitos dos doentes em estado crítico que necessitam
Hemodinâmica); de transporte estão sob entubação traqueal (por
• Doentes com aumento da PIC; alteração do estado de consciência ou por necessidade
• Monitorização inadequadas: da função cardiovascular de suporte ventilatório). Durante o transporte destes
e/ou pulmonar e do equipamento de perfusão/ doentes a extubação acidental implica a necessidade
infusão; imediata de colocação de um novo tubo, já que, o risco
• Riscos relacionados com o suporte ventilatório; de dessaturação e ou aspiração de conteúdo gástrico
• O movimento adicional durante o transporte; é extremamente elevado. Assim durante o transporte
• O doente agitado; é essencial ter equipamento disponível de imediato,
• Ausência de acesso imediato a exames nomeadamente: laringoscópio funcionante, lâminas
complementares de diagnóstico ou tratamento, adequadas, tubos de tamanho adequado.
em caso de necessidade;
• Número limitado de profissionais envolvidos no
transporte;
• Mudança abrupta da equipa e inexistência de
Complicações técnicas
Deslocação do tubo traqueal, de drenos, de acessos
avaliação/registos durante o transporte.
vasculares, entre outros.
Tendo em conta o risco, estes doentes devem ser
transportados com um mínimo de dois acessos
Avaliação inicial do doente periféricos de grande calibre. Por vezes é necessário
a administração de fármacos incompatíveis, pelo que
incorreta deve ser estabelecido um acesso para administração
Uma avaliação inicial inexata compromete a qualidade
de terapêutica pontual, durante o transporte.
dos cuidados ao doente. A observação inicial dá
No doente em que se preveja um transporte de longa
à equipa a perspetiva global do doente antes do
duração ou necessidade de monitorização da volémia,
transporte. Permite a antecipação de problemas,
um cateter venoso central deve ser colocado antes
nomeadamente a preparação de terapêutica e
do transporte. Nestes casos é fundamental sinalizar
equipamento adequados ao transporte.
corretamente o(s) lúmen(s) terapêutico(s).
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
60

notas:
Deterioração fisiopatológica de transporte disponíveis poderão não possuir o
mesmo modo ventilatório, pelo que a conexão a esses
(Instabilidade Hemodinâmica) equipamentos deve ser efetuada na unidade de origem,
A estabilização hemodinâmica, antes do transporte, devendo ser dado o tempo necessário para adaptação
é fundamental para a redução da morbilidade e da do doente a esse novo equipamento. Só deverá ser
mortalidade destes doentes. Deve ser questionada pela iniciado o transporte após a estabilização e idealmente
equipa de transporte a efetivação da transferência, se após a documentação com gasimetria arterial.
o doente não está estável. A manter a indicação para
transferência, a equipa de transporte deve assegurar-se Muitos ventiladores de transporte não permitem
de que tem todos os meios terapêuticos ao seu alcance diversas modalidades ou níveis de ventilação (ao
(ex. suporte transfusional), para que o transporte seja contrário dos ventiladores existentes na UCI).
o mais seguro possível.
Doentes com pressão positiva aumentada na via
aérea (> 40-50 cmH2O) durante a ventilação: Alguns
Doentes com aumento da PIC ventiladores de transporte não produzem uma pressão
ou PEEP suficientes para oxigenar adequadamente
Muitas vezes não é possível elevar o tronco do doente
doentes muito obesos ou doentes com ARDS severo.
durante o transporte.
Na sequência da descida da cabeceira do doente com
lesão cerebral traumática, (da posição de Semi-Fowlers O doente agitado
para a posição de deitado, quando se pretende efetuar a É contraindicado o transporte de doentes com agitação
transferência para a maca da ambulância), pode ocorrer psicomotora sem sedação prévia. Mesmo após a
aumento da pressão intracraniana (PIC), hipotensão sedação, dever-se-á aplicar imobilizadores de tórax
arterial ou diminuição da saturação de oxigénio. e membros. O cuidado com a fixação do acesso
vascular é também uma prioridade para impedir a
sua exteriorização.
Monitorização inadequada: A terapêutica, em caso de agudização, deve estar
imediatamente disponível.
• da função cardiovascular e/ou
pulmonar; Os doentes em unidades de cuidados intensivos
encontram-se frequentemente sedados e analgesiados,
• do equipamento de perfusão/ em doses sedativas mínimas para manter o seu
conforto. Quando se inicia o seu transporte, a indução
infusão. de estímulos é muito maior sendo normal que as
A existência ou o risco elevado de pneumotórax deve
doses de fármacos administrados até então sejam
obrigar à sua drenagem, antes do início do transporte.
insuficientes para manter o estado sedativo. Em
Os drenos torácicos não devem ser “clampados”,
doentes entubados e ventilados, esta agitação pode
durante o transporte. Idealmente, não devem ser
manifestar-se por inadaptação ao ventilador, com
utilizados frascos coletores de vidro.
consequente diminuição da eficácia ventilatória. Para
além da sedação insuficiente, outro motivo para a
Por inexistência de equipamento/interface de
agitação é sem dúvida a dor. Por vezes a dose de
monitorização adequado ou devido ao movimento
sedativos é suficiente, mas a dose de analgésicos
causado pelo transporte (artefactos), entre outros. A
é insuficiente.
equipa de transporte deve estar familiarizada com o
equipamento da monitorização, devendo programar
os limites dos alarmes antes do início do transporte. O O movimento adicional durante
nível de monitorização deve ser adequado à gravidade
do doente.
o transporte
Os efeitos adversos, mais comuns a todos os meios
de transporte, do movimento sobre o doente são:
A fluidoterapia adequada é fundamental para a
• Enjoo;
estabilidade do doente durante o transporte. Idealmente
• Vibração;
deve ser efetuada através de bombas e seringas
• Ruído;
perfusoras, de modo a que a equipa de transporte
• Aceleração.
tenha a noção correta do volume administrado. Este
ponto é particularmente importante nos transportes
de longa duração.
Elementos do staff que recorrentemente
sofram de enjoo não devem ser selecionados
para fazer transporte, bem como aqueles
Riscos relacionados com o que não conseguem equalizar a pressão
no ouvido médio.
suporte ventilatório
A necessidade de suporte ventilatório, durante o
transporte, deve ser antecipada. Os ventiladores
 Riscos no transporte do doente crítico

61

A vibração e o movimento são constantes inevitáveis

durante um transporte. Nada pode ser feito pela
Mudança abrupta da Equipa e notas:

equipa para eliminar a vibração inerente ao veículo inexistência de avaliação e/ou

ou aeronave, mas os efeitos lesivos e o desconforto
podem ser minimizados pela redução do contacto
registos durante o transporte
direto entre a vítima e o veículo:
Perder-se-á informação importante se a equipa
• Uso de equipamento para absorção de energia
responsável pela transferência não tiver contacto
(ex. almofadas, maca de vácuo) devem ser utilizados
com a equipa previamente responsável pelos cuidados
sobre a maca ou assentos;
prestados. Por outro lado, se os elementos responsáveis
• Os ocupantes devem estar firme e confortavelmente
pela transferência não tiverem o tempo suficiente para
seguros aos seus lugares quando os níveis de
perceber o quadro clínico global do doente há também
vibração são elevados.
risco de perda de informação essencial.
Todas as passagens do doente têm associado o risco
O ruído impõe problemas como:
de perda de informação.
• Comunicação difícil entre a equipa e com o doente
Mesmo no doente aparentemente estável a reavaliação
(se acordado);
e o respetivo registo deve ser frequente. Sem uma
• Alarmes sonoros não audíveis.
avaliação constante corre-se o risco de serem
detetadas tardiamente, pela monitorização alterações
que poderiam ter sido detetadas precocemente através
O nível de ruído pode ser tal que o
da observação do doente (ex. desconexão de linhas
estetoscópio se torna completamente inútil!
de terapêutica).

De todos os ruídos produzidos pelas ambulâncias QUESTÃO 8: Quais são os doentes e as

terrestres, a sirene é das que mais perturba os doentes, situações, em que está presente um risco
pelo que deve ser utilizada apenas quando considerado acrescido de evento adverso durante o
imprescindível. transporte? E porquê?
O helitransporte é ruidoso, devendo ser utilizados
protetores de ouvidos pela equipa e doente. O uso Resposta:
de supressores de som oferece maior atenuação do • Vítimas pediátricas: mesmo pequenas
ruído e possibilita as comunicações entre os membros mobilizações da criança ou do equipamento
da tripulação (equipa médica e pilotos). associado (ex. tubo traqueal) podem
resultar na desconexão ou deslocação de
A força de aceleração (durante o transporte), a tubos e acessos;
elevação/levantamento dos doentes (na passagem • Transferências durante a noite: a iluminação
da cama para a maca) pode provocar a deslocação insuficiente pode dificultar as intervenções e
de fraturas, de coágulos, de suturas, de êmbolos a tornar quer a identificação de complicações,
nível vascular, entre outros. quer a administração de doses corretas de
fármacos mais difícil. Pode ainda significar
menos pessoal disponível ou pessoal
Ausência de acesso imediato com menor experiência resultando num
planeamento, preparação e execução da
a exames complementares de transferência, deficientes.
diagnóstico ou tratamento, em
caso de necessidade QUESTÃO 9:
Na ambulância não há disponibilidade de RX para O que deve ser feito antes do transporte
diagnosticar/excluir a presença de pneumotórax nem para minimizar o risco de eventos críticos
está disponível uma unidade extra de concentrado durante o transporte?
eritrocitário/fatores de coagulação no caso de
hemorragia aguda. Resposta:
Estabilizar adequadamente o doente crítico,
aconselha-se o uso de Cheklist (ex. é mais
Número limitado de profissionais seguro entubar e ventilar mecanicamente
o doente crítico em dificuldade respiratória
envolvidos no transporte na UCI ou no serviço de urgência antes
O número de profissionais limita a execução do transporte, em vez de esperar pela
simultânea de intervenções que poderão ser “life- deterioração clínica e ser forçado a entubar
saving”. O transporte implica também, muitas vezes a o doente durante o transporte. O mesmo
impossibilidade de recorrer no imediato a staff sénior princípio é válido para o início de agentes
em caso de deterioração aguda da condição fisiológica vasoativos e a obtenção prévia de acesso
do doente crítico. venoso central).
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
62

SECÇÃO 4
CUIDADOS
DURANTE O
TRANSPORTE
63
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
64

SECÇÃO 4
CUIDADOS DURANTE
O TRANSPORTE

1. MONITORIZAÇÃO
DO DOENTE CRÍTICO
 Monitorização do doente crítico

65

A monitorização hemodinâmica permite avaliar diversos face às necessidades metabólicas do organismo. notas:

parâmetros relativos ao estado cardiovascular do A monitorização hemodinâmica ajuda a avaliar a

doente. A utilização adequada dessa informação para gravidade da condição do doente, os benefícios
orientar a abordagem do doente requer competências resultantes da administração de sangue ou fármacos
técnicas que permitam utilizar adequadamente vasoativos, a eficácia de aparelhos de assistência
os equipamentos e conhecimentos científicos ventricular, entre outros, mas mais importante, permite
para entender o significado da informação obtida. a identificação precoce de sinais que indicam a provável
Os operacionais VMER/SIV devem utilizar vários deterioração da condição do doente.
métodos (desde a avaliação física até aos resultados
analíticos) de forma a confirmar que a avaliação Os parâmetros hemodinâmicos mais frequentes são os
hemodinâmica obtida reflete de facto o estado de que a seguir se elencam, o acesso através do qual são
perfusão do doente. obtidos estão entre parênteses depois de cada item.
• Pressão venosa central (cateter central; Swan-Ganz);
• Pressão arterial sistólica (linha arterial);
• Pressão arterial diastólica (linha arterial);
A monitorização hemodinâmica • Pressão arterial média (linha arterial);
proporciona uma parte do quadro clínico, • Pressão de pulso (linha arterial);
necessária para formar uma impressão • Pressão da artéria pulmonar (Swan-Ganz);
geral e eventualmente um diagnóstico. • Pressão de encravamento capilar pulmonar (Swan-
No entanto a ferramenta mais importante Ganz);
na monitorização hemodinâmica será • Resistências vasculares periféricas (Swan-Ganz);
sempre a experiência e o conhecimento • Volume sistólico (Swan-Ganz);
do operacional VMER/SIV. • Saturação venosa de O2 (Swan-Ganz).

A monitorização hemodinâmica invasiva procura Na tabela seguinte estão indicados os intervalos

avaliar a condição fisiológica dos três principais considerados normais dos parâmetros hemodinâmicos
componentes do sistema cardiovascular: coração, obtidos quer através de monitorização invasiva quer
rede vascular e volume circulante. Centra-se sobretudo não invasiva.
na capacidade do miocárdio do doente em bombear
a quantidade necessária de sangue para fazer

(Sigla) Parâmetro de avaliação unidade de medida Intervalo normal/Valor

(PVC) Pressão venosa central mm Hg 2a6

(PAS) Pressão arterial sistólica mm Hg 100 a 120

(PAD) Pressão arterial diastólica mm Hg 60 a 80

(PAM) Pressão arterial média mm Hg 70 a 105

(PP) Pressão de pulso mm Hg 40 a 60

(FC) Frequência cardíaca bat./minuto 60 a 100

(Pa) Pressão sistólica da artéria pulmonar mm Hg 15 a 30

(Pa) Pressão diastólica da artéria pulmonar mm Hg 8 a 15

(PECP) Pressão de encravamento capilar pulmonar mm Hg 4 a 12

(DC) Débito cardíaco L/min 4a8

(RVP) Resistência vascular pulmonar dyne-sec/cm5 100 a 250

(RVS) Resistências vasculares sistémicas dyne-sec/cm5 800 a 1200

(VS) Volume sistólico mL/bat. 60 a 100

(SvO2) Saturação venosa de oxigénio % 60 a 80

(ScvO2) Saturação venosa central de oxigénio % 70

(IC) Índice cardíaco L/min./m2 2.5 a 4.2

(IVS) Índice de volume sistólico mL/bat./m2 30 a 50

Tabela 4: Intervalos e valores normais de parâmetros hemodinâmicos

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
66

notas:
FISIOLOGIA Pós-carga
A pós-carga consiste na resistência que os ventrículos
CARDIOVASCULAR têm que vencer para ejetar sangue. Três fatores
determinam a pós-carga: resistência à saída do
Débito Cardíaco fluxo sanguíneo, o tónus vascular e a viscosidade
No contexto dos cuidados intensivos geralmente sanguínea. Resistências à saída do fluxo sanguíneo
o enfoque centra-se na melhoria da perfusão (a como a estenose valvular aórtica, hipertensão e
capacidade em entregar O2 e nutrientes aos tecidos). aterosclerose promovem grandes resistências e dessa
A monitorização hemodinâmica avalia os efeitos forma aumentam a pós-carga.
da perfusão e o cateter de Swan-Ganz avalia Aneurismas da aorta, nos quais o sangue em vez de
especificamente o débito cardíaco (DC) e os seus circular no lúmen interno da aorta circula através de
constituintes: pré-carga, pós-carga e contratibilidade um falso lúmen, promovem a diminuição da pós-carga.
do miocárdio. O débito cardíaco resulta do produto Também aqui a vasodilatação e a vasoconstrição
entre o volume sistólico (VS) e a frequência cardíaca afetam a pós-carga. A vasodilatação diminui a pós-
(DC = VS X frequência cardíaca). O VS representa carga enquanto a vasoconstrição aumenta a pós-carga.
a quantidade de sangue ejetada em cada contração A viscosidade de sangue afeta diretamente a pós-
ventricular e é determinado pela pré-carga, pós-carga carga. Condições como a policitemia provocam o
e contratibilidade do miocárdio. Tendo em conta que o aumento da pós-carga já que o aumento da viscosidade
VS resulta da combinação de três entidades distintas, a diminui o fluxo sanguíneo, comparativamente com
frequência cardíaca representa uma maior contribuição sangue com menor viscosidade. Este conceito é muito
e um efeito mais imediato no DC. importante e explica porque é que nesta condição,
baixos níveis de hemoglobina são frequentemente
melhor tolerados e por vezes considerados benéficos
em doentes em estado critico. Presumindo que a
Quando o operacional VMER/SIV for
hemoglobina disponível é suficiente para transportar
confrontado com um doente com DC baixo,
O2, valores abaixo dos considerados normais podem
deve avaliar a frequência cardíaca antes de
melhorar o DC através da diminuição da pós-carga.
investigar as componentes do VS.
Contratibilidade
A contratibilidade consiste no estado inotrópico do
Pré-carga
miocárdio ou a força com que o miocárdio se contrai.
A pré-carga representa o grau de distensão das
A contratibilidade não é passível de ser avaliada
fibras do miocárdio induzido pelo volume presente
diretamente através da monitorização hemodinâmica
no ventrículo, no final da diástole. A pré-carga é
convencional mas pode ser avaliada por eco-dopller.
determinada pelo volume total de sangue, pela
Existem seis fatores que influenciam a contratibilidade:
distribuição desse mesmo volume de sangue e pela
a condição do músculo cardíaco, o sistema nervoso
contração auricular. Estados de hipovolémia resultam
autónomo, diversos estados metabólicos, os iões,
numa diminuição da pré-carga e podem surgir devido
agentes farmacológicos e a frequência cardíaca.
a hemorragia, diaforese, estados prolongados de
A lesão do músculo cardíaco ou a isquemia pode
vómitos e diarreia, desidratação, queimaduras,
diminuir a contratibilidade de forma temporária ou
aspiração gástrica, entre outras. A hipervolémia que
permanente. O sistema simpático e parassimpático,
habitualmente resulta de excesso de administração
que são responsáveis pelo aumento e diminuição
de fluidos ou da insuficiência renal, reflete-se através
da frequência cardíaca, afetam simultaneamente a
do aumento da pré-carga.
contratibilidade.
A distribuição do sangue também afeta a pré-carga.
Estados metabólicos como a sépsis, a acidose e a
A venodilatação resultante da administração de
hipóxémia diminuem a contratibilidade.
drogas, a febre ou estados de choque distributivo
Existem três iões que influenciam de forma significativa
(ex. choque neurogénico ou sépsis) refletem-se numa
a contratibilidade: o cálcio, o sódio e o potássio.
diminuição da pré-carga. A vasoconstrição induzida
A hipocalcémia, a hiponatrémia e a hipercaliémia
por vasopressores, hipotermia ou choque cardiogénico
diminuem a contratibilidade do miocárdio.
induzem um aumento da pré-carga.
Vários fármacos influenciam a contratibilidade do
As alterações na pressão intratorácica que diminuem
miocárdio. Os agentes inotrópicos positivos (aumentam
o retorno venoso (ex. ventilação mecânica, uso de
a contratibilidade do miocárdio) incluem a digoxina,
PEEP ou pneumotórax) provocam uma diminuição
a dopamina, a dobutamina, o cálcio, a adrenalina e o
da pré-carga.
glucagon. Os agentes inotrópicos negativos incluem
As alterações da pressão intra-pericárdio resultantes
os beta-bloqueantes, os bloqueadores dos canais de
da pericardite e do tamponamento afetam a capacidade
cálcio e a procainamida.
de enchimento do miocárdio diminuindo dessa forma
Finalmente a frequência cardíaca pode influenciar
a pré-carga.
a contratibilidade do miocárdio pelo seu efeito no
tempo de diástole (enchimento dos ventrículos) e na
perfusão das artérias coronárias. Frequências mais
lentas apresentam tempo de diástole maior do que
 Monitorização do doente crítico

67

frequências mais rápidas. O menor tempo de diástole que este se encontra conetado. O local de inserção notas:

(verificado em frequências elevadas) diminui a perfusão deve também ser examinado, documentando se este
das artérias coronárias e pode diminuir a perfusão do se encontra visivelmente limpo, seco e coberto por
miocárdio abaixo do nível necessário para obter uma penso oclusivo. É fundamental que o operacional
contratibilidade adequada. VMER/SIV esteja familiarizado com a manipulação
dos diversos tipos de cateter que estão a ser utilizados
num determinado doente ou, caso seja necessário,

Obtenção de solicitar informação ao clínico responsável revendo a

forma adequada de manipulação.
parâmetros
resultantes da
monitorização invasiva NIVELAR E ZERAR
Uma vez colocado um cateter central, linha arterial ou O TRANSDUTOR DE
cateter de pressão da artéria pulmonar (Swan-Ganz),
este é conetado a um transdutor de monitorização da
PRESSÃO
A causa mais comum de erro na obtenção de pressão
pressão utilizando um sistema rígido. Este sistema
por monitorização hemodinâmica invasiva consiste
deve ser preenchido utilizando um fluido isotónico,
no nivelamento incorreto do transdutor, isto é, se
habitualmente cloreto de sódio a 0,9%.
este se encontrar numa posição superior ou inferior à
aurícula direita do doente. A localização deste ponto
de referência denomina-se eixo flebostático (localizado
No passado recente a solução salina no cruzamento da linha axilar média com o quarto
heparinizada era frequentemente utilizada, espaço intercostal).
no entanto a ausência de benefícios
demonstrada e o risco potencial para os
doentes faz com que a recomendação seja
a utilização isolada de fluido isotónico.

Os transdutores são dispositivos biomédicos

concebidos para converter uma onda de pressão
Figura 12: Cruzamento da linha axilar média com o
num sinal elétrico. Quando o sistema de monitorização
4º espaço intercostal
é conetado ao doente, sem bolhas e a funcionar
adequadamente, a manga de pressão deve estar Sempre que ocorra alteração na posição do doente o
insuflada até aos 300 mm Hg. Nestas condições, o transdutor deve ser re-nivelado. A forma mais simples
transdutor promove um débito de 3mL/h. Este fluxo de assegurar uma localização adequada durante
contínuo assegura a permeabilidade do cateter. Nos o transporte consiste em fixar o transdutor no eixo
casos em que seja necessário um fluxo inferior a flebostático, embora por vezes esta ação possa não
3mL/h (ex. no neonato), o débito desejado poderá ser ser prática no contexto do transporte.
assegurado utilizando bombas de infusão.

Se a transferência envolver um transporte aéreo,

Por cada polegada que o transdutor
o ar que porventura se encontre no balão de soro
está nivelado acima do eixo flebostático,
colocado dentro da manga de pressão deve ser
resultará numa leitura de 1,86 mm Hg
retirado de forma a evitar a expansão deste durante
inferior à pressão efetiva do doente.
o voo. É fundamental verificar a pressão da manga
periodicamente de forma a assegurar que ela se
mantém adequadamente insuflada. Outro aspeto importante consiste em zerar o transdutor
para eliminar os efeitos da pressão atmosférica nas
Poder-se-á transferir o doente para a maca de transporte avaliações obtidas.
antes de conetar os transdutores à monitorização O zerar do transdutor deverá ser efetuado:
de transporte ou as conexões poder-se-ão efetuar • Imediatamente depois de conetar o transdutor ao
em primeiro lugar. Em qualquer dos casos dever- monitor de transporte;
se-á mover um cabo de cada vez para o monitor de • Com qualquer alteração significativa na altitude
transporte assegurando que as caraterísticas da onda e (superior a 1 atm);
os valores apresentados são similares aos identificados • Sempre que os valores apresentados sejam
na monitorização hospitalar antes da transferência. questionáveis.

Antes de mobilizar um doente com equipamento de Dependendo do padrão do voo e da altitude, o zerar
monitorização invasiva já instituída é fundamental deverá ser efetuado na conexão inicial do transdutor
avaliar esse mesmo equipamento, tomando nota ao monitor de transporte, uma vez alcançada a altitude
dos valores apresentados e identificando o sistema de cruzeiro durante o voo e de novo na chegada ao
de cada transdutor até ao cateter de monitorização a destino.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
68

notas:
VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA Alguns monitores de transporte estão limitados a
dois canais de monitorização de pressão. Nestas
condições é essencial decidir quais as pressões a
As alterações na pressão intratorácica resultam em
monitorizar durante o transporte. Qualquer doente com
variações na avaliação de pressões invasivas. De
monitorização da pressão da artéria pulmonar deve
forma a obter a medição exata da pressão invasiva
obrigatoriamente manter a monitorização contínua
é fundamental obter a leitura no final da expiração.
do lúmen distal (artéria pulmonar) com o objetivo
Isto porque apenas no final da expiração a pressão
de monitorizar a pressão de encravamento. A não
intratorácica está equalizada com a pressão
monitorização ou a ausência de curva pode resultar
atmosférica. A variação respiratória provoca o aumento
em enfarte pulmonar.
e diminuição da linha de base observada na onda
de pressão.
MONITORIZAÇÃO
Em doentes mecanicamente ventilados (ventilação
com pressão positiva), o final da expiração ocorre nas INVASIVA:
porções inferiores da linha de base (figura 13). O final COMPLICAÇÕES
da expiração em doentes em ventilação espontânea
(ventilação com pressão negativa) correlaciona-se POTENCIAIS DURANTE O
com o pico da linha de base (figura 14). TRANSPORTE
Desta forma, efetuando a leitura da PVC e da PA Provavelmente a complicação mais frequente no
no momento adequado, baseando-se no fato de o transporte do doente sob monitorização invasiva é o
doente estar ventilado ou em ventilação espontânea, o deslocamento ou a remoção acidental de uma linha
operacional VMER/SIV assegura que os valores obtidos ou cateter. Isto significa que o operacional VMER/SIV
no final da expiração não se encontram falseados por deve ser meticuloso na fixação de cateteres, linhas
alterações da pressão intratorácica. e sistemas conetados antes de mobilizar o doente
para a maca de transporte, efetuando verificações
sucessivas no que se refere à segurança e estabilidade
dos dispositivos. Assim minimizar-se-á o risco de
perda destas importantes formas de monitorização
e/ou acessos.

No entanto a mobilização súbita do doente ou um puxão

no decurso da transferência pode acontecer, fazendo
com que o dispositivo se desloque. Na eventualidade
Figura 13: Final da expiração em ventilação
de qualquer cateter se exteriorizar completamente,
mecânica
o operacional VMER/SIV deve de imediato aplicar
pressão direta no local de inserção, mantendo-a até
que a hemorragia cesse:
• O local de inserção do cateter venoso central e do
cateter de Swan-Ganz deixam habitualmente de
sangrar após 3 a 5 minutos de pressão direta;
• No caso da linha ar terial pode demorar
consideravelmente mais tempo, dependendo do
Figura 14: Final da expiração em ventilação calibre do cateter e dos fatores de coagulação do
espontânea doente;
• No caso de compressão do local de inserção de
uma linha arterial o operacional VMER/SIV deve
TRANSDUTORES E CABOS certificar-se de que está de fato a exercer pressão
sobre a artéria. A não aplicação de pressão direta
Existem diversas marcas comerciais de transdutores,
sobre a artéria permitirá que a hemorragia continue
cada uma com o seu sistema de flush. O tipo mais
para os tecidos circundantes, o que pode resultar
comum consiste numa pequena peça de borracha
em hematomas significativos;
incorporada no transdutor que enquanto é puxada
• Uma vez controlada a hemorragia deve ser
pelo operacional, promove um flush rápido (e livre)
aplicado um penso, que deverá ser frequentemente
através do transdutor para o doente, que se sobrepõe
inspecionado com o objetivo de detetar hemorragia
ao fluxo normal de 3 mL/h.
recorrente.

É essencial que o operacional esteja familiarizado com o

No caso de exteriorização parcial do cateter, não deve
monitor de transporte e com os cabos necessários para
ser efetuada qualquer tentativa para substituir o mesmo.
proceder à ligação de equipamentos e transdutores
A permeabilidade deve ser avaliada através da tentativa
de monitorização de pressão.
de aspiração de sangue de cada um dos lumens com
o objetivo de determinar quais se mantêm no vaso.
 Monitorização do doente crítico

69

O acesso venoso central pode ter tantas complicações colocação inadequada, ou migração do cateter que notas:

como o acesso periférico. Algumas das complicações pode causar punção inadvertida e tamponamento
incluem formação de coágulos por fluxo inadequado, cardíaco.
ponto de partida de embolia, extravasamento por

Problema Ações para resolver o problema

Ausência de onda Ativar o flush rápido no transdutor durante 1 a 2 segundos;
Verificar a conexão do cabo no monitor;
Verificar se o sistema está totalmente preenchido e permeável;
Verificar se a torneira está na posição correta e que a manga de pressão está
adequadamente insuflada;
Aspirar sangue da torneira.
Diminuição da amplitude Verificar que o saco de infusão não está vazio;
da onda Verificar se a manga de pressão está adequadamente insuflada;
Verificar o sistema para determinar a presença de bolhas de ar ou coágulos;
Avaliar o cateter e o local de inserção pesquisando eventuais zonas de dobra.
Leituras anormalmente Verificar que o transdutor está adequadamente nivelado no eixo flebostático;
baixas ou elevadas Assegurar que a manga de pressão está adequadamente insuflada;
Verificar se o sistema está totalmente preenchido e permeável;
Re-zerar o transdutor;
Considerar a possibilidade de hipertensão ou hipotensão;
Avaliar a pressão com métodos alternativos para confirmar os valores.
Bolhas de ar no sistema Assegurar que o circuito é preenchido de forma lenta para evitar a formação de
bolhas de ar;
Verificar que a câmara de fluido não está invertida e que a torneira está fechada para o ar;
Aspirar sangue através da torneira;
Efetuar um flush de modo a limpar a linha, desperdiçando este conteúdo através da
torneira;
Evitar a pressurização do sistema até que esteja conetado ao doente.
Confusão entre a linha Identificar de forma clara a linha arterial de modo a evitar erros na manipulação dos
arterial e a linha venosa vários acessos.

Hemorragia devido a Verificar os alarmes do monitor;

desconexão acidental Verificar o aperto do sistema e da conexões.
Impossibilidade em Se o balão insufla mas não se mobiliza, dever-se-á suspeitar de rutura, etiquetando
encravar o lúmen do balão da seguinte forma: Rutura – NÃO ENCRAVA;
Se o balão funciona normalmente, o cateter pode necessitar de ser mais introduzido,
neste caso deve notificar o pessoal médico à chegada à unidade de destino.
Onda contínua da pressão Verificar que a extremidade do balão não foi deixada insuflada;
de encravamento capilar Solicitar ao doente que tussa ou mude de posição de forma a libertar a extremidade
pulmonar do cateter;
Efetuar um flush rápido de forma libertar a extremidade do cateter da parede a artéria
pulmonar.
Sangue na linha Verificar que o saco de infusão não está vazio;
Verificar se a torneira está na posição correta e que o sistema está adequadamente
conetado;
Verificar que a pressão arterial do doente não excede a pressão da manga (a manga
de pressão está adequadamente insuflada).
Onda da artéria pulmonar Avaliar a presença de irritabilidade cardíaca;
agora aparenta ser a onda Se a atividade ectópica está a comprometer o estado hemodinâmico, retirar o cateter
do ventrículo direito até à aurícula direita (marca dos 15-20 cm no cateter);
Insuflar o balão para encaminhar a extremidade do cateter de volta à artéria pulmonar.
Perda de circulação distal Poderá ser necessário proceder à remoção da linha arterial.
ao ponto de inserção da
linha arterial
Obstrução (coágulo) Não tentar permeabilizar (forçando o flush) numa linha arterial ou acesso venoso central;
Tapar a linha;
Etiquetar: OBSTRUIDA.

Tabela 5: Problemas frequentes no contexto da monitorização hemodinâmica

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
70

notas:
Reconhecimento do Cada um dos tipos de choque possui achados
hemodinâmicos clássicos que ajudam a distinguir entre
choque eles. O choque carateriza-se pela redução sistémica
da perfusão tecidular, desta forma o reconhecimento e
O choque é uma causa frequente de morbilidade no reversão precoce do choque evita a rápida e irreversível
contexto dos cuidados intensivos. A monitorização sequência de morte celular (lesão de órgão, acidose
hemodinâmica pode ajudar a diferenciar entre os láctica em resultado do metabolismo anaeróbio,
diversos tipos de choque e permite avaliar a eficácia falência multissistémica e morte).
do tratamento durante o transporte.
O choque hipovolémico inclui a perda de volume Existem dois parâmetros hemodinâmicos que permitem
através de hemorragia aguda ou crónica, diurese distinguir os diferentes tipos de choque: DC e resistência
excessiva, perdas para o terceiro espaço e qualquer vascular sistémica (RVS). No choque hipovolémico
outra condição que provoque depleção do volume a pré-carga está diminuída em consequência da
intravascular. depleção do volume intravascular. A diminuição da
As causas de choque cardiogénico são variadas e pré-carga leva a uma diminuição do VS, que resulta
incluem a depressão do miocárdio devido a isquémia numa diminuição do DC. De forma a manter a perfusão
e/ou enfarte, miocardiopatias, arritmias que diminuem tecidular a RVS aumenta de forma a compensar o
o fluxo, anomalias mecânicas que conduzem à falência declínio do DC.
da bomba e condições obstrutivas tais como embolia O choque cardiogénico envolve uma cascata de eventos
pulmonar maciça, pneumotórax hipertensivo ou complexa que resulta na falência da bomba cardíaca,
tamponamento cardíaco. conduzindo à diminuição do DC. Habitualmente as
O choque distributivo pode ser surgir na sequência de RVS aumentam num esforço para manter o DC, o que
sépsis, SIRS, anafilaxia, envenenamento, condições resulta na exacerbação da falência do miocárdio e
neurogénicas como é o caso de lesão da espinal conduz a um aumento da pré-carga e a uma condição
medula e outras causas de vasodilatação. de hipervolemia total relativa.
No choque distributivo a vasodilatação é habitualmente
a causa primária e é identificada pela diminuição
significativa das RVS. Quando a pós-carga diminui
de forma dramática o DC aumenta.

Choque Choque Choque

Parâmetro
hipovolémico cardiogénico distributivo
Pré-carga (PVC, PECP) Diminuída Aumentada Diminuída

Pós-carga (RVS, RVP) Aumentada Aumentada Diminuída

Débito cardíaco Diminuído Diminuído Aumentado

SvO2 ou ScvO2 Diminuída Diminuída Aumentada

Pressão arterial média Diminuída Aumentada Diminuída

Abreviaturas:
PECP, pressão de encravamento capilar pulmonar;
PVC, pressão venosa central;
RVS, resistência vascular sistémica;
RVP, resistência vascular pulmonar;

Tabela 6: Relação entre o tipo de choque e o parâmetro invasivo avaliado

 Monitorização do doente crítico

71

Breves considerações notas:

sobre monitorização
versus voo
As preocupações relacionadas com a fisiologia de voo
incluem os efeitos da hipoxia derivada à altitude e a
expansão de gazes. Mesmo numa cabine pressurizada
a saturação de O2 diminui em média 5,5% e aproxima-
se frequentemente de 90%. Nos doentes com saturação
de O2 baixa no solo, é expetável que venham a sofrer
um declínio mais acentuado. Uma monitorização
apertada por parte do operacional permite responder
às alterações na condição do doente, mantendo níveis
adequados de O2 inspirado.

As alterações fisiológicas que podem ser evidentes

na resposta à diminuição dos níveis de O2 a grande
altitude incluem um aumento do volume corrente
induzido pelos quimioreceptores. Se a compensação
respiratória for inadequada, ocorre um aumento do DC
à custa sobretudo do aumento da frequência cardíaca.
É essencial ter presente que a hipoxia e o aumento da
ação do sistema nervoso simpático podem predispor
o doente a arritmias.

No que se refere à expansão de gases durante o voo, o

pneumotórax simples poder tornar-se hipertensivo com
compromisso hemodinâmico significativo. Isto significa
que é essencial drenar qualquer pneumotórax antes
do doente poder voar. O ar presente nos balões de
soro deve ser removido porque irá expandir aumentado
assim a velocidade de infusão.

É extremamente importante utilizar bombas infusoras

para perfundir fármacos.

Zerar o transdutor é recomendado quando a altitude de

cruzeiro foi atingida e sempre que ocorram mudanças
de altitude iguais ou superiores a 304,7 metros (1000
pés).

A capnografia, o “sinal vital” da ventilação,

que com o traçado eletrocardiográfico (ECG),
a pressão arterial (PA) e a oximetria de pulso
(SpO2), constitui um conjunto completo de
monitorização hemodinâmica e respiratória
do doente crítico.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
72

notas:
Capnografia
A monitorização contínua do CO2 através da capnografia Nas páginas seguintes são apresentadas as alterações
(representação gráfica do CO2 exalado) e capnometria da onda de capnografia e as potenciais causas
(valor numérico do EtCO2) é essencial na monitorização associadas. A informação que se segue não dispensa
do doente em estado crítico já que fornece informação a consulta do anexo do manual de abordagem à
acerca de três funções fisiológicas: metabolismo vítima onde capnografia é apresentada de uma forma
celular, perfusão e ventilação. minuciosa.

Capnograma Normal
Indica que a via aérea está permeável
e que o doente está a ventilar. Um valor
de EtCO2 entre 30 e 40 mmHg indica
perfusão adequada dos tecidos.

Figura 15

Tabela 7

Capnograma com alterações •

•
Perda súbita de EtCO2
Perda gradual de EtCO2
na forma da onda • EtCO2 sustentado baixo
• Aumento gradual de EtCO2
• Elevação de EtCO2
• Aumento da linha de base
• Plateau alveolar ausente
• Curva em forma de
• “barbatana de tubarão”

Tabela 8

Perda súbita de EtCO2 Perda gradual de EtCO2

Pode ser devida à deslocação ou exteriorização do Decréscimo da produção de CO2, decréscimo sistémico
tubo traqueal, a intubação esofágica, à obstrução ou de perfusão (ex. hipotensão súbita, tromboembolismo
total da via aérea, à desconexão do ventilador, ao pulmonar, hipotermia, hiperventilação, hipovolémia ou
incorreto funcionamento do ventilador. Pode também agravamento da insuficiência cardíaca).
significar paragem respiratória ou ventilação de tal
forma superficial que não permite a realização das
trocas gasosas. Pode ainda representar deslocação ou
desconexão da linha ou dispositivo que faz a colheita
do ar expirado, no caso de doentes não entubados.

Figura 16 Figura 17

EtCO2 sustentado baixo Aumento gradual de EtCO2

Representa uma frequência respiratória elevada com Pode representar a libertação de um garrote que esteve
hipocápnia. insuflado/aplicado durante um período prolongado de
tempo e/ou hipoventilação.

Figura 18 Figura 19
 Monitorização do doente crítico

73

notas:

Elevação de EtCO2 Aumento da linha de base

O EtCO2 elevado com plateau alveolar e com CO2 de Re-inalação do ar expirado (ex. fluxo insuficiente da
zero na linha de base representa hipoventilação. Se o máscara de O2 ou respiração muito superficial que não
EtCO2 se apresentar >45 mmHg, mantendo-se a zero elimina o ar no espaço morto; incorreto alinhamento
a linha de base, o doente provavelmente necessitará da cabeça e pescoço). No doente ventilado poderá
de ventilação assistida. ser necessário prolongar o tempo expiratório.

Figura 20 Figura 21

Plateau alveolar ausente Curva em forma

Representa esvaziamento alveolar incompleto ou perda
da integridade da via aérea (ex. obstrução parcial da de “barbatana de tubarão”
via aérea devido à presença de secreções, fuga ao Indicativa de broncospasmo, pode ser encontrada em
longo do sistema de ventilação ou desconexão parcial doentes com agudização de DPOC, asma ou ainda
do sistema de avaliação de capnografia). com reação alérgica.

Figura 22 Figura 23

Tabela 9: Capnograma com alterações na forma da onda

CONDIÇÃO RESULTA por exemplo de:

HIPOCÁPNIA • Hiperventilação;
• Cetoacidose diabética;
• Hipotermia.
HIPERCÁPNIA • Hipoventilação:
Dor;
TCE;
Síncope;
Status pós-crítico;
Sedação excessiva;
Intoxicação por narcóticos;
Disfunção do SNC;
• Aumento súbito do CO2 (na circulação pulmonar);
• Hipertermia;
• Hipercápnia crónica;
• Sépsis.
HIPOVENTILAÇÃO • Alteração do estado de consciência devido a:
Drogas de abuso;
Sedação excessiva;
Estado pós-crítico;
Trauma de crânio ou síncope;
Intoxicação por narcóticos;
Disfunção do sistema nervoso central.
• Elevação da temperatura corporal:
• Sépsis;
• Dor;
• Hipercápnia crónica;
• Aumento súbito de CO2 para a circulação pulmonar.

Tabela 10: Causas possíveis de alteração na EtCO2

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
74

notas:
APLICAÇÕES CLINICAS
DA CAPNOGRAFIA
NO PRÉ-HOSPITALAR

VÍTIMAS ENTUBADAS VÍTIMAS NÃO ENTUBADAS

• Verificação da correta localização do tubo • Identificação de DPOC agudizada;
traqueal; • Identificação de estados de hipoventilação;
• Monitorização da eficácia das compressões • Vigilância em status pós-crítico;
torácicas; • Vigilância de cetoacidose diabética;
• Verificação de retorno de circulação espontânea • Triagem.
(RDCE) durante a reanimação (em inglês
denominada de ROSC – return of spontaneus
circulation);
• Monitorização da EtCO2 na vítima com lesão
cerebral traumática, com o objetivo de maximizar
a perfusão cerebral.

9-12
mmHg

Figura 24: Capnograma a representar compressões cardíacas eficazes

12 - 64
mmHg

Figura 25: Capnograma a representar RDCE

Tabela 11: Aplicações clínicas da capnografia

Monitorização do doente crítico

75
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
76

SECÇÃO 4
CUIDADOS DURANTE
O TRANSPORTE

2. VENTILAÇÃO
MECÂNICA
 Ventilação mecânica

77

O ventilador mecânico é um dispositivo mecânico diminuição do fluxo sanguíneo a nível hepato/ notas:

gerador de uma determinada pressão, volume e fluxo renal, podem “enganar” o organismo (aparente
de ar, associado a uma percentagem variável de depleção de volume) provocando uma série de
oxigénio. A sua principal função é substituir parcial alterações hormonais (ex. aumento da atividade
ou totalmente o trabalho respiratório do doente, da aldosterona e da vasopressina, e diminuição
promovendo não só a ventilação alveolar através dos níveis da hormona natriurética). Todas estas
da entrada e saída de ar de e para os pulmões, mas alterações conduzem à retenção de líquidos.
também corrigindo problemas de oxigenação através
do fornecimento suplementar de oxigénio.

CAUSAS DE
No pré-hospitalar as principais indicações
para ventilação mecânica incluem: a apneia
FALÊNCIA RESPIRATÓRIA
e a insuficiência respiratória parcial ou total
O processo respiratório pode ser dividido em 4 fases :
de causa diversa.
ventilação alveolar (entrada e saída de ar dos alvéolos
pulmonares), difusão dos principais gases respiratórios
através da membrana alvéolo-capilar, transporte
A utilização da ventilação mecânica não é inócua e dos gases respiratórios pelos líquidos orgânicos e
pode ter efeitos adversos, tanto hemodinâmico, como regulação neuro-humoral .
pressóricos, com repercussão em vários sistemas: Qualquer alteração de uma das fases pode condicionar
• A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica insuficiência e/ou falência respiratória, que de uma
pode ser classificada em: baro-volutrauma forma geral pode ser classificada em: falência de
(entidade funcional associada), biotrauma bomba (falência da função ventilatória) ou falência
(lesão de outros órgãos devido à libertação de pulmonar (falência do parênquima pulmonar).
mediadores inflamatórios) e atelectrauma (abertura
e encerramento repetitivo das unidades alveolares);
• O baro-volutrauma, que de uma forma geral se pode
manifestar por: pneumotórax, enfisema subcutâneo,
pneumomediastino (o edema pulmonar é a lesão
mais frequente);
• Do ponto de vista hemodinâmico o aumento da A falência de bomba pode causar
pressão intratorácica pode resultar na diminuição falência pulmonar devido à acumulação
do retorno venoso ao coração direito, resultando de secreções, ventilação inadequada e
na diminuição do débito cardíaco e hipotensão; atelectasias.
• O aumento da pressão intratorácica pode A falência pulmonar pode causar falência
comprometer o fluxo sanguíneo para o fígado e rins; de bomba devido à impedância elevada e
• A diminuição do retorno venoso, a diminuição à necessidade de ventilação aumentada.
do débito cardíaco, a hipotensão associada e a

Falência de bomba Falência pulmonar

A falência de bomba resulta inicialmente em A falência pulmonar resulta da lesão nas unidades que
hipoventilação alveolar, hipercapnia e acidose permutam os gases: via aérea, alvéolos e vasos.
respiratória. A ventilação alveolar inadequada pode A falência pulmonar implica oxigenação e eliminação de CO2
resultar de uma série de causas que afetam de forma comprometidas e dependem da combinação variável de:
intrínseca um ou mais componentes do complexo • Incompatibilidade ventilação/perfusão;
trajeto que se inicia: • Shunt intrapulmonar;
• No centro respiratório; • Aumento do espaço morto alveolar.
• Continua com os nervos motores centrais e periféricos;
• Termina na parede torácica, que inclui os músculos A lesão pulmonar está também associada com a necessidade
respiratórios e todos os elementos passivos que ventilação aumentada e disfunção mecânica resultando no
ligam os músculos com os pulmões. aumento da impedância da ventilação. A impedância do
sistema respiratório é habitualmente expressa através da
A hipoventilação alveolar pode inclusivamente estar resistência quantificável dos elementos que constituem o
presente na ausência de qualquer problema intrínseco sistema respiratório, da compliance do sistema respiratório
com a bomba, quando uma pressão de ventilação e da PEEP intrínseca.
elevada supera a capacidade de reserva da bomba.
A pressão elevada pode ser causada por obstrução
da via aérea, diminuição da compliance do sistema
respiratório ou necessidade de ventilação aumentada
que culmina em disfunção intrínseca de bomba devido
à fadiga dos músculos respiratórios.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
78

notas:
PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS
SUBJACENTES À A lesão pulmonar associada à ventilação
mecânica pode ser causada por pressão
VENTILAÇÃO MECÂNICA (barotrauma) ou volume (volutrauma)
excessivo na via aérea.
O ventilador mecânico pode ser utilizado para:
• Controlar a eliminação de CO2 (ventilação alveolar);
• Melhorar a oxigenação;
• Assistir os músculos respiratórios.

A ventilação mecânica tem riscos associados já que

pode causar lesões no parênquima pulmonar e em
órgãos extrapulmonares. Nesse sentido devem ser
tomadas todas as medidas que minimizem os riscos
de lesão pulmonar associada à ventilação mecânica.
Atualmente existe um consenso alargado de que
a restrição do volume corrente (Vc) a 6 mL/Kg e a
limitação da pressão de plateau abaixo de 30 cmH2O
pode prevenir a lesão pulmonar induzida pela ventilação
mecânica.

Controlar a eliminação de CO2 (ventilação alveolar)

PaCO2 e pH
O objetivo ideal para o pH corresponde na maioria das situações ao seu valor normal. Em alguns casos será
necessário alcançar o compromisso entre a estratégia de redução do volume corrente e um nível mais baixo
de pH.

O objetivo ideal para a PaCO2 varia em função do:

• Equilíbrio ácido-base metabólico;
• Nível habitual de PaCO2 do doente;
• Possível necessidade terapêutica de hipocapnia moderada.

Geralmente o pH com limite inferior de 7.25 é considerado seguro mas poderá ser necessário considerar objetivos
permissivos para o pH e PaCO2, em função da condição específica do doente. Em situações graves de doença
pulmonar obstrutiva ou restritiva, procurar obter os valores normais de pH e PaCO2 pode ser incompatível
com a segurança da ventilação mecânica. Nestes casos, objetivos menos ambiciosos serão provavelmente
necessários e envolvem algum grau de hipercapnia e acidémia.
 Ventilação mecânica

79

notas:
Ventilação alveolar e ventilação minuto
As trocas gasosas entre o espaço alveolar e o sangue venoso que percorre aos capilares pulmonares ocorre
de forma contínua. Assim o espaço alveolar perde O2 e recolhe CO2 permanentemente. De forma a manter
trocas gasosas eficazes o alvéolo é continuamente preenchido com gases frescos ricos em O2 e livres de CO2.

Este “fluxo alveolar” é alcançado através do Vc, entregue a uma determinada frequência respiratória (Fr). O
Vc é intermitentemente inalado e exalado sobre a capacidade residual funcional (CRF), que é o volume de
gás que permanece no pulmão no final da expiração. Entretanto apenas parte do Vc, o volume alveolar (VA)
ventila os alvéolos. Parte do Vc, o volume do espaço morto (VEM) corresponde a áreas do sistema respiratório
que não estão envolvidas nas trocas gasosas. Portanto apenas uma parte do volume minuto (VM=Vc*Fr) é
utilizado nas trocas gasosas. Isto corresponde à ventilação alveolar (V’A=VA*Fr).

A taxa de eliminação de CO2 do sistema respiratório é proporcional à V’A. O controlo da PaCO2, e portanto o
controlo respiratório do pH depende do equilíbrio entre a V’A e a produção metabólica de CO2 (V’CO2).

PaCO2=k*V’CO2/V’A

Desta forma é possível durante a ventilação mecânica manipular a V’A de modo a atingir valores-alvo de PaCO2
e pH. Dado que na prática clínica não é possível saber o valor de k (expressa a dificuldade de eliminação do
CO2) ou a V’CO2 do doente, a manipulação da V’A é necessariamente efetuada por tentativas, verificando os
resultados das alterações introduzidas nos parâmetros, em termos de PaCO2, sabendo de antemão que o
aumento da V’A resultará no decréscimo da PaCO2 e vice-versa.

A questão é ainda complicada pelo facto de não se controlar diretamente a V’A. Em vez disso, controla-se
o volume minuto (VM) e a forma como o VM é entregue (ex. definindo o padrão ventilatório – Vc; Fr; relação I:E)

É impor tante ter presente que reduzindo o espaço morto do equipamento de ventilação,
aumentar-se-á a V’A para o mesmo VM.

Por um lado, as escolhas possíveis no padrão ventilatório afetam a relação entre VM e a V’A (com VM constante
a V’A diminui se a FR aumenta). Por outro lado as escolhas são limitadas pelos critérios de segurança mecânicos:
• O aumento do Vc pode estar associado a uma elevação perigosa da pressão de plateau;
• O aumento do Vc e/ou da FR e a diminuição da relação I:E pode estar associado a elevação perigosa do pico de
pressão na via aérea;
• O aumento da FR e/ou relação I:E pode estar associada a PEEP intrínseco, não desejável.

Critérios de segurança mecânica incluem:

• Volume corrente (Vc) limitado a 6 mL/Kg;
• Pressão de plateau limitada a 28-30 cm H2O;
• Pico de pressão na via aérea limitado;
• Evitar a PEEP intrínseca.

Em vítimas adultas, um ponto de partida razoável será um VM de 100 mL/Kg/min. No entanto o VM necessário
para um controlo adequado da PaCO2 e do pH é habitualmente maior (devido ao aumento da produção de
CO2 e pelo compromisso da função pulmonar). Nestas situações será necessário optar entre por:
• Abordagem agressiva: a manter enquanto os parâmetros do ventilador não entram em conflito com os critérios
de segurança mecânicos;
• Abordagem permissiva: envolvendo objetivos em termos gasimétricos menos ambiciosos e em particular
aceitando um determinado grau de hipercapnia.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
80

notas: Escolha do volume corrente e frequência podem não ser eficazes, ou podem inclusive revelar-se
respiratória perigosas. Nos doentes com lesão pulmonar grave a
Um determinado VM pode ser entregue em diversas escolha do Vc e FR apropriados é um aspeto crítico e
combinações possíveis de FR e Vc. No entanto num deve ser baseada na efetividade e segurança.
determinado doente várias das possíveis combinações

A pressão de plateau de 25 cmH2O é sempre considerada segura. Uma pressão de plateau de 30

cmH2O é provavelmente segura na maioria dos casos. Valores superiores não são recomendados.
A pressão de plateau depende de uma série de fatores além do Vc, nomeadamente da PEEP,
Pressão
da PEEP intrínseca e da compliance. Isto significa que um Vc relativamente alto de 12-15 mL/
plateau
Kg está dentro dos limites de pressão segura quando a compliance é normal ou elevada e a
PEEP total é baixa. Pelo contrário o Vc de 6 mL/kg pode produzir pressão de plateau excessiva
quando a compliance é extremamente baixa e uma PEEP elevada é aplicada.
Vc Quando o Vc diminui até próximo do VEM, a V’A e a eliminação de CO2 é praticamente nula,
mínimo mesmo na presença de Fr elevada e VM mantido. Tendo em conta que o VEM representa
eficaz 2,2 mL/Kg, não é recomendável aplicar Vc inferior a 4.4 mL/kg (o dobro do volume de espaço
morto no doente adulto).

Vc O Vc máximo seguro que pode ser entregue é mais complexo de prever: a tensão desenvolvida
máximo pelas fibras do tecido pulmonar em resposta à pressão e tensão/deformação do tecido devido
seguro ao volume pode ser avaliada através da avaliação da pressão transpulmonar.

Convencionalmente distingue-se entre lesão pulmonar devido a pressão por distensão aumentada
(barotrauma) e lesão pulmonar devido a volume elevado (volutrauma):
• A fisiologia respiratória mostra que pressão de distensão e volume pulmonar são duas expressões
distintas para o mesmo fenómeno;
• Quando pensa em termos de pressão é fácil avaliar e de forma inequívoca o risco hiperdistensão;
• No entanto a mesma avaliação torna-se muito mais difícil quando se perspetiva em termos de
volume.

Vítimas grávidas de termo têm um aumento do Vc de aproximadamente 40% e subsistem com uma
alcalose respiratória compensada. É fundamental ter estes aspetos presentes quando se ajustam
os parâmetros do ventilador.

No ARDS o Vc de 6 mL/Kg é fortemente recomendado. No entanto nos casos mais severos de ARDS
este valor baixo pode ainda ser demasiado elevado e a melhor opção pode ser pelo Vc mínimo
efetivo (4.4 mL/Kg).
 Ventilação mecânica

81

notas:
O Vc diminuído pode até certa medida ser compensado pelo aumento da Fr. No entanto o
aumento da Fr tem uma importante desvantagem: o tempo expiratório (Te) pode diminuir
de tal forma que impede a exalação completa no ponto de equilíbrio definido pela PEEP
aplicada. Alcançar o equilíbrio no final do Te depende do equilíbrio entre o Te e a constante
expiratória do sistema respiratório (RCe).

RCe corresponde ao produto da resistência e da compliance e quantifica a velocidade da

exalação. Com um Te de pelo menos três vezes o RCe, o equilíbrio está no mínimo quase
FR MÁXIMA atingido.
ACEITÁVEL Um Te inferior a duas vezes o RCe gera hiperinsuflação dinâmica significativa e PEEP
intrínseca acumula-se acima da PEEP aplicada externamente. Felizmente a maioria dos
doentes que requerem Vc baixo tem também RCe baixa devido a compliance reduzida e
portanto podem ser compensados de forma segura através do aumento da Fr.
Pelo contrário nos doentes com Asma/DPOC, para quem uma Fr baixa é indicada para
minimizar o risco hiperinsuflação dinâmica, o efeito da obstrução da via aérea pode ser
compensada com um Vc relativamente elevado, já que a compliance pulmonar é habitualmente
normal ou elevada.

Escolha A relação I:E normal varia entre 1:2 e 1:1.5, que corresponde a um ciclo inspiratório de 33-
da 40%. Em doentes com obstrução relação I:E mais baixa contribui com Fr mais baixa para
relação prolongar o Te e portanto minimiza a PEEP intrínseca. Em doentes com ARDS uma relação
I:E I:E mais elevada pode melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenação através do aumento
da pressão média aplicada ao sistema respiratório.

Vítimas em ARDS grave, a compensação de Vc baixo através do aumento da Fr é habitualmente

seguro. A exalação é mais rápida devido à compliance baixa combinada com resistência quase normal.

Na vítima com obstrução da via aérea a Fr deve ser baixa de forma a permitir um Te longo evitando
desta forma a hiperinsuflação pulmonar.

O ajuste da relação I:E deve ser combinado com a frequência. A escolha de ambos os parâmetros
deve ser orientada pelo princípio de que a relação Te/RCe deve ser no mínimo 3 e nunca inferior a 2.

No doente com obstrução da via aérea a relação I:E pode ser reduzida apenas numa extensão
limitada, já que isto aumenta o fluxo inspiratório e dessa forma a pressão de pico na via aérea.

Vc
Volume espaço morto 4.4 mL/Kg
mínimo
Vc <25 cmH20 é segura
Pressão plateau
máximo >30 cmH2O é potencialmente perigosa
Fr Se >3, PEEPi está ausente ou é irrelevante
Te/RCe
máxima Se <2 PEEPi importante está a ser gerada
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
82

notas:
Abordagem da oxigenação e que requerem um grau de “expertise” considerável
para sua execução.
Na abordagem da vítima/doente para correção de
problemas de oxigenação (objetivo para a PaO2), a
No contexto de unidades de cuidados intensivos, a
normoxémia é o objetivo ideal. No entanto em cada
maioria dos ventiladores modernos de terceira e quarta
doente a PaO2 alvo deve ser escolhida tendo em conta a
geração dispõem de ferramentas integradas como
condição clínica e considerando os efeitos adversos do
estratégia complementar a melhoria da oxigenação
tratamento direcionado para a melhoria da oxigenação.
(Open Lung Tool, Curvas de Pressão-Volume, entre
Apesar da PaO2 de 80 mmHg ser desejável, este
outras). Em adição a ventilação em decúbito ventral,
objetivo pode ser diminuído para 60 mmHg (ou até
promove a abertura de alvéolos pulmonares colapsados
inferior) quando a hipoxemia é refratária ao tratamento
das regiões dependentes.
e o risco de efeito(s) adverso(s) relacionado com a
ventilação é maior.
A redução da pressão intra-abdominal pode ter também
um efeito benéfico no recrutamento alveolar e na
oxigenação. Durante a ventilação mecânica a aplicação
Normoxémia reflete uma PaO 2 de 100 de PEEP ou o prolongamento do tempo inspiratório
mmHg mas este ponto de referência diminui podem resultar no recrutamento alveolar de regiões
progressivamente com a idade. previamente colapsadas.

A oxigenação comprometida é o principal problema

PEEP
PEEP é definida como a aplicação de pressão positiva
da falência pulmonar e pode ser uma consequência
no final da expiração. Ela contribui para a reabertura
de seis mecanismos possíveis:
de alvéolos colapsados e opõe-se ao colapso dos
• FiO2 baixa (ex. devido à altitude);
mesmos melhorando a relação V/Q.
• Hipoventilação, especialmente quando associada
A PEEP melhora a capacidade funcional residual e
a FiO2 baixa;
através do aumento do número de alvéolos abertos
• Capacidade de difusão pulmonar comprometida
melhora a compliance e a oxigenação.
(raramente é causa de hipoxemia);
• Incompatibilidade ventilação-perfusão (V/Q);
• Shunt, devido a perfusão de áreas não ventiladas Na vítima com ARDS e edema pulmonar
do pulmão; cardiogénico a oxigenação pode ser
• Dessaturação do sangue venoso misto. melhorada de forma significativa com a
utilização de PEEP.

O objetivo para a PaO2 é menos flexível A aplicação de PEEP é limitada pelos efeitos adversos
que os objetivos para a PaCO2 e pH. que provoca quer ao nível pulmonar quer extrapulmonar.
A ventilação com PEEP provoca um aumento na
pressão transmural (aplicada ao alvéolo), que contribui
para a reabertura e estabilidade do alvéolo colapsado.
A hipoxemia devida a incompatibilidade V/Q pode
A utilização de PEEP pode proteger o pulmão já que
ser combatida de forma eficaz através do aumento
previne a lesão alveolar decorrente do ciclo colapso-
do oxigénio inalado (FiO2). A limitação da utilização
reabertura do alvéolo instável.
de FiO2 elevada é imposta pela toxicidade do O2. Por
princípio dever-se-á utilizar a FiO2 mais baixa que
permita uma oxigenação satisfatória. Uma FiO2 de 0.6
é considerada segura, mesmo quando administrada O aumento da pressão média intratorácica
por longos períodos. Níveis mais elevados de FiO2 pode reduzir o preenchimento do ventrículo
podem ser tóxicos para os pulmões mas são por direito diminuindo desta forma do débito
vezes utilizados (até por longos períodos) quando cardíaco e agravando desta forma a
clinicamente necessário para evitar hipoxemia severa. oxigenação do doente.

A hipoxemia causada por “shunt” intrapulmonar é

refratária a FiO2 elevadas. Nesta situação a forma No entanto, a utilização excessiva de PEEP pode induzir
de melhorar a hipoxemia consiste no recrutamento a lesão pulmonar aguda provocada pela ventilação
alveolar, pela reabertura de áreas do pulmão que se mecânica.
encontram não ventiladas.
De uma maneira geral aplicação de pressões A variação da pressão intratorácica devida à ventilação
inspiratórias elevadas associadas a valores de com pressão positiva pode também afetar a função
PEEP elevado, respeitando pressões inspiratórias cardiovascular e a perfusão tecidular.
máximas de 50 mmHg, podem conduzir a abertura
de alvéolos colapsados. Trata-se de um procedimento
não inócuo, propenso a efeitos colaterais importantes
 Ventilação mecânica

83

Um nível de PEEP até 5 cmH2O tem efeitos adversos notas:

mínimos e pode ser utilizada na maioria dos doentes.

Na maioria dos doentes com ARDS é necessária
PEEP de 10-15 cmH2O.

Situações graves de ARDS poderão necessitar de

PEEP superior a 15 cmH2O, a qual deve ser titulado
através de procedimentos especiais (curva P-V,
manobras de recrutamento, entre outros). Nestes
casos é fundamental uma adequada monitorização
hemodinâmica e vigilância da perfusão tecidular, de
forma a minimizar efeitos adversos.

Aumento da relação I:E

O aumento da relação I:E pode melhorar o recrutamento
alveolar e a oxigenação através de dois mecanismos:
• Aumento da pressão média na via aérea;
• Produção de PEEP intrínseca, quando o tempo
expiratório é criticamente diminuído.

Quer os benefícios quer os efeitos adversos resultantes

da PEEP intrínseca são semelhantes aos produzidos
pela PEEP aplicada externamente.
A PEEP externa é aplicada em associação a qualquer
modalidade ventilatória , não constitui propriamente
uma modalidade ventilatória, mas sim uma adjuvante
a melhoria da oxigenação.
A PEEP intrínseca depende do equilíbrio dinâmico
entre o ventilador e o doente, e é extremamente difícil
de monitorizar de forma contínua.
São vários os fatores predisponentes a geração de
PEEP intrínseca: aumento do tempo inspiratório, da
frequência respiratória, diminuição acentuada do
tempo expiratório, inversão da relação I/E e obstrução
grave do fluxo expiratório (DPOC e Asma Brônquica).
Os ventiladores modernos através da medição da PEEP
total, permitem aferir a PEEP intrínseca e “volume de
air Trapping” resultante da hiperinsuflação dinâmica.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
84

notas:
MODOS DE VENTILAÇÃO mecânica, minimizando desta forma os efeitos
adversos da ventilação com pressão positiva no estado
MECÂNICA hemodinâmico e nos órgãos extratorácicos do doente.
Isto significa que a escolha do modo e dos parâmetros
A manutenção da respiração espontânea melhora a de ventilação devem procurar manter alguma atividade
distribuição da ventilação e o recrutamento alveolar respiratória espontânea sempre que possível. Evitando
nas bases pulmonares devido ao tónus e à ação no entanto qualquer desconforto ou stress mecânico
de bomba do diafragma. Por outro lado reduz a no pulmão que conduza ao consumo de O2 devido à
pressão positiva intratorácica associada à ventilação atividade muscular.

Modos ventilatórios
Modo Volume espaço morto Indicação

Utilizado quando um volume minuto específico é

O ventilador fornece uma frequência respiratória e necessário (ex. lesão cerebral traumática). Pode
Ventilação
volume configurado, controlado pelo ventilador. O também ser usado com doentes a “lutar” contra o
controlada
doente não efetua qualquer ventilação adicional. ventilador (o centro respiratório é controlado com
sedação e bloqueio neuromuscular).
O ventilador fornece uma frequência ventilatória Controla o trabalho respiratório mas permite que
mínima. O doente pode ventilar a uma frequência o doente estabeleça a sua própria frequência
Ventilação
superior mas cada ventilação tem um volume respiratória.
assistida
corrente pré estabelecido. Necessita do
estabelecimento adequado de “trigger”.
Uma frequência ventilatória e volume corrente Permite ao doente assumir algum ou a maior parte
Ventilação
são previamente estabelecidos e sincronizados do trabalho respiratório, dependendo da frequência
mandatória
com a ventilação do doente. O ventilador fornece estabelecida.
sincronizada
o número estabelecido de ciclos ventilatórios, os
intermitente
restantes são assumidos pelo doente.
O ventilador é programado para fornecer uma Utilizada quando a ventilação requer demasiada
pressão pré-definida em vez de volume. É definido pressão (ex. ARDS). É frequentemente utilizada
Ventilação
o pico de pressão inspiratória e é fornecido volume em conjunto com a ventilação com relação invertida
com pressão
até se atingir o pico de pressão. O volume corrente (ver em baixo). Uma das estratégias de proteção
controlada
pode variar de forma significativa com quaisquer pulmonar.
alterações no estado pulmonar do doente.
Ventilação Utilizado quando quer o controlo da pressão quer
com do volume são necessários.
O ventilador fornece o volume corrente programado
pressão-
com a menor quantidade de pressão
volume
controlado
Utilizada para aumentar a oxigenação quando o
Ventilação FiO 2 é demasiado elevado (>0.60). Dever-se-á
O ventilador é programado para que a fase
com relação assegurar que a totalidade do volume é exalado de
inspiratória seja mais longa que a fase expiratória.
invertida forma a prevenir a hiperinsuflação. Frequentemente
utilizado com ventilação com pressão controlada.
Utilizada para aumentar uma ventilação espontânea.
Pressão de Corresponde à seleção de determinada pressão A pressão supera a resistência da via aérea e do
suporte positiva que aumenta uma ventilação espontânea. circuito de ventilador (sobrepostas) melhorando a
compliance pulmonar.
A pressão para ocorrer ventilação espontânea Melhora a oxigenação na ventilação espontânea.
CPAP é elevada acima do ambiente, aumentando a
oxigenação e a pressão média na via aérea.
CPAP com a capacidade de percepcionar a Melhora a oxigenação e ventilação na ventilação
BIPAP
inspiração e fornecer pressão positiva adicional. espontânea.
Muitos profissionais utilizam 5 cm H2O de PEEP
em todos os doentes como “PEEP fisiológica”. A
PEEP é usada para aumentar a capacidade residual
funcional (quantidade de ar que se mantém nos
O ventilador é programado para parar a exalação
PEEP pulmões no final da expiração). O aumento da PEEP
a uma determinada pressão.
ajuda a manter os alvéolos abertos melhorando as
trocas gasosas (O2). É frequentemente aumentada
no tratamento da hipoxemia, com o objetivo de
melhorar a oxigenação e baixar FiO2 elevadas.
Tabela 12
 Ventilação mecânica

85

Parâmetros do ventilador notas:

Modo Volume espaço morto Indicação

Aproximadamente 10 mL/Kg do peso ideal; 5-7 mL/Kg

em casos de compliance diminuída (ex. lesão pulmonar
Volume Volume de ar entregue em cada
aguda ou doença obstrutiva). Volumes mais pequenos
corrente ventilação, pelo ventilador.
podem ser utilizados para evitar hiperdistensão alveolar.

Frequência Número de ventilações entregues Entre 10 e 14 baseado na ventilação-minuto desejada.

respiratória em cada minuto, pelo ventilador.
Entre 0.21 e 1.0. Ajustado de forma a obter oxigenação
adequada (saturação de oxigénio de 0.90%). Na abordagem
FiO2(Fração
Percentagem de O 2 inspirado inicial um FiO2 de 1.0 (100%) pode ser utilizado e depois
inspiratória
expresso em décimas. ajustado (diminuído) na tentativa de manter saturação
de oxigénio)
adequada arterial com a FiO2 mais baixa possível (0.5
ou inferior) de forma a evitar a toxicidade por O2.
Pressão de Velocidade a que o volume Pode variar entre 35 e 100 L/min.
fluxo corrente é entregue.
Tempo Tempo estabelecido para entregar Pode variar entre 0.5 e 1.5 segundos.
inspiratório o volume corrente estabelecido.
Pressão Corresponde ao pico de pressão Deve ser estabelecido o valor mais baixo possível, de
de pico gerada durante a ventilação. Pode forma a minimizar a ocorrência de barotrauma/volutrauma
inspiratório variar com o volume instituído. (trauma devido à utilização de volumes excessivos)
Pressão de A pressão de plateau não deve ser superior a 30 cm H2O
Pressão aplicada aos alvéolos.
plateau para minimizar o risco de volutrauma.
Alarme de Alerta para fugas no sistema e/ Definido cerca de 5-10 cm H2O abaixo da pressão de
pressão baixa ou desconexão do doente. pico média.
Alarme de Alerta para o fato do ventilador Definido 10 cm H2O acima da pressão de pico inspiratório.
pressão usar pressões elevadas para
aumentada entregar o volume corrente.
Alarme de Varia de ventilador para ventilador.
falha de Alerta para a falha do ventilador
bateria/baixa devido à perda de bateria/fonte
pressão de de O2.
gases

Tabela 13
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
86

notas:
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS NOTA FINAL
Sempre que exista qualquer problema com o ventilador A avaliação do sistema respiratório do doente em
o doente deve de imediato passar a ser ventilado com estado crítico implica o exame físico completo mas
recurso ao insuflador manual. Um bom princípio de também a consulta do processo clínico.
resolução de problemas relacionados com o ventilador A capacidade de determinar o estado basal do doente
é começar no doente e de forma metódica avaliar todo e de diferenciar entre achados normais/anormais
o equipamento. no sistema respiratório são aspetos cruciais para
prestar cuidados efetivos durante o transporte.
Apesar dos alarmes variarem de ventilador para Competências essências incluem a auscultação, a
ventilador os alarmes mais comuns são: avaliação da oxigenação e ventilação adequadas, a
• Bateria fraca: este alarme surge quando a fonte de parametrização e resolução de problemas relacionados
energia para abastecer o ventilador é inadequada, ou com o ventilador.
a pressão de entrada de gases é baixa. É resolvida Conceitos com o volume corrente, volume minuto e
através do restabelecimento da fonte de energia espaço morto anatómico são cruciais para perceber
adequada; a função respiratória.
• Alarme de baixa pressão: habitualmente devido a O transporte do doente crítico sob ventilação deve
fuga ou desconexão, esta alarme pode também surgir ser cuidadosamente planeado. Em primeiro lugar é
se o "cuff" do tubo traqueal ou da traqueostomia essencial estar familiarizado com o ventilador e ter
estiver desinsuflado ou com fuga; sempre por perto o insuflador manual. Em segundo
• Alarme de pressão elevada: este alarme surge lugar é fundamental:
quando o ventilador usa uma pressão demasiado • Saber porque é que o doente está ventilado e quais
elevada para entregar o volume corrente são os parâmetros, (ainda antes do transporte);
estabelecido. Pode ser causado por diversos fatores • Obter uma avaliação inicial do doente quando
(ex. broncospasmo, secreções, mordedura do conetado ao ventilador portátil antes de iniciar o
tubo traqueal, dobra do circuito externo, reflexo transporte;
de “gag”, tosse, hiperdistensão alveolar, volume • Monitorizar a performance do ventilador e da reposta
ou relação I:E inadequados).A causa mais grave do doente durante todo o transporte;
de pressão elevada é a migração do tubo traqueal • Verificar e documentar a permeabilidade da via
para o esófago ou o pneumotórax. Neste caso é aérea, a avaliação do estado respiratório, parâmetros
fundamental avaliar o doente de forma cuidada e e tempo de transferência.
implementar as intervenções apropriadas. Cumprindo escrupulosamente estas orientações
o transporte será seguro para o doente e para os
No caso de evacuações aéreas (os ventiladores operacionais.
pneumáticos não são exatos no voo) a utilização de
ventiladores portáteis deve restringir-se a ventiladores
eletrónicos. É essencial estar desperto para sinais
e sintomas de pneumotórax. Na transferência inter-
hospitalar de doentes com compromisso respiratório
grave o teste entre 15-30 minutos no ventilador de
transporte antes da partida pode ser a garantia de que
a mudança de ventilador será bem tolerada pelo doente.
Ventilação mecânica

87
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
88

SECÇÃO 4
CUIDADOS DURANTE
O TRANSPORTE

3. VENTILAÇÃO
NÃO INVASIVA
NO PRÉ-HOSPITALAR
 Ventilação não invasiva

89

Em doentes com insuficiência respiratória aguda notas:

(IRpA) a ventilação espontânea pode ser assistida Necessidade de Suporte

ou totalmente substituída pela aplicação de pressão Ventilatório
positiva intermitente na via aérea, sem recurso à
Após instituir tratamento apropriado:
entubação oro-traqueal, com vista à obtenção de
• Frequência respiratória > 30 cpm;
objetivos clínicos e fisiológicos. Iniciar precocemente
• SpO2 < 90%;
suporte ventilatório com ventilação não invasiva
• Uso de músculos acessórios e tiragem
(VNI) pode prevenir a deterioração clínica e evitar a
supraclavicular /intercostal;
necessidade de ventilação invasiva.
• Respiração abdominal;
• Silêncio na Auscultação Pulmonar;
• Sonolência com suspeita de narcose CO2.
Definição de IRpA e VNI Tabela 14
Define-se como IRpA a incapacidade do sistema
respiratório em fornecer O2 ao sistema circulatório
Quando utilizar VNI?
e/ou em eliminar CO2. Classifica-se em hipoxémica,
Utilizar VNI se estão reunidas 3 condições:
hipercápnica ou mista.
• Há necessidade de suporte ventilatório;
Nas situações mais graves de IRpA são necessárias
• A causa de IRpA é uma doença respiratória (do
técnicas de suporte ventilatório em que se aplica
sistema respiratório ou insuficiência cardíaca);
pressão positiva na via aérea.
• Não há contraindicação para VNI.
Chama-se VNI sempre que se aplica suporte
ventilatório sem qualquer invasão da via aérea,
Em ambiente pré-hospitalar, a principal indicação
utilizando dispositivos tipo máscara. Utilizam-se 2
para realização de VNI é o edema pulmonar agudo
modalidades principais:
cardiogénico, de carácter moderado a grave que
(1) CPAP - pressão positiva constante na via aérea
se apresenta com sinais evidentes de insuficiência
ao longo de todo o ciclo respiratório;
ventilatória.
(2) BIPAP - pressão positiva intermitente, mais baixa
Do ponto de vista fisiológico, os principais benefícios
durante a expiração e mais alta durante a inspiração.
são:
• Melhoria das trocas gasosas (aumento da capacidade
residual funcional, melhoria da relação ventilação/
Objetivos do perfusão), com redistribuição do líquido alveolar
Conhecimento para os espaços intersticiais no caso do edema
pulmonar;
• Diminuição da resistência pulmonar;
1. Reconhecer sinais de IRpA com necessidade de
• Diminuição do trabalho respiratório.
suporte ventilatório;
Do ponto de vista hemodinâmico:
2. Conhecer as indicações e contraindicações para
• Diminuição do retorno venoso, com consequente
VNI;
diminuição de sobrecarga do ventrículo esquerdo
3. Compreender como funciona a VNI e escolher os
e sua pressão transmural.
parâmetros de ventilação;
4. Não atrasar a entubação orotraqueal e ventilação
Quem são os
invasiva quando indicado. Pretende-se a VNI seja Nível de
melhores
utilizada com critério e sem atraso do transporte evidência*
candidatos?
até ao hospital.
• Edema Agudo do • nível 1
Pulmão cardiogénico
Reconhecer IRpA • Exarcebação de
DPOC
• nível 1
• nível 1-3**
com necessidade de • Pneumonia • nível 3

suporte ventilatório • Asma agudizada

• Doenças neuro-
• nível 3

musculares
Mesmo sem gasimetria, existem sinais clínicos que,
se persistem após suplemento de O2 e tratamento Tabela 15
apropriado, indicam falência respiratória iminente e
necessidade de suporte ventilatório. *Nível de evidência (melhor=1 a pior=4) é baseado
na qualidade e consistência dos estudos científicos
publicados.
**Evidência muito variável de acordo com subgrupos de
doentes. Se há suspeita de pneumonia, principalmente
em doentes previamente saudáveis, devemos optar
pela ventilação invasiva ao mínimo sinal de falência
da VNI.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
90

notas:

Início da VNI passo a passo

Contraindicações
para VNI
1. Definir antes de começar: o que fazer se VNI
falhar? A principal contraindicação para VNI é a respiração
2. Explicar procedimento ao doente; ineficaz (ex. PCR), que implica ventilação invasiva
3. Escolher o tamanho da máscara (facial); imediata. Outras contraindicações, ditas relativas,
4. Ligar e verificar o sistema; são a IRpA de causa não respiratória, problema na
5. Confirmar válvula expiratória; via aérea, trauma grave, falência de dois ou mais
6. Adaptar a máscara com o sistema ligado; sistemas. A lista completa de contraindicações está
7. Reforçar a necessidade de colaboração do doente descrita na tabela.
Tabela 16

Contraindicações para VNI

O sucesso da Ventilação não invasiva Absolutas

(VNI) depende de uma seleção adequada • Respiração ineficaz;
de doentes, da disponibilidade de • Máscara não se adapta;
equipamento adequado e de pessoal com • Recusa do doente.
conhecimento e experiência em VNI. Relativas
• IrpA por doença não respiratória (ex. coma por
doença neurológica);
• Problemas na via aérea superior (ex. incapacidade
de mobilizar secreções; OVA superior);
• Trauma grave (ex. trauma facial extenso);
• Hipotensão ou arritmia grave;
• Agitação;
• Coma ou Risco de Aspiração.
Tabela 16

O Pneumotórax deve ser drenado em

qualquer doente ventilado (VNI e ventilação
invasiva).
 Ventilação não invasiva

91

CPAP no Edema Atualmente o uso de CPAP no tratamento do edema

notas:

Pulmonar Agudo pulmonar agudo cardiogénico está associado a uma

Cardiogénico redução na necessidade de intubação endotraqueal e
de ventilação mecânica, diminuição da demora média e
na necessidade de UCI, diminuição do risco de infeção
O CPAP tem a mesma eficácia que o BIPAP no
e diminuição de custos (sendo uma recomendação
tratamento da causa mais frequente de IRpA em
Classe IIa, nível de evidência A, da European Society
emergência pré-hospitalar: o edema pulmonar agudo
of Cardiology).
cardiogénico.
O seu efeito terapêutico principal é a diminuição do
retorno venoso por aumento da pressão intratorácica.
Existem também efeitos positivos no trabalho
ventilatório.

O EAP tem como principais efeitos O uso do CPAP no EAP tem os principais
fisiopatológicos: efeitos fisiológicos:

• Pressão transtorácica mais negativa durante a • Diminuição da frequência cardíaca;

inspiração; • Estabilização da pressão arterial;
• Aumento do retorno Venoso; • Diminuição da pré-carga;
• Aumento da pré-carga; • Melhoria da Oxigenação;
• Perfusão diminuída pelo edema; • Diminuição rápida da frequência respiratória;
• Aumento do demand ventilatório; • Melhoria rápida do pH arterial.
• Redução da compliance;
• Aumento do trabalho inspiratório e do “Work of
Breathing” (WOB).

Figura 26 Figura 27

Tabela 18
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
92

notas:

Condições para CPAP em Emergência Pré-Hospitalar

O CPAP pode ser aplicado de forma simples utilizando o Sistema de Boussignac.

O CPAP de Boussignac (BCPAP) é um método de Ventilação Não Invasiva que permite transformar o débito
de uma mistura gasosa (garrafa O2) em pressão constante na via aérea.
O seu uso e montagem é de tão fácil execução que poderá ser utilizado, como terapêutica de primeira linha
do EAP cardiogénico, mesmo por não médicos, nas ambulâncias SIV (de acordo com o algoritmo de atuação
abaixo descriminado).
Parâmetros ventilatórios: Selecionado apenas o débito de O2 (pressão CPAP)

Material:
• garrafa O2 ;
• capacidade para débito até 30 L/min;
• Máscara facial (oro-nasal) com válvula de Boussignac;
• Válvula expiratória: A máscara possui um orifício
central.

Parâmetros: selecionado apenas o débito de O2 (pressão

Figura 28: Garrafa de O2 com redutor
CPAP)

crap Início Objetivo

cmh20 5 8 a 10

Correspondência fluxo O2 - CPAP Figura 29: Máscara facial com válvula de

Débito O2 CPAP / PEEP Boussignac
L/min cmH2O

10 2,5 – 3,0

15 4,5 – 5,0

20 7,0 – 8,0

25 8,5 – 10,0
Figura 30: CPAP cmH2O
(>25) 30 > 10,0

Figura 31: BCPAP adaptado a doente

O BCPAP é ideal para ser utilizado no pré-hospitalar porque: Necessita apenas de uma fonte de
O2 e um debitómetro de 30 Litros; Usa material descartável; É de fácil montagem; Tem excelente
portabilidade.
 Ventilação não invasiva

93

notas:

Protocolo de utilização do BCPAP

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DE EAP Cardiogénico

Tratamento médico

(A) INICIAR
BCPAP
convencional

INDICAÇÕES BCPAP
• Respiração espontânea;
• Nível de consciência que permita
tossir e expectorar;
• FR> 25 cpm;
• SpO2 <95% com FiO2> 0,5;

CONTRA-INDICAÇÕES BCPAP Correspondência

• Má colaboração do doente; fluxo O1 - CPAP
• Instabilidade hemodinâmica NÃO RESPONDE
Débito CPAP /
• Hipovolémia;
• Hemorragia digestiva alta; O2 PEEP
• Pneumotórax não drenado
• DPOC e Enfisema pulmonar;
L/min cmH2O INDICAÇÃO sim
10 2,5 – 3,0
• Hipertensão intracraniana.
15 4,5 – 5,0
PARA ET ?
20 7,0 – 8,0 ET
• GCS < 8;
25 8,5 – 10,0
• Apneia ou exaustão
(>25) 30 > 10,0 respiratória;
• IRA com instabilidade
• Explicar procedimento ao doente e transmitir confiança; hemodinâmica;
• PCR.
• Doente semi-sentado;
• Monitorizar SpO2, FC, FR, PA, ECG, GCS;
• Selecionar tamanho adequado da máscara;
• Ajustar BCPAP inicialmente a 5 cm de H2O (usar
manómetro); NÃO
• Fixar máscara facial com arnês;
• Aumentar BCPAP de 2 em 2 cm de H2O, de acordo com
as necessidades do doente, até um máximo de 12 cm ir para (A)
H2O.

RESPONDE

• Monitorizar;
• Manter tratamento;
• Transportar.

SUSPENDER BCPAP

• Agravamento quadro clínico do doente;

• Aparecimento de contraindicações para BCPAP;
• Melhoria clínica do doente com:
FR <20 cpm;
FC <100 bpm;
• SpO2 > 92% com óculos nasais a 2 litros / min.

Figura 32: Protocolo de BCPAP

 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
94

notas:

Reavaliação e Transporte

• Verificar regularmente que o sistema está bem montado;

• Confirmar que o doente se sente melhor com o CPAP;
• A (Assegurar a permeabilidade da VA): Verificar ajuste eficaz e confortável da máscara;
• B (Ventilação e Oxigenação): Avaliar evolução dos sinais de IRpA (FR, SpO2, movimento respiratório);
• C (Assegurar a circulação): Avaliar evolução da FC e TA;
• Aumentar gradualmente a pressão CPAP de acordo com a evolução clínica;
• Se o doente mostra sinais de fadiga, ou a ventilação aparenta ser pouco eficaz dever-se-á utilizar
preferencialmente a ventilação em BIPAP;
• Se com CPAP/BIPAP o doente continua a piorar dever-se-á proceder a ventilação invasiva;
• Não atrasar em qualquer circunstância o transporte ao hospital;
• O CPAP de Boussignac deverá ser utilizado concomitantemente com a terapêutica farmacológica
habitual para o EAP cardiogénico (ex. diuréticos, nitratos, morfina).

O CPAP deve ser interrompido em caso de:

• Intolerância do doente;
• Agravamento do quadro clínico;
• Aparecimento de contraindicações (instabilidade hemodinâmica, enfisema pulmonar, pneumotórax não
drenado, esgotamento muscular, alteração do estado consciência);
• Melhoria do quadro clínico do doente com:
FR < 20 cpm;
FC < 100 bpm;
SpO2 > 92% com óculos nasais a 2 l/m.

Atenção: Não utilizar o sistema de Boussignac se há história de doença respiratória obstrutiva

crónica: O débito de O2 necessário para fazer o sistema funcionar pode ser excessivo nestes doentes,
provocando bradipneia e narcose de CO2.

BIPAP
Condições para BIPAP em Emergência Pré-Hospitalar

Com a exceção do edema agudo do pulmão cardiogénico, devemos fazer VNI sempre com BIPAP.
Neste capítulo é utilizado como exemplo o ventilador Trilogy-Respironics, por respeitar as caraterísticas
descritas. Podem ser utilizados outros ventiladores, e os parâmetros a regular podem ser ligeiramente
diferentes, ou ter outro nome.
Material: Utiliza-se o modo ventilatório S/T (spontaneous/
• Ventilador com modo BIPAP, que seja portátil e que timed): o ventilador fornece uma pressão positiva
tenha autonomia; maior na inspiração (IPAP) e menor expiração (EPAP);
• Máscara: facial (oro-nasal);
spontaneous porque é o doente que indica o início de
• Válvula expiratória: Na máscara ou no sistema que
cada inspiração (trigger inspiratório); timed porque se o
liga o ventilador à mascara.
doente deixar de ter estímulo (apneia) o ventilador entra
Parâmetros: em modo controlado (passa a iniciar cada inspiração
• Débito de O2 (L/min); de acordo com parâmetros escolhidos*).
• IPAP (cmH2O);
• EPAP (cmH2O);
• Rise Time (+ Respiratory Rate*, Inspiration Time*).

BIPAP em modo S/T

Parâmetros Início
O2 0 a 15
IPAP 16
EPAP 5
Rise Time* (1-6) 1 ou 2
Modo controlado (timed)
FR cpm 10
Inspiration Time
2
(segundos)
* Rise Time – tempo de subida EPAP até IPAP:
de 1 mais rápido, até 6 mais lento
 Ventilação não invasiva

95

notas:

Reavaliação e Transporte

• Verificar regularmente que o sistema está bem montado;

• Confirmar se existe válvula expiratória;
• Confirmar que o doente se sente melhor com o BIPAP;
• A (Assegurar a permeabilidade da VA): Verificar ajuste eficaz e confortável da máscara;
• B (Oxigenação e Ventilação):
Avaliar movimento respiratório: sincronia ventilador/doente;
Avaliar evolução dos sinais de IRpA (FR, SpO2);
• C (Assegurar a circulação): Avaliar evolução da FC e TA;
• Se com BIPAP o doente continua a piorar deve-se proceder a ventilação invasiva;
• Não atrasar o transporte ao hospital.

Optimização do BIPAP e ajuste de parâmetros:

• Verificar o Sistema: Máscara, Fugas, Válvula expiratória, entrada e fluxo de O2;
• Problema na Sincronia ventilador/doente:
Reforçar explicação ao doente;
Melhorar trigger inspiratório: experimentar EPAP 6-7 cmH20;
• Frequência Respiratória continua alta:
Melhorar Saturação O2;
Melhorar volume corrente;
• Volume Corrente baixo (< 300/400 mL):
Aumentar IPAP (+ 2 cmH2O, repetir); IPAP máximo 25 cmH2O (aumentar a diferença entre IPAP e
EPAP);
• SpO2 baixa:
Aumentar débito de O2 até 15 L/min ;
Aumentar EPAP (+ 1 cmH2O, repetir); EPAP máximo 10 cmH2O (aumentar também IPAP: de forma a
manter a diferença entre IPAP e EPAP).

Alguns ventiladores calculam o valor das fugas. As fugas superiores a 25 L/min indicam problemas
no sistema. Perante esta situação deve verificar a adaptação da máscara, as conexões e defeitos
no material do sistema.

O QUE FAZER SE VNI

FALHAR? (DECISÃO DE
NÃO ENTUBAR)

Antes de começar a técnica decidir sempre o que

fazer se o doente não melhorar. Esta decisão deve
ser clara e comunicada à equipa que recebe o doente
na unidade de saúde.
Definir uma de 3 situações:
1. VNI em doente candidato a ventilação invasiva;
2. VNI como teto terapêutico – quando o doente não é
candidato a ventilação invasiva mas admite-se que
a situação clínica pode ser controlada com VNI;
3. VNI paliativa – quando o doente não é candidato
a ventilação invasiva, a situação clínica não vai
melhorar apenas com VNI, mas a dispneia e o
conforto do doente podem melhorar com VNI.

É fundamental ter presente que utilizar VNI é fazer

suporte ventilatório. Tal como noutras técnicas que
substituem funções vitais, não é aceitável fazer VNI
apenas para garantir que o doente chega com vida
ao hospital, se a técnica lhe está a causar sofrimento.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
96

SECÇÃO 5
UM DESAFIO
97
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
98

SECÇÃO 5

1 UM DESAFIO
 Um desafio

99

Com este capítulo pretende-se que através da Quais são os acidentes relacionados com a notas:

resolução de um desafio, um caso clínico de abordagem do doente/vítima que deve evitar a

transporte de doente crítico, sejam abordados todo o custo?
conhecimentos clínicos e conhecimentos sobre Não identificar/tratar lesões críticas (que colocam
o transporte do doente crítico. Dessa forma em risco a vida!) porque o Exame Primário não foi
mobilizando todo o conteúdo deste manual. sistematizado.

ATIVAÇÃO DE AMBULÂNCIA SIV PARA Existe algum problema de segurança que necessite
TRANSPORTE SECUNDÁRIO de resolução?
A existir este deve ser a prioridade ainda antes de
Tarde de verão atípica no Algarve, com chuva e fortes iniciar a abordagem da vítima.
rajadas de vento.
Uma Ambulância SIV é ativada para efetuar a Se estivesse perante uma situação com várias vítimas
transferência de uma vítima pré-afogada. como priorizaria abordagem das mesmas?
Masculino de 35 anos, assistido inicialmente e Utilizando o método START MODIFICADO preconizado
transportado por VMER ao Hospital de Portimão. pelo INEM, com o objetivo de identificar/categorizar
A transferência deverá ocorrer entre o Hospital de TODAS as vítimas seria possível identificar qual(ais)
Portimão e o Hospital de São José. A unidade que a(s) vítima(s) prioritária(s).
referencia o doente está a 20 minutos de distância.
Quais são os recursos previsivelmente necessários
Trata-se de um mergulhador, vítima de pré-afogamento, (humanos/materiais)?
de acordo com informação preliminar a vítima terá Depende essencialmente da condição da doente, os
sido entubada no local da ocorrência mas ainda assim dados disponíveis no momento não permitem identificar
apresenta problemas relacionados com a ventilação/ claramente as necessidades específicas do doente
oxigenação. Desconhece-se para já se há ou não mas depreende-se que a necessidade de transferência
trauma associado. para um hospital de terceira linha significa que não
estarão disponíveis todos os recursos necessários
para fazer face à situação clínica da vítima.

Quais são os momentos em que ocorrem incidentes

16h00
críticos?
Status:
Durante a transferência/mobilização da vítima.
A caminho do local

16h20
Status:
QUESTÃO 1 chegada ao local
A ATIVAÇÃO E A PREPARAÇÃO PARA
A ABORDAGEM À VÍTIMA
Uma vez chegado ao Hospital de Portimão, entra
Ainda dispõe de 20 minutos até chegar na sala de emergência conhece o enfermeiro, o
ao Hospital do Barlavento. Provavelmente anestesista e o cirurgião, que nesta instituição é
deverá querer recordar aquilo que o Team Leader.
aprendeu sobre a abordagem da vítima
de trauma. O anestesista já preparara o equipamento
relacionado com a abordagem à via aérea, incluindo
Quais são os aspetos organizacionais o ventilador. O cirurgião prepara-se para abordar
que necessitam de ser considerados? as lesões traumáticas, de acordo com as guidelines
do ATLS.

Qual a abordagem preconizada?

A sistematização ABCDE, do Exame Primário Ao Team Leader é exigido planeamento
é a ferramenta mais adequada já que permite a avançado.
identificação e abordagem das lesões que colocam
em risco a vida.

De que forma se pode obter informação adicional?

É essencial saber quem ligou e como pode ser
novamente contactada no caso de surgirem questões
adicionais.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
100

notas: Um dos elementos da equipa desconeta o tubo traqueal

para aspirar os fluidos resultantes do edema. Para além
QUESTÃO 2 disso reduz também a PEEP estabelecida no ventilador
A ATIVAÇÃO E A PREPARAÇÃO PARA para 5.0 já que se suspeita de PEEP excessiva como
A ABORDAGEM À VÍTIMA causa externa desta situação hemodinâmica.

À chegada do doente ao Hospital de A aspiração excessiva pode ser prejudicial para

Portimão, o médico da VMER parecia o doente. Porquê?
preocupado. Ele deu ênfase ao facto de Porque na aspiração do edema pulmonar remove-se
quão difícil é a ventilação, com SpO2 baixa concomitantemente surfactante, agravando o colapso
apesar de FiO2 100% e 10 cm H20 de PEEP. pulmonar, a ventilação e a oxigenação. Além disso, a
diminuição da PEEP pode condicionar um agravamento
do colapso alveolar.
O que gostaria de saber em primeiro lugar?
O “ABC”: Se a instabilidade cardiovascular for um problema
• A – A vítima foi entubada no local. Foram clínico, de que forma poderá ser melhor abordado?
necessárias 2 tentativas já que a vítima tinha Se persistir a instabilidade hemodinâmica, poder-se-á
vomitado e havia grande quantidade de secreções administrar fluidos de forma criteriosa e (em caso
e saliva. A oxigenação era deficiente com de necessidade) poder-se-ia ponderar o início de
ventilação espontânea. A SpO2 era pouco fiável vasopressores.
dado a má perfusão periférica nas extremidades.
Depois de EOT foi aspirado conteúdo gástrico do A redução da PEEP no ventilador de transporte a que
tubo; a vítima está agora conetada, parece ter exacerbado
• B – A ventilação está ser assegurada através o edema pulmonar e as dificuldades de oxigenação.
do insuflador manual, fluido espumoso e rosado
No entanto as tentativas para restabelecer valores
surge no tubo traqueal a cada expiração. A SpO2 é
de PEEP mais elevadas não são eficazes (não se
de 80%.
conseguem obter!) e demonstram um benefício limitado.

Antes de proceder à avaliação de problemas no “C”

e “D”, é fundamental focar a atenção no problema do
“A” até que este esteja resolvido. O facto de ter um QUESTÃO 4
tubo traqueal colocado não significa que a via aérea MANUSEAMENTO DE EQUIPAMENTO
esteja segura.
O tórax da vítima é novamente auscultado. Os sons
auscultatórios são simétricos e a incorporação da Existe alguma particularidade a ter em conta com
capnografia mostra uma expiração regular embora o ventilador de transporte?
com um padrão obstrutivo. Muitos dos ventiladores de transporte podem não
conseguir efetuar um valor de PEEP adequado (acima
de 20 cm H20 ou mais).

A dupla verificação deve ser entendido Como existe o perigo de perda da PEEP (com
com sinal de trabalho em equipa e não deterioração da oxigenação) durante a troca de
como um sinal de desconfiança! ventilador, como é que isto pode ser evitado?
Se a desconexão do ventilador/PEEP é inevitável (ex.
durante a troca e ventiladores), o tubo traqueal pode ser
clampado por um breve período no final da inspiração,
QUESTÃO 3 o ventilador desconetado e o novo ventilador conetado,
LESÕES QUE COLOCAM EM RISCO removendo-se de seguida o clamp do tubo traqueal.
A VIDA

A vítima apresenta sinais de edema agudo QUESTÃO 5

do pulmão. SISTEMATIZAÇÃO DA ABORDAGEM

Quais são as hipóteses que coloca quanto à O Team Leader quer prosseguir com a avaliação,
etiologia? qual é o próximo passo?
O edema do pulmão pode ser devido a: “C” – Circulação.
• afogamento; O ritmo cardíaco foi relatado com sendo fibrilhação
• aspiração de conteúdo gástrico; auricular (FA) desde o início da monitorização. A
• contusão pulmonar; resposta ventricular é de aproximadamente 140/min
• excesso de fluidos na reanimação volémica inicial;
e a PA sistólica é de 90 mmHg. No entanto, até este
• função cardíaca previamente comprometida;
• outra causa.
 Um desafio

101

momento não há qualquer informação disponível Como deve ser estabilizada a vítima? notas:

acerca da história médica da vítima e o facto dele Agora que a equipa está razoavelmente confiante que
possuir (ou não) FA crónica. o doente não tem uma FA crónica, e que este é um
episódio agudo, que está a causar hipotensão num
Apesar da hipovolémia ser a principal causa de doente já sedado e conetado a prótese ventilatória.
hipoperfusão em vítimas de trauma, que outras Desta forma opta por realizar uma cardioversão
causas de compromisso cardíaco podem fazer sincronizada.
com que a FA se mantenha?
Considerar como diagnóstico diferencial a contusão Depois da cardioversão sincronizada o ECG revela
cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva ou o um ritmo regular de 110 ppm e a PA Sistólica aumenta
pneumotórax. para 110 mmHg. O doente estará agora suficientemente
estável para ser transportado à sala de Imagiologia.
A vítima foi intubada no pré-hospitalar com recurso a
midazolam, cetamina e rocurónio, por isso a função Os exames radiológicos revelam uma hemorragia
neurológica é difícil de avaliar neste momento. No subaracnoídea, fratura de seis arcos costais à esquerda,
entanto, o tamanho das pupilas é simétrico. contusão pulmonar grave em ambos os campos
pulmonares, uma fratura aparentemente estável de
Que outra informação gostaria de obter do médico D12, fratura da escápula e glenoide esquerda.
da VMER acerca da vítima?
É necessário saber mais acerca do acidente, assim No caminho de regresso à sala de emergência, o
como informações sobre a história médica da vítima. estado hemodinâmico deteriora-se novamente,
com o ritmo sinusal a reverter para FA com uma
O médico da VMER explica que o condutor do barco frequência ventricular de aproximadamente 130/
baralhou-se com as mudanças enquanto manobrava o min e uma PA Sistólica de 90 mmHg. Para além
barco a motor. Em consequência disto, o mergulhador disso, um dos acessos ficou preso enquanto
de 35 anos caiu do barco para a água. Ele foi retirado se movia a maca e exteriorizou-se. Felizmente,
da água alguns minutos mais tarde. nenhum fármaco vasoativo estava a perfundir
nesse acesso.
O mergulhador não sofria de alergias, não tomava
regularmente qualquer tipo de medicação e não tinha A cardioversão deverá ser efetuada durante o
qualquer história médica significativa. Tinha tomado transporte?
pequeno-almoço algumas horas antes do acidente Dada a proximidade da sala de emergência, foi decidido
e à chegada da VMER apresentava uma dificuldade continuar o transporte e efetuar a cardioversão (elétrica
respiratória grave e um GCS de 12 (O-3; RV-3; RM-6). ou farmacológica) na sala de emergência.

16h50
Status: Dependendo da distância, do estado
No local he m o d inâmi c o d o d o e nte e d o s
recursos disponíveis, uma determinada
Foi efetuada uma radiografia de tórax que mostra intervenção pode ser apropriada durante
o tubo traqueal na posição correta, várias fraturas a transferência.
de costelas e um infiltrado bilateral difuso. No
entanto, não foi identificada qualquer causa
imediatamente tratável de insuficiência respiratória Como deve ser priorizado o tratamento das lesões
(ex. pneumotórax). O estado hemodinâmico identificadas?
deteriorou-se ainda mais. Depois da inserção de A abordagem deve ser discutida em equipa, pelo
uma linha arterial na radial direita, a PA Sistólica cirurgião, anestesista e o radiologista. A inexistência
é de 85 mmHg. de vaga em cuidados intensivos e a necessidade de
avaliação por neurocirurgião dita a necessidade de
transferência para um hospital central.
QUESTÃO 6
PL A N E A R A T R A N S F E R Ê N C I A , Qual é o hospital apropriado para esta vítima?
ESTABILIZAÇÃO DA DOENTE Uma unidade hospitalar que proporcione um nível de
cuidados adequados à condição clínica do doente.
Qual é o próximo passo para o diagnóstico? É fundamental considerar as capacidades médicas
Mais informação pode ser obtida por um TAC e o adequadas (ex. existência de intensivista dedicado;
cirurgião sugere que o doente deve ir neste momento a experiência da UCI em tratar doentes em fase de
à Imagiologia. desmame ventilatório, entre outros). Há evidência
A vítima está neste momento a ser ventilada com FiO2 que demonstra que centros que tratam certos grupos
de 100% e PEEP de 19 cmH20. A pressão de pico de diagnósticos com frequência (ex. vítimas de trauma
34 mmHg. A situação hemodinâmica não melhorou e o major), obtêm melhores prognósticos que os esperados.
doente precisa de ser estabilizado antes do transporte.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
102

notas:
17h00 para tratar qualquer complicação que surja durante
Status: o transporte (ex. extubação acidental, deterioração
No local hemodinâmica ou outra).

Importa também assegurar que a instituição de destino

está preparada para receber o doente. Por princípio
a transferência não deve representar qualquer risco
QUESTÃO 7
adicional para o doente, já que o nível de cuidados
A ESCOLHA DO MEIO DE TRANSPORTE
prestados durante o transporte deve ser similar.
E DO NÍVEL DE CUIDADOS

Deve ser assegurada a disponibilidade de

Quais as diferenças no transporte médico, entre monitorização adequada à condição da vítima,
transporte por ambulância ou por helicóptero? fármacos eventualmente necessários e a reserva de
Para além de vários aspetos organizacionais (ex. O2/ar comprimido que permita fazer face a imprevistos
dificuldade de comunicação, problemas relacionados (ex. engarrafamentos). Apesar de muitos ventiladores
coma a segurança, equipamento limitado, espaço permitirem diversos modos ventilatórios (ex. pressão
confinado), vários aspetos médicos precisam de ser assistida) a perspetiva deve ser: “usar a forma mais
considerados para se proceder ao transporte do doente. segura para efetuar o transporte”. Neste contexto
a melhor opção pode ser a sedação profunda e o
De acordo com a Lei de Boyle, o produto da relaxamento muscular, no caso do doente iniciar quadro
pressão e volume são constantes para um de agitação/desadaptação à prótese ventilatória.
determinado volume de gás sob uma temperatura
constante. Assim, do aumento da altitude e da
diminuição da pressão atmosférica, podem advir
A passagem/repetição de informação
consequências para o doente em altitude. Qual é
relativa à transferência de uma equipa
o fator fundamental a ter em conta?
para outra aumenta o risco de perda/
Qualquer gás confinado (pneumotórax, cuf f
distorção de informação e consequente
endotraqueal, gás intracraniano) irá aumentar em
perturbação da continuidade dos cuidados
volume. No crânio e no tórax isto poderá causar
prestados. A existência de documentação
compressão das estruturas adjacentes. No caso do
escrita exata é um aspeto crítico e pode
cuff do tubo traqueal, a pressão no cuff pode aumentar
ser do ponto de vista legal extremamente
acima de 30 mbar com consequente lesão da mucosa.
importante.
A transferência da vítima deverá acontecer por
ambulância ou por helicóptero?
A escolha do transporte depende de uma série de
fatores incluindo a distância, condições da estrada e
climatéricas, urgência do transporte, disponibilidade/
operacionalidade dos meios, condição do doente,
principais lesões, entre outros. Neste caso concreto
as condições atmosféricas impossibilitam de momento
o recurso ao helitransporte.
Tratando-se de um transporte secundário é fundamental
avaliar o score para determinação do nível de cuidados
para transporte com base na escala de Etxebarria et
al. (1998).

Q u e m d eve e nquadr ado /consid e r ado no

planeamento da transferência desta vítima?
Com base na escala de Etxebarria et al. (1998),
o score para determinação do nível de cuidados para
transporte é de 14 (ver tabela 19). Assim a equipa de
transferência deve ser constituída por um médico e
pelo enfermeiro da ambulância SIV.
Para assegurar a qualidade e continuidade dos
cuidados um médico da unidade que referencia o
doente acompanha obrigatoriamente (idealmente um
dos que esteve envolvido na recepção e abordagem
à doente). Desta forma proporcionar-se-á uma
passagem de informação precisa e objetiva. Deve
ainda ser assegurada a capacidade nata (por parte dos
elementos que constituem a equipa de transferência)
 Um desafio

103

notas:
1. VIA AÉREA ARTIFICIAL 8. PACEMAKER
Não 0 Não 0
Sim (tubo orofaríngeo) 1 Sim, definitivo 1
Sim (tubo traqueal ou traqueostomia recente) 2 Sim, provisório (externo ou endocavitário) 2
2. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 9. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
FR entre 10 e 20/ min 0 GCS = 15 ou alterada por patologia prévia 0
FR entre 21 e 35 / min 1 GCS [9, 14] (de novo) 1
Apneia ou FR<10/min ou FR> 35/min ou
2 GCS ≤8 (de novo) 2
respiração irregular
10. SUPORTE TÉCNICO E
3. SUPORTE RESPIRATÓRIO
FARMACOLÓGICO
Não 0 Sem perfusões 0
Sim (Oxigénio) 1 Perfusões Grupo I: 1
Sim (Ventilação Mecânica) 2 Naloxona
4. ACESSOS VENOSOS Corticosteróides
Não / Obturado / Manutenção da via 0 Manitol a 20%
Acesso periférico com perfusão 1 Analgésicos
Acesso central 2 Dreno Torácico e/ou Perfusões Grupo II: 2
5. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA Inotrópicos
Estável 0 Vasodilatadores
Moderadamente estável 1 Antiarrítmicos
Instável 2 Bicarbonatos
6. MONITORIZAÇÃO DO ECG Trombolíticos
Não 0 Anticonvulsivante
Desejável (em doente estável) 1 Anestésicos Gerais
Sim (em doente instável) 2 Sedativos
7. RISCO DE ARRITMIAS TOTAL 14
Não 0
Sim, baixo risco 1
Sim, alto risco 2

PONTOS MEIO DE TRANSPORTE INEM

0-3 AMBULÂNCIA DE TRANSPORTE

4-7 AMBULÂNCIA SIV

≥7 AMBULÂNCIA SIV COM MÉDICO OU HELICÓPTERO

Tabela 19: Determinação do nível de cuidados no transporte secundário (INEM)

17h15 NOTA FINAL

Status: Na transferência inter-hospitalar a chave para o sucesso
Transporte para está na preparação: planear de forma antecipada
unidade de saúde para que os cuidados a prestar num ambiente com
(Hospital de São limitações (ex. espaço, luminosidade, equipamento
José) de diagnóstico, ou outras) não ponha em risco a vida
da vítima. O enfoque deve ser no trabalho de equipa,
Para além da dificuldade na oxigenação e a fibrilhação comunicação, planeamento e preparação/antecipação
auricular de novo, o transporte decorreu sem outras de possíveis complicações, de forma a optimizar a
intercorrências. qualidade dos cuidados prestados.

Os desafios que se colocam durante a transferência

de doentes são muitas vezes complexos e tempo-
dependentes. Isto significa que os profissionais
que fazem parte integrante da equipa devem ser
proficientes, devem ser capazes de funcionar de
forma autónoma mas simultaneamente devem possuir
capacidades para desenvolver trabalho em equipa.
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
104

SECÇÃO 6
BIBLIOGRAFIA
E SIGLAS
105
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
106

SECÇÃO 6

BIBLIOGRAFIA
 107

Andrew N. Pollak editor. Critical Care Transport. Jones and Bartlett Publishers, Sudbury,
Massachusetts, USA; 2011

Azoulay E, et al. Palliative non invasive ventilation in patients with acute respiratory
failure. Intensive Care Med 2011; 37:1250.

Belway D, Henderson W, Keenan SP, Levy AR, Dodek PM. Do specialist transport
personnel improve hospital outcome in critically ill patients transferred to higher centers?
A systematic review. J Crit Care 2006

Cairo JM, Pilbeam SP. McPherson's respiratory care equipment. 8th ed. St Louis: Mosby
International; 2008

Crocker M, Cato-Addison WB, Pushpananthan S, Jones TL, Anderson J, Bell BA. Patient
safety and image transfer between referring hospitals and neuroscience centres: could
we do better? Br J Neurosurg 2010

Erik Lieshout, Kay Stricker, Patient Transportation, European society of intensive care
medicine, 2011

Fink M P, Abraham E, Vincent J.L and Kochanek P M (editors). Textbook of Critical Care,
5th Edn. Elsevier Saunders, Philadelphia USA; 2005

Flabouris A, Runciman WB, Levings B. Incidents during out-of-hospital patient

transportation. Anaesth Intensive Care 2006

Gray A, et al. Non invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J
Med 2008;359:142.

Hinds CJ, Watson JD. Intensive Care: A Concise Textbook. 3rd edition. Saunders Ltd;
2008

Intensive Care Society, Guidelines for the transport of the critically ill adult, 2002
Jonathan Warren, et all, American College of Critical Care Medicine vol. 32, nº1,
Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill

Kristiansen et al. Journal of Trauma Management & Outcomes 2011, 5:9, Patients
Referred to a Norwegian Trauma Centre: effect of transfer distance on injury patterns,
use of resources and outcomes;

Manual do curso de transporte do doente critico, Hospital de Santa Maria, 2007

Marques A. Avoiding harm during intra- and inter-hospital transport. In: Chiche J-D,
Moreno R, Putensen C, Rhodes A, editors. Patient Safety and Quality of Care in Intensive
Care Medicine. Berlin: Medizinsch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2009

Nava S, et al. Non invasive ventilation in respiratory failure. Lancet 2009. 374: 250.
Patients, 2004
Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure
in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002

Singh JM, MacDonald RD. Pro/con debate: do the benefits of regionalized critical care
delivery outweigh the risks of interfacility patient transport? Crit Care 2009
SPCI, Transporte de doentes criticos, recomendações, 2008

The college of physicians and surgeons of manitoba, guideline nº1620, Interfacility

emergency transportation

Transporte do doente crítico, recomendações. Ordem dos médicos (Comissão da

competência em Emergência Médica) e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos,
2008
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
108

Uusaro A, Parviainen I, Takala J, Ruokonen E. Safe long-distance interhospital ground

transfer of critically ill patients with acute severe unstable respiratory and circulatory
failure. Intensive Care Med 2002

Ventilatory support; indications. In: Waldmann C, Soni N, Rhodes A, editors. Oxford

Desk Reference: Critical Care. Oxford: Oxford University Press; 2008

Waldmann C, Soni N, Rhodes A, editors. Oxford Desk Reference: Critical Care. Oxford:
Oxford University Press; 2008

Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, Horst HM; American College of Critical Care
Medicine. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit
Care Med 2004

IMAGENS (obtidas de diversas fontes):

• Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de páginas eletrónicas
de acesso livre, sendo, por este facto, díficil reconhecer a sua autoria. Neste
sentido, o INEM encontra-se disponível, através do contato dfem.formacao@
inem.pt, para em futuras re-edições fazer o devido crédito de autor, ou retirar as
mesmas, caso seja solicitado;
• Fotografia (INEM e VMER do CHLO);
• Desenho dos autores/colaboradores;
• APLICATIVO iOS (iPhone e iPad):
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com
109
 TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
110

SECÇÃO 6

SIGLAS
 111

ATLS FiO2 SAV

Advanced Trauma Life Suport Fração inspirada de oxigénio Suporte Avançado de Vida
FR
atm Frequência Respiratória SBV
atmosfera Suporte Básico de Vida
GCS
AVC Glasgow Coma Scale SF
Acidente Vascular Cerebral Soro fisiológico
INEM
BCPAP Instituto Nacional de Emergência SHEM
CPAP de Boussignac Médica Serviço de Helicópteros de Emergência

BiPAP IPAP SIEM

Bilevel positive pressure airway Pressão positiva na inspiração Sistema Integrado de Emergência Médica

BV IRpA SIV
Bombeiros Voluntários Insuficiência Respiratória Aguda Suporte Imediato de Vida

CIAV min SNS

Centro de Informações Antivenenos minutos Serviço Nacional de Saúde

CODU O2 SPCI
Centro de Orientação de Doentes Oxigénio Sociedade Portuguesa de Cuidados
Urgentes Intensivos
OVA
CPAP Obstrução da Via Aérea SpO2
Continuos positive airway pressure Saturação periférica de oxigénio
PA
CVP Pressão arterial SUMC
Cruz Vermelha Portuguesa Serviço de Urgência Médico-Cirurgico

DC PaCO2 TAC
Débito Cardíaco Pressão parcial de CO2 Tomografia computorizada

EAM PAD TIP

Enfarte Agudo do Miocárdio Pressão Arterial Diastólica Transporte pré-hospitalar pediátrico

EAP PAM UCI

Edema Agudo do Pulmão Pressão Arterial Média Unidade de Cuidados Intensivos

ECG PAS VA
Eletrocardiograma Pressão Arterial Sistólica Via Aérea

EPAP PCR VMER

Pressão positiva na expiração Paragem cardiorrespiratória Viatura Médica de Emergência e Reanimação

EPH PEEP VNI

Equipa de emergência pré-hospitalar Positive end-expiratory pressure Ventilação Não Invasiva
(pressão expiratória final positiva)
ET VS
Entubação Traqueal PIC Volume Sistólico
Pressão Intra-Craniana
ETA ZA
Horário estimado de chegada PVC Zona de aterragem
(“Estimated Time of Arrival”) Pressão Venosa Central

EtCO2 RM
Fração expirada de dióxido de carbono Ressonância nuclear magnética

FA RVS
Fibrilhação Auricular Resistência Vascular Sistémica

FC RX
Frequência Cardíaca Raio X
TRANSPORTE DO
DOENTE CRÍTICO
TRANSPORTE
DO DOENTE
CRÍTICO
ISBN 978-989-8646-06-4

Versão 2.0
1ª Edição, 2012
9 789898 646064