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MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: .............................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)..................................................................................
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DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA ...............................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
PESQUISADOR : ..........................................................................................................................................................
CARGO/FUNÇÃO: ..................................................... INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº ...............................
UNIDADE DO HCFMUSP: ...........................................................................................................................................
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO □ RISCO MÉDIO □
RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : ........................................................................................................................................
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1 – Desenho do estudo e objetivo(s) “essas informações estão sendo fornecidas para sua participação
voluntária neste estudo, que visa.......”; ou “o objetivo deste estudo é.....”;
2 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que
forem experimentais e não rotineiros;
3 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados – coleta de sangue por punção
periférica da veia do antebraço; exames radiológicos;
4 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 2 e 3;
5 – Benefícios para o participante (Por exemplo: Não há benefício direto para o participante... Trata-se
de estudo experimental testando a hipótese de que....... Somente no final do estudo poderemos concluir
a presença de algum benefício...;
6 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o paciente pode
optar;
7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr (preencher o
nome do pesquisador principal). que pode ser encontrado no endereço (institucional)
Telefone(s) ............. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) –endereço, telefone, email responsável.
8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros
pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos
abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do
estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
12 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para
mim, descrevendo o estudo”.........................”
Eu discuti com o Dr. (preencher o nome do pesquisador principal). sobre a minha decisão em
participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
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permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do
acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu
atendimento neste Serviço.
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Assinatura do paciente/representante legal Data / /
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Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de
deficiência auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
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Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
