PORTUGUESE (PORTUGAL)
EORTC QLQ-C30 (version 3)
Gostaríamos de conhecer alguns pormenores sobre si e a sua saúde. Por favor, responda você mesmo/a a todas as
perguntas fazendo um círculo à volta do número que melhor se aplica ao seu caso. Não há respostas certas nem
erradas. A informação fornecida é estritamente confidencial.
Escreva as iniciais do seu nome:
A data de nascimento (dia, mês, ano):
A data de hoje (dia, mês, ano): 31
Não Um Bastante Muito
pouco
1. Custa-lhe fazer esforços mais violentos, por exemplo,
carregar um saco de compras pesado ou uma mala? 1 2 3 4
2. Custa-lhe percorrer uma grande distância a pé? 1 2 3 4
3. Custa-lhe dar um pequeno passeio a pé, fora de casa? 1 2 3 4
4. Precisa de ficar na cama ou numa cadeira durante o dia? 1 2 3 4
5. Precisa que o/a ajudem a comer, a vestir-se,
a lavar-se ou a ir à casa de banho? 1 2 3 4
Durante a última semana : Não Um Bastante Muito
pouco
6. Sentiu-se limitado/a no seu emprego ou no
desempenho das suas actividades diárias? 1 2 3 4
7. Sentiu-se limitado/a na ocupação habitual dos seus
tempos livres ou noutras actividades de lazer? 1 2 3 4
8. Teve falta de ar? 1 2 3 4
9. Teve dores? 1 2 3 4
10. Precisou de descansar? 1 2 3 4
11. Teve dificuldade em dormir? 1 2 3 4
12. Sentiu-se fraco/a? 1 2 3 4
13. Teve falta de apetite? 1 2 3 4
14. Teve enjoos? 1 2 3 4
15. Vomitou? 1 2 3 4
Por favor, passe à página seguinte
PORTUGUESE (PORTUGAL)
Durante a última semana : Não Um Bastante Muito
pouco
16. Teve prisão de ventre? 1 2 3 4
17. Teve diarreia? 1 2 3 4
18. Sentiu-se cansado/a? 1 2 3 4
19. As dores perturbaram as suas actividades diárias? 1 2 3 4
20. Teve dificuldade em concentrar-se, por exemplo,
para ler o jornal ou ver televisão? 1 2 3 4
21. Sentiu-se tenso/a? 1 2 3 4
22. Teve preocupações? 1 2 3 4
23. Sentiu-se irritável? 1 2 3 4
24. Sentiu-se deprimido/a? 1 2 3 4
25. Teve dificuldade em lembrar-se das coisas? 1 2 3 4
26. O seu estado físico ou tratamento médico
interferiram na sua vida familiar? 1 2 3 4
27. O seu estado físico ou tratamento médico
interferiram na sua actividade social? 1 2 3 4
28. O seu estado físico ou tratamento médico
causaram-lhe problemas de ordem financeira? 1 2 3 4
Nas perguntas que se seguem faça um círculo à volta do número, entre 1 e 7, que
melhor se aplica ao seu caso
29. Como classificaria a sua saúde em geral durante a última semana?
1 2 3 4 5 6 7
Péssima Óptima
30. Como classificaria a sua qualidade de vida global durante a última semana?
1 2 3 4 5 6 7
Péssima Óptima
© Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group. Todos os direitos reservados. Version 3.0.
