RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
REREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Nome Completo: Mônica Ribeiro da 1a. VIA FARMÁCIA
Silva - CRO: 132309 UF: SP 2a. VIA PACIENTE
Endereço Completo: Mateus Coferati nº24
Cidade: São Paulo UF: SP
Paciente: Francisco Evandro Leitão Santana
Endereço: José Romani nº 48 – Bairro: Saúde
Uso interno
Azitromicina _________________________________________________________________500mg
Tomar por via oral 01 comprimido a cada 24 horas, durante 03 dias.
Paracetamol _________________________________________________________________500mg
Tomar por via oral 01 comprimido de 6/6 horas, durante 03 dias, se houver dor.
São Paulo, de de 2021
_______________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome__________________________
_______________________________
Ident.:______ Orgão Emissor:______
End.:__________________________
Cidade:_______________UF:_______
Telefone:_______________________ ________________________________ ____/____/_____
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA