ARTIGO DE REVISÃO

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Drogas vasoativas - Uso racional

JULIO CESAR L. DA FONSECA

Hospital Cardiobarra

INTRODUÇÃO E os vasodilatadores promovem a vasodilatação

arterial e/ou venosa, determinando a redução da pré
A utilização de drogas vasoativas no suporte e/ou pós-carga, e aumento do débito cardíaco, além
farmacológico de pacientes críticos, baseia-se na de reduzir as pressões de enchimento ventricular.
otimização do débito cardíaco e do tônus vascular da
circulação sistêmica e pulmonar, com o objetivo Desta forma, as drogas vasoativas são de fundamental
principal de restabelecimento do fluxo sangüíneo importância no tratamento do choque circulatório, pois
regional para órgãos vitais durante o choque exercem diversas ações farmacológicas, que induzem
circulatório. aumento do débito cardíaco e incremento da oferta
de oxigênio, conforme o tipo de droga utilizada. Cabe
As catecolaminas, ou agonistas adrenérgicos, ressaltar que a escolha da droga ou associação de
melhoram o desempenho mecânico do coração, drogas a ser utilizada, deve ser baseada no
devido ao efeito inotrópico positivo. Algumas reduzem mecanismo fisiopatológico envolvido na gênese do
a resistência vascular sistêmica e pulmonar, e as choque circulatório, assim como a dose ideal deve ser
pressões de enchimento ventricular, conforme calculada sistematicamente no decorrer do tratamento,
interação com receptores adrenérgicos específicos. conforme as alterações dos parâmetros
Os inibidores da fosfodiesterase apresentam hemodinâmicos, tornando-se imprescindível o uso da
mecanismo de ação diferenciado, mas os efeitos monitoração hemodinâmica em determinadas
hemodinâmicos são semelhantes às catecolaminas. situações.

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 AGONISTAS ADRENERGICOS Dobutamina

Os agonistas adrenérgicos são substâncias análogas Dobutamina, é uma catecolamina sintética, formulada
às catecolaminas, as quais são sintetizadas como uma mistura racêmica com isômeros (-) alfa-
naturalmente em nosso organismo. Existem três tipos agonistas e (+) beta-agonistas, que exerce efeito
de catecolaminas endógenas, ou seja, noradrenalina, predominante em receptores beta-adrenérgicos,
adrenalina, e dopamina, que interagem com promovendo aumento do débito cardíaco e redução
receptores de membrana específicos (a, b, e dopa), nas pressões de enchimento ventricular, no modelo
determinando uma série de fenômenos bioquímicos, dose-dependente. Até a dose de 15 mg/kg/min
que resultam em aumento do cálcio intracelular. Desta promove aumento da contratilidade miocárdica sem
forma, as catecolaminas promovem os seus efeitos elevação significativa da freqüência cardíaca. Também
simpaticomiméticos sobre o organismo, tais como: ocorre diminuição das pressões venosa central e
estimulação da freqüência e contratilidade cardíaca, capilar pulmonar devido à melhor performance do
estimulação do músculo liso vascular, inibição do coração, sem haver, contudo, alteração da resistência
músculo liso brônquico e intestinal, lipólise, vascular pulmonar. Em doses superiores a 30 mg/kg/
glicogenólise e outros efeitos no sistema nervoso central. min, pode provocar o aparecimento de arritmias
ventriculares e aumento da pressão arterial.
Portanto, os agonistas adrenérgicos são produtos com Importante ressaltar que a dobutamina pode promover
atividade simpaticomiméticas derivados das diminuição da resistência vascular sistêmica devido à
catecolaminas, cuja substancia básica é a beta- sua interação com receptores beta-adrenérgicos
feniletilamina, que apresenta uma estrutura química vasculares.
que permite substituições do anel benzênico,
determinando a formação de diversos produtos com A dobutamina está indicada para pacientes, nos quais
características próprias, conforme descrito abaixo. o tratamento baseia-se no aumento da contratilidade
miocárdica sem interferir na resistência vascular
Dopamina sistêmica. Pode ser utilizada no tratamento da
insuficiência ventricular esquerda aguda ou crônica e
A dopamina é um importante neurotransmissor do pode ser utilizada isoladamente ou em associação à
sistema nervoso central e periférico. A ativação dos dopamina e/ou noradrenalina, no tratamento do
receptores dopaminérgicos resulta em vasodilatação choque cardiogênico de qualquer etiologia, ou no
de artérias renais, mesentéricas, coronárias e choque séptico. Também está indicado seu uso no
cerebrais. A Dopamina na dose de 0,2 a 3,0 mg/kg/ pós-operatório de cirurgia cardíaca de maneira geral,
min é freqüentemente utilizada para aumento do fluxo assim como, na fase pré-operatória do transplante
sanguíneo renal e aumento do volume urinário, cardíaco 1.
podendo ser utilizada em períodos de “stress” renal.
Na dose de 3,0 a 10,0 mg/kg/min predomina os efeitos Noradrenalina
beta-adrenérgicos ocorrendo taquicardia, aumento do
retorno venoso e queda da resistência vascular A noradrenalina, precursor endógeno da adrenalina,
sistêmica. Parte da resposta inotrópica da dopamina interage predominantemente com receptores alfa-
depende da liberação endógena de noradrenalina o adrenérgicos, exercendo de maneira significativa um
que limita sua eficiência em estados de depleção de efeito vasopressor. Também apresenta efeito
catecolaminas, como ocorre na insuficiência cardíaca inotrópico positivo, em decorrência da estimulação
crônica. Doses superiores a 10,0 mg/kg/min poduzem beta-adrenérgica, contudo, apresenta taquicardia
efeitos predominantes alfa-adrenérgicos com menos pronunciada. Em baixas doses, promove
vasoconstricção sistêmica, aumento da pressão aumento da pressão arterial, do índice de trabalho do
arterial e abolição dos efeitos vasodilatadores renais ventrículo esquerdo, do débito urinário e do índice
e mesentéricos. cardíaco 9, 10. Em doses superiores a 2 mg/min, ocorre
incremento da vasoconstricção periférica com
A dopamina pode ser utilizada em baixas doses, aumento da resistência vascular sistêmica e
associada ao uso de dobutamina e/ou noradrenalina diminuição da perfusão renal, esplâncnica, pulmonar
no tratamento do choque cardiogênico e do choque e musculatura esquelética.
séptico, com o objetivo de aumentar o fluxo hepático,
esplâncnico e renal. Também pode ser utilizada em É utilizada como droga vasopressora no tratamento
pacientes oligúricos não hipovolêmicos, com o do choque séptico, na síndrome da resposta
propósito de incremento do fluxo sanguíneo renal e inflamatória sistêmica, e na síndrome inflamatória pós-
aumento do volume urinário. circulação extra-corporea em pós-operatório de

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cirurgia cardíaca. Também pode ser utilizada no com mínima atividade em receptores β1, assim como
choque cardiogênico, principalmente como não apresenta atividade alfa-adrenérgica. A
decorrência do infarto agudo do miocárdio assim como estimulação dos receptores β determina um aumento
no tratamento inicial do choque hipovolêmico grave, do débito cardíaco, diminuição da resistência vascular
até que ocorra o restabelecimento da volemia, com a periférica e aumento do volume urinário, da mesma
terapia de reposição de fluidos 1. forma que ocorre aumento da excreção de sódio por
estimulação de receptores dopaminérgicos. A
Adrenalina dopexamina pode ser particularmente benéfica em
pacientes que apresentam deterioração da função
Catecolamina que interage com receptores α, β2, e renal devido à diminuição do débito cardíaco,
β1, no modelo dose-dependente, com características entretanto não é comercializada no Brasil.
vasopressoras, e estimulando a liberação de
noradrenalina. Induz aumento da freqüência cardíaca
e do volume sistólico mediado por efeito beta- INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
adrenérgico, e aumenta de forma significativa a
resistência vascular periférica por estimulação alfa- A inibição da enzima fosfodiesterase diminui a
adrenérgica, quando administrada em dose superior metabolização do AMPc, com conseqüente aumento
a 0,1 mg/kg/min. É uma droga de fundamental da contratilidade miocárdica. Os inibidores da
importância na parada cardio-respiratória e é fosfodiesterase também aumentam a sensibilidade de
freqüentemente utilizada em cirurgia cardíaca, na proteínas contráteis ao cálcio, aumentam o influxo de
saída de circulação extracorporea, com o objetivo de cálcio através do mecanismo de troca Na/Ca, e
melhorar o desempenho do miocárdio reperfundido 6, antagonizam a adenosina. Os inibidores da
ou após o reparo de comunicação interventricular 7. fosfodiesterase constituem uma alternativa às
Também pode ser utilizada no choque séptico catecolaminas em pacientes com diminuição de
refratário, mas o seu uso rotineiro não é recomendado receptores beta-adrenérgicos (downregulation), como
devido à intensa redução do fluxo sangüíneo ocorre na insuficiência cardíaca crônica.
esplâncnico. Constitui ainda uma indicação absoluta
no tratamento do choque anafilático 5. Existem duas drogas, amrinona e milrinona, que
apresentam estas características, e são utilizadas na
Isoproterenol prática clínica. A amrinona é ao menos, tão efetiva
quanto a dobutamina, no manuseio da insuficiência
O isoproterenol é uma catecolamina sintética, agonista cardíaca congestiva, a curto prazo, devido à
não-seletivo com potente ação em receptores beta- miocardiopatia dilatada. Existem relatos que a
adrenérgicos, e desprovido de ação alfa-adrenérgica. associação de amrinona e dobutamina, em pacientes
Promove importante aumento do cronotropismo, com insuficiência cardíaca grave, promove um
vasodilatação renal, pulmonar, mesentérica e músculo volume sistólico maior do que o uso isolado de ambas
esquelética, com redução da pressão arterial drogas 12. A milrinona apresenta atividade inotrópica e
diastólica. Seu marcante efeito cronotrópico vasodilatadora semelhante à amrinona, sendo 15
combinado a sua propriedade de diminuir a pressão vezes mais potente, e com incidência de plaquetopenia
de perfusão coronária, limita seu uso em pacientes 6 vezes menor. Esta promove aumento do índice
com coronariopatia, e não apresenta indicação cardíaco e da oferta de oxigênio (DO2), do tipo dose-
específica para sua utilização no choque circulatório. dependente, em pacientes com insuficiência cardíaca
É utilizado no tratamento de bradiarritmia, hipertensão e outras situações críticas. Ambas podem ser utilizadas
pulmonar, insuficiência ventricular direita e no tratamento do choque circulatório, em pacientes
insuficiência cardíaca em pós-operatório de cirurgia refratários aos agonistas adrenérgicos.
cardíaca pediátrica 8. Entretanto, não apresenta bom
resultado no tratamento da hipertensão pulmonar
aguda secundária a embolia pulmonar 11, pois a VASODILATADORES
isquemia e a falência ventricular direita aguda, requer
uma pressão de perfusão coronária maior, o que pode Os vasodilatadores aumentam o diâmetro dos vasos
ser obtido com a noradrenalina. sangüíneos, ou seja, induzem a vasodilatação arterial
e/ou venosa, com conseqüente aumento do débito
Dopexamina cardíaco e redução das pressões de enchimento.
Estes apresentam mecanismos de ação diversos: (a)
A Dopexamina é uma catecolamina sintética, análoga relaxamento do músculo liso vascular por ação direta;
da dopamina, com ação dopaminérgica e β2-agonista (b) inibição do sistema renina-angiotensina; (c)

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 bloqueio da estimulação simpática; e (d) inibição do para avaliação diagnóstica do choque circulatório, bem
influxo de cálcio na célula do músculo liso vascular. como na avaliação evolutiva dos efeitos determinados
Entretanto, os efeitos destes agentes dependem de pelo uso destas drogas.
numerosos parâmetros clínicos, incluindo o status
volêmico do paciente, que em decorrência da Aminas vasoativas Doses preconizadas
diminuição da pré e/ou pós-carga, apresentam como
dobutamina 2,5 - 40 mg/kg/min,
efeito marcante, a hipotensão arterial, o que limita seu
dopamina 0,5 - 20 mg/kg/min,
uso na terapia do choque circulatório.
noradrenalina 8 - 12 mg/min,
adrenalina 1 - 4 mg/min,
Cabe ressaltar a importância do nitroprussiato de sódio
anrinona 5 - 10 mg/kg/min,
e da nitroglicerina, que sãovasodilatadores potentes
milrinona 0,375 - 0,75 mg/kg/min,
de ação direta com início de ação imediato e meia-
nitroprussiato de sódio 0,3 - 10 mg/kg/min,
vida curta. O mecanismo de ação em nível celular
nitroglicerina 5 - 100 mg/min.
consiste na decomposição de sua molécula em um
metabólico ativo, óxido nítrico (NO), que estimula a
guanilato-ciclase presente no músculo liso vascular, No tratamento do choque cardiogênico, seja
aumentando os níveis de GMP cíclico, que exerce decorrente do infarto agudo do miocárdio ou na
ação vasodilatadora. descompensação da insuficiência cardíaca, a
dobutamina deve ser utilizada como agente inotrópico,
O nitroprussiato de sódio, que apresenta ação podendo ser associada ao uso de nitroprussiato de
balanceada, promove uma diminuição da pré e pós- sódio ou nitroglicerina na ausência de hipotensão
cargas e aumento do débito cardíaco na insuficiência arterial, ou à dopamina em baixas doses, quando
cardíaca severa, e também provoca queda do existe oligúria associada, entretanto é importante
consumo miocárdico de oxigênio no infarto agudo do ressaltar a necessidade da monitoração
miocárdio. Portanto, o nitroprussiato de sódio pode hemodinâmica para avaliação do status volêmico
ser útil no tratamento do choque cardiogênico, pois deste paciente. Em situações de hipotensão arterial
determina redução das pressões de enchimento importante, apesar do uso de dobutamina em dose
ventricular, e aumento do débito cardíaco, desde que plena, podemos associar a noradrenalina como
associado a agente inotrópico positivo, tendo como terapêutica vasopressora, além de outras medidas
fator limitante, a hipotensão arterial. adequadas ao suporte circulatório. Cabe ressaltar a
importância dos inibidores da fosfodiesterase,
A nitroglicerina é um vasodilatador de ação venosa anrinona e milrinona, no tratamento da insuficiência
predominante, que determina uma redução das cardíaca refratária ao tratamento com catecolaminas,
pressões de enchimento (pressão venosa central e assim como a importância do isoproterenol no choque
pressão de oclusão de artéria pulmonar), e não reduz cardiogênico associado a bradiarritmia, ou hipertensão
de modo significativo a pressão arterial e o débito pulmonar.
cardíaco. Seus efeitos são particularmente úteis no
tratamento da isquemia miocardica e no infarto agudo No choque séptico ou na síndrome de resposta
do miocárdio, estando relacionada à diminuição da inflamatória sistêmica, a noradrenalina pode ser
extensão da área infartada e melhora da função empregada como droga vasopressora de eleição.
ventricular. Pode ser utilizada para controle da Quando existe disfunção ventricular associada, com
hipertensão arterial, e também é utilizada pressões de enchimento elevadas, a dobutamina pode
freqüentemente em per e pós-operatório de cirurgia ser associada ao tratamento. A dopamina também
cardíaca devido à melhora do fluxo sangüíneo através pode ser associada, desde que em doses baixas, com
da mamária interna esquerda. o objetivo de aumentar a perfusão renal e esplâncnica.
E apenas em casos refratários, justifica-se o uso de
adrenalina como tratamento vasopressor adjuvante.
SUMÁRIO
Em condições de hipovolemia e principalmente, no
As drogas vasoativas são de fundamental importância choque hipovolêmico, a terapia de reposição de fluidos
no tratamento do choque circulatório, entretanto, e/ou hemoderivados, constitui a melhor abordagem
devem ser utilizadas de forma racional, baseado no terapêutica. Entretanto, na fase inicial do tratamento,
conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos do a utilização de noradrenalina assume importância
choque (tabela 1), bem como no conhecimento da como terapia vasopressora, até que ocorra
farmacologia destes agentes terapêuticos. Também, estabilização hemodinâmica após a reposição
torna-se imprescindível a monitoração hemodinâmica volêmica.

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Portanto, estes agentes terapêuticos devem ser 8. Butterworth JF IV, Prielipp RC, Royster RL, et al.
utilizados de modo racional, com base nos conceitos Dobutamine increases heart rate more than
de fisiopatologia e nos conhecimentos de epinephrine in patients recovering from
farmacologia, além da necessidade de monitoração aortocoronary bypass surgery. J Cardiothorac
de parâmetros fisiológicos no decorrer do tratamento Vasc Anesth. 1992; 6: 535.
do choque circulatório. 9. Meadows D, Edwards JD, Wilkins RG, Nightingale
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