AULA: DENGUE

MODULO: DIP-INFECTOLOGIA
PROFESSOR: ALINE PINHEIRO
DATA: 03/03/16

CONCEITO

Dengue é uma arbovirose (infecção viral transmitida por um mosquito artrópode)

Mosquito = Aedes aegypti no Brasil transmite Dengue, Zika vírus e Febre Chikungunya
Doença viral, aguda, sistêmica, com espectros de manifestações clínicas que variam de formas
assintomáticas, oligossintomáticas a formas graves (febre hemorrágica e a síndrome do choque).
Entre a dengue, zika vírus e febre chikungunya, a mais Importante arbovirose é a Dengue pelos
elevados índices de mortalidade.

ESTRUTURA DO VIRUS

Vírus dengue apresenta RNA envelopado, com transcriptase reversa.

Existem quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4
Relacionados com formas graves: DEN-2, DEN-3
10 genes = 3 estruturais (C, E, M,) e os não estruturais NS1, NS2A, NS3A entre outros.
Exame do antígeno NS1 = teste feito até terceiro dia da dengue

EPIDEMIOLOGIA

Incidência mundial Ásia, América latina, Caribe e África principalmente totalizando 2,5 bilhões de
casos de dengue.
No Brasil referente à semana epidemiológica 52 (2015-2016) 1649.800 de casos confirmados e
6.432 mil descartados, justificados pela fragilidade na educação em saúde. A incidência segue ordem
decrescente por região sudeste (epidemia SP- 2015), nordeste, centro oeste, sul e norte.
Acometem todos os níveis sociais e econômicos, gravidade determinada por fatores de risco
individuais (diabetes, asma, anemia falciforme etc.), extremos de idades (crianças e idosos) tem maior
predisposição à manifestação mais grave, pela debilidade do sistema imunológico.

CICLO DO VIRUS DENGUE

Período de incubação (3-15 dias, média de 6 dias) em humanos.

Transmissibilidade: mosquito pica pessoa infectada, um dia antes ou cinco dias depois da febre,
assim o mosquito se infecta, em seguida (8-10 dias) o periodo de incubação e depois transmite o vírus
por toda sua vida de 40 dias.

PATOGENIA

Através da picada da fêmea (Aedes aegypti), as células dendríticas dos humanos transportam os
vírus para os linfonodos, ocorre multiplicação intensa que leva a alta viremia, o vírus no sangue pode
estar livre no plasma ou ligado a monócito, em seguida ocorre resposta imune inata ou imune celular e
humoral (produção de anticorpos). A resposta imunológica pode ser protetora e conduzir a cura ou pode
ser patogênica e conduzir a complicações.

FISIOTAPOLOGIA

A 1° infecção, picada do mosquito com inoculação o vírus (sorotipo= 1), ocorre à produção de
anticorpos específicos, que neutralizam o vírus, ocorre à cura e memória imunológica permanente
(sorotipo1) e temporária para sorotipos (2,3,4). A 2° infecção é pior pela presença de anticorpos
específicos (sorotipo=1) que se liga aos outros sorotipos (2, 3,4) facilitando a entrada do vírus dentro da
célula, maior penetração, desenvolvendo de uma resposta inflamatória intensa com convocação de
linfócito T e liberação dos fatores de inflamação (IL2,IL6,IL1, FTN), causando aumento da permeabilidade
vascular, desregulação da resposta imunológica transitória (2,3,4) levando a vasculopatia, lise de células
endoteliais, abertura dos poros vasculares, extravasamento de proteínas e plasma.
Resumindo = Vaso lesado extravasamento plasma e proteínas (albumina, pressão oncótica), causando
edema, derrame pleural, ascite, desidratação podendo levar a um choque hipovolêmico.

Existem três teorias para justificar a resposta imune apresentada na infecção por dengue.
 Teoria de Rosen – relaciona à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais
graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas;
  Teoria de Halstead (imunofacilitação) – Infecções sequenciais por diferentes sorotipos do
vírus da dengue. Mostra que a resposta imunológica, na segunda infecção, é exacerbada, pela
presença de anticorpos, resultando em forma mais grave da doença. (mais aceita)
 Teoria da Integração = compreende as relações vírus, indivíduo e epidemiologia.

MANIFESTAÇÃO CLINICA

Em 80% dos casos a dengue se apresenta na forma assintomática e oligossintomática.

Dengue sem sinais de alarme

Duração de 7 dias, acompanhado de pelo menos dois dos seguintes sintomas: Prostação, febre
alta (40°C), mal-estar, dor de cabeça, dor muscular, dor retro-orbitária, diarreia, alteração do paladar.

Dengue com sinais de alarme

Presença de um dos seguintes sintomas: dor abdominal intensa e contínua, vômitos
persistentes, hipotensão postural (PA sentado/em pé) e/ou lipotimia, hepatomegalia dolorosa,
sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou
irritabilidade (criança), diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou
hipotermia, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.

Formas graves da dengue

Nas formas graves, febre hemorrágica da dengue (FHD) e a síndrome do choque da dengue
(SCD), associada a um sangramento volumoso, disfunção de órgão (hepatite, miocardite, encefalite,
meningite), encefalopatia, síndrome de Guillain-Barré, instabilidade hemodinâmica pode evoluir para um
choque.
Sinais de choque
 Taquicardia (>100 bpm)
 Pulso rápido e fino, extremidades frias, cianose, lipotímia (desfalecer)
 Sudorese profusa, agitação, letargia
 PA convergente (PS e PD aproximam < 20 mmHg: 90X80, 70X60)
 Hipotensão postural e diminuição da diurese.
Obs: (valores de diurese normal = 1,5-4 mL/Kg/h, oligúria <1,5 mL/Kg/h e poliúria > 4 mL/kg/h).
A duração do choque predomina em um periodo de (24h em 87,5%), (+ 24h em 12%) e (72h em 0,5%)
dos casos de dengue grave.
Obs: Nas formas graves ocorre hemoconcentração (hematócrito↑), manifestações hemorrágicas pela
lesão das células endotelial, trombocitopenia, leucopenia, queda da pressão arterial, choque e morte.

NOVA CLASSIFICAÇÃO

O tratamento instituído é baseado nessa classificação por grupos:

GRUPO A: Dengue sem sinais de alarme, mas com suspeita de dengue.
GRUPO B: Dengue sem sinais de alarme, com sangramento espontâneo ou prova do laço (+).
GRUPO C: Dengue com sinais de alarme
GRUPO D: Dengue grave, extravasamento plasmático, hemorragia grave, comprometimento de órgãos
(choque).

FASES DA DOENÇA

O periodo crítico entre 4-7 dias, nessa fase ocorre queda de temperatura, paciente se encontra
desidratado e pode desenvolver choque ou sangramento e dano orgânico.

DIAGNOSTICO CLÍNICO

Anamnese
Quanto tempo da doença (4-7 dias periodo crítico), Como tudo começou? Houve piora? Perguntar
os sinais de alarme?

Exame físico
Exantema, petéquias (sangramento espontâneo), prova do laço.
Prova do Laço (prova)

A Prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita
de dengue e que não apresente sangramento espontâneo, deverá ser repetida no acompanhamento clínico
do paciente apenas se previamente negativa.

 Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD) /2; por exemplo, PA
de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a média de pressão arterial é de 80
mmHg.
 Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos
em crianças.
 Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias
formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou
mais em crianças; atenção para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso
das mãos e nos dedos.
 Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, a
mesma pode ser interrompida.
 A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.
OBS: A prova do laço não fecha diagnóstico, caracteriza se o paciente tem sangramento espontâneo, o
diagnóstico é fechado com a sorologia.

Anamnese, epidemiologia (área endêmica), prova do laço (+), febre fecha o diagnóstico clinico, mais
precisa ser confirmado em laboratório, tem tudo isso faz a sorologia (-) é dengue ou não ? pode pedir a
sorologia depois até 50 dias vai dar (+) é muito sugestivo, melhor notificar todas as suspeitas e fechar o dia
depois.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exames específicos

 Isolamento viral: identificar o sorotipo, deve ser pedido até o 4° dia.

 Sorologia IgM para dengue = no 6° dia
 Sorologia IgG para dengue = após uma semana
 Antígeno NS1 = até 3° dia, (viremia↑), após esse periodo o resultado (-) não descarta dengue, pois
o NS1(↑especificidade, ↓ sensibilidade), espera o 6° dia para fazer a sorologia IgM.

Lembrar: Na viremia = Antígeno NS1, PCR e isolamento viral.

Infecção primária = IgM no 6° dia e IgG após uma semana.
Infecção secundária = IgG presente apartir do 4° dia (pelos anticorpos) e IgM (bem precoce).

Exames inespecíficos

 Hemograma: hematócrito c/ hemoconcentração (↑42%em crianças), (↑44% mulheres) e (↑50%

homens). Seria 10% do basal (medida difícil), assim o MS determinou esses valores.
 Leucograma: Geralmente normal ou leucopenia (↓leucócito). Mas se apresentar leucocitose não
descarta dengue, pois os linfócitos T são convocados pela desregulação na resposta inflamatória.
 Avaliação hepática (albumina/coagulograma), os fatores de coagulação dependente de vitamina K
que são sintetizados no fígado, pede principalmente para paciente com plaquetas↓100 mm³. A
↓albumina sendo um importante captador de perda de plaquetas, pelo extravasamento de líquido.
Coagulograma: alterado em casos graves
 Hepatograma: Transaminases às vezes ↑ em até 5X, pois pode ocorre hepatite transinfecciosa.
 Bilirrubina: Normais (dengue não é uma doença ictérica), embora faça diagnostico diferencial com
leptospirose por ser uma doença febril. (prova)
 Perfil renal: pela desidratação, se instala uma insuficiência pré-renal pela ↓volemia, apresentando
ureia e creatinina alteradas.
 RX de tórax: pode ter derrame pleural.
 USG de abdômen: Espessamento da parede da vesícula biliar (quase patognomônico)
OBS: Hepatograma: (TGO, TGP, GGT) ≠ Avaliação de função hepática (albumina /coagulograma).

Caso clínico: Paciente com dengue grave, com leucocitose, com 14% de bastões (células jovem que falam
a favor de infecção bacteriana), em choque, pois passou por vários hospitais e não foi hidratado?
É um erro grave dizer que dengue não tem tratamento, o principal é hidratação que deve ser bem
calculada. Na fase de recuperação o paciente se encontra inchado, com derrame e ascite. O líquido tem
que ser reabsorvido, imagine esse líquido sendo reabsorvido e a conduta médica com administração de
muito soro, pode acontecer risco de sobrecarga de líquido e desenvolvimento de insuficiência cardíaca.
 Valores de volume de hidratação dos pacientes com dengue muito importante. (prova)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária,
febre tifoide e outras arbovirose (oropouche).
 Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito,
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses
(mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein.
 Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses
e púrpuras.
 Síndrome do choque: septicemia, síndrome do choque toxico e choque cardiogênico (miocardites).
 Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo,
pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda.
 Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

QUADRO DOS DIAGNOSTICOS DIFERNCIAIS MAIS IMPORTANTES

Síndrome Febril Síndrome Exantemática Síndrome Hemorrágica

Leptospirose Rubéola Leptospirose

Malária Sarampo Meningoencefalite
IVAS Escarlatina Septicemia
Influenza Mononucleose Febre amarela
Hepatite viral Exantema súbito Hantavirose
Meningite Enterovírus Malária grave
Oropouche (+ Amazônia) Alergias
Kawasaki
Mayaro (+ florestas tropicais)

FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAÇÃO (Pag. 22)

TRATAMENTO GRUPOS (A: Azul, B:Verde, C:Amarelo e D:Vermelho)

Grupo A: atendimento de acordo com o horário de chegada, atenção primária (PSF), máx 2h espera.
Grupo B: prioridade não urgente, atenção secundária (UPA), leito de observação, máx de 50 min espera.
Grupo C: urgência, atendimento o mais rápido possível, atenção terciária (hospital c/ leito). Máx. 10min.
Grupo D: emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato, atenção terciária (hospital c/
UTI). Imediato.

TRATAMENTO

GRUPO A (Notificação Compulsória)

Caracterização: Febre até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos
(cefaleia, prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgias e artralgias), e história epidemiológica
compatível. Ausência de sinais de alarme. Prova do laço (-) e ausência de manifestações hemorrágicas
espontâneas e ausência de comorbidades.
Exames específicos: Solicitar isolamento viral, sorologia, (antígeno NS1 se na viremia)
Exames inespecíficos: Hemograma (para referência depois de 24h)

Conduta terapêutica:
 Acompanhamento ambulatorial
 Hidratação oral: (soro reidratante)
 Sintomáticos: dor e febre (dipirona, paracetamol), exceto AAS, e antiinflamatórios.
 Antieméticos: vômitos (metoclopramida)
 Antipruriginosos: prurido (loratadina)
 Repouso: atestado para o trabalho
 Se evoluir com sinais de alerta, deve procurar o hospital para rever tratamento.
GRUPO B (Notificação Compulsória)

Caracterização: Febre por ate 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos e
historia epidemiológica compatível. Ausência de sinais de alarme. Com sangramento de pele espontâneo
(petéquias) ou induzido (prova do laço +). Condições clínicas especiais e/ou de risco social, extremos de
idades (↓2 anos, ↑65 anos), comorbidades (HAS= predisposição a lesão endotelial), obesidade, diabetes e
doenças crônicas, pessoas incapazes do alto cuidado (alcoolismo, usuário de drogas).
Exames específicos: isolamento viral/ sorologia (obrigatório)
Exames inespecíficos: Hemograma (obrigatório)
Outros exames: de acordo com as condições, ex. desconforto respiratório (RX) e etc.

Conduta terapêutica:
 Acompanhamento: observação até os resultados dos exames
 Hidratação oral: (soro reidratante)
 Sintomáticos: analgésicos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos.
Seguir a conduta conforme resultado de hemograma:
 Hematócrito: normal, encaminha para PSF (fazer avaliações se possível diária c/ hemograma).
 Hematócrito: alterado, aumentado com seguintes faixas de valores.
Tratamento com hidratação oral supervisionada em casos de hematócrito alterado: (prova)
 Adultos: SRO 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado (4-6h), na forma de solução salina.
 Crianças: SRO (50-100 ml/kg em 4 horas).
Se necessário, hidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer Lactato 40 ml/kg em 4 horas.
Se vômitos e recusa da ingestão do soro oral, recomenda-se a hidratação venosa.
 Sintomáticos

Em seguida reavaliação clinica/hematócrito (4h após a etapa de hidratação oral supervisionada).

 Hematócrito: normal (PSF)
 Hematócrito: alterado ou detecção de sinais de alarme segue para o grupo C.

GRUPO C (Notificação Compulsória)

Caracterização: Febre por ate 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos
(cefaleia, prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgias, artralgias) e historia epidemiológica
compatível. Presença de algum sinal de alarme e manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
Exames específicos: isolamento viral/ sorologia (obrigatório)
Exames inespecíficos (obrigatório):
 Hemograma completo.
 Dosagem de albumina sérica e transaminases.
 Exames de imagem: RX tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e USG de abdome.
A USG é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
 Outros exames se necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, ecocardiograma.

Conduta terapêutica:
A) Acompanhamento: leito de internação por um periodo mínimo de 48h.
B) Reposição volêmica: Adulto/criança

 Adulto
-Fase de expansão: hidratação IV, 20 ml/kg/h em 2 horas, com soro fisiológico ou Ringer Lactato.
Reavaliação clínica e hematócrito: (em 2 horas após fase de expansão). Repetir fase de
expansão até três vezes, se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos.
Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D.
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção.

-Fase de manutenção:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas.
Se melhorar:
Segunda fase: 25 ml/kh em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.

 Crianças
Fase de expansão: hidratação IV, 20 ml/kg/h em 2 horas, com soro fisiológico ou Ringer Lactato.
Reavaliação clínica e hematócrito: (em 2 horas após a etapa de hidratação). Repetir fase de
expansão até 3 vezes, se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos.
Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D.
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção:
 Fase de manutenção: necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar.
Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg;
Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg;
Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia;
Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 5 mEq/kg/dia.

Fase de reposição de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0,9% ou Ringer lactato
50% das necessidades hídricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.
C) Sintomáticos
D) Notificar imediatamente o caso.
E) Retorno após a alta. Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clinica e
laboratorial segue orientação conforme Grupo B.

GRUPO D (Notificação compulsória)

Caracterização: Febre por ate 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos
(cefaleia, prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica
compatível. Presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos e
manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
Exames específicos: isolamento viral/ sorologia (obrigatório)
Exames inespecíficos (obrigatório): igual ao Grupo C.

Conduta terapêutica:
A) Acompanhamento: leito de terapia intensiva.
B) Reposição volêmica (adultos e crianças):
Fase de expansão: iniciar imediatamente rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20
ml/Kg em ate 20 minutos. Se necessário, repetir por ate três vezes, de acordo com avaliação
clinica.
C) Reavaliação clinica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas.
D) Se houver melhora clinica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de
expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.

E) Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:

Hematócrito em ascensão e choque, após reposição volêmica adequada: utilizar expansores
plasmáticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5%: para cada 100 ml desta
solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides
sintéticos 10 ml/kg/hora;
Hematócrito em queda e choque: investigar hemorragias e coagulopatia de consumo.
Se hemorragia, transfundir o concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia);
Se coagulopatia, avaliar:
Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/kg),
vitamina K e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg).

F) Hematócrito em queda sem sangramentos:

- Se instável, investigar hiper-volume, insuficiência cardíaca congestiva e tratar com diminuição
da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário.
- Se estável, melhora clínica: Reavaliação clínica e laboratorial contínua.

G) Notificar imediatamente o caso.

PREVENÇÃO

 Evitar criadouro do mosquito.

 Cuidado com lixo e com armazenamento de água.
 Quando limpar vasos de plantas, passar uma esponja, só à água não remove os ovos.
 Cuidado com calhas, caixas de água.
 Usar repelente: base de deet (Off e Repelex, pode ser usado por gestantes) e ir3535 (usado em
crianças abaixo de 6 meses).
Obs: Usar o repelente por cima da roupa, se possível de cor clara, o mosquito tem hábitos
diurno (pico de picada 6h da manhã e final do dia).
 Prevenção: vacina em desenvolvimento entrando na fase 3 contra os 4 sorotipos.
 EXEMPLO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Peso = 17 kg; idade = 4 anos; PA = 60 x 40 mmHg (hipotensão arterial); pulsos filiformes e sonolento.
Como apresenta hipotensão, no estadiamento clínico é classificado no Grupo D e prescreve-se:

Fase de expansão
20 ml/kg em 20 minutos → 20 x 17 = 340 ml EV em até 20 minutos, seguido de reavaliação clínica
contínua, podendo ser repetida até três vezes;

Hidratação de manutenção (usar a fórmula de Holliday-Segar):

Peso = 17 kg; usar a fórmula 1.000 ml + 50 ml/kg = 1.000 ml + (50 x 7) = 1.000 ml + 350 ml =
1.350 ml/dia de líquidos;
 Na = 3 mEq/Kg/dia → 3 x 17 = 51 mEq → 51 ÷ 3,4 = 15 ml de NaCl a 20%/dia;
 K = 2 mEq/Kg/dia → 2 x 17 = 34 mEq → 34 ÷ 1,3 = 26 ml de KCl a 10%/dia.

Prescreve-se: hidratação venosa (quatro etapas de seis horas):

 SG a 5% – 337,5 ml;
 NaCl a 20% – 3,75 ml;
 KCl a 10% – 6,5 ml;
 EV 19 gotas/min; VT = 347,75 ml; VI = 57,9 ml/h.

Importante quando se usa bomba de infusão nos pacientes em UTI.

Reposição das perdas contínuas: 50% das necessidades hídricas basais:
 NHB = 1.350 ml ÷ 2 = 675 ml/dia;
 675 ml/dia → infundir sob a forma de SF a 0,9% ou Ringer lactato →

Prescreve-se: Fase de reposição (quatro etapas de seis horas):

 SF a 0,9% - 168,5 ml;
 EV em Y com hidratação venosa de manutenção ou em outro acesso venoso; avaliar
periodicamente a fase de reposição (aumentando ou diminuindo a infusão) ou recalculá-la, se
necessário;
 Avaliar periodicamente a PA, pulso, enchimento capilar, cor de pele, temperatura, estado de
hidratação de mucosas, nível de consciência, diurese, ausculta pulmonar e cardíaca, aumento
ou surgimento de hepatomegalia.

LEITURA COMPLEMENTAR

Dengue: diagnóstico e manejo clínico (adulto/criança). Ministério da saúde, 2013.

Guia de vigilância em saúde. Ministério da saúde, 2014.