faculdade Estácio de SC

Curso de graduação em Enfermagem

Disciplina: ENSINO CLINICO - PRÁTICO I

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA

1.1. Identificação
Nome: Rainoldo Carlos Zimermam Sexo: M Idade: 78 Data: 25/09/1940 Area:
Profissão: Aposentado Estado civil: conjuge Endereço: Alvorada MA:
Número de filhos: 6 Escolaridade: sem escol. Trabalha: ( )S ( x )N Família:
Estuda: ( )S ( x )N
Habitação e moradia
Número de cômodos: 8 Número de dormitórios: 4
Número de pessoas que vivem na casa: 4
Comentários:

Dados sócio-econômicos
Você considera sua renda suficiente? ( )Não ( )Sim Porque?
Sua moradia é: (x) própria ( ) alugada ( ) cedida ( ) invadida
Possui água encanada? sim Possui energia elétrica? sim
Comentários:
1.2. Padrão de Manutenção da Saúde
Motivo da consulta/VD: Rotina
Doenças crônicas: dor intensa no tórax quando deambula
Tratamentos anteriores: sim
Fatores de riscos: ( ) tabagismo ( ) etilismo ( ) câncer ( ) outras:
Apresenta conhecimento sobre sua patologia: (x) sim ( ) não
Comentários:
Antecedentes familiares: infarto
Alergias (drogas, alimentos, adesivos, tinturas): psoríase (coceira) Reações:
1.3. Padrão de Atividade - exercício -
Descrever hábitos diários:
Hábitos de lazer:
Capacidade de Independente Equipamento auxiliar Auxílio (outros) Aux. de pessoas Dependente
Autocuidado e equip.
Alimentação x
Eliminações x
Deambulação x
Mobilidade no leito x

1.4. Padrão Nutricional – Metabólico

Hábitos alimentares: macarrão, aipim, carne de porco

Tipo de dieta: não tem Via de administração: ( x ) oral ( ) SNG/ SNE ( ) parenteral ( ) outras:
Apetite: (x) normal ( ) aumentado ( ) diminuído ( ) diminuição do paladar ( ) náuseas ( ) vômitos
Observação:
Variação de peso nos últimos seis meses: ( ) sim (x) não Quilos perdidos: Quilos Adquiridos:
Dificuldade de deglutição: ( x ) nenhuma ( ) sólido ( ) líquido
Dentaduras: ( x ) Superior ( x ) Inferior
Observação:
História da pele/ Problemas de cicatrização: ( x ) Nenhuma ( ) cicatrização anormal ( ) Erupção ( ) ressecamento ( ) Sudorese
1.5. Padrão de Eliminação
Hábitos Intestinais (em casa): nº de evacuações p/ dia: 1 ou 2 com dificuldade
Eliminações Intestinais: ( ) normais ( x ) Constipação ( ) diarreia ( ) Incontinência ( ) Ostomia ( ) Outros:
Eliminações Urinárias: ( ) SP ( ) Disúria ( ) Hematúria ( x ) Retenção ( ) Incontinência ( ) SVD ( ) Dispositivo externo
1.6. Padrão de Sono e Repouso
Problemas: ( x ) nenhum ( ) insônia ( ) dificuldade de dormir: causa:
Comentários: 8 horas de sono
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1.7. Padrão Cognitivo – Perceptivo

Estado mental: ( ) Alerta ( x ) orientado ( ) Confuso ( ) Sem reação ( ) outras:
Comunicação: ( x ) verbal ( ) não verbal ( ) ausente ( ) dificultosa ( ) impossibilitada: causa:
Audição: ( x ) Dentro do limite de normalidade ( ) Prejudicado: ( ) Direito ( ) esquerdo ( ) Surdez ( ) Direito ( ) esquerdo
Visão: : ( ) Dentro do limite de normalidade ( ) óculos ( ) catarata ( ) glaucoma ( ) cegueira ( x ) dificultada
Observação: cirurgia de catarata
Vertigem: ( ) sim ( x ) não
Sente-se deprimido? sim ( ) Não ( x ) às vezes ( )
Ansioso? Sim ( ) Não ( x ) às vezes ( )
Nervoso? Sim ( ) não ( x ) às vezes Por quais motivos?

Precisa de ajuda? Sim ( ) Não ( x )

Comentários:
Desconforto/dor: ( ) Nenhum ( ) Agudo ( x ) Crônico Descrição: No peito
Controle da Dor: ( ) não ( x ) Sim Qual: medicamentos
1.8. Padrão de Tolerância ao Estresse
Quando possui algum problema como você procura resolvê-lo?
Principais preocupações relativas à hospitalização ou à doença:

1.9. Padrão de Reprodução/sexualidade

Masculino(x) feminino( )
Data da última menstruação: Problemas menstruais: ( ) sim ( ) não
Último preventivo:
Auto-exame das mamas ( ) sim ( ) não
Preocupações sexuais relacionadas com a doença:
Exame de próstata: sim

1.10. Padrão de Participação-Relacionamento

Situação empregatícia: ( ) empregado ( ) impossibilitado ( ) desempregado ( x ) aposentado
Situação de apoio: ( x ) conjuge ( ) Vizinhos /amigos ( ) nenhum ( ) família ( ) outros:
Descrever:
Preocupações da família em relação a hospitalização:
1.11. Padrão de Valores e crenças
Você tem religião? sim ( x ) não ( ) Qual? Católica Praticante? sim ( ) não ( x )
Você acha que a religião ajuda na sua vida? sim ( x ) não ( ) porquê?
Comentários
Restrições religiosas: ( ) sim ( x ) não
Solicita visita do religioso: ( ) sim ( x ) não
INVESTIGAÇÃO FÍSICA
1. Dados Clínicos
Altura: 1,82 Peso: 112kg Temperatura: 35.1 °c
Pulso: 75 bpm
PA: 150 / 80 mmHg ( ) Braço direito ( x ) Braço Esquerdo
Observação:
2. Respiratório/Circulatório
Freqüência Respiratória: 20 mrpm ( ) Dispnéia ( ) Tosse produtiva ( ) Traqueostomia
Secreção: ( ) Expectoração espontânea ( ) Aspiração traqueal: Descrição/quantidade:
Tórax: Descrever:
Lesões: Carcaterísticas:
Ausculta pulmonar: ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertor ( x ) limpo
3. Metabólico/Tegumentar
Boca
Lesões: ( ) Nenhuma ( x ) Sim Descrever/localizar : cáseos amigdalianos
Higiene: Regular
Condições dos dentes: ( ) íntegros ( ) fraturas ( x ) cáreis
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Pescoço: dentro da normalidade

( ) Estase jugular ( ) 90 ( ) 45ª ( ) 30ª Linfonodos: Característica:

Tórax
Linfonodos: Características:
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Abdome
Aspecto: ( ) Plano ( x ) Globoso ( ) Distendido ( ) Doloroso a palpação ( ) Rígido ( ) Outros:
Pele – MMSS
Cor: ( x ) Dentro do limite normal ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Outras:
Temperatura: ( ) Dentro do limite normal ( ) Quente ( x ) Fria
Turgor: ( x ) Dentro do limite normal ( ) Diminuído
Edema: ( x ) Não ( ) Sim Descrever/localizar:
Lesões: ( x ) Nenhuma ( ) Sim Descrever/localizar
Hematomas/ Petéquias/ Equimoses: ( ) Nenhum ( x ) Sim Descrever/localizar: braço
Vermelhidão: ( ) Nenhum a ( x ) Sim Descrever/localizar: pescoço e rosto
Prurido: ( x ) Não ( ) Sim Descrever/localizar
Pele - MMII
Cor: ( x ) Dentro do limite normal ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Outras:
Temperatura: ( ) Dentro do limite normal ( ) Quente ( x ) Fria
Turgor: ( x ) Dentro do limite normal ( ) Diminuído
Edema: ( x ) Não ( ) Sim Descrever/localizar
Lesões: ( x ) Nenhuma ( ) Sim Descrever/localizar
Hematomas/ Petéquias/ Equimoses: ( x ) Nenhum ( ) Sim Descrever/localizar
Vermelhidão: ( x ) Nenhum a ( ) Sim Descrever/localizar
Prurido: ( ) Não ( x ) Sim Descrever/localizar: virilia
4. Neurossensorial
Pupilas: ( x ) Isocóricas ( ) Anisoróricas ( ) Desvio Conjugado: Glasgow: PIC:
Olhos: Secreção: ( ) Não ( ) Sim Descrever:
5. Músculo esquelético
MMSS: Força: ( x ) Bilateral ( ) Fraqueza Direita/Esquerda ( ) Paralisia Direita/Esquerda
MMII: Força: ( x ) Bilateral ( ) Fraqueza Direita/Esquerda ( ) Paralisia Direita/Esquerda
6. Genitais
Alterações/Localização: prurido na virilia
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7. Observações:
MEDICAMENTOS:
o Ácido acetilsalicílico 100mg uma vez ao dia
o Indapamida 1,5mg uma vez ao dia
o Alopurinol 300mg uma vez ao dia
o Enalapril Maleate 20mg duas vezes ao dia
o Sinuastotina 40mg pela noite
o Anloplipino benlato 10mg uma vez ao dia
o Omeprazol 20mg 1 comprimido em jejum
o Metaformina cloridrato 500mg 1 comprimido uma vez ao dia

21/09/18: entrega de medicamentos e administração.

EXAME: refere dor em testículo. Sem alteração a palpação, acompanhado pela filha Juracy que pede que o pai faça teste rápido
para HIV mas que sem o mesmo saiba porque desconhece o diagnóstico.

HIPERTENÇÃO ESSENCIAL primária

DIABETES MELLITUS dependente
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