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Receituario Controle Especial

Este documento é um receituário de controle especial emitido por um médico para um paciente. Ele contém informações sobre o médico emissor, o endereço do paciente, a prescrição médica detalhada e espaços para identificação do comprador e fornecedor de medicamentos controlados, com assinatura do farmacêutico.

Enviado por

Breno Pontes
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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

REREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1a. VIA FARMÁCIA


Nome Completo BRENO CÉSAR DINIZ PONTES 2a. VIA PACIENTE
CRM_19.583 UF MG No.19.583

Endereço Completo e Telefone AVENIDA


CORONEL ALFREDO CUSTÓDIO DE PAULA 103-
MEDICINA ______________________________________
Cidade:POUSO ALEGRE UF:MG ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO

Paciente: _____________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
Prescrição:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome__________________________
_______________________________
Ident.:______ Orgão Emissor:______
End.:__________________________
Cidade:_______________UF:_______
Telefone:_______________________ ________________________________ ____/____/_____
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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