TERMO DE CONSENTIMENTO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA TIPO - A
Por determinação explícita e consciente de minha vontade eu___________________________________
por este Termo de Consentimento Esclarecido, autorizo Dra. Kauana Siqueira CRO-SP/144.029, a realizar o
procedimento de aplicação de Toxina Botulínica Tipo A.
1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS: A toxina Botulínica é uma toxina obtida de uma bactéria denominada Clostridium
botulinicum. O modo de ação é através de um “enfraquecimento” muscular. A toxina bloqueia quimicamente a
chamada “placa motora” do músculo, impedindo que ocorra a contração muscular.
2. INDICAÇÕES: Esta técnica é usada para amenizar linhas dinâmicas ou de expressão (causadas pela ação muscular)
na região frontal (testa), glabela (entre sobrancelhas) e periorbital (pés-de-galinha). Também tem finalidade
terapêutica e ou estético-funcional, para sorriso gengival e sorriso assimétrico.
3. MODO DE APLICAÇÃO: Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina que é introduzida diretamente no
músculo a ser tratado. Não há necessidade de anestesia e o resultado (enfraquecimento muscular) começa a ser
observado após 48 horas tendo seu efeito pleno em 15 dias.
4. RESULTADOS: Em geral, o resultado depende da resposta orgânica de cada paciente, existindo a possibilidade de
ser necessário um retoque, pago aparte, ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado. Nestes casos,
não haverá devolução do pagamento, pois este resultado negativo não se deve à falha técnica e, sim, a uma resistência
individual orgânica do(a) paciente ao produto injetado.
Condições previas da pele e dos músculos da face, tratamentos anteriores, exposição ao sol, tabagismo, cirurgias e
medicação são fatores que podem alterar os resultados desejados
OBS: quando é feito a técnica para arqueamento das sobrancelhas, não é aplicada toxina acima da calda da
sobrancelha, portanto as rugas ou linhas de expressão nessa área permanecem.
5. CUIDADOS PÓS TRATAMENTO: Não massagear a região tratada após a aplicação. Evitar realizar exercícios
físico durante as primeira 24 hrs após a aplicação. Manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4
hrs após a aplicação. Pode ocorrer dores de cabeça após a aplicação, que tem regressão espontânea.
6. EFEITOS COLATERAIS: Pode ocorrer um discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa), dor,
hematoma, vermelhidão e sangramento na área tratada, e assimetria. Raramente, o músculo adjacente pode ficar
enfraquecido (por uma, ou por várias semanas após a injeção). Qualquer dúvida ou reação diversa, contatar o
profissional.
Conforme mencionado, cada paciente apresenta uma resposta diferente, portanto, mesmo sendo raras, há algumas
possibilidades de ocorrência de determinados resultados.
7. CONDUTA OBRIGATÓRIA: O paciente deve procurar imediatamente um médico, se perceber os seguintes
efeitos, após a administração de toxina botulínica: disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia (dificuldade de fala),
fraqueza ou dispnéia (dificuldade de respirar). Estes efeitos poderão ocorrer no mesmo dia do procedimento ou até
algumas semanas depois. Durante esse procedimento outras condições e/ou situações podem se evidenciar e que
necessitem ser tratadas, em razão do que autorizo qualquer procedimento e/ou tratamento adicional que o médico
julgue necessário e/ou apropriado para o tratamento de tais condições. A resposta será sempre individual, e na
dependência das características pessoais de cada paciente.
8. DURAÇÃO DO EFEITO: Tendo conhecimento que os resultados não são definitivos, o tempo médio de duração
dos efeitos é variável para cada paciente e cada região do corpo. O período estimado é de 3 a 6 meses. Após este
período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar. Esta aplicação deverá ser feita sob novo
contrato de prestação de serviços profissionais.
9. DECLARO: que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade
suficiente para discutir e questionar sobre ele. Aceito que não se pode afirmar que os resultados serão garantidos.
Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, os quais constam na ficha de
anamnese por mim informada.
Dou o consentimento para ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a
utilizar a minha imagem pessoal de forma gratuita.
Eu li, compreendi e concordei com o afirmado acima.
São José do Rio Preto, ____ de ________________ de _______
________________________________________ -------------------------------------------------
NOME E ASSINATURA DO PACIENTE DRA. Kauana Siqueira
RG: CRO-SP/144.029
CPF:
FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
Nome do paciente: ______________________________________Idade:______________________
Marca do produto:_____________________________________ N° do lote:___________________
Data de vencimento:_______________________ Data da diluição:____________________________
Volume da diluição:_______________________ Data da aplicação:___________________________
Total de unidades testa:
Total de unidades glabela:
Total de unidades orbicular dos olhos:
Retoque - Data: _____________________________
Unidades:_________________________________________
FICHA DE ANAMNESE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
NOME DO PACIENTE:___________________________________________________________
1. Fez tratamento estéticos anteriores? Quais
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Fez alguma cirurgia e usa algum medicamento? Qual?
________________________________________________________________________________
3. É fumante? ______________________________________________________________________
4. Pratica atividade física? ____________________________________________________________
5. Faz algum tratamento médico? É diabético, hipertenso ou cardiopata?
________________________________________________________________________________
6. Toma sol com frequência? __________________________________________________________
7. Possui alguma alergia ou intolerância?
_________________________________________________________________________________
8. É gestante ou lactante? ______________________________________________________
Declaro verdadeira as informações preenchidas acima, isentando o profissional de qualquer
responsabilidade proveniente de omissão.
São José do Rio Preto, ____ de ______________ de ______
________________________________________ -------------------------------------------------
NOME E ASSINATURA DO PACIENTE DRA. Kauana Siqueira
RG: CRO-SP/144.029
CPF:
