Zenfisio Material Modelo Termo Consentimento

Este documento é um termo de consentimento informado para assistência fisioterapêutica no qual o paciente declara que recebeu todas as informações necessárias sobre seu diagnóstico, tratamento e riscos, e autoriza o tratamento fisioterapêutico proposto. O fisioterapeuta também declara ter fornecido todas as informações necessárias ao paciente.

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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA

Dados do(a) Paciente

Nome: RG:

Dados do(a) Representante Legal ou Responsável (somente se paciente for menor ou incapaz)

Nome: RG:

DECLARO QUE:
 Fui informado(a) e recebi todos os esclarecimentos necessários em relação ao meu
estado de saúde funcional, ao diagnóstico fisioterapêutico, ao tratamento e à
assistência fisioterapêutica para o tratamento ao qual irei me submeter.
 Fui informado(a) e recebi todos os esclarecimentos necessários sobre os objetivos,
os riscos e os benefícios do referido tratamento, bem como sobre os efeitos
colaterais e outras anormalidades e intercorrências que poderão advir do mesmo.
 Confirmo que compreendo e concordo com as explicações que recebi e que me foi
concedida oportunidade de questionar e fazer perguntas, as quais foram
respondidas satisfatoriamente.
 Autorizo e concordo em me submeter ao tratamento e à assistência fisioterapêutica
para o tratamento proposto.

__________________________, _ de _________ de _

(cidade - estado) (dia) (mês) (ano)

Assinatura do(a) Paciente,

Representante Legal ou
Responsável:

RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Declaro que informei o(a) paciente sobre o tratamento e a assistência fisioterapêutica ao
tratamento, seus objetivos, riscos, benefícios, efeitos colaterais e demais informações
necessárias, tendo respondido de forma clara a todas as perguntas e questionamentos.