Como tratar Transtornos

Depressivos e Bipolares com

TCC

Esta aula é uma produção coletiva dos docentes do Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo-comportamental

Coordenadora: Psicóloga Ms. Eliana Melcher Martins

Bipolaridade 76
 Depressão Bipolaridade e
Ansiedade

 Profa. Ms. Eliana Melcher Martins

Mestrado pela Unifesp
Doutoranda pelo Depto. de Neurociências e Neurologia da Unifesp
Especialista em Medicina Comportamental e
Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental no Beck Institute na
Philadelphia - EUA
Psicóloga Clínica

Bipolaridade
Estas aulas são uma produção coletiva dos docentes do Centro de Estudos
em Terapia Cognitivo-comportamental

Coordenadora: Psicóloga Ms. Eliana Melcher Martins

Bipolaridade
 Bipolaridade
Transtorno BIPOLAR I – Transtorno BIPOLAR
II - Transtorno CICLOTÍMICO

Bipolaridade 79
 Bipolaridade
• Compreende uma mescla de transtornos afetivos, possivelmente relacionados
com depressão unipolar, mas envolvendo graus variados de agitação, euforia,
impulsividade, irritabilidade e ideação psicótica (mania/hipomania) e também
episódios de humor muito baixo e desespero (depressão).
• É uma doença mental grave, crônica, recorrente e incapacitante.
• A maioria dos pacientes com TAB inicia a doença com um episódio depressivo.
• Os avanços dos sintomas podem ser precipitados pelo ambiente, fatores
orgânicos, idiopáticos (do próprio transtorno) e por estressores psicossociais.
• Aproximadamente 25% das pessoas com TAB I (Weissman et al., 1988) e até
60% dos que têm TAB II tentam suicídio durante a evolução da doença (Jurema
et al., 2000).
• Causada por fatores hereditários; nível crítico de estresse cotidiano (incluindo
discórdia familiar); estilos cognitivos.

Bipolaridade 80
Transtorno bipolar – DSM-V
• No transtorno bipolar, aumento na impulsividade ou desatenção é
acompanhado por humor elevado, grandiosidade e outras
características bipolares específicas.
• Crianças com TDAH podem apresentar mudanças importantes de
humor em um mesmo dia; essa labilidade é diferente de um episódio
maníaco, que deve durar quatro dias ou mais para ser um indicador
clínico de transtorno bipolar, mesmo em crianças.
• O transtorno bipolar é raro em pré-adolescentes, mesmo quando
irritabilidade grave e raiva são proeminentes, ao passo que o TDAH é
comum entre crianças e adolescentes que apresentam raiva e
irritabilidade excessivas.

Bipolaridade 81
Transtorno bipolar – DSM-V

• “O transtorno bipolar e transtornos relacionados são separados

dos transtornos depressivos no DSM-5 e colocados entre os
capítulos sobre transtornos do espectro da esquizofrenia e
outros transtornos psicóticos e transtornos depressivos em
virtude do reconhecimento de seu lugar como uma ponte entre
as duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia,
história familiar e genética.”

Bipolaridade 82
 Classificação DSM V
• Bipolar tipo 1: episódio maníaco, sem haver exigência de
psicose ou de experiência na vida de um episódio
depressivo maior.
• Bipolar tipo 2: um ou mais episódios depressivos maiores
e pelo menos um episódio hipomaníaco durante o curso
da vida. Não é mais considerado uma condição “mais
leve” que o transtorno bipolar tipo I.

Bipolaridade 83
 Transtorno bipolar – DSM-V
Os critérios para transtorno bipolar tipo I representam o
entendimento moderno do transtorno maníaco-depressivo
clássico, ou psicose afetiva, descrito no século XIX. Diferem da
descrição clássica somente no que se refere ao fato de não
haver exigência de psicose ou de experiência na vida de um
episódio depressivo maior. No entanto, a vasta maioria dos
indivíduos cujos sintomas atendem aos critérios para um
episódio maníaco também tem episódios depressivos maiores
durante o curso de suas vidas.

Bipolaridade 84
 Transtorno bipolar – DSM-V
•O transtorno bipolar tipo II, que requer um ou mais episódios depressivos
maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco durante o curso da vida,
não é mais considerado uma condição “mais leve” que o transtorno bipolar
tipo I, em grande parte em razão da quantidade de tempo que pessoas com
essa condição passam em depressão e pelo fato de a instabilidade do
humor vivenciada ser tipicamente acompanhada de prejuízo grave no
funcionamento profissional e social.

•O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito em adultos que têm pelo

menos dois anos (um ano em crianças) de períodos hipomaníacos e
depressivos, sem jamais atender aos critérios para um episódio de mania,
hipomania ou depressão maior

Bipolaridade 85
Episódios Maníacos ou Hipomaníacos

• Humor eufórico ou irritável anormal por pelo menos 1 semana,

• Grandiosidade;

• Relatos subjetivos de necessidade de muito pouco sono durante dias;

• Fuga de idéias e pensamentos que voam;

• Desorganização e distratibilidade;

• Envolvimento excessivo em atividades dirigidas a objetivos;

• Busca por grande estimulação, comportamento hedonista (prazer como único

objetivo) e viciosos.

Bipolaridade 86
Episódios Maníacos ou Hipomaníacos

• Resiste em tomar medicamentos;

• Hiperatividade, impulsividade e comportamento promíscuo;

• Fala excessiva (logorréia) e muitas idéias ao mesmo tempo ;

• Acredita ser capaz de realizar atos inimagináveis;

• Relata ter várias habilidades;

• Gasta seu dinheiro em excesso e de forma descontrolada;

• Abusa de drogas e álcool;

• Isolamento da família e amigos.

Bipolaridade 87
Transtorno Bipolar Tipo I
•A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio
maníaco (Critérios A-D em “Episódio Maníaco” descritos
anteriormente).

•B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es)

não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico
com outras especificações ou não especificado

Bipolaridade 88 88
Transtorno Bipolar Tipo II
•A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio
hipomaníaco (Critérios A-F em “Episódio Hipomaníaco” descritos
anteriormente).

•B. Jamais houve um episódio maníaco.

•C. A ocorrência do(s) episódio(s) hipomaníaco(s) e depressivo(s)

maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico
especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro
transtorno psicótico não especificado.

Bipolaridade 89
Transtorno Bipolar Tipo II
• D. Os sintomas de depressão ou a imprevisibilidade causada por
alternância frequente entre períodos de depressão e hipomania
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outra área importante da
vida do indivíduo

Bipolaridade 90
Transtorno ciclotímico
Adultos que têm pelo menos dois anos (um ano em crianças) de
períodos hipomaníacos e depressivos, sem jamais atender aos
critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior.

Bipolaridade 91
Bipolaridade 92
Bipolaridade 93
 Comorbidades

• Abuso de substâncias

• Transtornos de Ansiedade

• Transtornos de Personalidade

Bipolaridade 94
 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Tratamentos
• Farmacoterapia
• Terapia Cognitivo-Comportamental

• Não elimina completamente recorrências de mania ou depressão,

mas pode diminuir a frequência, a duração e a gravidade dos
episódios maníacos e depressivos , reduzindo o sofrimento do
paciente, a hospitalização e o custo melhorando seu funcionamento
psicossocial, (Baastrup e Schou, 1967)

Bipolaridade 95
 LÍTIO
✓ Poderoso protetor contra a ameaça de suicídio (Isometsã, 1993);
✓ Agente de 1ª linha no tratamento da mania, tanto nos episódios
agudos como para prevenir futuras ocorrências (Bauer et
al.,1999).
✓ Aumento do lítio provoca insuficiência renal, tireóide e cardíaca
✓ Fazer controle com exame de função renal (uréia, creatinina, t3,
t4, TSH) semanal, quinzenal, mensal e trimestral – 0,8 a 1,2
eg/l →(normal)

Bipolaridade 96
 Ácido valpróico
(Depakote)

(estabilizador de humor)

Pode ser muito útil no tratamento de mania mista e de

ciclagem rápida (Walden, Normann, 1998).

Muitas vezes são usados em combinação com o lítio

(Solomon et al., 1998)

Bipolaridade 97
 Anticonvulsivantes:
Carbamazepina (Tegretol)

Lamotrigina (Lamictal)

Topiramato (Topamax)

Medicações antidepressivas

Medicações antipsicóticas

Bipolaridade 98
 Tratamento com TCC
• Enfatiza identificar precocemente episódios
hipomaníacos e depressivos,
• Estratégias para lidar com esses episódios;
• Regularizar sono, alimentação e níveis de atividade do
paciente,
• Reduzir a vulnerabilidade do paciente a exposição e a
situações disparadoras (Palmer, Williams & Adams, 1994)

Bipolaridade 99
Vídeo 13 – Livro: Doenças Graves

Bipolaridade 100
 Objetivos
✓ Capacitar com habilidades para modular suas reações subjetivas ao
estresse (Beck et al., 1979)

✓ Fortalecer auto estima e diminuir a oscilação do afeto em relação aos

eventos da vida (Jacobs, 1982)

✓ Aumento da aderência à psicofarmacoterapia

✓ Reconhecer as diferenças entre o bom humor normal e os primeiros

sinais de alerta da mania

✓ Pensar e agir mais sistemática e metodicamente para contrabalançar

a impulsividade maníaca e a distração

Bipolaridade 101
Estratégias cognitivo-comportamentais para modificar atitudes
negativas com relação a tomar as medicações:

1) Psicoeducação tanto do transtorno quanto da medicação

2) Análise das vantagens e desvantagens de tomar a medicação

3) Métodos de controle de estímulos para lembrar da medicação

(desenvolver planos, lembretes e estratégias)

Bipolaridade 102
Crenças comuns
sobre a Medicação
“Tomar (medicação) vai eliminar minha

identidade e me tornar alguém que eu não reconheço.”

“...vai me tornar sem graça e sem vida.”

“... vai significar que eu nunca vou ser normal.”

“... é vergonhoso e os outros vão me julgar e rejeitar quando souberem.”

“Estou me sentindo melhor, posso me livrar da medicação.”

“Se não estou me sentindo melhor, devo abandonar toda a medicação de uma
só vez.”

“Se estou me sentindo (pior ou melhor), deve ser a medicação.”

Bipolaridade 103
 TCC e Farmacoterapia
Busque o fundo de verdade nas crenças problemáticas do
paciente. Não precisamos desconsiderar totalmente suas
crenças
Se ele se beneficia da medicação, enfatize que ainda tem
que adquirir habilidades de coping que a TCC lhe dará
Cuidado com o paciente medicado que não sente melhor
autoeficácia (dando todo o crédito à medicação)

Bipolaridade 104
 Teste a realidade de Pensamentos
Hiperativos
RPD

Identifique os tipos de pensamentos arriscados, hipomaníacos

“Sou invencível”

“Tudo vai dar certo de algum jeito”

“Tenho que agir de acordo com os meus sentimentos”

Substitua-os por:

Planejamento cuidadoso

Análise dos prós e contras

Revisão das experiências anteriores

Bipolaridade 105
 Teste a realidade de Pensamentos
Hiperativos

Experimentos Comportamentais
Resista à tentação e veja com se sente depois
Faça um “estudo piloto” antes de agir
Faça previsões e as compare com os resultados reais
Classifique os “graus de risco” relacionados a cada
pensamento

Bipolaridade 106
Vídeo 14 – Livro: Doenças Graves

Bipolaridade 107
 Module o afeto
Relaxamento e controle da respiração

Classificar a intensidade da emoção

Ensinar o paciente a observar e documentar pensamentos e

comportamentos que acompanham os sentimentos extremos

Vá atrás dos esquemas que influenciam esses pensamentos e

comportamentos

Ensinar aos pacientes como resistir contra

agir impulsivamente com suas emoções.

Institua um período de espera

Ajudar o paciente a gerar e usar imagens agradáveis

Evocar memórias específicas e agradáveis

Bipolaridade 108
 Contrabalance a Distração e a
Desorganização

Faça afirmações resumidas na sessão

Faça o paciente tomar notas na sessão
Complete as tarefas antes de começar novas
Crie auto afirmações que encorajem o foco

Bipolaridade 109
 Reduza a Impulsividade e a
Hiperatividade
Programa de atividades:
Priorize as atividades
Corte 10% e em vez disso durma
Use um período de espera reflexiva
entre pensamentos e ações, e entre as emoções e as ações
Nunca tome grandes decisões na vida quando as emoções estão mais
intensas

Bipolaridade 110
 Reduza a Impulsividade e a
Hiperatividade
Modificações na comunicação
Faça mais “sentar e ouvir”

Faça menos “ficar em pé e falar”

Não se retraia ou desligue

Não domine a conversa

Não se comunique com os outros no meio da noite

Controle de estímulos
Identifique as situações de alto risco

Evite-as e substitua-as por outras atividades

Bipolaridade 111
 Reduza a Impulsividade e a
Hiperatividade

Substitua padrões arriscados de pensamento por:

Planejamento cuidadoso
Análise dos prós e contras
Revisão de experiências anteriores para aprender
lições

Bipolaridade 112
 Reduza a Impulsividade e a
Hiperatividade
Aborde as Crenças Disfuncionais

“Quanto mais intensamente eu sinto algo, mais preciso

tomar uma atitude a esse respeito, o quanto antes melhor.”

“Quanto mais intensamente eu sinto algo, mais válidos

devem ser meus sentimentos, e mais os outros vão me
entender.”

“Quanto mais intensamente eu me sinto mal, mais os outros

são obrigados a me ajudar e ignorar minha atuação.”

Bipolaridade 113
 Reduza a Impulsividade e a
Hiperatividade
Consulte pelo menos 2 outras pessoas

Terapeuta, cônjuge, pai/mãe, amigo

Não aja até conseguir feedback

Preveja as possíveis consequências

Imagine o que poderia dar errado

Visualize as piores hipóteses

Valorize ser: “O Senhor de seus impulsos”

Bipolaridade 114
Vídeo 18 – Livro: Doenças Graves

Bipolaridade 115
A família e o paciente Bipolar
 Famílias que exibem alta emoção expressa podem exacerbar os
sintomas de seus membros bipolares

 O paciente bipolar (especialmente quando em mania) pode

transtornar muito a vida dos outros familiares

 O terapeuta deve permitir que a família o eduque sobre o efeito do

Transtorno Bipolar em suas vidas

Bipolaridade 116 116

A família e o paciente Bipolar

• É importante avaliar e modificar as interpretações malévolas que os

pacientes bipolares e suas famílias com frequência fazem do
comportamento uns dos outros

• A aquisição de habilidades de solução de problemas e

comunicação são parte fundamental do trabalho com pacientes
bipolares e suas famílias

Bipolaridade 117 117

 Estigma, perda e Aceitação
• Perdas múltiplas de quem sofre um transtorno psiquiátrico

• Reduza o estigma de “dentro para fora”

• Ajude o paciente a definir-se de diversas formas (por ex.: seus

valores e seus interesses) e não por seu diagnóstico

• Ajude o paciente a pesar os prós e os contras de revelar sua doença

a outras pessoas importantes em sua vida

• Ajude o paciente a viver, amar e competir no mundo, como qualquer

outra pessoa

Bipolaridade 118 118

 BIBLIOGRAFIA
✓ Aaron T. Beck, A.John Rush, Brian F.Shaw, Gary Emery –
Terapia da Depressão – Artmed

✓ Cory F.Newman, Robert L.Leahy, Aaron T. Back – Transtorno

Bipolar-Tratamento pelo Terapia Cognitiva - Roca

✓ Daniel J. Carlat – Entrevista Psiquiátrica – Artmed

✓ David H. Barlow – Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos

- Artmed

✓ Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância

e Adolescência – Artmed;

Bipolaridade
 BIBLIOGRAFIA
✓APA – DSM V.

✓K. Hawton, P.M. Salkovskis, J.Kirk e D.M. Clark – Terapia Cognitivo-

Comportamental para Problemas Psiquiátricos – Um Guia Prático –
Martins Fontes

✓Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Cognitivo Comportamental na

Prática Psiquiátrica - Artmed;

✓Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de Terapia

Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed;

✓Táki A. Cordás, Ricardo Alberto Moreno – Condutas

em Psiquiatria - Artmed

Bipolaridade
Bibliografia

Bipolaridade
Referências
Bibliográficas

Wright J.H.,Basco M.R. & Thase M.E.

Aprendendo a Terapia

Cognitivo-Comportamental,

um guia ilustrado.Artmed: Porto Alegre, 2008.

Tito Paes de Barros Neto.

Sem medo de ter medo. Artmed.

Bipolaridade
Obrigada pela atenção

Bipolaridade