EKTOR TSUNEO ONISHI

Conceitos Básicos em

Zumbido para Residentes

2013
 EKTOR TSUNEO ONISHI

Conceitos Básicos em Zumbido para Residentes

1a. edição

São Paulo
Edição do Autor
- 2013 -
Direitos autorais

© Copyright 2013
ISBN 978-85-915011-0-6
Informações destinadas exclusivamente à classe médica.
Todos os direitos reservados. Esta é uma obra de distribuição GRATUITA. A reprodução em todo ou em partes é proibida, de qualquer forma ou por quaisquer meios, sem o
consentimento expresso do Editor. EKTOR TSUNEO ONISHI. Rua Pedro de Toledo, 947. CEP 04039-032 - São Paulo - SP - BRASIL - e-mail: [email protected]

ii
Prefácio mesma instituição, conhecedor profundo do tema e também das
necessidades dos residentes, já que foi preceptor dos residentes
por vários anos, vai de encontro a esta nova realidade.

Os residentes modernos enfrentam o desafio de explicar ao seu pa-

ciente tudo sobre a sua doença e ajudá-los a fazer escolhas racio-
nais sobre qual tratamento que melhor irá contemplar suas expec-
tativas.

Os colaboradores escolhidos para os capítulos deste livro, Fernan-

do Kaoru Yonamine, Fernando Takashi Hirose e Bruno Borges de
Carvalho Barros são de indiscutível competência e estão presentes
junto aos residentes no dia a dia de nossos ambulatórios.

A Residência Médica é uma das fases mais importantes na forma-

ção de um médico, é a formação em campo de trabalho, junto ao
paciente. Todos sabemos que o Zumbido é um sintoma muito fre-
qüente e com impacto na qualidade de vida, e o conhecimento ci-
Há poucas décadas, os médicos consideravam-se os donos do sa- entífico associado a ótima relação médico-paciente é fundamental
ber científico e a relação médico-paciente era bastante limitada. no sucesso do tratamento.
Não se conversava sobre a natureza da doença, as opções de trata-
mento ou sobre o prognóstico. As dúvidas do paciente eram tradu- Este livro digital, sem dúvida, faz parte de uma geração de médi-
zidas como falta de confiança no médico e respondidas de maneira cos que acreditam que o conhecimento científico deve ser universa-
muitas vezes agressiva. O médico autoritário perdeu espaço no ce- lizado e de fato estar na “palma da mão”.
nário atual, dando lugar ao profissional cientificamente competen-
Parabéns pela iniciativa deste trabalho que divulga e engrandece a
te e amigo de seus pacientes.
medicina..
O acesso fácil à informação, divulgados pelos meios de comunica-
Prof. Dr. Márcio Abrahão
ção em massa e pela internet, tornaram nosso paciente conhece-
dor de sua doença e com dúvidas claras a respeito delas. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Este livro “Conceitos Básicos em Zumbido para Residentes” escri-
to pelo Ektor Tsuneo Onishi, médico formado pela Escola Paulista
de Medicina em 1993, com residência, mestrado e doutorado na

iii
Dedicatória

Ao Prof. Dr. Yotaka Fukuda (in memorian)

Grande entusiasta do estudo do zumbido, incentivou a abertura do
ambulatório na UNIFESP que pudesse avaliar e tratar os pacientes
com este sintoma. Seus estudos variaram desde a importância da gli-
cose e da insulina no aparelho vestíbulo-coclear, passando pela eletro-
fisiologia da audição, anatomia do osso temporal, tumores do ângulo
ponto-cerebelar até os testes citotóxicos para a avaliação de mecanis-
mos alérgicos em sintomas e doenças otorrinolaringológicas. Sua atu-
ação na graduação e pós-graduação contribuiu para a formação de
várias gerações de otologistas em todo o Brasil. Este livro eletrônico é
uma pequena amostra do reconhecimento dos autores à sua impor-
tância dentro de nossa especialidade.

iv
Colaboradores do Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadu-
al de São Paulo (IAMSPE).

Fernando Takashi Hirose - Médico otorrinolaringologista.

Fellowship em Otologia pela Universidade Federal de São Pau-
lo (UNIFESP).

Bruno Borges de Carvalho Barros - Médico otorrinolarin-

gologista. Fellowship em Otologia pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP). Pós-graduando (mestrado) do De-
partamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço da UNIFESP.
Ektor Tsuneo Onishi - Médico otorrinolaringologista. Pro-
fessor Afiliado e Responsável pelo Ambulatório de Zumbido
do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabe-
ça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina - Universidade Fe-
deral de São Paulo (UNIFESP). Professor do Programa de
Pós-Graduação em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e In-
clusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNI-
BAN). Especialização em Acupuntura pela Associação Médica
Brasileira de Acupuntura (AMBA).

Fernando Kaoru Yonamine - Médico otorrinolaringologis-

ta. Fellowship em Otologia e Mestre em Ciências pela Univer-
sidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Assistente
v
Introdução residentes e especializandos em otorrinolaringologia com o
que consideramos básico e fundamental para a sua forma-
ção. Não tem a pretensão de esgotar o assunto, muito pelo con-
trário! Utiliza linguagem cifrada para destacar os pontos prin-
cipais e incentivar o estudo mais profundo de tópicos de inte-
resse do leitor.

O formato eletrônico foi pensado de modo a possibilitar a con-

sulta literalmente na “palma da mão”. Aos que se interessa-
rem pelo assunto ou quiserem se aprofundar no tema, sugeri-
mos o livro “ZUMBIDO” dos colegas Ricardo Figueiredo e An-
dréia Azevedo (Ed. Revinter), lançado recentemente e ótima
fonte de informações.

Agradecemos a preciosa colaboração do Dr. Antônio Augus-

to de Lima Pontes na elaboração de uma versão compatível
Desde que o Ambulatório de Zumbido do Departamento de em PDF, que facilitará ainda mais o acesso ao conteúdo.
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Univer-
sidade Federal de São Paulo (UNIFESP) foi criado em meados
de 1997, sempre houve preocupação com a formação dos resi-
Boa leitura!
dentes.

A escassez de livros em português sobre o tema tornava as dis-

cussões ainda mais difíceis. Felizmente, já existem alguns li- Ektor Tsuneo Onishi
vros-texto sobre zumbido mas nenhum deles tem por finalida-
de disponibilizar estas informações àqueles que estão inician-
do seus estudos na especialidade, de forma objetiva e resumi-
da.

Este livro eletrônico foi idealizado e escrito pelo staff do Am-

bulatório de Zumbido da UNIFESP com o intuito de prover os
vi
C APÍTULO 1

Conceito e
Classificação

Ektor Tsuneo Onishi

C ONCEITO C LASSIFICAÇÃO
O conceito de zumbido mais aceito atualmente é como sendo Podemos classificar o zumbido em:
a sensação de som na ausência de estímulo sonoro
externo.
1) Zumbido Periótico: gerado nas estruturas para-auditivas

2) Zumbido Neurossensorial: gerado em qualquer parte

O paciente ouve um som que não é proveniente de uma fonte
da orelha interna ou sistema nervoso central.
sonora externa. Neste sentido, podemos considerar o zumbido
como uma alucinação auditiva, mas que não deve ser confundi-
da com os sintomas frequentemente presentes em doenças psi-
quiátricas. 1) Zumbido Periótico
1.a) Muscular

Gerado pela contração involuntária de grupos musculares (mi-

I NCIDÊNCIA oclonia) da orelha média ou da faringe (ex.: m. estapédio, m.
tensor do tímpano, m. tensor do véu palatino, etc.).
Cerca de 15-20% da população em geral.
É comum o paciente se queixar de sensação de “inseto baten-
Destes, cerca de 15% se sentem incomodados com o zumbido do asas”.
e procuram o médico.

1.b) Vascular

Arterial: por mudança do fluxo vascular para turbulento com

I NTENSIDADE geração de som por doença aterosclerótica, posicionamento
A intensidade média do zumbido é de 5 dB NS. anormal da carótida na orelha média, persistência da artéria
estapediana.

8
Venosa: por variação anatômica no posicionamento da veia 1.c) Tuba Auditiva
jugular interna na orelha média (bulbo da jugular alto), “hum”
venoso. Causado pela passagem do ar durante a inspiração e expiração
de pacientes com a tuba auditiva patente, muitas vezes associa-
Tumoral: paraganglioma jugular ou timpânico (Filme 1.1). da a perda rápida de peso.

Malformações vasculares e fístulas artério-venosas.

1.d) Síndrome da Terceira Janela

F ILME 1.1 Video-otoscopia de paraganglioma à direita Pacientes com Aqueduto Vestibular Alargado, Deiscência de
Canal Semicircular Posterior ou Fístula Perilinfática podem se
queixar de zumbido pulsátil.

1.e) Hipertensão Intracraniana Benigna

Mais comuns em mulheres obesas com história de cefaléia crô-

nica e hipertensão arterial sistêmica.

Note que o Zumbido Periótico não se encaixa no conceito de

ZUMBIDO apresentado no início do capítulo pois na realida-
de há uma fonte geradora do som. A inserção na classificação
tem caráter didático e auxiliar no diagnóstico diferencial.
Tumor pulsátil retrotimpânico.
Arquivo: Prof. Dr. José Ricardo Testa. Gravada com vídeo-otoscópio
Welch Allyn ™ (Macroview Digital).

9
2) Zumbido Neurossensorial - nervo auditivo;

- doenças do sistema nervoso central (tumores, doenças dege-

É a causa mais comum de zumbido na prática clínica.
nerativas);
Em tese, qualquer disfunção das complexas e delicadas estru-
- alterações metabólicas (carboidratos, ácidos graxos, hormô-
turas da orelha interna podem ser responsáveis pela geração
nios tireoidianos, hormônios sexuais, etc).
do zumbido.

- células ciliadas internas ou externas;

- órgão de Corti;

- alteração do mecanismo de transdução mecano-elétrica;

- desbalanços dos íons sódio e potássio;

Quadro 1: Classificação dos Zumbidos

R EFERÊNCIAS
Zumbido Periótico Zumbido Neurossensorial
Fukuda Y. Zumbido: diagnóstico e tratamento. Rev Bras Med Otorrinolaringol.
a) Muscular a) células ciliadas internas 1997;4(2):39-43.

b) Vascular b) células ciliadas externas Onishi ET. Abordagem médica do paciente com zumbido: a importância da avalia-
ção otorrinolaringológica. In: Samelli AG (Org.). Zumbido. Avaliação, diagnóstico e
c) Tuba Auditiva c) nervo auditivo reabilitação. 1st ed. São Paulo: Lovise; 2004. p. 37-44.

d) Sd. da Terceira Janela d) órgão de Corti

e) transdução mecano-elétrica

f) SNC

g) alterações metabólicas

10
C APÍTULO 2

Avaliação Médica

Ektor Tsuneo Onishi

A avaliação médica do paciente com zumbido por f) grau de incômodo

um otorrinolaringologista deve ter por objetivos: g) disacusia e/ou tontura associadas

1) definição de um diagnóstico médico, com h) doenças sistêmicas (hipertensão arterial, diabetes, hiper ou
identificação da(s) causa(s); hipotireoidismo, etc.)

2) identificação de fatores associados que po- i) hipersensibilidade auditiva (hiperacusia, fonofobia, misofo-
dem influenciar a percepção do zumbido; nia)

3) determinação do impacto do zumbido na vida j) medicamentos em uso

do paciente;
k) tratamentos realizados previamente
4) propor tratamento e/ou medidas de reabilita-
ção.

A avaliação do grau de incômodo do paciente não é tarefa fá-

A NAMNESE
cil. Podemos lançar mão de alguns meios para realizar esta
É o ponto principal para o diagnóstico do paciente com zumbi- avaliação. O modo mais rápido é solicitar ao paciente que dê
do. Por se tratar de um sintoma, a história clínica deve ser de- uma NOTA - que varia de zero a dez - à intensidade do zumbi-
talhada. Alguns dados devem ser investigados: do. Sempre informamos ao paciente que considere nota ZERO
para a ausência de zumbido e nota DEZ para “o zumbido mais
a) localização (unilateral, bilateral ou na cabeça) alto que possa imaginar”. Apesar de simples na sua essência,
há pacientes que não conseguem fazê-lo. Nestes casos, pode-
b) caracterização (apito, chiado, grave, agudo, etc.)
mos utilizar um apoio visual como a Escala Visual Analógi-
c) tempo de história ca (EVA). A associação das notas com as imagens auxiliam na
determinação deste parâmetro (Figura 2.1).
d) modo de início dos sintomas (insidioso, abrupto, após episó-
dio de surdez súbita ou tontura, etc.)

e) fatores de melhora e piora

12
 ✓ Diuréticos: furosemida

✓Antibióticos: aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina,

estreptomicina)

✓ Antineoplásicos: cisplatina, ciclofosfamida, metotrexate

Figura 2.1 - modelo de Escala Visual Analógica, muito utilizada em estu- ✓ Cocaína
dos para a graduação da dor
✓ Betabloqueadores: propranolol

✓ Anticoncepcional oral
Outra possibilidade para esta avaliação é a utilização de ques-
✓ Antimaláricos: quinino e cloroquina
tionários como o Tinnitus Handicap Inventory (THI) desen-
volvido por Newman et al. (1996). Composto por 25 questões,
o paciente deve responder sim (4 pontos), não (zero pontos)
ou às vezes (2 pontos). Quanto maior a pontuação, maior o HÁBITOS
grau de incômodo/impacto do zumbido na vida do paciente ✓ café
(máximo de 100 pontos). A versão para o português é apresen-
tada ao final do capítulo. ✓ chá preto, mate

✓ chocolate

DROGAS QUE INDUZEM ZUMBIDO ✓ tabagismo

É preciso ter em mente que existem drogas (algumas vendidas

livremente no comércio) com potencial ototóxico e que devem
ser investigadas como possível causa de zumbido. E XAME F ÍSICO
✓ Salicilatos: induzem disacusia e zumbido reversíveis Além do exame físico geral e otorrinolaringológico habitual,
alguns detalhes podem auxiliar na propedêutica.
✓ Analgésicos e antitérmicos: ibuprofeno, naproxeno, in-
dometacina

13
Especialmente nos casos de zumbido pulsátil, deve-se pesqui- R EFERÊNCIAS
sar a variação da intensidade nas seguintes situações: Ferreira PEA, Cunha F, Onishi ET, Branco-Barreiro FCA, Ganança FF. Tinnitus Han-
dicap Inventory: adaptação cultural para o Português Brasileiro. Pró-Fono.
1) rotação da cabeça 2005;17(3):303-10.

2) pressão cervical sobre os grandes vasos Fukuda Y. Zumbido: diagnóstico e tratamento. Rev Bras Med Otorrinolaringol.
1997;4(2):39-43.
3) pressão sobre o processo mastoídeo Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. The development of the Tinnitus Handicap
Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122(2):143-8.

Na hipótese de etiologia vascular, deve-se verificar ainda a sin-

cronia do zumbido com os batimentos cardíacos e realizar a
ausculta da região cervical com estetoscópio à procura de so-
pros. Quando estes estão presentes, consideramos o zumbido
como sendo OBJETIVO pois pode ser percebido pelo paciente
e pelo examinador.

14
Versão do Tinnitus Handicap Inventory (THI) para o portu-
guês (Ferreira et al. 2005).

F1 Devido ao seu zumbido é difícil se concentrar?

PONTUAÇÃO GRAU CARACTERÍSTICAS
F2 O volume (intensidade) do seu zumbido faz com que seja difícil escutar as
pessoas?
somente percebido em
E3 O seu zumbido deixa você nervoso? 0 - 16 pontos 1 - Ligeiro
ambientes silenciosos
F4 O seu zumbido deixa você confuso?
facilmente mascarado
C5 Devido ao seu zumbido, você se sente desesperado?
por ruídos ambientais e
18 - 36 pontos 2 - Leve
E6 Você se queixa muito do seu zumbido? facilmente esquecido
F7 Devido ao seu zumbido, você tem dificuldade para pegar no sono à noite? com as atividades diárias
C8 Você sente como se não pudesse se livrar do seu zumbido? percebido na presença de
O seu zumbido interfere na sua capacidade de aproveitar atividades sociais ruído de fundo embora
F9 (tais como sair para jantar, ir ao cinema)? 38 - 56 pontos 3 - Moderado
atividades diárias ainda
E10 Devido ao seu zumbido, você se sente frustrado? possam ser realizadas
C11 Devido ao seu zumbido, você pensa que tem uma doença grave?
quase sempre percebido,
F12 O seu zumbido torna difícil aproveitar a vida? leva a distúrbios nos
F13 O seu zumbido interfere nas suas tarefas no serviço e em casa? 58 - 76 pontos 4 - Severo padrões do sono e pode
interferir com as
E14 Devido ao seu zumbido, você se sente frequentemente irritado?
atividades diárias
F15 Devido ao seu zumbido, você acha difícil ler?
sempre percebido,
E16 O seu zumbido deixa você chateado?
distúrbios nos padrões
E17 Você sente que o seu zumbido atrapalha o seu relacionamento com a sua
família e amigos?
78 - 100 pontos 5 - Catastrófico do sono, dificuldade para
realizar qualquer
F18 Você acha difícil tirar a sua atenção do zumbido e se concentrar em outra
coisa? atividade
C19 Você sente que não tem controle sobre o seu zumbido?

F20 Devido ao seu zumbido, você se sente frequentemente cansado?

E21 Devido ao seu zumbido, você se sente frequentemente deprimido?

E22 O seu zumbido faz com que você sinta ansioso?

C23 Você sente que não pode mais suportar o seu zumbido?

F24 O seu zumbido piora quando você está estressado?

E25 O seu zumbido faz com que você se sinta inseguro?

Aspectos: F (Funcional), E (Emocional) e C (Catastrófico)

15
C APÍTULO 3

Etiopatogenia e
Fisiopatologia

Ektor Tsuneo Onishi

O entendimento dos mecanismos envolvidos na percepção e por que o grau de incômodo não está diretamente relacionado
a intensidade do zumbido.
determinação do grau de incômodo do paciente pelo zumbido
é essencial para definir o tratamento a ser instituído. Didaticamente podemos dividir as causas de zumbido segun-
do sua topografia ou localização da provável disfunção na via
A etiopatogenia do zumbido é complexa. Na prática clínica ob-
auditiva:
servamos que os pacientes com zumbido apresentam frequen-
temente mais de uma possível causa para o sintoma. É impor- a) Causas Periféricas
tante que o especialista esteja atento não apenas às causas de
zumbido mas também aos fatores que o influenciam como dro- b) Causas Centrais
gas e hábitos abordados no Capítulo 2. A adoção de protocolos
com questões objetivas e dirigidas ao zumbido pode auxiliar
na sistematização e organização destas informações. A causa mais frequente de zumbido é a perda auditiva e gran-
de parte dos pacientes avaliados em nosso serviço a apresen-
Um experimento de de KIANG (1965) demonstrou que o ner-
tam em algum grau.
vo auditivo de gato apresentava atividade elétrica basal. A par-
tir desta ideia, autores começaram a postular que o zumbido
ocorreria por um aumento da atividade do nervo auditi-
As células ciliadas externas podem estar envolvidas na gera-
vo em determinadas fibras nervosas, representados clinica-
ção do zumbido por diversas causas dentre as quais destaca-
mente pela intensidade e frequência do zumbido respectiva-
mos:
mente.
a) Emissões otoacústicas espontâneas
Outro modelo que pode auxiliar no entendimento do mecanis-
mo de geração do zumbido é considerá-lo como uma disfun- b) Lesão de CCE por ototoxicidade ou exposição a ruído inten-
ção da via auditiva periférica ou central. so
Note-se que os modelos apresentados levam em consideração c) Disfunção das CCE devido ao cálcio
apenas a geração do som. O envolvimento de estruturas do sis-
tema nervoso central relacionadas ao significado do som só d) Disfunção das CCE devido a alterações do metabolismo dos
ocorreu mais recentemente e tem o modelo neurofisiológico açúcares (hipoglicemia secundária à hiperinsulinemia)
de Jastreboff como paradigma. Com ele foi possível entender

17
e) Desabamento da membrana tectória

f) Lesão desproporcional das CCE R EFERÊNCIAS

g) Lesões dos estereocílios Jastreboff P. Phantom auditory perception (tinnitus): mecha-
nisms of generation and perception. Neurosci Res.
1990;8:221–54.
Seja qual for a causa, a perda auditiva pode levar ao apareci- Kiang NYS. Stimulus Coding in the Auditory Nerve and Co-
mento de zumbido pois o paciente passa a viver num ambien- chlear Nucleus. Acta Oto-laryngol. 1965;59:186-200
te “silencioso” o que aumenta a sua percepção.

Não podemos deixar de citar outras teorias:

a) menor eficácia do sistema eferente olivococlear medial, res-

ponsável pelo controle da contração rápida das CCE;

b) deficiência de zinco, importante cofator no mecanismo de

transdução da cóclea;

c) aumento de glutamato na fenda sináptica;

d) deficiência de serotonina com repercussões na via auditiva;

e) desmielinização das fibras nervosas do nervo auditivo.

O envolvimento do sistema nervoso central será tratado no Ca-

pítulo 6.

18
C APÍTULO 4

Avaliação
Complementar
Básica

Fernando Takashi Hirose

Os exames complementares têm como objetivo realizar o to- - Curva glico-insulinêmica de 3 horas. A avaliação deve
ser feita através dos critérios de Kraft (1994)
podiagnóstico do zumbido.

Critérios de Kraft:
O protocolo de avaliação em nosso serviço abrange numa pri-
meira consulta exames laboratoriais e avaliação audiométrica. - na curva glicêmica, adotamos os seguintes valores.

E XAMES L ABORATORIAIS
- hemograma completo,

- Na+, K+, Ur- e Cr-

- glicemia de jejum

- colesterol total e frações

- triglicérides

- TSH, T4livre Tabela 4.1: Valores de referência para a Curva Glicêmica

- reações sorológicas para sífilis (VDRL, FTA-Abs)

Paciente apresenta hipoglicemia caso os valores da glicemia

Exames complementares: sejam menores que 55 mg/dL em qualquer momento da
medição.
São exames que devem ser solicitados na ausência de comobi-
dades / contra-indicações. São considerados valores normais aqueles em que a medi-
da em jejum seja menor que 100 mg/dL e o pico glicêmico es-
teja em valores menores que 200 mg/dL (após ½ hora) e me-
nor que 140 mg/dL (após 2 horas).

20
Tolerância diminuída a glicose são valores que estejam As curvas insulinêmicas são classificadas em tipos (I a V),
maiores que 200 mg/dL (também chamada de hiperglicemia) conforme sua característica.
após ½ hora e entre 140 a 200 mg/dL entre 1 e 2 horas.
A curva tipo I é a normal, onde a insulina sérica varia de 0 a
Diabetes Mellitus em valores para glicemia de jejum acima 25 mmU/mL no início da medição, apresentando pico entre
de 140 mg/dL ou maior que 200 mg/dL em qualquer medi- 30 e 60 minutos e não ultrapassando valores de 50mmU/mL
ção. aos 120 minutos e 60mmU/mL aos 120+180 minutos.

Hipoglicemia relativa se dá quando há queda da glicemia A curva tipo II ou retorno lento tem valores iniciais e pico
após o pico, em valores maiores que 1 mg/dL por minuto. normais, mas a somatória dos valores de 120 minutos e 180
minutos, ultrapassa 60mmU/mL

A curva tipo III, que são subdivididas em A ou B, caracteri-

zam o Diabetes oculto, sendo a III A com pico aos 120 minu-
tos e a III B com pico aos 180 minutos.

A curva IV é diagnóstico e Diabetes Mellitus (DM) apresen-

tando valores iniciais acima de 50 mmU/mL.

A curva V caracteriza o hipoinsulinemismo, com todas as me-

dições apresentando valores inferiores a 50 mmU/mL.

Tabela 4.2: Valores de referência para a Curva Insulinêmica

21
A VALIAÇÃO A UDIOLÓGICA - Potenciais Evocados de Tronco Encefálico (BERA, ABR,
PEATE)

- Eletrococleografia (ECochG)
Audiometria:

O exame tem como objetivo determinar a existência de altera-

ções nos limiares auditivos. Como pacientes com zumbido
têm uma prevalência de mais de 60% de perda auditiva, é um Emissões Otoacústicas (EOA):
exame essencial para a avaliação.

A acufenometria é um exame complementar para determi-

nar a frequência (pitch) e a intensidade (loudness) do zumbi- As EOA foram descritas por David Kemp em 1978, e sua pre-
do. sença indica que a recepção coclear pré-neural e a orelha mé-
dia conseguem responder ao som de forma adequada.
Novos estudos estão utilizando a audiometria de altas fre-
qüencias para o estudo do zumbido. A aplicação e sistemati- EOA espontâneas, aquelas que não necessitam de estímulos
zação do exame ainda está em estudo. para serem captadas, estão presentes em 30-60% da popula-
ção.

EOA transientes necessitam de um estímulo breve para a cap-

Imitanciometria: tação, seja na forma de cliks ou tone bursts.

Tem como objetivo auxiliar no diagnóstico de zumbidos pulsá- EOA por produtos de distorção (PD) são energias medidas no
teis (em equipamentos analógicos) meato acústico externo através da interação linear de dois
tons puros simultâneos na cóclea.

As EOA PD foram estudadas em indivíduos com zumbido, ve-

Outros exames audiológicos:
rificando a diminuição ou supressão das respostas em orelhas
- Emissões Otoacústicas (EOA) contralaterais.

22
Relembrando, a supressão das EOA é mediada pelo trato olivo- E XAMES DE I MAGEM
coclear medial, via eferente do sistema nervoso central.
Tomografia computadorizada de ossos temporais e Ressonân-
Com isso, o estudo das EOA com supressão serve para estudar
cia magnética de ângulo ponto cerebelar com contraste de ga-
a via eferente, sendo o único exame capaz de avaliá-la.
dolíneo estão entre os exames para a propedêutica armada, so-
licitados conforme a anamnese ou após os exames audiológi-
cos.
Potenciais Evocados de Tronco Encefálico (ABR. PEA-
TE, BERA):

Visa a avaliação da via auditiva, do nervo auditivo até o córtex

cerebral.

Eletrococleografia (EcoG):

Solicitado para investigar hidropsia endolinfática.

Figura 4.1: Tomografia computadorizada de ossos temporais (cortes

axiais, janela para osso), evidenciando alargamento de aqueduto vesti-
bular em orelha direita (seta amarela). Fonte: Ektor Onishi, arquivo
pessoal.

23
R EFERÊNCIAS
Fukuda Y. Labirintopatia metabólica hiperinsulinêmica. Rev Bras Med Otorrinola-
ringol. 1994;1(1):29-31.

Kraft JR. Insulin assay diabetic state identification. A specific diagnostic tool os the
non-insulin dependent diabetic state, a metabolic disorder. Except Med Int Cong
Series. 1988;791:503-6.

24
C APÍTULO 5

Tratamento
Medicamentoso

Fernando Kaoru Yonamine

O tratamento medicamentoso do zumbido persiste como um A tocainida um análogo da lidocaína, só que administrada
por via oral, pode ser dada na dose de 1.200mg diários, no en-
desafio a todo otorrinolaringologista, pois não existe consenso
tanto, a grande maioria dos estudos clínicos não mostrou efi-
na escolha da droga. Por se tratar de um sintoma, com causas
cácia quando comparado ao placebo, exceção pode ser feita na-
multifatoriais, o tratamento fica muito aquém das expectati-
queles pacientes que apresentam zumbido com anacusia, cujo
vas. Cabe ressaltar que sempre que for possível identificar a
o tratamento pode ser eficaz.
causa do zumbido o tratamento deve ser dirigido para ele.
Existem no mercado vários medicamentos que podem ser utili-
zados no tratamento sintomático do zumbido, porém, poucos
com estudos clínicos randomizados de qualidade. Atualmente A NTICONVULSIVANTES
pode ser considerado sucesso terapêutico quando se consegue
diminuir o incômodo que o zumbido traz ao paciente, mesmo A carbamazepina é um anticonvulsivante que age inibindo
que ele persista. os canais de sódio da membrana neuronal, conseqüentemente
diminuindo os potenciais de ação e estimulo elétrico. Pode ser
É importante lembrar que as medicações devem ser utilizadas usado na dose de 100-600mg/dia.
como uma das armas para o tratamento do zumbido, sem es-
quecer as outras modalidades como a terapia sonora, o aconse- A gabapentina age de maneira um pouco diferente da carba-
lhamento psicológico e acupuntura. mazepina, ela diminui a concentração de glutamato na fenda
sináptica e tem uma ação agonista gabaérgica, levando a uma
diminuição da propagação do estímulo elétrico. Pode ser usa-
do na dose de 300 a 900mg/dia. Possui as mesmas reações ad-
A NTIARRÍTMICOS versas da carbamazepina, só que com intensidades menores.

A lidocaína é largamente utilizada como um anestésico local,

age bloqueando os canais de sódio. É utilizado por via endove-
nosa no tratamento do zumbido com um bom percentual de A NTIDEPRESSIVOS
melhora no entanto seu uso é limitado devido à via de adminis-
tração e efeito temporário. Atualmente tem-se usado a lidocaí- Os antidepressivos tricíclicos podem ser usados nos paci-
na apenas como teste prognóstico ao uso da carbamazepina entes com zumbido, principalmente aqueles que apresentam
na dose de 1mg por quilo de peso infundido por via endoveno- humor depressivo ou algum tipo de distúrbio do sono. Seu me-
sa durante 3 minutos. canismo de ação envolve a inibição da recaptação de norepine-
26
frina e serotonina. Pode ser utilizado a amitriptilina na dose B LOQUEDORES DE CANAL DE CÁLCIO
de 25-50mg/dia ou nortriptilina na dose de 50-150mg/dia. É
interessante citar que a amitriptilina é uma medicação que Os medicamentos mais utilizados dessa classe são a cinarizi-
pode levar ao aparecimento de zumbido em certos pacientes na 25-75mg/dia e flunarizina 5-10mg/dia. Tem uma ação
que fazem uso por quadro de depressão pura. Sempre que se mais efetiva quando utilizada nos pacientes que apresentam
suspeitar de alguma alteração do humor deve-se solicitar a sintomas de vertigem associado.
avaliação do psiquiatra.
Nos pacientes com zumbido associado à doença de Ménière
Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação pode ser utilizado a betaistina na dose de 24-48mg/dia, apre-
de serotonina são usados nos pacientes que apresentam senta como efeitos adversos sintomas gastrointestinais leves.
zumbidos e sintomas depressivos, age inibindo a recaptação
de serotonina na fenda sináptica. Os mais utilizados são a fluo-
xetina na dose de 10-20mg/dia, paroxetina 20mg/dia e sertra-
lina 50mg/dia. O uso dessas medicações em pacientes que
G INKGO B ILOBA (EG B 761)
não apresentam depressão associado ainda é controverso. O extrato de Ginkgo Biloba (EGb 761) é derivado das folhas da
árvore Ginkgo Biloba, de origem chinesa; é utilizada no mun-
do inteiro no tratamento das alterações de memória, demên-
B ENZODIAZEPÍNICOS cia leve, insuficiência cerebral, tontura e zumbido. Apresenta
propriedades vasodilatadoras da circulação cerebral e diminui-
Os benzodiazepínicos são medicamentos com propriedades an- ção na produção de radicais livres. Pode ser usado na dose de
siolíticas, hipnóticas e anticonvulsivantes e podem ser utiliza- 240mg/dia.
dos nos pacientes com zumbido. O principal sítio de ação des-
sas drogas é no sistema auditivo eferente (Trato olivo-coclear
medial e lateral), agindo como um agonista GABAérgico, au-
mentando o seu potencial inibitório. Os medicamentos mais
P ENTOXIFILINA
utilizados são o clonazepam na dose de 0,5mg-2mg/dia, dia- A pentoxifilina reduz a viscosidade do sangue e melhora a fle-
zepam na dose de 5-10mg/dia e o alprazolam na dose de xibilidade eritrocitária, dessa forma aumenta o fluxo microcir-
0,25 a 1mg/dia. culatório e as concentrações de oxigênio tecidual. É usada
principalmente no tratamento da doença arterial periférica
27
oclusiva crônica. Pode ser indicada nos pacientes com zumbi- Z INCO
do cuja origem seja distúrbios microcirculatórios da orelha in-
terna. A dose recomendada é de 1.200 mg/dia. Seus principais O zinco é um elemento químico presente em quantidades mí-
efeitos adversos são cefaléia, tontura e distúrbios gastrointesti- nimas nas células, mas que apresenta um importante papel no
nais. metabolismo corporal. É um elemento essencial principalmen-
te no funcionamento do sistema imunológico. No sistema audi-
tivo o zinco participa na proteção contra os radicais livres e na
transmissão do impulso elétrico na fenda sináptica. A reposi-
V IMPOCETINA
ção do zinco nos pacientes com zumbido e hipozincemia pode
A Vimpocetina tem uma ação vasodilatadora e neuroproteto- ser realizada administrando 50mg/dia. Seus efeitos adversos
ra. Além do aumento do fluxo sanguíneo apresenta mecanis- são principalmente os distúrbios gastrointestinais.
mos bioquímicos que ajudam o cérebro a se proteger dos even-
tos adversos da isquemia. Possui também um efeito hemor-
reológico, melhorando a flexibilidade eritrocitária e conse-
quentemente aumentando o fluxo sanguíneo. A dose recomen-
dada é 5-15mg/dia.

T RIMETAZIDINA
A Trimetazidina é uma drogra utilizada principalmente para o
tratamento de angina pectoris, sua ação está envolvida princi-
palmente na diminuição de radicais livres. A dose recomenda-
da é de 60-120mg/dia.

28
C OMENTÁRIOS F INAIS R EFERÊNCIAS
Ainda existem muitas dúvidas no tratamento do zumbido. A Dobie R. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999;
109(8):1202-1211.
escolha do medicamento depende dos múltiplos fatores relaci-
onados ao zumbido e ao grau de incômodo do paciente. Deve- Meikle MB, Vernon J, Johnson RM. The perceived severity of tinnitus: some obser-
vations concerning a large population of tinnitus clinic patients. Otolaryngol Head
se sempre que possível direcionar ao tratamento da doença de
Neck Surg 1984;92(6):689-696.
base e não esquecer dos fatores psicológicos envolvidos.
Baguley DM, Jones S, Wilkins I, Axon PR, Moffat DA. The inhibitory effect of intra-
venous lidocaine infusion on tinnitus after translabyrinthine removal of vestibular
schwannoma: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Otol Neurotol.
2005; 26(2):169-76

Duckert LG, Ress TS. Treatment of tinnitus with intravenous lidocaine: a double
blind randomized trial. Otolayngol Head Neck Surg. 1983;91:550-5

Sanchez TG, Balbani APS, Bittar RSM, Bento RF, Câmara J. Lidocaine test in pati-
ents with tinnitus: rationale of accomplishment and relation to the treatment with
carbamazepina. Auris Nasus Larynx. 199;26:411-17

Cathcart JM. Assessment of the value of tocainide hydrochloride in the treatment

of tinnitus. J Laryngol Otol 1982;96(11):981-984.

Hazell JWP, Wood SM. Drug therapy and tinnitus: the UK experience. J Laryngol
Otol Suppl 1984;9:277-280.

Landmark CJ. Targets for antiepileptics drugs in the synapse. Med Sci Monit
2007;13(1):1-7

Donaldson I. Tegretol: a double blind trial in tinnitus. J Laryngol Otol

1981;95(9):947-951.

Dobie RA, Sakai CS, Sullivan MD, Katon WJ, Russo J. Antidepressant treatment of
tinnitus patients: report of a randomized clinical trial and clinical prediction of be-
nefit. Am J Otol 1993;14(1):18-23.

Podoshin L, Ben-David Y, Fradis M, Malatskey S, Hafner H. Idiopathic subjective

tinnitus treated by amitriptyline hydrochloride/biofeedback. Int Tinnitus J
1995;1(1):54-60.

29
Folmer RL, Shi YB. SSRI use by tinnitus patients: interactions between depression
and tinnitus severity. Ear Nose Throat J 2004;83(2):107-8

Robinson SK, Viirre ES, Bailey KA, Gerke MA, Harris JP, Stein MB. Randomized
placebo-controlled trial of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment
of nondepressed tinnitus subjects. Psychosom Med. 2005;67(6):981-8

Lechtenberg R, Shulman A. Benzodiazepines in the treatment of tinnitus. J Laryn-

gol Otol Suppl 1984;9:271-276.

Busto U, Fornazzari L, Naranjo CA. Protracted tinnitus after discontinuation of

long-term therapeutic use of benzodiazepines. J Clin Psychopharmacol
1988;8(5):359-362.

Johnson RM, Brummett R, Schleuning A. Use of alprazolam for relief of tinnitus: a

double-blind study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119(8):842-845.

Hulshof JH, Vermij P. The value of flunarizine in the treatment of tinnitus. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec 1986;48(1):33-36.

Kay NJ. Oral chemotherapy in tinnitus. Br J Audiol 1981;15(2):123-124.

Holgers KM, Axelsson A, Pringle I. Ginkgo biloba extract for the treatment of tinni-
tus. Audiology 1994;33(2):85-92.

Cesarone MR et al. Treatment of vascular inner ear disease in vascular patients

with pentoxifylline: a controlled, randomized trial. Angiology. 2002;53(1):S23-6

Arda HN, Tuncel U, Akdogan O, Ozluoglu LN. The role of zinc in the treatment of
tinnitus. Otol Neurotol. 2003;24(1):86-9

Zirpel L, Parks TN. Zinc inhibition of group 1 mGluR-mediated calcium homeosta-

sis in auditory neurons. J Assoc Res Otolaryngol 2001;2:180–7.

Dutra-de-Oliveira JE, Marchini JS. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier; 1998

30
C APÍTULO 6

Terapia Sonora

Bruno Borges de Carvalho Barros

Uma grande parte dos pacientes com zumbido apresenta per- Os pacientes com tolerância reduzida a sons procuram se pro-
teger do incômodo evitando a exposição aos mesmos. É muito
da de audição associada, mas também podem-se observar fe-
comum apresentarem-se na primeira consulta com protetores
nômenos como a tolerância reduzida a som. Em casos extre-
auriculares. Esta conduta pode levar a um agravamento e per-
mos, estes pacientes apresentam um desconforto intenso, o
petuamento da condição. Atualmente, a reabilitação nestes
qual os leva a evitar exposição a sons, reduzindo sua vida soci-
casos inclui a terapia sonora, com exposição gradual a sons
al e atividades do cotidiano. Dentro deste grupo podemos
para estimular habituação, agindo como uma dessensibiliza-
apontar a hiperacusia e a misofonia.
ção.
A hiperacusia se caracteriza por uma amplificação intensa
A terapia sonora representa uma modalidade de reabilitação
que acontece durante a condução sonora pelas vias auditivas.
disponível para zumbido na qual utiliza-se uma fonte sonora,
O som não sofre alteração de suas características, apenas de
levando à habituação ou mascaramento. Para uma efetiva
sua intensidade. Esta alteração leva ao mesmo incômodo que
terapia sonora, a compreensão de mascaramento e habituação
uma pessoa normal teria se exposta a um som em níveis sono-
são de extrema importância.
ros elevados. O grau de desconforto está intimamente relacio-
nado às características físicas do som. Apenas após a chegada A habituação se baseia na hipótese do zumbido ser um refle-
do som ao córtex é que ocorre a ativação do sistema límbico e xo condicionado.
autônomo.
A força de qualquer sinal neural está relacionada com a dife-
A misofonia, pode ser entendida como uma ativação anor- rença entre este sinal e a atividade neuronal de fundo. Ao in-
mal do sistema límbico e autônomo por um som, na presença troduzir um novo som no ambiente, a força do sinal do zumbi-
de uma via auditiva normal. Neste caso o grau de desconforto do irá diminuir e, portanto, a ativação do sistema límbico e au-
é discretamente relacionado às características físicas do som. tônomo também será reduzida. Ao longo do tempo esta abor-
O perfil psicológico do paciente e os sentimentos envolvidos dagem poderia levar a extinção do reflexo condicionado.
na exposição anterior ao som devem ser levados em considera-
ção. Quando falamos em mascaramento, estamos lidando ape-
nas com um estímulo com intensidade superior ao zumbido e,
portanto, “escondendo” o mesmo. Esta abordagem visa elimi-
nar o incômodo promovido pelo zumbido. O mascaramento
32
não levará a habituação, tendo efeito apenas durante o uso do
mascarador; portanto ao retirarmos, o zumbido retornará I NTERATIVA 6.1 Diferentes opções de geradores de som
com mesma intensidade e características. para terapia sonora

A terapia sonora Aparelhos Auditivos

pode ser realizada Geradores adaptados
com sons do ambien-
te, ruído branco ou
Á UDIO 6.1 - Exemplo de ruído bran- sons digitais progra-
co (white noise) utilizado para terapia
sonora mados. Os sons po-
dem ser originados
de geradores de cabe-
ceira de cama (table top sound generators), diretamente no Geradores Externos
travesseiro, por meio de aparelhos como MP3 players, ou pró-
teses auditivas com geradores associados (Interativa 6.1).

Independente do instrumento utilizado, um ponto importante

a ser considerado é que os sons para a terapia não devem pro-
mover desconforto ou ansiedade. A intensidade sonora deve
sempre estar um pouco abaixo do mixing point para promo-
ver uma efetiva habituação, e acima deste para promover o terais ou morbidade originados pelo uso da terapia sonora. Os
mascaramento. Mixing point é o ponto onde o som produzido autores destacam a baixa qualidade e a escassez de estudos
pelo gerador se mistura com o som do zumbido. nesta área, o que pode ter contribuído para estas conclusões,
além de ser rara a utilização exclusiva da terapia sonora.
Uma revisão da Cochrane buscou avaliar o impacto da terapia
sonora sobre o zumbido. Não foram observadas mudanças si-
gnificativas na intensidade ou severidade após aplicação da te-
rapia sonora, quando comparada a outras intervenções, como
aconselhamento, técnicas de relaxamento, educação, TRT e ex-
posição a sons ambientais. Não foram observados efeitos cola-

33
T INNITUS R ETRAINING T HERAPY (TRT)

Jastreboff em 1990 publicou um artigo onde propôs um mode-

lo neurofisiológico para o zumbido (Figura 6.1). Os principais
postulados seriam: 1) em casos severos, além da via auditiva,
outras áreas, como o sistema límbico e autônomo, estariam ati-
vadas; 2) a ativação simpática sustentada está diretamente cor-
relacionada com o desconforto físico; 3) conexões funcionais
entre diferentes sistemas no cérebro são criadas e controladas
pelos princípios dos reflexos condicionados; 4) ao induzir e
manter a habituação (extinção passiva), é possível remover o
impacto negativo do zumbido e reduzir a intolerância a som
na vida de pacientes. Figura 6.1. Modelo neurofisiológico adaptado de Jastreboff

Neste modelo, resumidamente, poderíamos entender o zumbi-

do como um som produzido na via auditiva e que é avaliado
A severidade do zumbido não estaria relacionado às suas ca-
pelo subconsciente. Neste ponto ocorre um reforço negativo
racterísticas psicoacústicas e sim à ativação dos sistemas límbi-
por associação com experiências traumáticas e fortes senti-
co e autônomo.
mentos. Este reforço negativo envolve o sistema límbico e o
cortéx auditivo. Secundariamente ocorre a ativação do siste- Com o modelo neurofisológico estabelecido, Jastreboff propôs
ma nervoso autônomo. Para completar o círculo vicioso negati- uma terapia conhecida como TRT (Tinnitus Retraining The-
vo, temos a interpretação de que aquele som é perigoso, levan- rapy). Esta forma de terapia envolve o uso de sons e aconse-
do uma ordem, dada pelo SNC, para amplificação e atenção lhamento ao paciente.
àquele som.
A avaliação inicial para implementação da TRT consiste em
uma consulta clínica para coleta de informações a serem utili-

34
zadas na abordagem. São identificadas as queixas e problemas Uma revisão da Cochrane sobre a TRT levou a conclusão que
associados; é determinado o impacto do zumbido/tolerância este tipo de terapia é muito mais efetiva para o tratamento do
reduzida a som na vida do paciente; verifica-se a presença e zumbido em relação à técnica de mascaramento.
duração das consequências da exposição a som sobre o zumbi-
do/intolerância a som; estabelece parâmetros para compara-
ção futura da eficácia da terapia. Após a consulta inicial, se-
gue-se a avaliação audiológica, com audiometria tonal e vocal
aferição do LDL (Loudness Discomfort Level). Podem ser rea-
lizados emissões otoacústicas, acufenometria e intensidade mí-
nima de supressão do zumbido.

Com a avaliação médica e audiológica realizada, os pacientes

são divididos em 5 categorias. Grupo 0, pacientes com zumbi-
do leve ou recente e normalmente sem perdas auditivas ou hi-
peracusia, não tendo piora após exposição a ruído; Grupo 1,
pacientes com zumbido intenso, sem perda auditiva ou hipera-
cusia. Não ocorre piora do quadro com a exposição a ruído;
Grupo 2, pacientes com zumbido importante e perda auditiva,
mas sem hiperacusia ou piora com a exposição a ruído; Grupo
3, pacientes com hiperacusia importante, podendo ter ou não
perda auditiva ou zumbido.

A abordagem terapêutica inclui para todos os grupos, a tera-

pia sonora e o aconselhamento por meio de consultas sequen-
ciais para educação do paciente sobre o zumbido. Nos grupos
com perda auditiva associada, o uso da prótese com ou sem o
gerador é indicado. Nestes casos prefere-se primeiro adaptar a
prótese auditiva e, somente quando o paciente já estiver bem
adaptado, ativar o gerador de som. A TRT deve ter duração de
18 a 24 meses.
35
R EFERÊNCIAS
Bauer CA, Brozoski TJ. Effect of tinnitus retraining therapy on the loudness and Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus
annoyance of tinnitus: a controlled trial. Ear Hear. 2011 Mar-Apr;32(2):145-55. and decreased sound tolerance. Otolaryngol Clin North Am. 2003
doi: 10.1097/AUD.0b013e3181f5374f. PubMed PMID: 20890204. Apr;36(2):321-36. Review. PubMed PMID: 12856300.

Fioretti A, Eibenstein A, Fusetti M. New trends in tinnitus management. Open Neu- López González MA, López Fernández R. [Sequential sound therapy in tinnitus].
rol J. 2011 Mar 22;5:12-7. doi: 10.2174/1874205X01105010012. PubMed Acta Otorrinolaringol Esp. 2004 Jan;55(1):2-8. Spanish. PubMed PMID: 15108615.
PMID:21541237; PubMed Central PMCID: PMC3085173.
Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus.Cochrane
Fukuda S, Miyashita T, Inamoto R, Mori N. Tinnitus retraining therapy using porta- Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD007330.
ble music players. Auris Nasus Larynx. 2011 Dec;38(6):692-6. doi:10.1002/14651858.CD007330.pub2 .Review.
doi:10.1016/j.anl.2011.03.001. Epub 2011 May 20. PubMed PMID: 21601395.
Schreitmüller S, von Wedel H, Walger M, Meister H. [Examination of signals for
Handscomb L. Use of bedside sound generators by patients with tinnitus-related tinnitus sound therapy : Effects of signal dynamics on sound acceptance and tinni-
sleeping difficulty: which sounds are preferred and why? Acta Otolaryngol Suppl. tus masking]. HNO. 2013 Jan;61(1):38-45. doi: 10.1007/s00106-012-2642-7. Ger-
2006 Dec;(556):59-63. PubMed PMID: 17114145. man. PubMed PMID: 23272323.

Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, Griest S, Jastreboff PJ, Vernon JA, Kaelin C,
Meikle MB, Lyons KS, Stewart BJ. Clinical trial to compare tinnitus masking and
tinnitus retraining therapy. Acta Otolaryngol Suppl. 2006 Dec;(556):64-9. PubMed
PMID: 17114146.

Hobson J, Chisholm E, El Refaie A. Sound therapy (masking) in the management

of tinnitus in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov
14;11:CD006371.doi:10.1002/14651858.CD006371.pub3. Review.

Hoare DJ, Kowalkowski VL, Kang S, Hall DA. Systematic review and meta-
analyses of randomized controlled trials examining tinnitus management. Laryn-
goscope. 2011 Jul;121(7):1555-64. doi: 10.1002/lary.21825. Epub 2011 Jun 10. Re-
view. PubMed PMID: 21671234; PubMed Central PMCID: PMC3477633.

Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation

and perception. Neurosci Res 1990;8:221–54.

Jastreboff PJ, Gray WC, Mattox DE. Tinnitus and hyperacusis. In: Cummings CW,
Fredrickson JM, Harker LA, et al, editors. Otolaryngology head and neck surgery,
3rd edition. St. Louis: Mosby; 1998. p. 3198–222.

36