Sífilis na gestação:

diagnóstico e tratamento
04/06/2018

Roberto Fontes

Maternidade João Batista Caribé

Hospital Geral de Camaçari

Câmara Técnica de enfrentamento da sífilis congênita e materna, hepatites

virais e da transmissão materno-infantil do HIV de Camaçari
 Sífilis
• CONCEITO: A sífilis é uma infecção bacteriana de
caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser
humano. É causada pelo Treponema pallidum,
uma bactéria do grupo das espiroquetas,
descoberta em 1905

• Todos os profissionais de saúde devem estar

aptos a reconhecer as manifestações clínicas da
sífilis, assim como a interpretar os resultados dos
exames laboratoriais que desempenham papel
fundamental no controle da infecção e permitem
a confirmação do diagnóstico e o monitoramento
da resposta ao tratamento
.
Diagrama mostrando a disseminação sistêmica
via sanguínea e linfática do Treponema
 Sífilis
• Problema importante e grave de saúde
pública em todo o mundo

• Magnitude
• Transcendência
• Vulnerabilidade
• Factibilidade

• Sífilis congênita – evento marcador da

efetividade do pré–natal
 Sífilis congênita
A TV depende da virulência da cepa, do estádio da infecção e
da idade gestacional
Pode ocorrer em até 100 % dos casos na fase secundária
• Abortamento
• Natimorto
• Malformações
• Seqüelas
• Interação com HIV e TORCH
• Óbito peri-natal ou sequelas graves  40% das crianças
infectadas

“A sífilis congênita, quando não tratada,

mata ou aleija”
 CASO EMBLEMÁTICO – RMS

ISP, 26 anos, moradora de bairro da periferia de Salvador teve parto natural em Maternidade
em 18/07/2016

Informa que fez pré-natal no Posto de saúde local e em Centro de referência da cidade. Não
fez uso de ARV na gravidez

Na maternidade foi acolhida em período expulsivo, não usou AZT venoso intra-parto. RN fez
uso de AZT, nevirapina e fórmula láctea. Lactação inibida com cabergolina

Comprovou tratamento para sífilis no PN, tratamento inadequado: intervalo longo entre a 2ª
e a 3ª doses. Retratada para Sífilis na maternidade. RN investigado e tratado para sífilis
congênita Parceiro fixo, soro negativo para HIV, portador de Sífilis, tratamento
inadequado, com 2 doses. Retratado no ambulatório da maternidade

Mãe e RN encaminhadas para Serviço de Referência e Egressos de Risco na maternidade.

Nas consultas ambulatoriais na maternidade revelou que o diagnóstico de HIV foi feito desde a
gravidez anterior. Filha, no momento, com 1 a e 7 m, sem nenhum acompanhamento. Foi
solicitado aos pais trazer a criança para consulta, com êxito. TR Sífilis e TR HIV negativos
nesta criança
 Sífilis
• Agente etiológico conhecido

• Diagnóstico fácil e barato

• Tratamento estabelecido
 Vigilância Epidemiológica da Sífilis

Notificação compulsória

▪ Sífilis congênita – portaria 542, dez/1986

▪ Sífilis em gestante – portaria 33, jul/2005

▪ Sífilis adquirida , adulto ou não especificada

– portaria 2.472, ago/2010
 Sífilis
• Doença sistêmica, desde o início pode atingir todo
o organismo
▪ Contágio venéreo, (sobretudo na infecção recente com
lesões ativas) TV, iatrogênico (hemotransfusão)
▪ Invade a pele e / ou mucosa
▪ Se multiplica e se dissemina via sanguínea e linfática

▪ Retorna para a área inicial

▪ Cronologia das lesões
▪ Penicilina 100% eficaz

▪ Não existe cepa de treponema resistente à penicilina

 Grave e importante problema de saúde pública

 Sífilis
Classificação

• Sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução)

primária, secundária e latente recente

• Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução)

latente tardia e terciária

A maioria dos diagnósticos ocorre no estágio de latência

Diante de um indivíduo com diagnóstico confirmado, em
que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis de
duração ignorada), trata-se como sífilis latente tardia
 Sífilis - cronologia das lesões
0 dia Contágio
21 dias
Cancro duro
30 dias
 Recente 40 dias Adenopatia satélite
50 dias Sorologia positiva (janela imunológica)
60 dias
Róseolas – fase exantemática
90 dias Sifílides – fase papulosa
6 meses Sifílides de recidiva

 Latente
2 anos
3 anos “Silêncio”
 Sífilis - cronologia das lesões

Lesões tardias:
•Sífilis latente “scrictu senso”
•Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas e
nodosidades justa-articulares
 Terciária 30 anos •Extrategumentares: oculares e ósseas
•Viscerais: cardiovascular e sistema nervoso
•Neuroparenquimatosa

 Assincronismo no indivíduo HIV+, no doente de aids e no RN

SEMAE – ACSS – 526 04/05/2010 –
gestante – 5º mês - sifilides em
palma demãos e planta de pés
VDRL 1:512
Na revisão - relato de parto
prematuro – natimorto
Sífilis - diagnóstico laboratorial

• Exames diretos: a pesquisa direta de T.

pallidum na sífilis recente primária e
secundária pode ser feita pela microscopia
de campo escuro (sensibilidade de 74% a
86%) imunofluorescência direta, exame
de material corado e biópsias

• Testes imunológicos: na prática são os

mais utilizados: treponêmicos e não
treponêmicos
 Sífilis
testes diagnósticos treponêmicos

▪ HTPA - hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA,

do inglês T. pallidum Haemagglutination Test)

▪ FTA-Abs - imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do

inglês Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption)

▪ Quimioluminescência (EQL, do inglês

Electrochemiluminescence)

▪ ELISA ensaio imunoenzimático indireto (ELISA, do

inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

▪ Testes rápidos (imunocromatográficos)

 Sífilis
testes diagnósticos treponêmicos

São testes que detectam anticorpos específicos

produzidos contra os antígenos do T. pallidum

São os primeiros a se tornarem reagentes, sendo

importantes para a confirmação do diagnóstico

Na maioria das vezes, permanecem positivos

mesmo após o tratamento pelo resto da vida do
paciente; por isso, não são indicados para o
monitoramento da resposta ao tratamento
 Sífilis – testes rápidos

Os testes rápidos são práticos e de fácil

execução, com leitura do resultado em,
no máximo, 30 minutos

Nas unidades da rede básica de saúde

devem ser realizados com amostras de
sangue total por punção digital na sala
de atendimento na primeira consulta
da gestante
Sífilis – testes diagnósticos não treponêmicos

• Esses testes detectam anticorpos não específicos anticardiolipina para os

antígenos do T. pallidum, e podem ser qualitativos ou quantitativos. Tornam-se
reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. O
teste qualitativo indica a presença ou ausência de anticorpo na amostra. O teste
quantitativo permite a titulação de anticorpos

• O resultado deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:64, entre outros), sendo
importante para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento,
porquanto a queda do título é indicação de sucesso terapêutico

• VDRL (do inglês Venereal Disease Research Laboratory)

• RPR (do inglês Rapid Test Reagin)

• TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test)

• O VDRL baseia-se em uma suspensão antigênica composta por uma solução

alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro
inativado como amostra

• O RPR e o TRUST são modificações do VDRL que visam a aumentar a

estabilidade da suspensão antigênica e permitir a leitura do resultado a olho nu
 VDRL
Qualitativo

Quantitativo  diluição em
progressão geométrica
▪ 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; 1:16; 1:32; 1:64;
1:128; 1:256; 1:512; 1:1024; 1:2048;
1:4096;...
VDRL – falsos negativos
Janela imunológica  40 a 50 dias

Pró-zona  treponemia alta e excesso

de anticorpos (diluir o soro)
CURSO DE SIFILIS NÃO TRATADA
Sífilis - diagnóstico laboratorial
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados:

Um dos testes treponêmicos (ex.: teste rápido ou FTA-Abs ou TPHA ou

EQL ou ELISA) ou

Um dos testes não treponêmicos (ex.: VDRL ou RPR ou TRUST)

A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde. Quando o
teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma
amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização
de um teste não treponêmico.

Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado

com apenas um teste reagente, treponêmico ou não
treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo
teste
Importante afastar cicatriz sorológica – comprovação de tratamento
 Sífilis – tratamento
• Na gestação, tratamentos não penicilínicos
são inadequados e só devem ser
considerados como opção nas contra
indicações absolutas ao uso da penicilina
Para as gestantes comprovadamente
alérgicas à penicilina, recomenda-se a
dessensibilização, em serviço terciário, de
acordo com protocolos existentes
 Sífilis – tratamento
 Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração) (1)

• Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única glúteo).

(1) Observação: embora não exista evidência científica de que uma segunda dose de
penicilina G benzatina traga benefício adicional ao tratamento em gestantes, alguns
manuais a recomendam

Alternativa
▪ Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes)

▪ Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes

 Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e
sífilis terciária

▪ Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal,
por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI

Alternativa

▪ Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes)

▪ Ceftriaxona 1 g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes

 PORTARIA Nº 3.161, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2011
• Art. 1º Fica determinado que a penicilina seja administrada em
todas as unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS), nas situações em que seu uso é
indicado.
• Art. 2º As indicações para administração da penicilina na Atenção
Básica à Saúde devem estar em conformidade com a avaliação
clínica, os protocolos vigentes e o Formulário Terapêutico
Nacional/Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME);
• Art. 3º A administração da penicilina deve ser realizada pela
equipe de enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médico
ou farmacêutico.
• Art. 4º Em caso de reações anafiláticas, deve-se proceder de
acordo com os protocolos que abordam a atenção às urgências no
âmbito da Atenção Básica à Saúde.
• Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
• Art. 6º Fica revogada a Portaria nº 156/GM/MS, de 19 de janeiro
de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 15, de 20 de
janeiro de 2006, Seção 1, página 54.
• ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
 Sífilis - controle de cura
 Prova específica não diferencia “memória” de
doença em atividade  acompanhar com VDRL
titulado
 Não solicitar VDRL imediatamente após o
tratamento

 As provas sorológicas detectam anticorpos, e não

treponema
 VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento

 Na gestante com sífilis  VDRL mensal

 A queda dos títulos depende da fase em que a
doença foi tratada
O que cada um de nós pode fazer para não
entregar crianças ao mundo assim?
Sífilis- rede cegonha - papel filtro
desafios

Triagem pré – natal - Papel filtro na

Atenção básica
Necessidade de conscientizar as equipes,
incluindo o médico, do valor da triagem
pré - natal (filtro)
Fragmentação do processo coleta
(técnico de enfermagem) - envio da
amostra - resultado – vigilância
Necessidade de monitoramento dos
resultados das amostras coletadas,
sobretudo dos casos reagentes no filtro
 Testes rápidos - Utilização na rede cegonha
desafios nas UBS Atenção básica, referências e
nas maternidades
• Equívoco das equipes na compreensão
da proposta do “teste rápido”
• Processo que não depende de
agendamento de retorno para entrega de
resultado
• Técnica - Imunocromatografia –
validada por critérios rigorosos –
sensibilidade, especificidade, valor
preditivo e acurácia
NOTA TÉCNICA CONJUNTA CREMEB/COREN-BA/MPBA Nº 001/2016
CREMEB, COREN-BA E MPBA reiteram aos médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem a importância das ações de prevenção,
assistência e controle da sífilis congênita, em todo o Estado da Bahia.

O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DA BAHIA (CREMEB), o CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DA BAHIA (COREN-BA)
e o MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DA BAHIA (MPBA), através do Centro de Apoio Operacional de Defesa da Saúde, enfatizando a
importância das ações de prevenção, assistência e controle destinadas à redução da transmissão vertical da sífilis congênita e à promoção de
uma melhor qualidade de atenção à saúde da mulher, de suas parcerias sexuais e do seu filho, no período de gestação, no parto, pós-parto e
no acompanhamento de puericultura, e CONSIDERANDO: a) que os dados oficiais mostram que, entre os anos de 2007 e 2015, foram
notificados 5970 casos de sífilis congênita no Estado da Bahia; b) que o coeficiente de detecção de 1,1/1000 nascidos vivos, no ano de 2007,
elevouse para 7,1/1000 nascidos vivos, no ano de 2015; c) que a Organização Mundial da Saúde considera a sífilis congênita eliminada
quando a ocorrência é de até 0,5 caso/1000 nascidos vivos; d) que o coeficiente de mortalidade por sífilis congênita no Estado, que, no ano
de 2007, era 1,8/100.000 nascidos vivos elevou-se para 7,3/100.000 nascidos vivos, no ano de 2015; e) que a sífilis congênita é uma doença
de importante magnitude e transcendência, podendo causar óbitos fetais, deixar sequelas neonatais graves e consequências sociais nefastas;
f) que, nestes casos, o aumento da taxa de permanência hospitalar eleva o custo para o Sistema de Saúde; g) que o arsenal diagnóstico e
terapêutico disponível na atualidade torna este agravo vulnerável às ações de prevenção, assistência e controle; h) o disposto no Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2015 (PCDT TV
2015 / MS); a Nota Informativa Conjunta nº 68/2016 DDAHV/SVS/MS e DAPES/ SAS/ Ministério da Saúde; a Portaria GM/MS nº 2.472, de 31
de agosto de 2010; a Portaria GM/MS nº 3.161, de 27 de dezembro de 2011; a Portaria SESAB nº 125, 24 de janeiro de 2011; o Ofício
Circular Divep/Sesab nº 82/2016; a Nota Conjunta COREN-BA/CREMEB, de 2013, através da qual reiteram a importância do uso da penicilina
no combate à sífilis congênita em todas as unidades básicas de saúde; e o disposto no art. 269 do Código Penal Brasileiro,

Vem reafirmar o seu apoio às atividades desenvolvidas pela Regional Bahia da Sociedade Brasileira de DST e pelo Fórum da Rede Cegonha da
Região Metropolitana de Salvador, e reiteram aos médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem a necessidade de estrita
observância das seguintes diretrizes: 1. oferecimento e realização de coleta de triagem pré-natal, papel (filtro) e monitoramento dos casos
positivos no âmbito da atenção básica de saúde; 2. oferecimento e realização em consultório de teste rápido treponêmico nas unidades de
atenção básica e nos centros de referência, e em laboratório no caso de internamento em maternidades, e posterior tratamento e seguimento
das gestantes, e das puérperas infectadas; 3. convocação das parcerias sexuais das gestantes, parturientes e puérperas infectadas e, quando
necessário, posterior tratamento e seguimento das parcerias, nas unidades de atenção básica, ou nos centros de referência ou nas
maternidades; 4. realização de avaliação clínica e laboratorial dos recém-nascidos expostos a risco de infecção por sífilis, incluindo, dentre
outros exames, o hemograma, VDRL, Raios X de ossos longos e estudo do líquor; 5. tratamento dos recém-nascidos expostos a risco
infeccioso por sífilis conforme protocolos estabelecidos; 6. acompanhamento dos RN expostos a risco infeccioso, que deverá ser realizado
nos centros de referência ou nos ambulatórios de egresso de risco nas maternidades ou com pediatra e equipe de saúde da família na atenção
básica; 7. notificação e investigação epidemiológica compulsória dos casos de sífilis adquirida, de sífilis em gestantes e de sífilis congênita de
acordo com os dispositivos técnicos, éticos, e legais; 8. administração de penicilina benzatina em gestantes, parturientes, puérperas e suas
parcerias infectadas em todas as unidades de saúde, incluindo as unidades da rede básica. O CREMEB, o COREN–BA e o MPBA reafirmam a
sua confiança na capacidade técnica e no compromisso ético dos profissionais de saúde, acreditando no seu imenso potencial transformador
do perfil epidemiológico da sífilis congênita e da saúde pública no Estado da Bahia. Salvador – BA, 14 de outubro de 2016

Teresa Cristina Santos Maltez Presidente do CREMEB

Rogério Luis Gomes de Queiroz Promotor de Justiça Coordenador do CESAU
Maria Luisa de Castro Almeida Presidente
 Sífilis - Desafios
• Prevenção primaria – diminuição do temor da população em relação as
DST/ HIV / aids

• Realização imediata ao invés de solicitação de TR treponêmico – a ser

executado por outro profissional ou vinculado a punção venosa e bancada
de laboratório – Longo tempo de espera de resultado

• Necessidade de interlocução das maternidades da rede com as unidades

da ABS sobre o desfecho desfavorável dos casos de acordo com o
matriciamento

• Garantia de testagem e de tratamento das parcerias sexuais na ABS, nas

referências e nas maternidades

• Prevenção secundária – diagnóstico e tratamento imediato – Pronto

atendimento

• Ampliar o elenco das populações assistidas – além das gestantes : Hiperdia

jovens, terceira idade e outras populações em contextos de
vulnerabilidade – LGBT, privados de liberdade, população de rua,
dependentes químicos , índios e quilombolas