Paciente Grave ou Crítico

Definição:

Paciente crítico/grave é aquele que se encontra em risco iminente de

perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele
em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições
relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico,
gineco-obstétrico ou em saúde mental (BRASIL, 2011). Didaticamente há a
divisão em duas fases: Ebb e Flow.

Fase Ebb (aguda): Inicia-se após o agravo, quando se pode observar queda
da pressão arterial (hipovolemia e hipotensão), aumento da resistência
vascular sistêmica, redução da perfusão tecidual (diminuição do fluxo
sanguíneo) e hipoxemia. Esses sintomas “estimulam” a glândula adrenal e o
pâncreas, desencadeando a secreção de catecolaminas (noradrenalina e
adrenalina, em resposta à queda da pressão e hipoperfusão) e glucagon
(diminuindo as concentrações de insulina e levando à hiperglicemia). Os
mediadores do processo inflamatório possuem papel crucial na resposta ao
estresse e alterações no metabolismo dos macronutrientes. Essa fase dura
aproximadamente 2 a 3 dias (BASILE-FILHO, 2001).

Fase Flow (Refluxo e recuperação): Após a compensação do evento inicial,

dependendo da gravidade do distúrbio. O paciente apresenta o chamado
“hipercatabolismo” ou “estado hiperdinâmico”, caracterizado pela retenção
fluídica, aumento da permeabilidade (podendo causar edema), diminuição da
resistência vascular periférica, hipermetabolismo, aumento da insulina, intensa
perda de massa magra (balanço nitrogenado negativo) e,
consequentemente, redução da atividade do sistema imunológico e reparo
tecidual (BASILE-FILHO, 2001). Nessa fase é de suma importância a nutrição
precoce do paciente.

Estabilidade Hemodinâmica: O suporte nutricional não deve ser iniciado em

vigência de hipofluxo sistêmico e (ou) do uso de drogas vasopressoras em
doses elevadas (noradrenalina >50-100 µg/min com sinais de baixa perfusão
tecidual), sob o risco de desenvolvimento da síndrome isquêmica intestinal
(cujo desfecho pode ser fatal) (AMB, 2011).

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 Terapia Nutricional – Paciente Grave/Crítico

Objetivo(s)
• Minimizar o balanço calórico-nitrogenado negativo;
• Manter a funcionalidade orgânica (principalmente hepática, imunológica,
respiratória e esquelética);
• Influenciar positivamente o desfecho clínico.

(SOBOTKA et al., 2008).

A dieta deve ser instituída nas primeiras 24-48 horas após a admissão e
estabilização hemodinâmica – principalmente nos pacientes que não
conseguirem se alimentar via oral (AMB, 2011; BRASPEN, 2018).

Avaliação Nutricional
A avaliação nutricional seria uma estratégia para o reconhecimento
precoce e tratamento da desnutrição. Recomenda-se a realização da triagem
nutricional em até 48 horas após a admissão hospitalar. O NUTRIC (Risco
Nutricional no Doente Crítico) e a NRS-2002 são ferramentas que contemplam
a avaliação de gravidade da doença (BRASPEN, 2018).

Obs: Considerando-se a rápida deterioração do estado nutricional que ocorre em

pacientes críticos, esforços devem ser realizados para fazer a triagem nas primeiras
24 horas da admissão, com subsequente avaliação nutricional mais detalhada nos
pacientes que apresentarem risco nutricional (BRASPEN, 2018).

Necessidade Calórica
O padrão ouro para a determinação das necessidades calóricas é por
meio da calorimetria indireta; caso essa não seja possível, as fórmulas de bolso
são estimativas viáveis. Para evitar a hiperalimentação a oferta inicial (OI) deve
ser menor (AMB, 2011).

BRASPEN, 2018:

• Calorimetria indireta: OI de 50 a 70%. Em obesos, a meta calórica não

deve ultrapassar 60-70% do alvo, medido por CI.
• 15 a 20 kcal/kg/dia na fase aguda; e progredir para
• 25 a 30 kcal/kg/dia após o quarto dia de recuperação (Flow)
• IMC entre 30-50 kg/m2: 11 a 14 kcal/kg atual/dia;
• IMC >50 kg/m2: 22 a 25 kcal/kg ideal/dia;

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 • Em pacientes com disfunção renal, a recomendação se mantém.

Necessidade Proteica
BRASPEN, 2018:

• 1,5 a 2,0 g ptn/kg atual/dia (inclusos os pacientes com cirrose);

• IMC entre 30-40 kg/m2: 2,0 g/kg ideal/dia;
• IMC >50 kg/m2 e/ou Pacientes em hemodiálise: até 2,5g/kg/dia.

Obs1: O corpo nessas condições patológicas utilizam as quantidades de proteína para

atender aos requisitos funcionais, não oxidando-a. Como perspectivas para essa
questão se propõe a avaliação da oferta otimizada de proteínas e sua sinergia com
estratégias de reabilitação fisioterapêuticas (exercícios resistidos), aumento da
tolerabilidade da TNE, na determinação de recomendações diferenciadas de proteína
para estágios específicos da doença crítica e grupos como idosos, obesos, doentes
renais, sépticos ou desnutridos.

Obs2: A oferta proteica não deve ser restrita em pacientes em terapia renal
substitutiva ou lesão renal aguda. . Proteína não deve ser reduzida como forma de
evitar ou atrasar início de terapia dialítica. Ofertas proteicas maiores que 2,5g/kg/dia
resultam em maior geração de ureia e necessidade de intensificação na dose de
diálise.

Carboidratos
SOBOTKA et al., 2008:

• 4 a 6g/kg por dia.

Mínimo a ser oferecido: 160 a 220g/dia – Considerando os tecidos que

dependem exclusivamente de glicose, como o nervoso, rins, linfoide, glóbulos,
medula óssea e cicatrização (SOBOTKA et al., 2008). Meta glicêmica deve ser
estabelecida entre 140 e 180 mg/dl (BRASPEN, 2018).

Lipídios
SOBOTKA et al., 2008:

• 1,4g/kg/dia.
• Incluir TCM: 0,5 a 0,6mg/kg/min – Emulsões 1,0 a 1,2mg/kg/min de
TCL/TCM.

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Obs: devido à característica pró-inflamatória (precursão de leucotrienos e
prostaglandinas), deve-se limitar a oferta de ômega-6 utilizando-se de fórmulas a base
de óleo de oliva (ômega 9 = ácido oleico).

Nutrição Enteral:
• Indicada se não houver previsão de ingestão adequada nos próximos 3
a 5 dias (AMB, 2011).
• Posicionamento: a administração da nutrição enteral em posição pós-
pilórica deve ser feita apenas em pacientes com alto risco para
aspiração e naqueles com intolerância à administração da dieta no
estômago. O risco de aspiração deve ser avaliado individualmente
levando em consideração as condições clínicas e a doença de base de
cada paciente: presença de gastroparesia, pacientes muito idosos,
diabéticos, vítimas de traumatismo cranioencefálico, presença de
refluxo gastroesofágico, nível de consciência e habilidade para
proteção de via aérea (BRASPEN, 2018).
• Em pacientes com doses estáveis de droga vasoativa ou com doses
decrescentes, deve-se iniciar a nutrição enteral assim que possível, em
baixas doses (10-20 ml/h) e o paciente deve ser monitorado (BRASPEN,
2018).
• A dieta enteral não deve ser interrompida por um episódio isolado de
diarreia. Dentre as principais causas, têm sido destacadas as seguintes:
medicamentos, infecções, incluindo o Clostridium difficile, as próprias
doenças de base e fatores relacionados à dieta enteral (BRASPEN,
2018).
• Sugere-se utilizar fórmulas enterais densas em pacientes com disfunção
respiratória aguda, objetivando restrição da administração de fluidos
(BRASPEN, 2018).

Nutrição Parenteral:
BRASPEN, 2018:

• Sugere-se considerar o uso de NP suplementar após 5 a 7 dias em

pacientes que não conseguiram atingir aporte calórico proteico >60%
por via digestiva.
• As emulsões lipídicas (EL) devem constar como parte integrante da
nutrição parenteral, como fonte calórica e, também, para garantir a
provisão dos ácidos graxos essenciais para os pacientes com tempo
prolongado na UTI. As ELs mais balanceadas contendo triglicerídeos de
cadeia média (TCM), óleo de oliva (OO) e óleo de peixe (OP) devem ser

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 consideradas nos pacientes graves, que têm indicação de NP. ELs à
base de óleo de soja devem ser evitadas nos pacientes graves.

Casos Especiais:
BRASPEN, 2018:

Disfunção Hepática
• Recomendamos usar o peso usual antes de adoecer ou da
descompensação do quadro clínico.
• “(...) Assim, por inapetência, desuso da musculatura e oxidação de
aminoácidos, o paciente com cirrose desenvolve facilmente caquexia. A
antiga concepção de restrição proteica a esta população acentua e
acelera este processo. Dessa forma, é recomendável a não restrição
qualitativa nem quantitativa de aminoácidos.”
• Não recomenda-se a administração de AACR como forma de prevenir
ou tratar a encefalopatia em pacientes com hepatopatia.

Pancreatite
• Recomenda-se avaliar a gravidade da pancreatite aguda a fim de guiar a
estratégia nutricional.
• “(...) Na pancreatite leve, a via oral é a mais frequente, pois, por não
haver outras disfunções, o paciente costuma preservar a capacidade de
deglutir. O que não costuma ocorrer na pancreatite aguda grave,
quando, por presença de outras disfunções, o paciente necessita de
sonda de alimentação. Quando por via oral, os estudos controlados e
randomizados não provaram benefício de formulações pobres em
gordura, como dieta líquida, sobre dieta normal desde o início do
tratamento.”
• A terapia nutricional precoce e, sempre, preferencialmente enteral reduz
a chance de efeitos adversos, em qualquer classificação de gravidade
da pancreatite. Não existe diferença em relação à tolerância quanto à
utilização da estratégia gástrica ou jejunal.
• Em pacientes eutróficos, a via parenteral deve ser indicada quando não
se conseguir atingir 60% das necessidades calóricas estimadas,
após sete dias de tentativa da via enteral. Em pacientes desnutridos,
as necessidades nutricionais devem ser atingidas o mais breve possível,
não havendo respaldo para atraso na TN plena.
• Na pancreatite aguda não grave (leve e moderada), cujo tratamento
restringe-se, na maioria dos casos, a controle sintomático, o uso

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 rotineiro de fórmulas enterais especializadas ou de nutrição parenteral
não está recomendado como rotina.
• O uso de probióticos na pancreatite aguda grave pode ser considerado
em pacientes que recebem nutrição enteral.
• Não é recomendado o uso rotineiro de formulações hidrolisadas
(semi/elementares) ou imunonutrientes na pancreatite aguda grave. Não
há diferença prática entre essas e as formulações padrão.
• Medidas como uso de sonda de alimentação em posição pós-pilórica,
procinéticos, uso de sonda gástrica para drenagem e uso de
formulações especializadas semi/elementares são recomendadas como
opinião de consenso na tentativa de implementação e progressão do
aporte nutricional enteral quando houver sinais de intolerância do TGI.

Cirúrgicos
• É recomendada a determinação do risco nutricional (NRS-2002) seja
realizada em todos os pacientes críticos no pós-operatório de cirurgia de
grande porte e que os níveis plasmáticos das proteínas viscerais
(albumina, pré-albumina, transferrina) não sejam utilizados como
marcadores de desnutrição.
• O uso de NE precoce no pós-operatório é desejável, desde que a via
oral não consiga suprir pelo menos 60% da meta estipulada. A NP só
será indicada quando a NE não for possível ou quando esta não
conseguir suprir pelo menos 60% da meta estipulada por 5-7 dias.
• Recomendamos o uso de fórmula imunomoduladora como
suplemento ou NE, tanto no período pré-operatório (por cinco dias)
quanto pós-operatório (por sete dias) para pacientes a serem
submetidos a cirurgia de grande porte por câncer do TGI ou de
cabeça e pescoço, especialmente aqueles com diagnóstico de
desnutrição. O uso de fórmulas imunomoduladoras deve ser avaliado
com cautela em vigência de sepse.
• Recomendamos o uso de NP precoce nos pacientes desnutridos ou com
alto risco nutricional impossibilitados de serem alimentados por via oral
ou enteral. Nos pacientes bem nutridos com contraindicação do uso da
via digestiva, deve-se esperar de 5-7 dias para iniciar a NP.

• A utilização de líquidos claros com dieta de partida no pós-operatório

não está indicada.

Obesos

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 • No paciente obeso crítico, além dos parâmetros habituais da avaliação
nutricional na UTI (citados anteriormente), devem ser utilizados
marcadores de síndrome metabólica, como glicemia, triglicerídeos,
colesterol total e frações, aferição da circunferência abdominal e
presença de hipertensão arterial. Também outros marcadores de
inflamação, como proteína C reativa e sinais de resposta inflamatória
sistêmica, devem ser avaliados.
• Deve-se monitorar hiperglicemia, hiperlipemia, hipercapnia, balanço
hídrico e esteatose hepática. A obesidade resulta em restrição da
capacidade pulmonar, elevação da cúpula diafragmática, aumento da
resistência das vias aéreas superiores e esses pacientes tendem a ter
uma retenção maior de dióxido de carbono (CO2) = hipercarpnia.
• A TN hipocalórica e hiperprotéica parece ser a estratégia mais
adequada, com objetivo de preservar massa magra, mobilizar estoques
de gordura e minimizar os efeitos metabólicos do overfeeding. Sugere-
se, por isso, dar preferência a fórmulas de baixa densidade calórica e
hiperproteica, com reduzida relação nitrogênio: calorias não proteicas e
não imunomoduladora.
• Pós-cirurgia bariátrica: Deve-se suplementar tiamina antes do início da
TN ou de aporte endovenoso com soro glicosado e avaliar deficiência de
micronutrientes (especialmente complexo B, lipossolúveis, ferro selênio,
zinco e cobre).

Cuidados paliativos
• Nutrição e hidratação artificial não são obrigatórias em caso de cuidados
paliativos, a decisão deve ser baseada na experiência clínica,
comunicação eficiente com o paciente, família e conduta compartilhada,
respeitando a autonomia e a dignidade do paciente.

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 Considerações

Avaliação Nutricional
• A Associação Médica Brasileira (2011) recomenda a utilização da ASG
(avaliação subjetiva global), considerando a história de perda de peso
recente e durante a estada no hospital, alterações na ingestão alimentar
(vias de administração e tolerância), sintomas gastrointestinais. As
ferramentas tradicionais de avaliação nutricional (antropometria,
bioquímica e medida dos compartimentos corporais) sofrem grande
interferência no doente grave, devido às alterações da permeabilidade
vascular (alteração no peso e pregas cutâneas) e possível inflamação
sistêmica (alterando os exames de proteínas plasmáticas sem que
necessariamente haja desnutrição), dificultando a interpretação.
Somente após a fase aguda é que a avaliação pode ser útil

Necessidade Calórica
AMB, 2011:

• Fase Aguda: 20 a 25 kcal/kg/dia; OI: 80%;

• Fase Estável: 25 a 30 kcal/kg/dia;
• IMC >30: 12 a 20 kcal/kg/dia ou 60% a 70% das metas convencionais;
OI: 60 a 70%);

Não se deve fazer uma oferta exagerada, principalmente em pacientes cuja

capacidade respiratória e cardíaca se encontre limitada, pois pode causar
aumento na produção de dióxido de carbono, dificultando o desmame da
ventilação mecânica, além de possibilitar o desenvolvimento de esteatose e
disfunção hepática, icterícia colestática e confusão mental (SOBOTKA et al.,
2008). A oferta exacerbada de nutrientes na primeira semana da doença crítica
(30 kcal/kg/dia e 1,5 g ptn/kg/dia) pode aumentar o risco de mortalidade,
enquanto que a partir da segunda semana essa oferta já traria um efeito
protetor (BRASPEN, 2018).

Necessidade Proteica
• 1,2 a 1,5 g/kg/dia quando o catabolismo é moderado; (AMB, 2011;
SOBOTKA et al., 2008).
• 1,5 a 2,0 g/kg/dia nos pacientes hipercatabólicos; (AMB, 2011).
• >2 g/kg/dia em alguns casos (métodos dialíticos, queimados, fístulas);
(AMB, 2011).
• Ou, ainda, pela relação nitrogênio – calorias (1:80 a 1:100); (AMB,
2011).

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 • IMC >30: 2,5 a 3,0 g/kg ideal/dia; (AMB, 2011).

As fórmulas enterais mais utilizadas em UTI são hipercalóricas e

hiperproteicas, com relação nitrogênio em torno de 1:100 – 1:120 cal/N. No
paciente obeso, com necessidade proteica elevada, essa formulação atingiria a
meta calórica, porém não atingiria a meta proteica, havendo necessidade de
suplementação. Assim, seria adequada uma fórmula com densidade proteica
mais elevada e com baixa caloria, facilitando o alcance da meta calórica e
proteica e mantendo uma relação nitrogênio caloria entre 1:30 e 1:50 cal/N
(BRASPEN, 2018).

Carboidratos:
• Apesar de melhorar a síntese proteica, a tolerância à glicose nesses
pacientes é reduzida, devido à glicólise dos tecidos e propensão à
hiperglicemia. A oferta deve considerar que a oferta exagerada aumenta
o risco de infecções, piora da evolução clínica e desenvolvimento de
esteatose hepática (SOBOTKA et al., 2008).
• Sugere-se não utilizar fórmulas com alto lipídio/baixo carboidrato para
manipular coeficiente respiratório e reduzir a produção de CO2 em
pacientes críticos com disfunção pulmonar. (Quando avaliados, os
desfechos mortalidade, complicações infecciosas e falências orgânicas
não apresentaram diferenças significativas. A composição dos
macronutrientes parece afetar menos a produção de CO2 quando
utilizamos ofertas calóricas mais adequadas às necessidades
energéticas. Esforços devem ser feitos para evitar hiperalimentação, o
que pode favorecer a produção de CO2.) (BRASPEN, 2018).

Nutrição Enteral:
(BRASPEN, 2018):
● O início precoce da TNE visa à manutenção da integridade funcional e
trofismo do trato gastrointestinal (TGI). Mantém o fluxo sanguíneo local e
a liberação de hormônios e agentes endógenos (colecistocinina,
gastrina, ácidos biliares, etc.); impede a quebra de barreira e o aumento
da permeabilidade das células epiteliais; mantém o funcionamento do
tecido linfoide intestinal e a liberação de IgA; reduz o hipermetabolismo e
catabolismo associados à resposta inflamatória sistêmica e pode
atenuar a gravidade da doença crítica.
● Para pacientes de baixo risco tanto a utilização de nutrição
hipocalórica/trófica quanto de plena podem ser realizadas.

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 ● Sugere-se o uso de procinéticos e agentes pró-motilidade
(metoclopramida ou eritromicina) para os pacientes com risco elevado
de aspiração ou com sinais de intolerância gastrointestinal.
● Sugere-se que formulações enterais imunomoduladoras não devem ser
utilizadas rotineiramente em UTI. Em pacientes cirúrgicos
hemodinamicamente estáveis em pós-operatório de grandes cirurgias
por câncer, sua utilização deve ser considerada (BRASPEN, 2018).

Nutrição Parenteral:
• Ao paciente em uso prolongado de TNP, quanto antes for introduzida a
TNE, melhor tende a ser o desfecho clínico (SOBOTKA et al., 2008).

Demais Observações:
● Glutamina: 20g/dia (SOBOTKA et al., 2008). Não recomendamos o uso
rotineiro de suplementação de glutamina enteral em pacientes críticos.
Em pacientes traumatizados e queimados, o uso de glutamina enteral
pode ser considerado. O uso parenteral de glutamina está
contraindicado em pacientes com disfunção orgânica múltipla, disfunção
renal, disfunção hepática ou instabilidade hemodinâmica. Em outras
situações, em associação com a NP bem indicada e elaborada, pode
trazer benefícios clínicos aos pacientes graves, podendo ser
considerada caso a caso. (BRASPEN, 2018).
● Diarreia pode se dever ao uso de medicação hiperosmolar, anti-
inflamatórios não esteroidais, agentes hipoglicemiantes, procinéticos,
laxantes, inibidores da recepção de serotonina, antibióticos de amplo
espectro preparações contendo sorbitol, colite pseudomembranosa e
outras causas infecciosas, não necessariamente à dieta. No caso de
TNE o uso de bombas infusoras podem ajudar. Caso a diarreia se dê
pela alimentação, a alteração para uma dieta oligomérica é o mais
recomendado. Não existe evidência que suporte o uso rotineiro de fibras
para o doente grave. Em pacientes com diarreia persistente que estejam
hemodinamicamente compensados e não tenham dismotilidade, o uso
de fibras solúveis pode ser considerado (AMB, 2011; BRASPEN, 2018).
● O uso de uma fórmula enteral com ômega 3, óleos de borragem e
antioxidantes em pacientes com SDRA (Síndrome de Angústia
Respiratória Aguda) não está indicado (BRASPEN, 2018).
● Sugere-se monitorização frequente do fósforo sérico em pacientes
críticos e reposição adequada quando apropriado (BRASPEN, 2018).

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Cirúrgicos
• As proteínas viscerais, como a albumina, a pré-albumina e a
transferrina, entretanto, são proteínas de fase aguda negativas e
diminuem quanto maior for a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico.
Elas não refletem o estado nutricional do paciente, quando dosadas na
presença de um estresse metabólico, e não devem ser utilizadas para
este fim no período pós-operatório.
• O uso precoce de NE ou oral no pós-operatório imediato não coloca em
risco nenhuma anastomose feita em condições adequadas, mesmo em
se tratando de anastomoses de estômago ou reto. Pelo contrário, o uso
de precoce de NE no pós-operatório reduz a incidência de deiscência de
anastomose. O abdome aberto não se constitui em uma contraindicação
para uso de nutrição enteral. O uso de drogas vasoativas em dose
estável associado a parâmetros adequados de perfusão tecidual não
contraindica o uso de NE.

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Referências Bibliográficas:
BRASIL. Portaria n°2.338, de 3 de outubro de 2011. Estabelece diretrizes e
cria mecanismos para a implantação do componente Sala de Estabilização
(SE) da Rede de Atenção às Urgências.

BASILE-FILHO, Anibal. et al. Monitorização da Resposta Orgânica ao Trauma

e à Sepse. Medicina, Ribeirão Preto, v. 34, n. 1, 5-7, Jan./Mar., 2001.
Disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/2001/vol34n1/monitorizacao.pdf.
Acesso em: 25 de Agosto de 2020.

Associação Médica Brasileira e Conselho federal de Medicina. NUNES, ALB. et

al. Terapia Nutricional no paciente Grave. Projeto Diretrizes: Associação
Médica Brasileira e Conselho federal de Medicina, São Paulo, Ago., 2011.
Disponível em:
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_
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SOBOTKA, L. et al. Terapia Nutricional nos Pacientes Graves e nos Pacientes

Sépticos. In:__. Bases da Nutrição Clínica. 3ª edição. Rio de Janeiro: Rúbio,
2008. p. 275-279.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL,

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y
ENTERAL. Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional no Paciente Grave.
BRASPEN J. 2018;33 (supl 1):2-36.

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