Terapia

Comportamental
Dialética (Aula I)
PROF. CRISTIANO DE
OLIVEIRA
 • O que é a DBT
• Foi concebida como uma
INTRODUÇÃO abordagem de tratamento
inicialmente indicada para pacientes
com TPB cronicamente suicidas e
com Auto-Mutilações Não Letais.
 O que é a DBT
INTRODUÇÃO

Foi desenvolvida a partir da

psicoterapia comportamental,
incorporando elementos de
múltiplas abordagens
terapêuticas a bases filosóficas
dialéticas e do Zen Budismo.
 O que é a DBT
INTRODUÇÃO • É uma abordagem de
tratamento dirigida por
princípios, e não por
protocolos.
• É uma terapia que possui
diferentes modos de
tratamento.
• A aplicação correta da DBT
pressupõe a existência de
uma equipe de DBT.
• O que é a DBT
• A DBT teve sua origem a partir do
trabalho de Marsha Linehan
com TCC, principalmente no
treinamento em terapia
comportamental, na década de
1970, com pacientes
cronicamente suicidas e com
Auto-Mutilação Não Letal.
 • O que é a DBT
• A DBT recebeu influências de
diversas abordagens
terapêuticas e de bases
filosóficas, destacando-se os
elementos do Zen Budismo.
INTRODUÇÃO
• A DBT incorporou os princípios de
aceitação e validação com as
estratégias de mudança típicas da
TCC padrão a partir da constatação
que somente a TCC padrão não era
efetiva para pacientes com TPB.
 INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• Linehan desenvolveu as estratégias dialéticas para garantir a
manutenção do equilíbrio da balança fundamental da DBT (aceitação
versus mudança) em todas as sessões.
• A DBT tornou-se, através de seu ensaio clínico randomizado em 1991,
a primeira abordagem psicoterapêutica efetiva para o TPB.
 INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• Por fim, em 1993, Linehan publica os dois grandes manuais da DBT
direcionados ao trabalho dos terapeutas individuais e ao treinamento
de habilidades em grupo.
 INTRODUÇÃO
DIFERENÇAS ENTRE A DBT E A TCC PADRÃO
• foco na validação e aceitação do comportamento conforme eleocorre
no momento presente;
• foco na intervenção terapêutica em comportamentos que interfiramna
terapia
• foco na relação terapêutica como aspecto fundamental dotratamento
• ênfase nos processos dialéticos
• trabalho com os pensamentos enquanto eventos verbais privadose utilização de
mindfulness como estratégia básica dotratamento
• Trabalho focado na resposta observável que ocorre após ospensamentos, e não no
conteúdo dos pensamentos.
 ASPECTOS TEÓRICOS

Teoria Biossocial
• Relativo à interação de fatores biológicos e sociais.
• Relativo ou pertencente aos aspectos da vida social, animal e humana,
afetados por princípios e processos biológicos.
• Que considera o organismo e seu ambiente como uma unidade complexa.
A terapia individual da TCD tende a ser bastante direta e
confrontatória, e busca abordar em uma sessão semanal os conteúdos
que venham a se apresentar.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• A DBT iniciou o seu trabalho com mulheres cronicamente suicidas e com

Auto-mutilação não letal
• O termo Borderline é controverso por não refletir, apropriadamente,o problema
central do transtorno, que é a desregulaçãoemocional.
• Os comportamentos-problema do TPB, como tentativas de suicídio e Auto-mutilação não
letal, são entendidos pela DBT como métodos disfuncionais de solução de problemas.
• A desregulação emocional é entendida pela TB como resultante deuma interação
mútua e contínua de variáveis biológicas (vulnerabilidade emocional) e ambientais
(ambientes invalidantes).
 ASPECTOS TEÓRICOS

• Vulnerabilidade Emocional é o conceito que fala sobre asvariáveis

biológicas da desregulação emocional.
• Apenas a apresentação da Vulnerabilidade Emocionai não é suficiente para o
desenvolvimento de desregulação emocional.
• Todos somos, de alguma forma, vulneráveis às nossasemoções.
• A Vulnerabilidade Emocional envolve: (1) maior sensibilidade aos estímulos emocionais; (2)
maior intensidade da resposta emocional; e (3) retorno mais lento ao estado basal.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• O conceito de ambientes invalidantes refere-se às variáveisambientais

implicadas na desregulação emocional.
• As emoções orientam e organizam a nossa adaptação àscontínuas alterações do
nosso ambiente e do nosso corpo.
• Um ambiente validante é aquele que reforça a conexão entre as pistas ambientais, as
emoções primárias e as expressões emocionaissocialmente adequadas.
• 0 efeito de um ambiente validante é o fortalecimento da naturalidade,da adaptabilidade,
da organização e da comunicação das funções das emoções das crianças.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• A definição de ambientes invalidantes envolve a comunicação, por parte dos cuidadores, de que
as respostas das crianças às situações (prioritariamente as emocionais) são erráticas, patológicas,
não apropriadas, não levadas a sério, ou que os problemas delas, ou os métodos de solução de
problemas, são simplórios.
• Os ambientes invalidantes comunicam para a pessoa que eia está equivocada em relação à
descrição e à análise das próprias experiências, e que as suas experiências estão vinculadas a traços
de personalidade socialmente inaceitáveis.
• Os principais efeitos dos ambientes invalidantes estão relacionados ao fato de que as crianças não
aprendem a classificar as suas experiências emocionais e que elas necessitam aumentar a
intensidade das suas respostas emocionais para que o ambiente responda às suas necessidades.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• Os dilemas dialéticos, para a DBT, são oriundos da necessidade de manejar a própria

vulnerabilidade emocional e a convivência com ambientes invalidantes.
• Os dilemas dialéticos fazem com que o paciente oscile entre tentativas extremadas de
regular a própria emoção (por estratégias inibitórias) e expressões emocionais
extremas e intensas.
• Linehan propõe três dilemas dialéticos: (1) crises implacáveis versus luto inibido; (2)
vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação; e (3) passividade ativa versus
competência aparente.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• Os dilemas dialéticos, para a DBT, são oriundos da necessidade de manejar a própria

vulnerabilidade emocional e a convivência com ambientes invalidantes.
• • Os dilemas dialéticos fazem com que o paciente oscile entre tentativas extremadas
de regular a própria emoção (por estratégias inibitórias) e expressões emocionais
extremas e intensas.
• • Linehan propõe três dilemas dialéticos: (1) crises implacáveis versus luto inibido; (2)
vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação; e (3) passividade ativa versus
competência aparente.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• Os pacientes com desregulação emocional, para tentar lidar com a sua experiência
emocionalmente intensa, acabam internalizando os seus ambientes invalidantes e
utilizando a autoinvalidação como uma tentativa de regular a própria emoção.
• A autoinvalidação pode se apresentar de duas formas: (1) autoinvalidação da própria
desregulação emocional; e (2) negar e/ou ignorar a sua vulnerabilidade à desregulação
emocional.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• Passividade ativa envolve uma forma passiva de lidar com os problemas que ativem
emocionalidade, de exigir ativamente do ambientesoluções para esses problemas ou
de comunicar a dor emocional de forma tão intensa que acabe gerando uma postura
ativa dosoutros.
• Todas as pessoas possuem tendência para evocar respostas de enfren- tamento
passivas diante de intensa ativaçãoemocional.
• Competência aparente ocorre quando, em situações específicas, o paciente apresenta
respostas habilidosas para lidar com um problema, entretanto, em outras similares,
parece que essas habilidadessimplesmente somem.
• Acredita-se que a competência aparente ocorra por uma dificuldade de
generalização de aprendizagens devido à instabilidadeemocional.
 ASPECTOS TEÓRICOS

• 0 conceito de crises inexoráveis reflete o funcionamento de pacientes com

desregulação emocional ao “gerar” e ser controlado por eventos aversivos
constantes
• É fundamental diferenciar “gerar” eventos aversivos da ideia de intenção
de fazer isso, para não acabar caindo na estratégia anti-DBT de “cul- pabilizar a vítima”
• 0 comportamento impulsivo acaba sendo utilizado por esses pacientespara regular a
própria emoção. Contudo, ele acaba gerando mais crises emocionais
 ASPECTOS TEÓRICOS

• O conceito de luto inibido refere-se à tendência dos pacientes com TPB para evitar ou
inibir as experiências e as expressões de emoções intensas e dolorosas por meio de
mecanismos inibitórios;
• A formação de mecanismos inibitórios em pacientes com TPB tem uma profunda relação
com o intenso histórico de perdas e/ou traumasque esses pacientes possuem;
• O processo de inibição emocional nesses pacientes acaba intensificando a desregulação
emocional.
 TRATAMENTO

• A DBT, para ser efetiva, deve ser trabalhada sempre por equipes de
DBT
• A equipe de DBT tem a função de garantir que todos os seus
membros vivenciem a DBT em seu cotidiano e que estejam
motivados a continuar o seu trabalho com a DBT
 TRATAMENTO

• A DBT, para ser efetiva, deve ser trabalhada sempre por equipes de
DBT
• A equipe de DBT tem a função de garantir que todos os seus
membros vivenciem a DBT em seu cotidiano e que estejam
motivados a continuar o seu trabalho com a DBT
 TRATAMENTO
A DBT possui oito princípios básicos norteadores, que são:
• (1) os pacientes estão fazendo o melhor que podem;
• (2) os pacientes querem melhorar;
• (3) os pacientes precisam fazer mais, tentar mais e ter mais motivação
para mudar;
• (4) os pacientes podem não ter causado todos os seus problemas,
mas devem resolvê-los de qualquer maneira;
 TRATAMENTO
A DBT possui oito princípios básicos norteadores, que são:
• (5) a vida de um paciente suicida é insuportável da maneira
como é vivida no momento;
• (6) os pacientes devem aprender novos comportamentos em todos
os contextos relevantes;
• (7) os pacientes não podem falhar na terapia;
• (8) os terapeutas que tratam pacientes com TPB
necessitam de suporte.
 TRATAMENTO

• É fundamental que na DBT os terapeutas aprendam a transitar de

maneira flexível e efetiva pelas dialéticas do terapeuta
 TRATAMENTO

• As dialéticas do terapeuta envolvem três paradoxos específicos

de atuação nos quais os terapeutas da DBT devem atuar. São eles:
• (1) Firmeza Convicta versus Flexibilidade Empática,
• (2) Orientação para a Mudança versus Orientação para a Aceitação
• (3) Estímulo versus Exigências Benevolentes.
 TRATAMENTO
• A DBT possui cinco funções específicas:
• Melhorar a motivação
• Melhorar as capacidades
• Garantir a generalização
• Melhorar o ambiente
• Manter as habilidades e a motivação dos provedores do tratamento
 TRATAMENTO
O comportamento-problema pode estar sob controle:
• Da intensidade emocional
• De processos cognitivos
• De contingências de reforçamento
• De deficits de habilidades
 TRATAMENTO
Proposta modular de tratamento
• É concebida para ser desenvolvida por equipes
• A DBT se organiza em diferentes modos de tratamento:
• Psicoterapia individual
• Grupoterapia de habilidades
• Consultoria por telefone
• Consultoria para os terapeutas
 TRATAMENTO
Terapia Individual
• O terapeuta individual na DBT funciona como o coordenador do
tratamento do paciente. Ele é quem organiza toda a estrutura para
que os modos de tratamento estejam afinados para oferecer uma
terapia efetiva ao paciente
 TRATAMENTO
Terapia Individual
• Os pacientes na DBT são treinados pelo terapeuta individual
para que façam a comunicação com os terapeutas dos
diferentes modos de tratamento
• O terapeuta individual planeja todo otratamento, define e atualiza os
objetivos da terapia e avalia o avanço ou não dentro das metas
estipuladas por paciente e terapeuta
 TRATAMENTO
Grupo de Habilidades
• O grupo de habilidades da DBT não é um grupo terapêutico em que os
pacientes expressam livremente as suas experiências. O grupo
promove encontros para treinar efetivamente habilidades, com
formato similar a uma aula
 TRATAMENTO
Grupo de Habilidades
• O grupo desenvolve quatro habilidades fundamentais:
• Mindfulness (aceitação)
• Tolerância ao mal-estar (aceitação)
• Efetividade interpessoal (mudança)
• Regulação emocional (mudança)
 TRATAMENTO
Consultoria por telefone
• A consultoria por telefone tem por objetivo generalizar as estratégias
aprendidas na terapia para o ambiente natural do paciente
 TRATAMENTO
Consultoria por telefone
• As ligações na DBT ocorrem para o coaching de alguma habilidade
específica, para intervenções em situação de crise, para reforçar ou
fortalecer algum ganho terapêutico ou para promover uma maior
aproximação da relação terapêutica
• É crucial que os terapeutas observem os seus limites pessoais
com as ligações telefônicas
 TRATAMENTO
Consultoria de Caso
• A consultoria de caso é o modo mais importante da DBT
• A função desse modo é garantir que a equipe seja uma comunidade
de terapeutas atendendo uma comunidade de pacientes
• Outra função da consultoria de caso é fornecer condições técnicas e
motivação para os seus terapeutas desempenharem bem a DBT
 TRATAMENTO
Consultoria de Caso
• A reunião de consultoria de caso exige que sejam exercidos
papéis específicos para sua organização:
• O coordenador da reunião
• O observador
• O anotador
• O responsável pela prática de mindfulness
 TRATAMENTO
Hierarquia de Metas
• Primárias
• Secundária
 TRATAMENTO
Metas Primárias
1. Reduzir comportamentos suicidas
2. Reduzir comportamentos que interferem na terapia
3. Reduzir comportamentos que interferem na qualidade de vida
4. Promover habilidades comportamentais
5. Reduzir comportamentos relacionados ao estresse pós-traumático
6. Aumentar o respeito pelo self
 TRATAMENTO
Metas Secundárias
• Envolvem a promoção da modulação emocional, da autovalidação,
da tomada de decisões e de juízos realistas, associadas à redução
de comportamentos que levam à crises, à promoção da experiência
emocional e da solução ativa dos problemas, à expressão precisa
das emoções e à redução da dependência dos comportamentos
com o humor
 TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio de pré-tratamento: é o período de orientação e
comprometimento em que paciente e terapeuta trabalham juntos
para encontrar os objetivos do tratamento. Nesse estágio, ocorre a
entrevista diagnóstica e de avaliação e a busca do histórico com o
paciente
 TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 1: envolve adiquirir capacidades básicas, isto é, lidar com os
comportamentos suicidas, os comportamentos que interferem na
terapia na terapia e na qualidade de vida e os déficits de habilidades
comportamentais
 TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 2: Refere-se ao estresse pós-traumático. Essa fase só inicia
depois que os comportamentos-problema, que eram foco, estiverem
controlados
 TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 3: Está relacionado à promoção do autorrespeito e ao alcance
dos objetivos individuais. É nessa fase que o paciente já possui
capacidade de validar suas emoções e pensamentos, confia em si
mesmo
 TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 4: Envolve a busca da transcendência espiritual do paciente
 TRATAMENTO
Estratégias de Tratamento
• Aceitação
• Mudança
• Dialética
 TRATAMENTO
Estratégias de Aceitação
• Validação
• Procura constante pelo que existe de válido nas respostas
dos pacientes
• Definição de seis níveis de validação
• Aplicação da validação de forma explícita e implícita
 TRATAMENTO
Níveis de Validação
• Nível um: Escutar o paciente com consciência plena
• Nível dois: Habilidade de refletir corretamente sobre o que o paciente
está dizendo
• Nível três: Expressão verbal do terapeuta sobre expressões não
verbais do paciente
 TRATAMENTO
Níveis de Validação
• Nível quatro: Comunicar que o comportamento atual do paciente
faz sentido em relação ao seu passado
• Nível cinco: Encontrar o sentido do comportamento do paciente
em relação às circunstâncias atuais
• Nível seis: Comunicação profunda de respeito pelo paciente
 TRATAMENTO
Estratégias de Mudança
• Estratégias de análise comportamental
• Estratégias de análise de soluções
• Estratégias de insight
• Estratégias didáticas
• Estratégias de orientação
• Estratégias de comprometimento
 TRATAMENTO
Técnicas das estratégias de comprometimento
• Prós e Contras
• Advogado do diabo
• Pé na porta
• Porta na cara
• Ligar comprometimentos passados com atuais
• Liberdade de escolha/ausência de alternativas
• Modelagem
 TRATAMENTO
Estratégias dialéticas
• Paradoxo
• Metáfora
• Advogado do diabo
• Alongamento
• Ativar a mente sábia
• Fazer dos limões uma limonada
• Permitir mudanças naturais
• Avaliação dialética
 TRATAMENTO
Estratégias Estilísticas
• Comunicação Recíproca
• Comunicação Irreverente
 TRATAMENTO
Comunicação Recíproca
• Responsividade
• Autorrevelação
• Envolvimento afetuoso
• Autenticidade
 TRATAMENTO
Comunicação Irreverente
• Reformular de maneira heterodoxa
• “Mergulhar onde os anjos temem passar”
• Usar um tom confrontacional
• Aceitar os blefes dos pacientes
• Alternar a intensidade e usar o silêncio
• Expressar onipotência e impotência