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Form 07 Ficha de Entrega de EPI e EPC

Este documento é uma ficha de entrega de equipamentos de segurança e ferramentas para funcionários. Nele, o funcionário declara ter recebido os itens listados e se compromete a usá-los corretamente, comunicar danos, e ser responsável por danos causados por uso indevido. O funcionário também declara ter recebido treinamento sobre uso e conservação dos itens. A ficha permite registrar entregas, substituições e devoluções dos itens.

Enviado por

William Severino
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Este documento é uma ficha de entrega de equipamentos de segurança e ferramentas para funcionários. Nele, o funcionário declara ter recebido os itens listados e se compromete a usá-los corretamente, comunicar danos, e ser responsável por danos causados por uso indevido. O funcionário também declara ter recebido treinamento sobre uso e conservação dos itens. A ficha permite registrar entregas, substituições e devoluções dos itens.

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FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO INDIVIDUAL E

COLETIVA

NOME DO FUNCIONÁRIO: LOCALIDADE:

DATA ADMISSÃO: / /
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins que recebi os uniformes, equipamentos eletrônicos, E.P.I.'S (Equipamento de proteção
individual) e/ou E.P.C.'S (Equipamento de proteção coletiva) abaixo descritos e me comprometo:
a) Usá-los apenas para as finalidades a que se destinam;
b) Responsabilizar-me por sua correta guarda e conservação;
c) Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
d) Responsabilizar-me pela danificação devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem
como pelo seu extravio. Nestes casos, autorizo o débito em folha de pagamento.

Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/78, artigo
158.
Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservação do E.P.I./E.P.C. segundo as Normas de Segurança do
Trabalho.

_____________________________________________________
Assinatura do Funcionário
ENTREGA E SUBSTITUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA E FERRAMENTAS
ASSINATURA (VISTO)
Und/Par
Data Descrição do Material Qtd.
/Conj.
Motivo C.A. Assinatura

Motivo Obs.:
1 Substituição por dano justificado
2 Substituição por dano próprio ou perda
3 Devolução/Demissão/Mudança de função
4 Primeira entrega/ Admissão
PROTEÇÃO/
IDENTIFICAÇÃO ACESSO DISTRIBUIÇÃO ARMAZENAMENTO RECUPERAÇÃO RETENÇÃO DISPOSIÇÃO
ACESSO
NOME DO PASTA DO VINCULO ARQUIVO
FORM/VERSÃO DEP. DE PESSOAL DEP. DE PESSOAL DEP. DE PESSOAL COLABORADOR COLABORADOR EMPREGATÍCIO INATIVO
31/00 - PG 17

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