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Cuidados Paliativos
Parte 1

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health organization, 2014.

• Componente relativamente novo para a saúde moderna.

• Está sendo cada vez mais reconhecida como essencial diante do
crescente aumento de doenças crônicas, incapacitantes e oncológicas,
predominante na sociedade atual, consequência direta do aumento da
esperança de vida e envelhecimento populacional.
• Fornecendo resposta humanizada e interdisciplinar aos doentes e suas
famílias.

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• PALIATIVO: Pallium (Latim).

• Ideia: “PROTEÇÃO” – Forma de cuidado que tem como
objetivo amenizar a dor e o sofrimento.
• Portador de doença grave, impossibilidade de cura.
• Morte (Fracasso) X Morte (Processo Natural).

MORTE COM QUALIDADE DE VIDA:

“CUIDADOS PALIATIVOS”

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Vantagens dos Cuidados Paliativos

Academia Nacional de Cuidados Paliativos - ANCP

• Têm sido demonstradas na qualidade do serviço e do cuidado.

• Menor custo quando comparado ao tratamento convencional.
• Quando oferecidos precocemente e corretamente aos
pacientes, melhoram a qualidade de vida, o humor e a
sobrevida dos pacientes.
Gui de bolso em Cuidados Paliativos, ANCP, 2017

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• As principais doenças que requerem cuidados paliativos são as

cardiovasculares, o câncer e as doenças pulmonares obstrutivas
crônicas. Junto com diabetes e outras doenças não transmissíveis, elas
respondem pela grande maioria das necessidades de cuidados paliativos
em adultos e tendem a predominar no grupo etário mais velho.

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Apesar de tudo isso, é amplamente reconhecido que ainda há acesso
inadequado em todo o mundo.
• Apenas uma em cada dez pessoas que precisam de Cuidados Paliativos
recebe este atendimento no mundo hoje.
• A cada ano mais de 20 milhões de pessoas necessitam de Cuidados
Paliativos ao final de suas vidas no mundo.
• Cerca de 6% destas são crianças.
• O número total estimado é de 40 milhões, incluindo os pacientes no
estágio inicial da doença.

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“A necessidade de cuidados paliativos nunca foi tão grande e está

aumentando ritmo acelerado devido ao envelhecimento da população
mundial e ao aumento do câncer e outras doenças não transmissíveis.
Apesar dessa necessidade, os cuidados paliativos é subdesenvolvido na
maior parte do mundo, e fora da América do Norte, Na Europa e na
Austrália, o acesso a cuidados paliativos de qualidade é muito raro”.

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O QUE SÃO CUIDADOS PALIATIVOS PARA ADULTOS, PARA CRIANÇAS?

Em 2002, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu uma definição

revisada de cuidados paliativos para adultos e uma separado para
crianças:

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“Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe

multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente
e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da
prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação
impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais,
psicológicos e espirituais” (OMS, 2002).

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Cuidados Paliativos: conceito

uma abordagem que promove a qualidade

Cuidado Paliativo de vida de pacientes e seus familiares, que
enfrentam doenças que ameacem a
continuidade da vida,

Através da prevenção e alívio do sofrimento.

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identificação precoce;

Requer avaliação; e física,

tratamento da dor e outros problemas
psicossocial,
de natureza
espiritual.

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Princípio dos Cuidados Paliativos (OMS, 2002)

1 promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis;

2 afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da

vida;

3 não acelerar nem adiar a morte;

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4 integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao

paciente;

5 oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão

ativamente quando possível, até o momento de sua morte;

6 oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a

doença do paciente e a enfrentar o luto;

7 abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos

pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto;

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8 melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da

doença;

deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com

9
outras medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e
a radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para
melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes.

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DEFINIÇÃO DA OMS DE CUIDADOS PALIATIVOS PARA CRIANÇAS
• Cuidados paliativos para crianças representam um campo especial,
embora estreitamente relacionado aos cuidados paliativos de adultos.
• A definição da OMS de cuidados paliativos apropriada para as crianças e
suas famílias é a seguinte:

“Cuidados paliativos para crianças é o cuidado total ativo do corpo da

criança, mente e espírito, e também envolve dar apoio à família.”

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CUIDADOS PALIATIVOS PARA CRIANÇAS (OMS, 2002).

1. Começa quando a doença é diagnosticada e continua

independentemente de se a criança recebe ou não tratamento
direcionado à doença.

2. Os provedores de saúde devem avaliar e aliviar a saúde física, aflição

psicológica e social.

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CUIDADOS PALIATIVOS PARA CRIANÇAS (OMS, 2002).
3. Cuidados paliativos eficazes requerem uma abordagem multidisciplinar
ampla que inclui a família e faz uso da comunidade. Recursos disponível
pode ser implementado com sucesso mesmo se os recursos são limitados.

4. Pode ser fornecido em instalações de cuidados terciários, em centros

de saúde comunitária e até mesmo em lares de crianças.

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QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS BARREIRAS PARA DESENVOLVIMENTO DE

CUIDADOS PALIATIVOS?
• O desenvolvimento de cuidados paliativos segue um modelo de saúde
pública desenvolvido pela OMS que enfatiza a política, a educação, a
disponibilidade de medicamentos, e implementação.
• Existem muitas barreiras para alcançar cada um desses componentes.

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Política: Sem políticas que apoiem ​a prestação de cuidados
paliativos é bastante difícil prover qualquer cuidado paliativo.
Tipos de políticas necessário incluem:
• Leis que reconhecem e definem que os cuidados paliativos fazem parte
do sistema de saúde (Lei n.º 52/2012 - Lei de Bases dos Cuidados
Paliativos)
• Padrões nacionais de cuidados descrevendo cuidados paliativos;

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Educação: A grande maioria dos profissionais de saúde em todo o
mundo tem pouco ou nenhum conhecimento dos princípios e práticas dos
cuidados paliativos.
A educação em cuidados paliativos é necessária em três níveis:
• Treinamento básico em cuidados paliativos para todos os profissionais
de saúde;
• Treinamento intermediário para aqueles que trabalham rotineiramente
com pacientes doentes com risco de vida;
• Treinamento especializado em cuidados paliativos para gerenciar
pacientes com mais sintomas e necessidades.
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Disponibilidade de medicação
• Medicamentos essenciais, especialmente opióides, são necessários para
a prestação de cuidados paliativos de qualidade.
• O acesso ao medicamento opióide para o controle da dor é um enorme
problema em todo o mundo.
• 80% da população mundial não tem acesso adequado aos
medicamentos opióides para controle da dor.
• É um desafio a ser enfrentado, dada a legislação fortemente
controladora do nosso país (Portaria 344 da ANVISA).

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Implementação

• O desenvolvimento de programas de cuidados paliativos;

• Tem sido muito desigual internacionalmente;
• Sem política de apoio aos cuidados paliativos e mecanismos de
financiamento, o crescimento é restrito.

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O que concluir ao pensar em Cuidados Paliativos

• O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim em princípios.
• Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida.
• Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de
atuação.
• Não fala-se em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de
tratamento modificador da doença;
• Desta forma afasta-se a ideia de “não ter mais nada a fazer”.
• Aborda a espiritualidade, incluindo-a dentre as dimensões do ser humano.
• A família é lembrada, portanto assistida também após a morte do
paciente, no período de luto.
Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

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Cuidados Paliativos
Parte 2

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

“Breve história dos Cuidados Paliativos”
• O Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o termo Hospice.
• Hospices eram abrigos (hospedarias) destinados a receber e cuidar de
peregrinos e viajantes.
• Várias instituições de caridade surgiram na Europa no século XVII
abrigando pobres, órfãos e doentes.
• Esta prática se propagou com organizações religiosas católicas e
protestantes, e no século XIX passaram a ter características de hospitais.

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“O Movimento Hospice Moderno”

• Cicely Saunders nasceu em 22 de junho de 1918, na Inglaterra, e
dedicou sua vida ao alívio do sofrimento humano;
• Enfermeira , assistente social e médica;
• Na década de 1960, acrescentou ao conhecimento da dor o conceito de
dor total, através do qual admite que uma pessoa sofre não apenas
pelos danos físicos que possui, mas também pelas conseqüências
emocionais, sociais e espirituais.
• Em 1967, ela fundou o primeiro serviço a oferecer cuidado integral ao
paciente, o St. Christopher´s Hospice;
• Até hoje, o St. Christopher´s é reconhecido como um dos principais
serviços no mundo em Cuidados Paliativos e Medicina Paliativa.
Academia Nacional de Cuidados paliativos
http://paliativo.org.br/cuidados-paliativos/historia-dos-cuidados-paliativos/
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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

“Surgimento do termo Cuidados paliativos”
• Em 1982 o Comitê de Câncer da Organização Mundial de Saúde-OMS
criou um grupo de trabalho para definir políticas para o alívio da dor e
cuidados do tipo Hospice para pacientes com câncer, e que fossem
recomendados em todos os países.
• O termo Cuidados Paliativos, já utilizado no Canadá, passou a ser
adotado pela OMS devido à dificuldade de tradução adequada do termo
Hospice em alguns idiomas.
• A OMS publicou sua primeira definição de Cuidados Paliativos em 1990

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CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL

• Iniciou na década de 1980 e conheceu um crescimento significativo a
partir do ano 2000;
• 1998 - INCA, MS, inaugurou o Hospital do Câncer, Unidade IV,
exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos.
• 2005 - Academia Nacional de Cuidados Paliativos – ANCP:
• avanço na regularização profissional do paliativista brasileiro;
• estabeleceu-se critérios de qualidade para os serviços de Cuidados
Paliativos;

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CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL

• realizou-se definições precisas do que é e o que não é Cuidados

Paliativos
• 2009, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de
ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos
http://paliativo.org.br/cuidados-paliativos/cuidados-paliativos-no-brasil

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CENÁRIO ATUAL NO BRASIL

• No Brasil, as atividades relacionadas a Cuidados Paliativos ainda precisam ser
regularizadas na forma de lei.
• Ainda há um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado aos
Cuidados Paliativos, principalmente entre os médicos, profissionais de saúde,
gestores hospitalares e poder judiciário.
• Há um preconceito com relação ao uso de opióides, como a morfina, para o
alívio da dor.
• Há uma lacuna na formação de médicos e profissionais de saúde em Cuidados
Paliativos, essencial para o atendimento adequado, devido à ausência de
residência médica e a pouca oferta de cursos de especialização e de pós-
graduação de qualidade.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos
http://paliativo.org.br/cuidados-paliativos/cuidados-paliativos-no-brasil

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“A conscientização da população brasileira sobre os Cuidados Paliativos é

essencial para que o sistema de saúde brasileiro mude sua abordagem aos
pacientes portadores de doenças que ameaçam a continuidade de suas
vidas.”

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Cuidados Paliativos
Parte 3

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Avaliação do paciente em Cuidados Paliativos
• A boa avaliação do doente e identificação de parâmetros que apoiem de
forma científica e clínica o diagnóstico deste processo é o desafia para
esse cuidado.
• Valoriza-se a história natural da doença, a história pessoal de vida e as
reações fisiológicas, emocionais e culturais diante do adoecer.
• Promove-se, uma atenção dirigida para o controle de sintomas e
promoção do bem-estar ao doente e seu entorno.
• Familiares precisam compreender a evolução da doença e da cadeia de
acontecimentos que levará ao evento final.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Principais elementos da avaliação clínica do doente:
• Dados biográficos;
• Cronologia da doença atual e tratamentos realizados;
• Avaliação funcional;
• Avaliações de sintomas;
• Exame físico, exames complementares e avaliações de especialistas;
• Decisões terapêuticas;
• Impressão e prognóstico;
• Plano de cuidados

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Dados biográficos
• Nome e forma como gosta de ser chamado.
• Sexo e idade, estado civil, filhos e netos;
• Trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou.
• Local de nascimento e região de moradia.
• Com quem mora e quem cuida a maior parte do tempo.
• Religião e crenças.
• O que gosta de fazer.
• O que sabe sobre sua doença (e o quanto quer saber).
“Estes dados podem ser colhidos com o doente em conversa aparentemente
informal para que possa estimulá-lo a descrever-se e para que permita a percepção
de quem é. Se algo na conversa chamar atenção do profissional, deve ser descrito”.
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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Dados biográficos
Exemplo
“Maria de Fátima (Fátima), 56 anos, casada por 25 anos e divorciada há 5.
Três filhas (29, 25 e 20 anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do
ensino fundamental, aposentada há 2 anos. Gosta de cozinhar e cuidar das
netas. Nasceu em Minas, mora no bairro Aclimação com as duas filhas
mais novas, é católica praticante e muito religiosa. Sabe de sua doença e
da gravidade, mas tem fé na possibilidade de cura”.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Cronologia da doença atual e tratamentos realizados

• Registro da doença de base, com a época (mês e ano) do diagnóstico e

tratamento realizado na mesma época;
• Sequência de diagnósticos secundários à doença de base, com época e
tratamentos;
• Outras complicações relacionadas ao quadro principal;
• Diagnósticos não relacionados à doença em questão.

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Cronologia da doença atual e tratamentos realizados
Exemplo:
• Câncer de Mama – outubro/2010 – Mastectomia + Radioterapia +
Quimioterapia.
• Metástase óssea – maio/2014 – Radioterapia.
• Metástase pulmonar e pleural – setembro/2015 – Quimioterapia,
pleurodese.
• Metástase SNC atual – Neurocirurgia + Radioterapia finalizada há 1
semana.
• Trombose Venosa Profunda de MID – janeiro 2018 – anticoagulantes.
• Outros: Hipertensão leve, controlada.
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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Avaliação funcional

Avaliação funcional em Cuidados Paliativos é fundamental para a

vigilância da curva evolutiva da doença e se constitui em elemento valioso
na tomada de decisões, previsão de prognóstico e diagnóstico da
terminalidade.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012
ESCALAS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
1. ESCALA DE KARNOFSKY (1940 - serviços de oncologia)
– Resultado inferior a 70% tem indicação precoce de assistência de
Cuidados Paliativos.
– Performance de 50% nesta escala é um indicador de terminalidade
(Doença que aneaça a vida).

“PACIENTES ELEGÍVEIS PARA CUIDADOS PALIATIVOS”

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ESCALAS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
1. ESCALA DE KARNOFSKY (1940 - serviços de oncologia)

– É uma escala utilizada para classificar relativamente à capacidade

funcional. Pode ser usada para comparar a eficácia ou os efeitos de
diferentes terapias e avaliação do prognóstico de um paciente.
– Escala diretamente proporcional.
– Quanto menor a pontuação Karnofsky, pior é a sobrevivência para a
maioria das doenças graves.

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Escala de Performance de Karnofsky

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Escala de Performance de Karnofsky

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“Palliative Performance Scale”
2. “ESCALA DE PERFORMACE PALIATIVA– PPS (baseado no Karnofsky e
adaptado aos Cuidados Paliativos)
• A escala possui 11 níveis de “performance”, da 0 a 100, divididos em
intervalos de 10.
• Deve ser utilizado todos os dias para pacientes internados, em todas as
consultas ambulatoriais e visitas domiciliares.

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Avaliações de sintomas
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton- ESAS
• Pequeno questionário com nove sintomas determinados e um décimo,
de livre escolha do paciente, que passará a ser registrado diariamente.
• A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de zero a
dez, sendo zero a ausência do sintoma e dez a sua maior intensidade.
• O profissional deve se manter imparcial e permitir que o paciente
expresse a sua própria avaliação.

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Avaliações de sintomas
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton- ESAS

• A ESAS inclui sintomas objetivos e subjetivos (diário)

• Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicação
coerente a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com base na
observação cuidadosa do seu comportamento e, neste caso, os
sintomas subjetivos (cansaço, depressão, ansiedade e bem-estar)
devem ser deixados em branco.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Exame físico, exames complementares e avaliações de
especialistas
• Os procedimentos clínicos em Medicina Paliativa são os mesmos da
prática clínica.
• Por princípio, o Cuidado Paliativo tem por objetivo o bem-estar e o
conforto do doente.
• Nenhum exame clínico, coleta de exames ou outra forma de
investigação deve ser realizada se não tiver por objetivo a compreensão
necessária ao alívio de um sintoma ou ao controle de situação
potencialmente reversível.

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Exame físico, exames complementares e avaliações de

especialistas
NADA JUSTIFICA !!!
• Aplicar um estímulo doloroso para investigar seu nível de consciência;
• Colher exames ou realizar exames de imagem apenas para
documentação do caso;
• Utilizar placebos ou suspender analgésicos e outros medicamentos
agora essenciais para testar nível de consciência no doente.
• Solicitar avaliações e procedimentos especializados que não tragam
benefício para o doente.

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Cuidados Paliativos
Parte 4

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Decisões terapêuticas
Um prontuário em Cuidados Paliativos deve conter todas as decisões
terapêuticas tomadas a partir de uma avaliação clínica:
RELEMBRANDO...
PRONTUÁRIO:
– Documento Único;
– Conjunto de informações geradas a partir de acontecimentos sobre a
saúde do paciente e a assistência prestada;
– Tem caráter legal, sigiloso e científico;
– Possibilita a comunicação entre os membros da equipe
multiprofissional e com isso a continuidade da assistência.
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Decisões terapêuticas
• Medicamentos e doses.
• Início ou suspensão de medidas.
• Solicitações de exames e avaliações.
• Necessidades de intervenções psíquicas.
• Necessidades sociais.
• Intervenções realizadas ou solicitadas com a família.
• Necessidades espirituais.
• Efeito esperado das ações.

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Impressão e prognóstico

• Componente fundamental da avaliação em Cuidados Paliativos;

• Consiste na impressão acerca do estado em que o paciente se encontra;
• A expectativa acerca do tratamento proposto;
• A impressão prognóstica deve constar na admissão;
• E todas as vezes em que o paciente apresentar mudanças em seu estado
geral ao longo do tempo.

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Impressão e prognóstico
Uma forma simplificada de fazer o registro e comunicar o
prognóstico é estabelecer prazos como:

• Meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).

• Semanas a meses (habitualmente até 6 meses de expectativa)
• Dias a semanas (perfil de últimas semanas de vida)
• Horas a dias (pacientes com perfil de últimas 48 horas)

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Impressão e prognóstico
• A escala de performance status de Karnofsky
– Permite conhecer a capacidade do paciente para poder realizar
atividades cotidianas;
– Útil para tomada de decisões clínicas e valorizar o impacto de um
tratamento e a progressão da doença;
– Karnofsky de 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os
seis meses seguintes.
• A Escala de Performance Paliativa (PPS)

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Plano de cuidados
• Deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa ser
continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de
emergência e hospitais gerais onde o paciente poderá ser atendido por
outras equipes.
• Qualquer que seja a fase da doença, é fundamental ter clareza do
problema, das necessidades, da evolução em que se encontra e a
possibilidade de antever e prevenir novas crises.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012.

Plano de cuidados

Exemplo:
• Manter curativos das feridas com metronidazol tópico;
• Vigiar capacidade de deglutição;
• Vigiar sintomas de hipercalcemia;
• Atenção à filha mais nova e netas;

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Indicações de Cuidados Paliativos segundo as condições
do paciente

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Indicações de Cuidados Paliativos segundo as condições
do paciente

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Indicações de Cuidados Paliativos segundo a capacidade
para atividades da vida diária

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em
Cuidados Paliativos
Hospital
Estudos mostram que, embora a preferência do lugar para morrer
da maioria das pessoas seja o domicílio, o ambiente Hospitalar, aparece
como o lugar onde a maioria das mortes ocorrem.
Por conta dessa realidade, a tendência de criação de equipes de
Cuidados Paliativos ainda se concentra nos Hospitais, como resposta à
pressão crescente por demandas de cuidados e como consequência de
uma política de cuidados domiciliares ainda incipiente no nosso país.

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em

Cuidados Paliativos
O Cuidado Paliativo em ambiente hospitalar pode ser feito de três
maneiras:
1. Unidade de Cuidados Paliativos: Implica um conjunto de leitos em uma
determinada área do Hospital onde se trabalha dentro da filosofia dos
Cuidados Paliativos.
2. Equipe Consultora ou Volante: Não existem leitos específicos para
Cuidados Paliativos. Existe uma Equipe Interdisciplinar Mínima que é
acionada conforme a percepção do médico assistente, e que se dirige
até onde o paciente está.

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em

Cuidados Paliativos
3. Equipe Itinerante: Também é acionada conforme a percepção do
médico assistente, mas, nesse caso, assume os cuidados, sendo uma
prerrogativa do médico assistente continuar acompanhando o caso em
conjunto ou não.
“Uma desvantagem em qualquer dos três aspectos é que a presença
de uma equipe especializada nas unidades de Cuidados Paliativos cria uma
zona de conforto para as equipes das outras unidades, e acabam não
tendo a oportunidade de se envolver de maneira mais intensa com o
cuidado de final de vida, esquivando-se, dessa forma, dessa tarefa”.

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em
Cuidados Paliativos
Ambulatório
Em uma consulta de Cuidados Paliativos em nível
ambulatorial, não apenas os aspectos físicos são passíveis de ser
abordados, mas é inerente a esse tipo de consulta que tenham
que ser dadas más notícias, discutir a morte, explorar emoções
profundas e explicar as opções complexas de manejo.

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em
Cuidados Paliativos

Domicílio
“Para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o
enfoque paliativo, é necessário reunir uma série de condições que
irão propiciar um cuidado eficaz”.

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em
Cuidados Paliativos
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO NO ATENDIMENTO DOMICILIAR

De acordo com RDC 11 da Anvisa de 28/01/2006 e portaria MS2529 de 19/10/2006

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PORTARIA Nº 825, DE 25 DE ABRIL DE 2016.

• Atenção Domiciliar (AD): modalidade de atenção à saúde integrada
às Rede de Atenção à Saúde (RAS), caracterizada por um conjunto
de ações de prevenção e tratamento de doenças, reabilitação,
paliação e promoção à saúde, prestadas em domicílio, garantindo
continuidade de cuidados;
• Considera-se elegível na modalidade AD 2 o usuário que, tendo
indicação de AD, e com o fim de abreviar ou evitar hospitalização,
apresente:
III - necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento
clínico no mínimo semanal, com o fim de controlar a dor e o
sofrimento do usuário;

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Modalidades de atuação e modelos de assistência em
Cuidados Paliativos

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Qualquer que seja o modelo de prestação de serviços, o

que há de comum no trabalho das equipes de Cuidados
Paliativos é:
• Reconhecimento e alívio da dor e de outros sintomas, qualquer que seja
sua causa e natureza.
• Reconhecimento e alívio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado
apropriado para familiares ou círculo de pessoas próximas ao doente.
• Reconhecimento e alívio do sofrimento espiritual/existencial.
• Comunicação sensível e empática entre profissionais, pacientes, parentes e
colegas.
• Respeito à verdade e honestidade em todas as questões que envolvem
pacientes, familiares e profissionais.
• Atuação sempre em equipe multiprofissional, em caráter interdisciplinar.
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Cuidados Paliativos
Parte 5

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Controle de Sintomas
“Dor e Cuidados Paliativos”

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DOR
• É uma das queixas mais frequente de pacientes em cuidado
paliativo, com os mais diversos diagnósticos.
• É um sintoma muito desconfortável e de difícil tolerância em
pacientes com câncer avançado, o que também acomete a
grande maioria dos pacientes com outros diagnósticos;
• Possui componentes físico (sensorial) e psicológico
(emocional), que são indissociáveis.
“Dor é sempre subjetiva e pessoal”

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SEVERIDADE DA DOR
• Não é diretamente proporcional à quantidade de tecido
lesado;
• Muitos fatores podem influenciar a percepção deste sintoma:
– fadiga;
– depressão;
– raiva;
– medo/ ansiedade doença;
– sentimentos de falta de esperança e amparo.

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SUCESSO NO TRATAMENTO DA DOR

• Requer boa avaliação da sua natureza;
• Entendimento dos diferentes tipos de dor;
• Conhecimento do melhor tratamento.

“NATUREZA PLURIDIMENSIONAL DA DOR”

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• Considerando o conceito de dor total, a dor pode interferir no

comportamento afetivo, social e espiritual do paciente, e também é
modulada por fatores emocionais, culturais e pelas experiências prévias.

MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2, 2013

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ENFERMEIROS NO CONTROLE DA DOR

• O adequado preparo de enfermeiros é estratégia fundamental para
o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes sob
cuidados paliativos.
• Os enfermeiros são dos profissionais que mais frequentemente
avaliam a dor.
• Avaliam a resposta a terapêuticas e a ocorrência de efeitos
colaterais.
• Colaboram na reorganização do esquema analgésico e propõem
estratégias não farmacológicas.
• Auxiliam no ajuste de atitudes e expectativas sobre os tratamentos,
preparam os doentes e treinam cuidadores para a alta hospitalar.

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Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2, 2013

Como avaliar ???
• Sendo uma experiência pessoal, o primeiro passo para avaliar a
dor é acreditar no paciente para que se posso determinar suas
características;
• Escutar o paciente, embora não seja a única, é a melhor forma
de avaliar a dor;
• Deve-se permitir que o paciente expresse o que sente por
meio de suas próprias palavras com a mínima interferência do
avaliador.

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Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2, 2013

Características da dor
• Localização – onde dói;
• Tipo de dor – como dói (aperta, queima, em cólica etc.);
• Intensidade da dor – quanto dói (pouco, moderado, muito,
insuportável);
• Comportamento temporal – quando dói (à noite, de madrugada, pela
manhã), frequência, duração;
• Fatores de melhora e piora – o que melhora (com repouso, com
massagem, com medicamento já prescrito) – o que piora (com
movimento, com frio, com alimentação);
• Tratamentos já realizados e seus resultados;
• Mudanças recentes das características da dor.
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Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2, 2013
Principais causas da dor em CP:
• Expansão tumoral;
• Infiltração nervosa;
• Secundária aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos como
cirurgia, quimioterapia e radioterapia;
• Problemas osteomusculares como artrite, imobilidade e fraturas
patológicas;
• Constipação intestinal, retenção urinária, espasmo visceral;
• Úlceras por pressão;
• Dor isquêmica (coronária e arterial periférica).
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Classificação da Dor
“Quanto a sua duração”

Início súbito relacionado a afecções traumáticas, infecciosas ou

inflamatórias. É protetora, tem causa identificável, tem dano tecidual
DOR
e resposta emocional limitadas. Além disso, é de curta duração com
AGUDA eventual resolução com ou sem tratamento depois que a área
lesionada cicatriza* (POTTER; PERRY, 2013);

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Dor Aguda:
Repercussões Clínicas

Segundo Potter e Perry (2013), as principais repercussões provenientes

do manejo inadequado da dor aguda estão relacionadas a respostas
neurovegetativas, pois há a estimulação do sistema nervoso autônomo.

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Citaremos algumas delas abaixo:

taquicardia, arritmias, aumento do trabalho cardíaco e aumento

da pressão arterial;
diminuição da saturação de oxigênio e da oferta de oxigênio aos
tecidos;

agitação, ansiedade e medo;

sudorese;

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risco de sangramento;

aumento da contração muscular.

Fonte: SALLUM; GARCIA; SANCHES, 2012

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Essas respostas geram como principais complicadores:

diminuição do sono;

perda ou diminuição do apetite;

desidratação;

dificuldade para deambular e para mexer-se na cama;

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dificuldade para respirar profundamente decorrente da diminuição

da expansibilidade torácica (respiração superficial) e para tossir;

aumento no tempo de internação;

aumento dos níveis de cortisol;

riscos aumentados para processos tromboembólicos e infecciosos.

Fonte: SALLUM; GARCIA; SANCHES, 2012

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Classificação da Dor
“Quanto a sua duração”

Dor constante ou intermitente que persiste além do tempo de cura

esperado e que raramente pode ser atribuída a uma etiologia ou lesão
DOR específica. Ela pode ter um início mal definido e, com frequência, é
CRÔNICA difícil tratar porque sua etiologia ou origem pode ser incerta (HINKLE;
CHEEVER, 2016); Sem respostas neurovegetativas associadas e com
respostas emocionais de ansiedade e depressão frequentes.

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Dor aguda X Dor crônica

• A avaliação e intervenção na dor aguda deve ser diferente da
dor crônica.
• Embora existam aspectos comuns, os relatos de dor aguda têm
ênfase nas características da dor, nas repercussões biológicas
da dor e do alívio, enquanto os relatos de dor crônica
enfatizam, além destes, aspectos psicossocioculturais que
devem ser incluídos.
Atenção: A dor aguda não aliviada pode evoluir para dor crônica.

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Classificação da Dor
“Quanto a sua natureza ou origem”
• Deriva de uma lesão tecidual contínua, e neste caso o sistema
nervoso central se mantém íntegro, isto é, ocorre quando há
ativação dos nociceptivos. Inclui a dor somática (lesão da pele ou
tecidos mais profundos - musculoesquelética) e dor visceral
(órgãos internos) (POTTER; PERRY, 2013);
DOR • Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgésicos
NOCICEPTIVA Opiáceos e não Opiáceos, com excelente resposta quando a dor é
somática e boa resposta quando a dor é visceral;
• Algumas vezes é “referida” e sentida em uma parte do corpo
distante do local de estimulação nociceptiva. A dor visceral é
freqüentemente associada com outros sintomas, como náusea e
vômitos (Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor – INCA)

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Classificação da Dor
“Quanto a sua natureza ou origem”
• Resulta de alguma injúria a um nervo ou de função nervosa
anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão
neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC;
• Pode ocorrer por lesão do SNP ou SNC, com dano nervoso sendo
determinado por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa,
DOR invasão tumoral, injúria química ou radiação;
NEUROPÁTICA • Pode ser melhorada, mas com freqüência não é completamente
aliviada pela analgesia com Opiáceos e não Opiáceos. Drogas
analgésicas adjuvantes são freqüentemente requeridas.
• Tem características distintas e pode ser descrita como em choque,
queimação, facada ou espinhos. São exemplos: neuropatia
periférica do diabético, dor ciática, dor do membro fantasma.

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geralmente está relacionada à progressão do tumor e ao seu

processo patológico, procedimentos invasivos, toxicidade do
tratamento, infecção e limitações físicas (POTTER; PERRY, 2013);
DOR Frequentemente é considerada uma DOR MISTA, já que há
ONCOLÓGICA presença da dor nociceptiva resultante do crescimento do tumor e
das metástases e da dor neuropática resultante da compressão do
tumor em estruturas neurais (Manual de cuidados paliativos ANCP,
2012 )

DOR é uma dor crônica na ausência de uma causa física ou psicológica

IDIOPÁTICA identificável ou dor percebida como excessiva para extensão da
condição patológica orgânica (POTTER; PERRY, 2013).

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Cuidados Paliativos
Parte 6

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Avaliação clínica da dor

Para avaliar a intensidade da dor é recomendado o uso de uma

escala.
• Deve ser escolhida de forma a usar uma linguagem acessível ao doente,
• Possa identificar o quanto a dor incomoda o paciente naquele momento
e nos momentos em que a mesma fica mais ou menos intensa.

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Destaca-se a escala visual analógica (EVA) por ser considerada

sensível, simples, reproduzível e universal.

• Dor leve: de 1-3

• Dor moderada: de 4-7
• Dor severa: de 8-10

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• Escala de Faces: para crianças entre 2 a 6 anos e para adultos que não
podem falar, mas compreendem a escala. Nela o paciente aponta qual a
face que melhor reflete a dor que está sentindo.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Avaliação clínica da dor

– Atenção especial deve ser dada ao paciente idoso e aos

portadores de demência em qualquer grau.
– Nestes, as alterações de humor e de comportamento podem
ser interpretados como dor e podendo modificar-se quando
adequadamente tratados.
– De maneira geral, os idosos são mais lentos para descrever
seu sintoma e alguns têm dificuldades para entender e lidar
com escalas.

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Critérios sugestivos da presença de dor para avaliar

pacientes não-comunicativos.
• Comportamento do paciente:
• Adoção de postura de proteção (resistência a certos movimentos
durante os cuidados)
• Movimento de retirada do estímulo doloroso
• Agitação persistente, mesmo após adoção de medidas não
farmacológicas de conforto
• Diminuição do nível de atividade
• Vocalização – gemência, choro
• Alteração do padrão de sono
• Diminuição do apetite
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Guia de Tratamento Adequado da Dor

“Uma abordagem amplamente utilizada para o manejo da dor em

pacientes de cuidado paliativo é a da OMS, proposta em 1984”.

Foram estabelecidos alguns princípios para o tratamento da dor

oncológica, que podem ser aplicados à dor crônica de qualquer
natureza.

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Guia de Tratamento Adequado da Dor

• Este método pode ser resumido em seis princípios:
– 1.pela boca;
– 2.pelo relógio;
– 3.pela escada;
– 4.para o indivíduo;
– 5.uso de adjuvantes;
– 6.atenção aos detalhes

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Guia de Tratamento Adequado da Dor, OMS.

1. PELA BOCA:
• A via oral é a via de escolha para a administração de medicação
analgésica (e outras), sempre que possível.
• Poupa o paciente do incômodo de injeções. Dá ao paciente maior
controle sobre sua situação, e autonomia para o autocuidado.
• As vias alternativas à via oral mais utilizadas no cuidado paliativos
são: subcutânea (SC), transdérmica, retal e, eventualmente,
endovenosa (EV). A via intramuscular (IM) não deve ser utilizada
em geral.
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Guia de Tratamento Adequado da Dor, OMS.

2. PELO RELÓGIO:
• Medicação analgésica para dor de moderada a intensa, deve
ser administrada a intervalos fixos de tempo. Escala de horário
fixo assegura que a próxima dose seja fornecida antes que o
efeito da anterior tenha passado, efeito de alívio da dor mais
consistente, pois quando é permitido à dor que esta reapareça
antes da próxima dose, o paciente experimenta sofrimento
extra desnecessário e tolerância pode ocorrer, necessitando
doses maiores do analgésico.

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Guia de Tratamento Adequado da Dor, OMS.

3. PELA ESCADA: A OMS desenvolveu uma escada analgésica de três
degraus para guiar o uso sequencial de drogas, no tratamento da dor.

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Guia de Tratamento Adequado da Dor, OMS.

4. PARA O INDIVÍDUO:

• A dose dos medicamentos não deve ser padronizada;

• Cada pessoa sente a dor de forma diferente e requer doses
individualizadas de analgésicos.

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Guia de Tratamento Adequado da Dor, OMS.

5. USO DE ADJUVANTES: São medicamentos de grupos

farmacológicos variados que associados aos analgésicos têm ação
específica ou potencializa o controle de determinados tipos de dor.
• Para aumentar a analgesia (corticosteróides, anticonvulsivantes);
• Para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos,
laxativos);
• Para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do
paciente, como ansiedade, depressão, insônia.

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Guia de Tratamento Adequado da Dor, OMS.

• 6. ATENÇÃO A DETALHES:
• Explicar minuciosamente a posologia, a indicação e os possíveis efeitos
colaterais dos medicamentos.
• É altamente recomendável que esta explicação seja feita tanto
verbalmente como na forma escrita, certificando-se de que o paciente
ou o cuidador realmente entendeu as informações.
• O acompanhamento da resposta analgésica deve ser feito de forma
contínua e frequente no controle da dor grave (Explorar a “Dor Total”).

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Organização Mundial da Saúde - OMS

Escolha do Analgésico
Orienta sobre a escolha do tratamento farmacológico da dor, de
acordo com:

• Três grandes classes de drogas (não opióides, opióides fracos e opióides

fortes) são utilizadas sozinhas ou em combinação.
• Em ordem crescente, como os degraus de uma escada.
• De acordo com a intensidade e tipo de dor.

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Cuidados Paliativos
Parte 7

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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

Principais efeitos colaterais dos opióides

Constipação
Praticamente todos os pacientes que fazem uso crônico de opióides
apresentam constipação;
Laxantes osmóticos, estimulantes da mucosa e alguns lubrificantes
devem ser prescritos preventivamente em conjunto com os opióides.
ex.: Laxante Estimulante da Mucosa: bisacodil – 5mg de 8h/8h.

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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

Principais efeitos colaterais dos opióides
Sonolência
• É mais frequente no início do tratamento;
• Merece uma atenção especial, pois pode ser um dos sintomas que
precedem a depressão respiratória.
• O primeiro passo é rever a dose.
• Se a dose é adequada, verificar se há outra possível causa para a
sonolência (por ex.: o uso concomitante de outras medicações que
causam sedação).
• Às vezes, a sonolência é desejável, mas quando interfere na qualidade
de vida, deve ser tratada.
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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

Principais efeitos colaterais dos opióides
Náusea
• Também é mais comum no início do tratamento e tende a desaparecer
em alguns dias;
• Pode ser contornada com antieméticos como a metoclopramida, o
haloperidol ou a ondansetrona.
• Também merece atenção, pois pode ser um dos sinais de intoxicação,
principalmente pela metadona (apresenta precocemente náuseas e
vômito muito antes da sonolência e da depressão respiratória)
• Motivo pelo qual muitos autores recomendam não utilizar antieméticos
durante o uso de metadona.
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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

Principais efeitos colaterais dos opióides

Delirium
• Pacientes idosos, debilitados ou que recebem vários medicamentos
(psicotrópicos ou não) são os mais susceptíveis.
• Sempre se deve pesquisar outra possível causa (infecção, desidratação,
excesso de medicamentos, mesmo dor não controlada etc.);
• Descartada a outra causa clínica, ajusta-se a dose ou troca-se o opióide.

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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

Principais efeitos colaterais dos opióides
Depressão respiratória
• Também é mais comum no período inicial do tratamento ou
durante o ajuste de dose.
• É o efeito colateral mais temido, porém é raro quando o opióide é
utilizado conforme as recomendações - 3Ts:
– Titration: Titulação (TESTE)
– Tailoring: Ajuste (INDIVIDUALIZAÇÃO)
– Tapering: Transição (REDUÇAÕ GRADUAL)

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INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS

• Estimulação cutânea
• Termoterapia (aplicação de calor local ou frio)
• Hidroterapia
• Exercício
• Acupuntura
• Massagem
• Técnicas de relaxamento e visualização

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Cuidados Paliativos
Parte 8

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Controle de Sintomas
“Dispneia”

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012 DISPNEIA

“Sensação eminente e subjetiva de não conseguir respirar e pela

percepção desconfortável da respiração”;
• É um sintoma muito frequente em cuidados paliativos;
• Acometendo entre 21 e 90% dos pacientes com câncer, com ou sem
envolvimento pulmonar;
• Aumenta com a progressão da doença; e
• Está presente em cerca de 70% dos pacientes nas últimas seis semanas
de vida.

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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

“A dispneia é um dos sintomas mais devastadores e angustiantes

para o paciente e para quem o assiste, podendo ser um dos motivos que
leva o paciente a sofrer de distanásia, quando ele se submete a medidas
desproporcionais, invasivas e agressivas, porém fúteis”.

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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2 ,2013

Como Avaliar ???
• Assim como a dor, não temos meios objetivos para mensurar a dispneia,
embora esteja frequentemente associada à taquipneia, batimento de
asa do nariz (BAN) e uso de musculatura acessória.
• Nem mesmo a hipoxemia, mensurada por meio de gasometria, tem
uma relação precisa com a dispneia.
• A melhor forma de avaliar a dispneia é por meio do relato do próprio
paciente.

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Medidas não farmacológicas que poderiam contribuir para o
alívio da dispneia
• Ambiente tranquilo e bem arejado;
• Posicionamento adequado do paciente, preferencialmente em decúbito
elevado;
• Utilização de roupas leves que facilitam a movimentação;
• Fisioterapia respiratória e o fluxo de ar direcionado para o rosto do
paciente;
• Não está recomendado o decúbito dorsal nem a imobilização, porque
dificultam a ventilação e podem predispor à formação de escaras de
decúbito;
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Medidas não farmacológicas que poderiam contribuir para o
alívio da dispneia
• O uso de pequeno ventilador direcionado para o rosto pode contribuir
para o alívio da dispneia, porque existem receptores de estímulos
mecânicos na região da face que são estimulados com o fluxo aéreo,
contribuindo para a redução do desconforto respiratório.
• No caso de presença de secreção, a aspiração de vias aéreas poderá ser
utilizada, lembrando que é um procedimento desconfortável.

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Medidas farmacológicas

• Opióides;
• Benzodiazepinas (lorazepam, diazepam, midazolam);
• Broncodilatadores e corticoides (em situações de
broncospasmo); e
• Oxigênio.

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Controle de Sintomas
Obstipação e diarreia

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Alterações do hábito intestinal são queixas comuns dentre pacientes

em Cuidados Paliativos;
Obstipação
• Caracterizada por episódios de evacuações difíceis ou dolorosas,
associados à diminuição da frequência das evacuações e/ou presença
de fezes endurecidas; e
• Opióides interferem diretamente com a motilidade do trato
gastrointestinal

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Possíveis complicações da obstipação

• Dor em cólica ou contínua;
• Obstrução intestinal;
• Diarreia por transbordamento;
• Incontinência fecal; e
• Confusão mental.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

O manuseio efetivo da obstipação em Cuidados Paliativos exige que se
proceda atentando para o que se segue:
• Antecipar-se a este problema comum;
• Questionar o paciente sobre sua função intestinal habitual;
• Iniciar laxantes profiláticos em concomitância ao início do uso de
opióides (Laxantes estimulantes da mucosa);
• Dar preferência a laxantes orais aos retais;
• Titular o tratamento visando atingir evacuações confortáveis;

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

O manuseio efetivo da obstipação em Cuidados Paliativos exige
que se proceda atentando para o que se segue:

• Considerar, sempre que possível, medidas não farmacológicas

como aumento da ingestão de líquidos, fibras na dieta,
aumento da atividade física e o respeito à privacidade do
paciente (evitar o uso de fraldas, se possível); e
• A terapêutica farmacológica (drogas com efeitos laxantes)

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Diarreia
• Define-se pela passagem de três ou mais fezes não formadas em um
período de 24 horas;
• Seu tratamento deverá focar-se inicialmente na busca de causa
específica que justifique o quadro, permitindo-se, assim, direcioná-lo de
maneira mais apropriada.

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Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados

Paliativos
• Desbalanço da terapia laxativa;
• Drogas (antibióticos, antiácidos, AINHs ou preparados contendo ferro);
• Impactação fecal com diarreia por transbordamento;
• Radioterapia abdominal ou pélvica;
• Tumores colônicos ou retais;
• Doenças concorrentes (ex.: infecção do trato gastrointestinal) e
• Hábitos alimentares prévios

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Cuidados Paliativos
Parte 9

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Controle de Sintomas
“Fadiga e Astenia”

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MS, Caderno de Atenção Domiciliar, vol. 2,2013

Fadiga e Astenia

• É uma queixa frequente em pacientes com doença avançada; e

• Antes de atribuir a astenia ou a fadiga à doença de base, devemos nos
atentar para possíveis causas tratáveis como anemia, infecção, insônia,
depressão, hipotireoidismo, hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia
etc.

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Medidas gerais (mais importantes que a medicamentosa):

• Evitar atividades que demandam gasto energético considerável ou
desnecessário;
• Oferecer alimentos de consistência pastosa ou macia, para não exigir
mais esforço do paciente, porém alguns não toleram esse tipo de
consistência, devendo-se, então, adequar a dieta de acordo com a sua
aceitação;
• Rever medicações que poderiam contribuir com a fadiga. Por exemplo:
sedativos, diuréticos e opióides;
• Avaliar o aporte calórico-nutricional; e
• Adaptar as atividades, de acordo com o padrão da fadiga, ao longo do
dia.
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Controle de Sintomas
Náuseas e Vômitos

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Náuseas e Vômitos
• São sintomas de alta prevalência em Cuidados Paliativos e bastante
estressantes para o paciente e familiares;
• Contribuem para o desenvolvimento da síndrome da anorexia-caquexia;
• Provocam desequilíbrios eletrolíticos e novos sintomas associados;
• Causam muito desgaste psicológico e físico, contribuindo negativamente
no curso da doença e na qualidade de vida;

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Náuseas e Vômitos
• As causas mais frequentes e que devem ser lembradas são: distúrbios
metabólicos, medicamentos, infecções, gastroparesia, gastroenterites,
constipação e obstrução intestinal; e
• Dos antieméticos, a metoclopramida é a mais utilizada. O seu uso está
indicado em quase todas as situações (exceto: obstrução intestinal
maligna, devido à sua ação pró-cinética, pode agravar os sintomas como
cólica e vômitos).

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Como Controlar:
• Realizar higiene oral rigorosa;
• Ter o cuidado de administrar medicamento antiemético prescrito 40
minutos antes das refeições;
• Manter decúbito elevado após as refeições;
• Dieta, se tolerada, conforme a aceitação, em pequenas quantidades;
• Frutas e sucos ácidos melhoram esses sintomas, mas se deve ter cautela
na presença de mucosite, pois podem provocar dor;
• Alimentos mais secos e leves como biscoitos e torradas, alimentos sem
gorduras ou molhos são bem aceitos; e
• Consumir pequenas quantidades de líquidos frescos ou gelados ao
longo de todo o dia.
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Controle de Sintomas
Delirium

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Delirium

• Consiste em uma alteração do nível de consciência de instalação aguda

(horas ou dias) e curso flutuante, acompanhada de déficit de atenção e
alteração da cognição, como déficit de memória ou desorientação;
• É um diagnóstico comum na prática dos Cuidados Paliativos, sobretudo
em pacientes idosos portadores de doença terminal associada a
múltiplas doenças crônicas;

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• Em pacientes portadores de doença em fase terminal, costuma ser um

preditor confiável de morte em dias a semanas;
• Para o diagnóstico, emprega-se o Método de Avaliação de Confusão
(CAM);
• Ferramenta simples, cuja versão curta pode ser aplicada em poucos
minutos;
• Pacientes com risco aumentado de desenvolver delirium, são
fundamentais as medidas preventivas para reduzir sua ocorrência; e
• A aplicação periódica do CAM durante uma internação contribui para
identificar precocemente a instalação do quadro, permitindo a pronta
adoção de medidas de tratamento.

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Método de Avaliação de Confusão (CAM)

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Método de Avaliação de Confusão (CAM)

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Fatores de risco para delirium
• Déficit cognitivo;
• Uso de psicofármacos;
• Imobilidade;
• Desidratação;
• Desnutrição;
• Idade avançada; e
• Déficit auditivo ou visual.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Tratamento não farmacológico do delirium
• As medidas de tratamento mais importantes são as não
farmacológicas;
• Buscam otimizar a orientação do paciente;
• A presença constante de um familiar ou cuidador contribui
para melhorar a comunicação, que deve ser feita com
instruções pausadas e claras;

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Tratamento não farmacológico do delirium

• Suspensão de medicamentos potencialmente causadores de delirium;

• Reorientação para o ambiente;
• Permanência de pessoas conhecidas com o paciente;
• Remoção de causas de incômodo (sondas, acessos venosos);
• Preservação do sono noturno;
• Retirada de contenções físicas;
• Estímulo a caminhadas; e
• Hidratação adequada.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Tratamento farmacológico
• Serve para o controle dos sintomas enquanto as causas básicas ainda
não foram revertidas;
• Deve ser instituído sempre que as medidas não farmacológicas não
forem suficientes; e
• A droga mais estudada para o tratamento do delirium é o haloperidol,
feito por via oral ou subcutânea em dose inicial de 0,5 a 1mg, que pode
ser repetida a cada 30 minutos até que seja alcançada a sedação do
paciente.

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Cuidados Paliativos
Parte 10

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TERAPIA
SUBCUTÂNEA

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009

CONCEITO:
A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via
subcutânea é denominada hipodermóclise ou terapia subcutânea e tem
como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa.

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

• A pele, o maior órgão do corpo humano, é responsável por manter a

integridade do corpo e protegê-lo contra agressões externas, absorver e
excretar líquidos, regular a temperatura e metabolizar vitaminas, como
a vitamina D por exemplo.
• É constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido
subcutâneo).

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HIPODERME

• É a camada mais profunda;

• Tem como principal função o depósito nutritivo de reserva, que
funciona como isolante térmico e proteção mecânica; e
• Por ser dotado de capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo torna-se
uma via favorável à administração de fluidos e/ou medicamentos, uma
vez que estes serão absorvidos e transportados pelos capilares à
macrocirculação.

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Anatomia da pele

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DA
HIPODERMÓCLISE
1. Impossibilidade de ingestão por via oral
Pacientes em cuidados paliativos que apresentem:
• Déficit cognitivo;
• Náuseas e vômitos incoercíveis; e
• Obstrução do trato gastrintestinal por neoplasia.

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DA
HIPODERMÓCLISE
2. Impossibilidade de acesso venoso
• Pacientes com difícil acesso venoso e que tenham o seu sofrimento
aumentado pelas constantes tentativas de punção; e
• Pacientes cujo acesso venoso represente impossibilidade ou limitação
para a administração de medicamentos e fluidos decorrentes de
flebites, trombose venosa e sinais flogísticos.

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2009
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DA
HIPODERMÓCLISE
3. Possibilidade de permanência do paciente em domicílio
• Por ser um método seguro, sem graves complicações e facilmente
manipulado pelo paciente ou familiar/cuidador, está indicada a terapia
subcutânea para o uso em domicílio.

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
CONTRAINDICAÇÕES
Estão relacionadas aos:
• Distúrbios de coagulação;
• Edema;
• Anasarca; e
• Risco severo de congestão pulmonar (ex.: Insuficiência Cardíaca
Congestiva e Síndrome de Veia Cava Superior).

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2009
VANTAGENS
1. Baixo custo: os materiais necessários para a instalação da
hipodermóclise são relativamente pouco onerosos, se comparados aos
materiais utilizados em outros tipos de punções, conferindo baixo
custo ao procedimento.
2. Possibilidade de alta hospitalar precoce: o manuseio simples e a fácil
administração possibilitam a alta precoce do paciente, já que o
dispositivo pode ser manejado em domicílio pelo cuidador/familiar
e/ou pelo próprio paciente após treinamento pela equipe de
enfermagem.
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3. Risco mínimo de desconforto ou complicação local :

• Desconforto doloroso mínimo;
• Traz menor grau de limitação pelas opções diferenciadas dos sítios de
punção (comumente distante de articulações);
• A infusão poderá ser interrompida a qualquer momento; e
• Sem o risco de complicação como, por exemplo, a trombose de vaso.
4. Risco mínimo de complicações sistêmicas:
• O risco de complicações sistêmicas, como a hiper-hidratação e a
sobrecarga cardíaca, é mínimo e pode ser monitorado ao longo do
período da infusão.

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
DESVANTAGENS
• Limitações nas situações em que se deseja uma velocidade de infusão
rápida e reposição com alto volume de fluidos;
• O volume diário recomendado é de 2.000 ml em 24 horas (1.000 ml por
sítio);
• Não é recomendada sua utilização em casos de reversão de choque
hipovolêmico e desidratação severa; e
• Necessidade de ajuste rápido de doses, uma vez que a absorção pelo
tecido subcutâneo é mais lenta do que pela via intravenosa, para a
maioria dos medicamentos.

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
CONSIDERAÇÕES
• Os fluidos são absorvidos por difusão capilar, por isso a absorção fica
reduzida quando há comprometimento da irrigação no sítio de infusão
(edemas e hematomas);
• As soluções com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco
aumentado de precipitação ou irritação local;
• As soluções com pH próximo à neutralidade e soluções isotônicas são
mais bem toleradas; e
• Os medicamentos administrados devem estar na forma líquida e devem
ser diluídos em água para injeção.

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2009
CONSIDERAÇÕES
• Os opióides são, geralmente, bem tolerados;
• Medicamentos administrados por via subcutânea têm comportamento
farmacocinético semelhante àqueles administrados por via
intramuscular, atingindo, entretanto, concentração sérica menor, mas
com tempo de ação prolongado; e
• Entre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea estão:
diazepam, diclofenaco, eletrólitos não diluídos e fenitoína.

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Soluções Recomendadas
• Soluções: SF 0,9% e SG 5% podem ser infundidos pela via SC;
• Eletrólitos: Cloreto de potássio (kCl) e cloreto de sódio (NaCl)
devem ser administrados apenas após a diluição nos SF 0,9% e SG
5%, em volumes não inferiores a 100ml;
• Gotejamento: Recomenda-se regular o gotejamento da infusão
através de equipo com dosador ml/h, microgotas ou bomba de
infusão. Manter o fluxo em torno de 60 a 125ml/h, considerando as
condições clínicas e a necessidade do paciente.
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2009
EXECUÇÃO DA TÉCNICA
• Explicar ao paciente sobre o procedimento;
• Escolher o local da infusão;
• Fazer antissepsia e a dobra na pele;
• Introduzir o scalp num ângulo de 30° a 45° (a agulha deve estar solta no
espaço subcutâneo);
• Fixar o scalp com o filme transparente;
• Assegurar que nenhum vaso tenha sido atingido;
• Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da solução; e
• Datar e identificar a fixação.
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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
Escolha do sítio da punção
• Locais adequados para punção subcutânea:
Região do deltoide;
Região anterior do tórax;
Região escapular;
Região abdominal; e
Face lateral da coxa.

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Monitorar o sítio da punção quanto a:
- Sinais de irritação local nas primeiras 4 horas;
- Sinais flogísticos: edema, calor, rubor e dor;
- Endurecimento;
- Hematoma; e
- Necrose do tecido (complicação tardia).

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2009
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Monitorar o paciente quanto a:
- Sinais de infecção: presença de febre, calafrio, dor;
- Cefaleia;
- Ansiedade; e
- Sinais de sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgência jugular,
hipertensão arterial, tosse, dispneia).

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TERAPIA SUBCUTÂNEA NO CÂNCER AVANÇADO, INCA,

2009
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas, respeitando a distância
de 5 cm do local da punção anterior;
• Após a administração de medicação, injetar 1 ml de soro fisiológico a
0,9% para garantir que todo o conteúdo do dispositivo foi introduzido
no sítio de punção; e
• Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infusão.

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PASSO A PASSO

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PASSO A PASSO

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PASSO A PASSO

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PASSO A PASSO

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Cuidados Paliativos
Parte 11

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Sedação Paliativa
“É a administração deliberada de fármacos em doses e combinações
necessárias para reduzir o nível de consciência, com o consentimento do
paciente ou de seu responsável, e que tem como objetivo o alívio de um
ou mais sintomas refratários em pacientes com doença avançada em fase
terminal”.

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Considerações éticas em sedação paliativa
A grande controvérsia ética da sedação paliativa ocorre porque as
pessoas leigas, assim como muitos profissionais da área da saúde,
desconhecem os princípios dos Cuidados Paliativos e associam
erroneamente este procedimento à eutanásia.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

• Sedação paliativa: uso de medicamentos sedativos específicos para

aliviar sofrimento intolerável causado por sintomas refratários e que
reduzem o nível de consciência. Pacientes com doença avançada
terminal e com o consentimento do paciente (ou responsável).

• Eutanásia: é a ação deliberada de provocar uma morte rápida através

da administração de drogas letais, a pedido do paciente.

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Distinção entre sedação paliativa e eutanásia

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Classificação da sedação paliativa

1 – OBJETIVO;

2 – TEMPORALIDADE;

3 – INTESIDADE.

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Classificação da sedação paliativa
1. OBJETIVO
• Sedação Primária: a finalidade da intervenção terapêutica é a
diminuição do nível de consciência;

• Sedação Secundária: o rebaixamento do nível de consciência é

consequência do efeito farmacológico da medicação usada para
controlar um sintoma específico. Por exemplo, como ocorre no
tratamento da dor (uso de opióides) e no tratamento do delírio (uso de
neurolépticos).

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Classificação da sedação paliativa

2. TEMPORALIDADE
• Sedação Intermitente: é aquela que permite períodos de alerta do
paciente;

• Sedação Contínua: a diminuição do nível de consciência ocorre de

forma permanente.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Classificação da sedação paliativa

3. INTENSIDADE
• Sedação Superficial: mantém um nível de consciência no qual o
paciente ainda pode comunicar-se (verbal ou não verbal);

• Sedação profunda: a que mantém o paciente em estado de

inconsciência.

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Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

Indicações de sedação paliativa
• Sintomas refratários;
• Delírio agitado, agitação terminal ou inquietude refratária a
neurolépticos;
• Dor refratária a opióides e analgésicos adjuvantes;
• Vômitos refratários à agressiva terapêutica antiemética;
• Dispneia refratária a oxigênio, broncodilatadores e opióides;
• Sofrimento psicológico ou existencial refratário à intervenção
apropriada (antidepressivos, suporte religioso e espiritual);
• Quadro agudo ameaçador da vida em tempo curto; e
• Morte iminente (horas a dias) com sofrimento intenso.
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Cuidados Paliativos
Parte 12

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“Boa morte ou morte digna”

Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia
1. EUTANÁSIA:
• É entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou
evitar sofrimento para os pacientes;
• É ilegal no Brasil, porém é aceito em alguns países, como a Holanda e a
Bélgica;
• Vale ressaltar que o Código de Ética Médica brasileiro de 1988 tem
todos os artigos alusivos ao tema contrários à participação do médico
na eutanásia e no suicídio assistido.
(FELIX et al., 2013)

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2. DISTANÁSIA
• É um termo pouco conhecido, porém, muitas vezes, praticada no campo
da saúde;
• É conceituada como uma morte difícil ou penosa, usada para indicar o
prolongamento do processo da morte, por meio de tratamento que
apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de vida e
sem dignidade; e
• Também pode ser chamada de obstinação terapêutica.
“Enquanto, na eutanásia, a preocupação principal é com a
qualidade de vida remanescente, na distanásia, a intenção é de se fixar na
quantidade de tempo dessa vida e de instalar todos os recursos possíveis
para prolongá-la ao máximo”.
(FELIX et al., 2013)

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ORTOTANÁSIA
“boa morte ou morte digna “
• Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta (orto: certo;
thanatos: morte);
• Traduz a morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da
vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam
aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do morrer;
• Morte sem sofrimento, que dispensa a utilização de métodos
desproporcionais de prolongamento da vida, tais como ventilação
artificial ou outros procedimentos invasivos; e
• A finalidade primordial é evitar a utilização de procedimentos que
desonrem a dignidade humana na finitude da vida.
(FELIX et al., 2013)
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Obrigada!!!
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