Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – Cerqueira César - São Paulo – SP.

Serviço de fisioterapia do ICHC – 4º andar – Sala 4521 – Bloco 03

Fone/fax: 3069-6867

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM GERONTOLOGIA

IDENTIFICAÇÃO E HISTÓRIA DO PACIENTE

Nome:
Data de nascimento:
Endereço:
Telefone:
Diagnóstico clínico/ Data:
Queixa funcional/ paciente e/ou cuidador:
História da queixa funcional:
AVALIAÇÃO DA DOR
EVA (ESCALA VISUAL ANALÓGICA)

 Escala Numérica

Sem dor Pior Dor Imaginável

Classificação da dor:
0 = Ausência de dor
1 a 3 = Dor de fraca intensidade
4 a 6 = Dor de intensidade moderada
7 a 9 = Dor de forte intensidade
10 = Dor de intensidade insuportável

 Escala Descritiva Simples

 Escala Visual Gráfica

AVALIAÇÃO ESPECIFICA
AE1. O senhor fuma? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE1. 1 Se sim, há quanto tempo?
AE1. 2 Se parou, há quanto tempo?
AE2. O senhor ingere álcool? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE2. 1 Se sim, há quanto tempo?_______________________
AE2. 2 Se parou, há quanto tempo?
AE3. O senhor tem alguma alteração visual? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE3. 1 Se sim, faz uso de lentes corretivas? Não ( ) 0 Sim ( ) 1

1
AE4. O senhor tem queixas auditivas? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE4. 1 Se sim, qual orelha? Direita ( ) 0 Esquerda ( )1
AE4. 2 Usa aparelho auditivo?Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE5. O senhor sente tontura, vertigem?
AE5. 1 Se sim, quando a tontura ocorre?
MEDICAMENTOS ATUAIS
 Com Prescrição

 Sem Prescrição

EXAME FÍSICO
EF1. Pressão Arterial Supino: ___/___ Sentado: ___/___ De Pé: ___/___
EF2. Freqüência Cardíaca (por min):
EF3. Freqüência Respiratória (por min):
EF4. Peso Atual:
EF5. Aspectos teciduais (Pele e Anexos): Pele íntegra( ) Pele ressecada( ) Ferimentos( ) Cianose( )
Cicatriz ( )___________ Edema( ) Micose( ) Perfusão Periférica: ( )
Outros:
EF6. Aspectos Respiratórios: AP, Expansão pulmonar, FR, Padrão Respiratório, Tipo Respiratório, Tosse.:

EF7. Avaliação da motricidade

 Mobilidade e ADM:
 Força Muscular:
 Encurtamentos musculares e retrações articulares:
EF8. Específicos:
 Coordenação:
 Sensibilidade:
 Propriocepção::
AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA
AE6. Você diria que seu intestino é: preso ( ) 0 solto ( ) 1 normal ( ) 2
AE6. 1 Você consegue segurar as fezes? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE7. Você consegue segurar o xixi? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AE7. 1 Se sim, necessita usar fralda ou moldes? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AVALIAÇÃO BUCAL E ALIMENTAR
BA1. Você usa prótese dentária (dentadura)? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Falando sobre os seus dentes ou próteses o Sr (a). Diria que:
BA2. Limitam o tipo ou a quantidade de alimentos que você come? Sempre ( )0 As vezes ( )1 Nunca ( )2
BA3. Apresenta dificuldade/alteração para deglutir os alimentos: sólidos ou líquidos? Não ( ) 0 Sim ( )
Se sim, especifique: ______________________
BA4. Dificultam falar da maneira como gostaria? Sempre ( )0 As vezes ( )1 Nunca ( )2
BA5. Limitam o contato com outras pessoas? Sempre ( )0 As vezes ( )1 Nunca ( )2
BA6. Aproximadamente há quanto tempo foi sua última consulta ao dentista?
Comentários:
AVALIAÇÃO DA COGNIÇÃO
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (AC)
AC1. Você sabe ler e escrever? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
AC1. 1 Se Sim, até que idade você freqüentou a escola? _________
“Agora faremos uma avaliação de como está a sua memória. Por favor, tente se concentrar para respondê-
las e não se preocupe com o resultado do teste.”

Pontuação: (1) CERTO e (0) ERRADO. Notas:

19 para analfabetos
21 para indivíduos com uma a três anos de escolaridade

2
24 para indivíduos com quatro a sete anos de escolaridade
28 para indivíduos com oito ou mais de escolaridade
AC2 Que dia é hoje?
AC3 Em que mês estamos?
AC4 Em que ano estamos?
AC5 Em que dia da semana estamos?
AC6 Qual a hora aproximada? (considere correta a variação de mais ou menos uma hora)
AC7 Em que local nós estamos (consultório, sala, apontando para o chão)
AC8 Que local/instituição é este (a) aqui? (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital,
casa de repouso)
AC9 Em que bairro nós estamos?
AC10 Em que cidade nós estamos?
AC11 Em que estado nós estamos?
AC12 Vou dizer 3 palavras, e o senhor irá repeti-las a seguir:CARRO, VASO, TIJOLO (caso não
consiga, repita no máximo 3 vezes para aprendizado. Pontue a 1ª tentativa)
Carro
Vaso
Tijolo
AC13 Gostaria que o senhor dissesse quanto é? (Se houver erro corrija-o e prossiga.Considere
correto se o examinando se corrigir)
100-7
93-7
86-7
79-7
72-7
AC14 O senhor consegue se lembrar das 3 palavras que lhe pedi que repetisse agora há pouco?
Carro
Vaso
Tijolo
AC15 Mostre um RELÓGIO e peça ao entrevistado que diga o nome
AC16 Mostre uma CANETA e peça ao entrevistado que diga o nome
AC17 Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que repita depois de mim
NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ (Considere somente se a repetição for perfeita)
AC18 Agora pegue este papel com a mão direita. Dobre-o ao meio e coloque-o no chão.
“Pegue a folha com a mão correta”
“Dobra corretamente”
“Coloca no chão”
AC19 Vou lhe mostrar uma folha onde está escrita uma frase. Gostaria que fizesse o que está escrito.
(FECHE OS OLHOS)
AC20 Gostaria que o senhor escrevesse uma frase de sua escolha, qualquer uma, não precisa ser
grande. (Se não compreender, ajuda com: alguma frase que tenha começo, meio e fim; alguma
coisa que aconteceu hoje; alguma coisa que queira dizer). Não são considerados e erros
gramaticais ou ortográficos

3
 AC2 Que dia é hoje?
AC21 Vou lhe mostrar um desenho, gostaria que você copiasse tentando fazer o melhor possível.
(Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados, 10 ângulos, formando uma figura
de 4 lados ou com 2 ângulos)

Pontuação Total:

AVALIAÇÃO DO HUMOR

GDS - ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

Interpretação: Contar 1 ponto para cada resposta negativa ou depressiva
Pontuação: entre 5 a 9 sugerem depressão; aquelas acima de 9 em geral indicam depressão

Escolha a melhor resposta para como você se sentiu na semana que passou: Sim Não
1 Você está satisfeito com a sua vida?
2 Você deixou de lado muitos de suas atividades e interesses?
3 Você sente que sua vida está vazia?
4 Você sente-se aborrecido com freqüência?
5 Está você de bom humor na maioria das vezes?
6 Você teme que algo de ruim lhe aconteça?
7 Você se sente feliz na maioria das vezes?
8 Você se sente freqüentemente desamparado?
9 Você prefere permanecer em casa do que sair e fazer coisas novas
10 Você sente que tem mais problemas de memória que antes?
11 Você pensa que é maravilhoso estar vivo?
12 Você se sente inútil?
13 Você se sente cheio de energia?
14 Você sente que sua situação é sem esperança?
15 Você pensa de que a maioria das pessoas estão melhores do que você?
Total

CENTER EPIDEMIOLOGIC SURVEY-DEPRESSION – CES-D

Nota de corte: >11 pontos

Eu gostaria que o senhor (a) pensasse em como tem se sentido ultimamente, na maior parte do tempo:
Nunca ou Poucas Na maioria das Sempre
raramente vezes vezes
1 Sentiu-se incomodado com as coisas que 0 1 2 3
normalmente não o incomodam?
2 Sentiu falta de vontade de comer, com pouco 0 1 2 3
apetite?
3 Sentiu que não conseguiu melhorar seu estado de 0 1 2 3
ânimo mesmo com a ajuda de amigos e
familiares?
4 Quando se comparou com outras pessoas achou 0 1 2 3
que tinha tanto valor quanto elas?
5 Sentiu dificuldade em se concentrar no que estava 0 1 2 3

4
 Nunca ou Poucas Na maioria das Sempre
raramente vezes vezes
fazendo?
6 Sentiu-se deprimido? 0 1 2 3
7 Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta 0 1 2 3
das suas tarefas de todo dia?
8 Sentiu-se otimista em relação ao futuro? 0 1 2 3
9 Pensou que sua vida é um fracasso? 0 1 2 3
10 Sentiu-se amedrontado? 0 1 2 3
11 Sentiu que seu sono era inquieto e não conseguiu 0 1 2 3
descansar?
12 Esteve feliz? 0 1 2 3
13 Falou menos do que costuma? 0 1 2 3
14 Sentiu-se sozinho (a)? 0 1 2 3
15 Achou que as pessoas não foram gentis com o 0 1 2 3
senhor (a)?
16 Sentiu que aproveita bem a sua vida? 0 1 2 3
17 Teve crises de choro? 0 1 2 3
18 Sentiu-se triste? 0 1 2 3
19 Sentiu que as pessoas não gostam do senhor? 0 1 2 3
20 Sentiu que não conseguia levar adiante as suas 0 1 2 3
coisas?

ISEL (INTERPERSONAL SUPPORT EVALUATION

Gostaríamos de saber a facilidade que você

encontra para se relacionar com as pessoas Nunca Às vezes Maioria das Sempre
mais próximas 1- 2 dias/ vezes. 2-4 5-7
semana dias/sem dias/sem
ISEL1. Você diria que tem varias pessoas com
1 2 3 4
quem conversar, ao se sentir sozinho
ISEL2. Você diria que se encontra com
1 2 3 4
amigos e familiares
ISEL3. Você teria facilidade em encontrar
1 2 3 4
pessoas que possam te ajudar nos seus
afazeres se estiver doente
ISEL4. Você tem pelo menos uma pessoa cuja
1 2 3 4
opinião você confia plenamente
ISEL5. Você tem com quem contar quando
1 2 3 4
você precisa de uma sugestão de como lidar
com um problema?

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

SF-36

Avaliação da Pontuação: http://www.cdof.com.br/testes13.htm

Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente
e quão bem você é capaz de fazer as suas atividades da vida diária. Responda cada questão marcando a resposta
como indicado. Caso você esteja inseguro em responder, por favor, tente responder o melhor que puder.

SF 36 1. Em geral você diria que a sua saúde é ( leia as respostas)

Excelente ( )1 Muito boa ( )2 Boa ( )3 Ruim ( )4 Muito ruim ( )5

5
SF 36 2. Comparando há um ano atrás, como você classifica sua saúde em geral, agora?
Muito melhor do que um ano atrás ( )1
Um pouco melhor agora do que um ano atrás ( )2
Quase a mesma de um ano atrás ( )3
Um pouco pior do que um ano atrás ( )4
Muito pior do que um ano atrás ( )5

SF 36 3. Os seguintes itens score são atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido
a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (leia as respostas depois de
cada pergunta)
Sim Sim Não
Dificult Dificult Dificulta de
a Muito a Modo
Pouco Algum
SF 36 3a - Atividades vigorosa, que exigem muito esforço, tais
como, correr, levantar objetos pesados, participar de esportes 1 2 3
SF 36 3b - Atividade moderada, como mover uma mesa, 1 2 3
passar o aspirador de pó, varrer a casa
SF 36 3c - Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
SF 36 3d - Subir vários lances de escada 1 2 3
SF 36 3e - Subir um lance de escada 1 2 3
SF 36 3f - Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
SF 36 3g - Andar mais do que um quilômetro 1 2 3
SF 36 3h - Andar vários quarteirões 1 2 3
SF 36 3i - Andar um quarteirão 1 2 3
SF 36 3j - Tomar banho ou vestir-se sozinho 1 2 3

SF 36 4. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com
alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim Não
4a - Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedica ao seu trabalho ou a outras
atividades? 1 2
4b - Realiza menos tarefas do que gostaria? 1 2
4c - Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou outras atividades? 1 2
4 d - Teve dificuldade de fazer outro tipo de trabalho ou atividade? 1 2 SF 36 5.
Durante as ultimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma
atividade diária regular, como conseqüência de algum problema emocional? (como se sentir deprimido)
Sim Não
5a - Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedica ao seu trabalho ou a outras
atividades? 1 2
5b - Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2
5c - Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto 1 2
cuidado como geralmente faz?

SF 36 6. Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família vizinhos amigos ou em grupo?
De forma nenhuma ( )1
Ligeiramente ( )2
Moderadamente ( )3
Bastante ( )4
Extremamente ( )5
SF 36 7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas? (ler as respostas)
Nenhuma ( )1 Muito leve ( )2 Leve ( )3
Moderada ( )4 Grave ( )5 Muito grave ( )6

SF 36 8. Durante as últimas quatro semanas, quanto a sua dor interferiu na sua vida normal?
(incluindo trabalho dentro ou fora de casa)
De maneira alguma ( )1 Um pouco ( )2 Moderadamente ( )3
Bastante ( )4 Extremamente ( )5

6
SF 36 9. Estas questões são como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro
semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime da maneira com você se sente.
(Leia as opções depois de cada afirmativa)

Quanto tempo você tem se Pouco A maior Uma boa Algum Uma Nunc
sentido: tempo parte do parte do a parte pequena a
tempo tempo do parte do
tempo tempo
9a - Cheio de vigor, cheio de
vontade,cheio de força? 1 2 3 4 5 6
9b - Uma pessoa muito nervosa? 1 2 3 4 5 6
9c - Deprimida que nada pode 1 2 3 4 5 6
animá-lo?
9d - Calmo ou tranqüilo? 1 2 3 4 5 6
9e - Com muita energia? 1 2 3 4 5 6
9f - Desanimado ou abatido? 1 2 3 4 5 6
9g - Esgotado? 1 2 3 4 5 6
9h - Uma pessoa feliz? 1 2 3 4 5 6
9i - Cansado? 1 2 3 4 5 6

SF 36 10. Durante as últimas quatro semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)

Todo o tempo ( )1
A maior parte do tempo ( )2
Alguma parte do tempo ( )3
Uma pequena parte do tempo ( )4
Nenhuma parte do tempo ( )5

SF 36 11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmativas para você?

Definitiva A maioria Não A maioria Definitiv

-mente das vezes sei das vezes a-mente
verdadeira verdadeira falsa falso
11a - Eu costumo adoecer um pouco
mais facilmente que as outras 1 2 3 4 5
pessoas.
11b - Eu sou tão saudável quanto 1 2 3 4 5
qualquer pessoa que eu conheço
11c - Eu acho que minha saúde vai 1 2 3 4 5
piorar
11d - Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5

WHOQOL-BREF
Instruções

Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor
responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as
alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.

Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua
vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma questão
poderia ser:

nada muito médio muito completamente

Você recebe dos outros o apoio de pouco
que necessita?
1 2 3 4 5

Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que necessita nestas últimas

7
duas semanas.

Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo.

nada muito médio muito completamente

Você recebe dos outros o apoio de pouco
que necessita?
1 2 3 4 5

Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio.

Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.

muito ruim nem ruim boa muito boa

ruim nem boa
Como você avaliaria sua
1 qualidade de vida ? 1 2 3 4 5

muito insatisfeito nem satisfeito satisfeito muito

insatisfeito nem satisfeito
insatisfeito
Quão satisfeito(a)
2 você está com a sua 1 2 3 4 5
saúde?

As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada muito mais ou bastante extremamente
pouco menos
Em que medida você acha que sua dor
3 (física) impede você de fazer o que 1 2 3 4 5
você precisa?
O quanto você precisa de algum
4 tratamento médico para levar sua vida 1 2 3 4 5
diária?

5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5

Em que medida você acha que a sua

6 vida tem sentido? 1 2 3 4 5

O quanto você consegue se

7 concentrar? 1 2 3 4 5

Quão seguro(a) você se sente em sua

8 vida diária? 1 2 3 4 5

Quão saudável é o seu ambiente físico

9 (clima, barulho, poluição, atrativos)? 1 2 3 4 5

As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas
coisas nestas últimas duas semanas.
nada muito médio muito completamente
pouco
Você tem energia suficiente para seu
10 dia-a-dia? 1 2 3 4 5

Você é capaz de aceitar sua aparência

11 física? 1 2 3 4 5

Você tem dinheiro suficiente para

8
 12 satisfazer suas necessidades? 1 2 3 4 5

Quão disponíveis para você estão as

13 informações que precisa no seu 1 2 3 4 5
dia-a-dia?
Em que medida você tem
14 oportunidades de atividade de lazer? 1 2 3 4 5

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos
de sua vida nas últimas duas semanas.
muito ruim ruim nem ruim bom muito
nem bom bom
Quão bem você é capaz
15 de se locomover? 1 2 3 4 5

muito insatisfeito nem satisfeito muito

insatisfeito satisfeito satisfeito
nem
insatisfeito
Quão satisfeito(a) você
16 está com o seu sono? 1 2 3 4 5

Quão satisfeito(a) você

17 está com sua capacidade 1 2 3 4 5
de desempenhar as
atividades do seu dia-a-
dia?

muito insatisfeito nem satisfeito muito

insatisfeito satisfeito satisfeito
nem
insatisfeito
Quão satisfeito (a) você
18 está com sua capacidade 1 2 3 4 5
para o trabalho?
Quão satisfeito (a) você
19 está consigo mesmo? 1 2 3 4 5

Quão satisfeito (a) você

está com suas relações 1 2 3 4 5
20 pessoais (amigos,
parentes, conhecidos,
colegas)?
Quão satisfeito (a) você
21 está com sua vida sexual? 1 2 3 4 5

Quão satisfeito (a) você

está com o apoio que você 1 2 3 4 5
22 recebe de seus amigos?
Quão satisfeito (a) você
está com as condições do 1 2 3 4 5
23 local onde mora?
Quão satisfeito (a) você
está com o seu acesso aos 1 2 3 4 5
24 serviços de saúde?
Quão satisfeito (a) você
25 está com o seu meio de 1 2 3 4 5
transporte?

9
 A questão seguinte refere-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas
duas semanas.
nunca Algumas freqüentemente Muito sempre
vezes freqüentemente
Com que freqüência
você tem sentimentos 1 2 3 4 5
negativos tais como
26 mau humor,
desespero, ansiedade,
depressão?
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? ............................................................
Quanto tempo você levou para preencher este questionário? ............................................
Você tem algum comentário sobre o questionário? ......................................................
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
CFa. O senhor vive sozinho? Não ( )0 Sim ( )1
CFb. Se não, quem? _____________________________________________________

BRAZILIAN OARS MULTIDIMENSIONAL FUNCTIONAL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE – BOMFAQ

Interpretação:
 Nenhuma atividade comprometida (sem comprometimento)
 1 a 3 atividades comprometidas (comprometimento leve)
 4 a 6 atividades comprometidas (comprometimento moderado)
 7 ou mais atividades comprometidas (comprometimento grave)

O senhor tem dificuldade para:

SEM DIF. COM DIF. Não Sabe Não
POUCA MUITA Respondeu
CF1 Deitar/Levantar - cama (1) (2) (3) (9) (0)
CF2 Comer (1) (2) (3) (9) (0)
CF3 Pentear cabelo (1) (2) (3) (9) (0)
CF4 Andar no plano (1) (2) (3) (9) (0)
CF5 Tomar banho (1) (2) (3) (9) (0)
CF6 Vestir-se (1) (2) (3) (9) (0)
CF7 Ir ao banheiro em tempo (1) (2) (3) (9) (0)
CF8 Subir escada (1 lance) (1) (2) (3) (9) (0)
CF9 Medicar-se na hora certa (1) (2) (3) (9) (0)
CF10 Andar perto de casa (1) (2) (3) (9) (0)
CF11 Fazer compras (1) (2) (3) (9) (0)
CF12 Preparar refeições (1) (2) (3) (9) (0)
CF13 Cortar unhas dos pés (1) (2) (3) (9) (0)
CF14 Sair de condução (1) (2) (3) (9) (0)
CF15 Fazer limpeza de casa (1) (2) (3) (9) (0)
TOTAL

ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (MODIFICADO DE KATZ,1970)

Escore total: soma das respostas “SIM” Independência para AVD: 6 pontosDependência parcial para AVD: 4
pontosDependência importante para AVD: 2 pontos

Atividade Independente Sim Não

1) Banho Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo.
2) Vestir-se Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar
os sapatos.
3) Higiene Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer
pessoal ajuda (pode usar andador ou bengala)
4) Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar sem ajuda
Transferência
5) Continência Controla completamente urina e fezes
6) Alimentação Come se ajuda (exceto para cortar carne ou passar manteiga no chão)

10
 ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (MODIFICADO DE KATZ,1970)

Escore Máximo: 27 pontos

Sem ajuda (independência): 3 pontos
Com ajuda parcial (capacidade com ajuda): 2 pontos
Não consegue (dependência): 1 ponto

1) O (A) Sr (a) consegue usar o telefone?

2) O (A) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de
planejamentos especiais?
3) O (A) Sr(a) consegue fazer compras?
4) O (A) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições?
5) O (A) Sr(a) consegue arrumar a casa?
6) O (A) Sr (a) consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?
7) O (A) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa?
8) O (A) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose certa e horário correto?
9) O (A) Sr(a) consegue cuida de suas finanças?

MIF – MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL

A Medida de Independência Funcional é composta de dois campos: o motor e o cognitivo. O motor é composto de 13
itens e subdivididos em quatro categorias: cuidados pessoais, controle de esfincter, mobilidade/transferência,
locomoção.

O cognitivo é composto de 5 itens e em duas categorias: comunicação e cognição social.

Para cada item atribui-se uma nota que varia de 1=assistência total; 2=alta assistência; 3=assistência moderada;
4=assistência mínima; 5= supervisão; 6=independência modificada; 7=independência total.

O total máximo é 126 pontos, que indica independência total e a mínima é de 18 pontos indicativo de dependência
total.

QUESTIONÁRIO - QUEDAS
Q1. Apresentou queda nos últimos seis meses? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Q2. Se sim, quantas?
Q3. Local e Horário:
Q4. No momento da queda, o que o senhor (a) estava fazendo?
Q5. Perdeu o sentido? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Q6. Sintomas Prévios: tontura ( ) 0 visão turva( )1 taquicardia( ) 2 falta de ar( ) 3
cefaléia ( )4 outros( )______________
Q7. Ocorreu: escoriações ( ) 0 dor ( ) 1 fraturas ( ) 2 outros ( ) ____________

11
Q8. Você ficou com alguma seqüela por causa da queda? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Se sim, especificar _____________________________

Q9. Você ainda apresenta alguma dor por causa da queda? Não ( ) 0 Sim ( ) 1

Q10. Você acha que por causa da queda você diminuiu suas atividades ou deixou de fazer coisas que normalmente
você fazia? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Q11. Ficou com medo de cair depois de ter caído? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Q12. Tem medo de cair mesmo sem nunca ter caído? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Q13. Usa dispositivos auxiliares de marcha? Não ( ) 0 Sim ( ) 1
Q14. Se sim, qual? ______________________________

RISCOS AMBIENTAIS

Podemos checar juntos quantos fatores de risco para queda tem na sua casa?

Coloque um sim=1 se encontrar algum destes itens e não=0 para os não Sim=
Não=0
encontrados. 1

Frq1 Chão de alvenaria escorregadio 1 0

Frq2 Chão de alvenaria quebrado 1 0
Frq3 Tacos ou carpetes descolados 1 0
Frq4 Fios de eletricidade no chão 1 0
Frq5 Brinquedos no chão 1 0
Frq6 Luzes queimadas 1 0
Frq7 Cadeira favorita imprópria 1 0
Frq8 Sapatos, revistas ou outros objetos no chão 1 0
Frq9 Animais domésticos que correm pela casa 1 0
Frq10 Ambientes com pouca iluminação 1 0
Frq11 Corrimão em escadas 1 0
Frq12 Corrimão em banheiros 1 0
Frq13 Cama imprópria 1 0
Frq14 Níveis diferentes no chão do banheiro 1 0
Frq15 Diferentes níveis no assoalho 1 0

QUESTIONÁRIO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE DOS PÉS

Instruções:
 Este questionário pergunta suas opiniões sobre a saúde dos seus pés.
 Tudo o que você precisa fazer é circular sua resposta para cada pergunta.
 Se não tiver certeza sobre como responder uma pergunta, por favor, dê a melhor resposta que puder.
As perguntas a seguir são sobre a dor nos pés que você sentiu durante a semana passada.

1. Qual o nível de dor nos pés que você sentiu durante a semana passada?
Nenhuma .......................... 1
Muito leve .......................... 2
Leve .......................... 3
Moderada .......................... 4
Forte .......................... 5

De vez em Com uma Com

DURANTE A ÚLTIMA SEMANA … Nunca Sempre
quando certa bastante

12
 freqüência freqüência
2. Com que freqüência você sentiu dores nos
1 2 3 4 5
pés?
3. Com que freqüência você sentiu seus pés
1 2 3 4 5
doloridos?
4. Com que freqüência você sentiu dores em
1 2 3 4 5
pontadas nos pés?

Estas perguntas são sobre quanto seus pés interferem nas atividades que você faria durante um dia normal.
Nem um Um Moderada-
DURANTE A ÚLTIMA SEMANA Bastante Extrema-mente
pouco pouco mente
5. Seus pés lhe causaram dificuldades em seu
1 2 3 4 5
trabalho ou em suas atividades?
6. Você foi limitado em algum tipo de trabalho
1 2 3 4 5
que você poderia fazer por causa de seus pés?
7. Quanto a saúde dos seus pés limita você a
1 2 3 4 5
andar?
8. Quanto a saúde dos seus pés limita você a subir
1 2 3 4 5
escadas?

9. Como você classificaria a saúde geral dos seus pés?

Excelente .......................... 1
Muito boa .......................... 2
Boa .......................... 3
Razoável .......................... 4
Ruim .......................... 5

As perguntas a seguir são sobre os calçados que você usa. Por favor, circule a resposta que melhor descreve a sua situação.
Concordo Não concordo Discordo
Concordo Discordo
totalmente nem discordo totalmente
10. É difícil encontrar calçados que
1 2 3 4 5
não machuquem meus pés.
11. Tenho dificuldades em encontrar
1 2 3 4 5
calçados que sirvam em meus pés.
12. Não posso usar muitos tipos de
1 2 3 4 5
calçados.

13. Em geral, você diria que seus pés estão em que condições?
Excelente .......................... 1
Muito boa .......................... 2
Boa .......................... 3
Razoável .......................... 4
Ruim .......................... 5

Por favor, escreva alguns comentários sobre o estado atual de seus pés:

14. Em geral, como você classificaria sua saúde?

Muito boa .......................... 1
Razoável .......................... 2
Ruim .......................... 3

15. As perguntas a seguir são sobre as atividades que você poderia fazer em um dia normal. Sua saúde atual limita você nestas
atividades? Se limita, quanto?

Sim, limita Sim, limita Não, não limita em

ATIVIDADES
muito um pouco nada
a. Atividades pesadas, como correr, levantar objetos pesados ou, se
1 2 3
você quisesse, participar de esportes desgastantes
b. Atividades moderadas, como limpar a casa, levantar uma cadeira 1 2 3

13
ou nadar
c. Levantar ou carregar sacolas de compras 1 2 3
d. Subir uma ladeira 1 2 3
e. Subir um lance de escadas 1 2 3
f. Levantar-se da posição sentado 1 2 3
g. Caminhar mais do que um quilômetro 1 2 3
h. Caminhar cem metros 1 2 3
i. Tomar banho ou se vestir 1 2 3

16. Quanto sua saúde física ou seus problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (com família, amigos, vizinhos
ou grupos sociais)?
De modo algum .......................... 1
Um pouco .......................... 2
Moderadamente .......................... 3
Bastante .......................... 4
Extremamente .......................... 5

17. Estas perguntas são sobre como você “se sente” e como você passou o último mês. Para cada pergunta, por favor, dê a
resposta que mais se aproxime de como você “tem se sentido”. Quanto tempo durante as últimas 4 semanas:
A maior parte Em nenhum
O tempo todo Algum tempo Pouco tempo
do tempo momento
a. Você se sentiu cansado? 1 2 3 4 5
b. Você se sentiu com muita
1 2 3 4 5
energia?
c. Você se sentiu esgotado? 1 2 3 4 5
d. Você se sentiu cheio de vida? 1 2 3 4 5

18. Durante as últimas 4 semanas, em que parte do tempo os seus problemas emocionais ou de saúde física interferiram em suas
atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)?
Em nenhum momento .......................... 1
Poucas vezes .......................... 2
Algumas vezes .......................... 3
Bastante vezes .......................... 4
O tempo todo .......................... 5

19. Para você, quanto cada afirmação abaixo é VERDADEIRA ou FALSA?

Verdadeira ou quase Falsa ou quase
Não sei
sempre verdadeira sempre falsa
a. Pareço adoecer com um pouco mais de
1 2 3
facilidade do que outras pessoas
b. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa
1 2 3
que conheço
c. Eu imagino que minha saúde vai piorar 1 2 3
d. Minha saúde é excelente 1 2 3

Por favor, complete os detalhes a seguir.

20. Nome completo:
21. Endereço: Cep:
22. Data de nascimento Sexo:
23. Qual a data em que você respondeu esta pesquisa?_________________________________________

24. Atualmente você toma algum remédio receitado por seu médico para qualquer uma das condições a seguir; (por favor assinale
o item ou os itens adequados)
Diabetes  Osteoartrose 
Pressão alta  Doença Cardíaca 
Doença Pulmonar  Terapia de reposição hormonal 
Colesterol Alto  Artrite Reumatóide 
Dor nas Costas  Depressão 
Se houver outras condições pelas quais você toma remédios, por favor, liste-as…

14
Para as perguntas a seguir, por favor, assinale SIM ou NÃO
Sim Não
25. Você paga INSS ou previdência social?  
26. Você fuma cigarros?  
27. Você pratica algum tipo de exercício físico regularmente?  
28. Você tem plano de saúde particular?  
29. Você fez algum aperfeiçoamento ou especialização desde que saiu da escola?  
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO (ESTÁTICO E DINÂMICO) E MOBILIDADE

TIMED GET UP AND GO

Pontuação: Menos de 10 segundos = baixo risco de quedas; em 10 a 20 segundos = médio risco de quedas e acima de 20
segundos = alto risco de quedas. (Teste: _____seg)

TIMED FIGURE OF EIGHT RUNNING TEST

Participante é instruído a realizar duas voltas em uma pista em forma de oito, demarcadas por dois cones
com 10 metros de distância entre eles. O tempo de realização do teste é cronometrado
Pontuação: Realizar duas vezes, e o melhor tempo é utilizado (Teste1: _____seg; Teste: _____seg)

SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY

1. TESTE DE EQUILIBRIO

Assinale o quadrado, caso obtenha pontuação zero, assinale o motivo abaixo e passe para o teste seguinte.

1ª Posição: Pés unidos em paralelos

( ) <10'' – 0 ponto. Marque o tempo ___.___ milésimos de segundos. Assinale o motivo abaixo e
siga par o próximo teste (Teste de velocidade de marcha)

( ) ≥10'' – 1 ponto. Passe para a segunda posição.

2ª Posição: Hálux encostados na borda medial do calcanhar.

( ) <10'' – 0 ponto. Marque o tempo ___.___ milésimos de segundos. Assinale o motivo abaixo e
siga par o próximo teste (Teste de velocidade de marcha)

( ) ≥10'' – 1 ponto. Passe para a terceira posição.

3ª Posição: Hálux encostando-se à borda posterior do calcanhar

( ) <3'' – 0 ponto.Marque o tempo ___.___ milésimos de segundos. Assinale o motivo abaixo e siga
par o próximo teste (Teste de velocidade de marcha)

( ) 3’' ≥ e ≤ 9''.99 – 1 ponto

( ) ≥10'' – 2 pontos

Assinale x no motivo abaixo, caso a pontuação tenha sido igual a zero:

( ) Tentou, mas não conseguiu;
( ) Participante não é capaz de ficar na posição sem auxílio;
( ) O avaliador sente-se insegurança para deixá-lo na posição;
( ) O participante sente-se inseguro para ficar na posição;
( ) O participante é incapaz de entender a explicação do teste;
( ) Outra questão específica______________________________
( ) O participante recusou;
Comentários: ______________________________________________________________________________

PONTUAÇÃO EQUILIBRIO: soma total dos pontos nas 3 posições =

15
2. TESTE DE VELOCIDADE DE MARCHA

Caminhe normalmente como se fosse atravessar a rua. Repetir 2 vezes o teste. Pode ser utilizado meio auxiliar de
marcha, menos cadeira de rodas. Se ele é incapaz de realizar, assinale o motivo e siga para o teste seguinte.

Tempo da 1ª velocidade (ida)___.___milésimos de segundos.

Tempo da 2ª velocidade (volta)___.___milésimos de segundos.

Escolher o melhor tempo para a pontuação, assinalando o quadrado abaixo.

( ) <4.82'' – 4 pontos
( ) 4.82'' ≥ e ≤ 6.20'' – 2 pontos
( ) 6.21'' ≥ e ≤ 8.70'' – 2 pontos
( ) > 8.70'' – 1 ponto
( ) Incapaz – 0 ponto

Assinale x no motivo abaixo, caso a pontuação tenha sido igual a zero:

( ) Tentou, mas não conseguiu;
( ) O participante não pode caminhar sem auxílio ou ajuda;
( ) O avaliador sentiu insegurança para realizar o teste;
( ) O participante sentiu-se inseguro para realizar o teste;
( ) O participante não entendeu as instruções do teste;
( ) Outra motivo específico______________________________
( ) O participante recusou;
Comentários: ______________________________________________________________________________

Qual a dificuldade neste teste: ( ) Nenhum ( ) Bengala ( ) outro

Comentários: _____________________________________________________________________________

PONTUAÇÃO MARCHA:
3.TESTE DE FORÇA DE MEMBROS INFERIORES

- Primeiro realizar um Pré-Teste: levantar-se apenas 1 vez da cadeira:

- Caso NÃO consiga ou utilize as mãos, assinale o motivo abaixo e siga para a pontuação final SPPB
- Caso SIM consiga, repita o teste 5 vezes consecutivas o mais rápido possível, com o MMSS cruzados sobre o peito
e marque o tempo: ____.___ milésimos de segundos. Caso o participante use os braços e não consiga completar as
5 repetições ou demore mais que 1 minuto para completar, finalize o teste e pontue zero e assinale o motivo abaixo.

( ) >16.7’’ – 1 ponto
( ) 3.70’’ ≥ e ≤ 16.69’’ – 2 pontos
( ) 11.20’’ ≥ e ≤ 13.69’’- 3 pontos
( )<11.19’’ – 4 pontos
( ) Incapaz ou tempo ≥60’’ – 0 ponto

Assinale x no motivo abaixo, caso a pontuação tenha sido igual a zero:

( ) Tentou, mas não conseguiu;
( ) O participante não consegue levantar-se sem auxílio;
( ) O avaliador não teve segurança para realizar o teste;
( ) O participante sentiu-se inseguro para realizar o teste;
( ) O participante não entendeu as instruções do teste;
( ) Outra motivo específico______________________________
( ) O participante recusou;
Comentários: ______________________________________________________________________________

PONTUAÇÃO FORÇA:

16
PONTUAÇÃO FINAL DO SPPB: Soma Total das pontuações nos 3 Testes:

ALCANCE FUNCIONAL

O indivíduo é instruído a ficar em ortostatismo, sem calçado, pés paralelos, perpendiculares à parede onde uma fita métrica é
afixada, ombros fletidos a 90° e cotovelos estendidos. O punho permanece em posição neutra e os dedos fletidos. A fita métrica é
fixada à parede paralelamente ao chão e na altura do acrômio do paciente. A medida inicial (0) corresponde à posição em que se
encontra o processo estilóide da ulna. O idoso é instruído a inclinar-se para frente, o máximo possível, sem perder o equilíbrio,
mantendo toda região plantar no chão. Verifica-se a nova posição do processo estilóide da ulna.

Medida entre os calcanhares:

Medida entre o 1º meta:
Teste1: ________cm
Teste2: ________cm
Teste3: ________cm

BERG BALANCE SCALE

1. Posição sentada para posição em pé
Instruções: Por favor levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o item número 3.
Continue com o item número 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posição em pé para posição sentada
Instruções: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Peça ao
paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá
utilizar duas cadeiras (uma com e outra tem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança

17
 ( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
( 0 ) necessita de ajuda para não cair
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com segurança
( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com supervisão
( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos
8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé
Instruções: Levante o braço a 90o. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. (O examinador posiciona a
régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua.
A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que
ele consegue. Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
( 3 ) pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
( 1 ) pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
( 2 ) incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima, do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o
mesmo por cima do ombro direito. O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para
estimular o movimento.
( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
( 2 ) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
( 1 ) necessita de supervisão para virar
( 0 ) necessita, de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11. Girar 360 graus
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido
contrário.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho
quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do outro na mesma linha se você achar que não irá
conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado. Independentemente e permanecer
por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por 30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé

18
14. Permanecer em pé sobre uma perna
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé
independentemente

( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

( ) Escore Total (Máximo = 56)

TESTE CLÍNICO PARA A AVALIAÇÃO DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL NO EQUILÍBRIO (CTSIB)

Deve permanecer em cada condição por 30 segundos

ÍNDICE DA MARCHA DINÂMICA (DYNAMIC GAIT INDEX)

1. Marcha em superfície plana
Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).
Pontuação: Marque a menor categoria que se aplica:
( 3 ) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência de desequilíbrio, marcha
em padrão normal.
( 2 ) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, ou utiliza dispositivos de
auxílio à marcha.
( 1 ) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal, evidência de
desequilíbrio.
( 0 ) Comprometimento grave: Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da marcha ou desequilíbrio.
2. Mudanças na velocidade da marcha
Instruções: comece a andar na sua velocidade normal (durante 1.5 m), e quando eu disser 'agora', ande o mais rápido possível
que puder por mais 1.5 m. Quando eu disser 'devagar', ande o mais lentamente que conseguir (1.5 m).
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme, sem perda de equilíbrio ou desvio da marcha.
Mostra uma diferença significativa nas velocidades entre o normal, o rápido e o lento.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios mínimos da marcha, ou não há
desvios, mas ele é incapaz de obter uma mudança significativa na velocidade ou utiliza um acessório.
( 1 ) Comprometimento moderado: Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou apresenta uma
alteração com importantes desvios, ou alterada a velocidade associada a desvios significativos da marcha, ou altera a velocidade
com perda do equilíbrio, mas é capaz de recuperá-la e continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue mudar a velocidade ou perde o equilíbrio e procura apoio na parede ou
tem que ser pego.
3. Marcha com rotação horizontal da cabeça
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para a direita', continue andando reto mas vire a cabeça
para a direita. Continue olhando para o lado direito até que eu diga 'olhe para a esquerda', então continue andando reto e vire a
cabeça para a esquerda. Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe para a frente', então continue andando reto mas
volte a sua cabeça para a posição central.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma ligeira mudança na velocidade da
marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para andar).
( 1 ) Comprometimento moderado: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma moderada mudança na velocidade
da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera, consegue continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é, vacila 15o fora do trajeto,

19
perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
4. Marcha com movimentos verticais da cabeça
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para cima', continue andando reto mas incline a cabeça para
cima. Continue olhando para cima até que eu diga 'olhe para baixo', então continue andando reto e vire a cabeça para baixo.
Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe para a frente', então continue andando reto mas volte a sua cabeça para a
posição central.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa as tarefas com uma ligeira mudança na velocidade da marcha (isto é,
interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para andar).
( 1 ) Comprometimento moderado: Executa as tarefas com uma moderada mudança na velocidade da marcha, começa a
andar mais lentamente, vacila mas se recupera, consegue continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é, vacila 15o fora do trajeto,
perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
5. Marcha e rotação
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire o mais rápido que puder para a direção
oposta e pare.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Consegue virar com segurança dentro de 3 segundos e pára rapidamente, sem nenhuma perda do
equilíbrio.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue virar com segurança < 3 segundos e pára sem nenhuma perda do equilíbrio.
( 1 ) Comprometimento moderado: Vira lentamente, precisa de dicas verbais, precisa dar vários passos curtos para
recuperar o equilíbrio após virar ou parar.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue girar com segurança, precisa de ajuda para virar e parar.
6. Passar por cima de um obstáculo
Instruções: Comece a nadar em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe por cima dela (não ao redor dela)
e continue andando.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha; não há evidência de desequilíbrio.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Capaz de passar por cima da caixa, mas precisa reduzir a velocidade e ajustar os passos
para ter mais segurança.
( 1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e depois recomeçar. Pode
precisar de dicas verbais.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue executar sem ajuda.
7. Andar ao redor de obstáculos
Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro cone (cerca de 1.80 m de distância), contorne-
o pelo lado direito. Quando chegar ao segundo (1.80 m após o primeiro), contorne-o pela esquerda.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a velocidade da marcha; não há evidência
de desequilíbrio.
( 2 ) Comprometimento mínimo: É capaz de andar ao redor de ambos os cones, mas precisa reduzir a velocidade da
marcha e ajustar os passos para passar por eles.
( 1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa reduzir significativamente a velocidade
da marcha para realizar a tarefa.
( 0 ) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e precisa de ajuda física.
8. Degraus
Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (isto é, usando o corrimão se necessário). Quando chegar ao
topo, vire e desça novamente.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão
( 2 ) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.
( 1 ) Comprometimento moderado: Coloca os 2 pés no degrau, precisa usar o corrimão.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.
( ) Escore Total (Máximo = 24)

20