As Funções Executivas

E em Cria
rianças com
Perturbação de
d Hiperatividade e Défice de
Atenção

Diana Filipa Coutin

tinho Ferreira

Dissertação de Mestrad
ado em Psicologia Clinica e da Saúde

Orientação: Professor D
Doutor Enrique Vásquez-Justo

Co-Orientação: Professo
sora Doutora Sara Fernandes

abril, 2017
 Diana Filipa Coutinho Ferreira

As Funções Executivas em Crianças e Jovens com Perturbação de Hiperatividade e

Défice de Atenção

Dissertação apresentada na Universidade Portucalense Infante D. Henrique para

obtenção do grau de mestre em Psicologia Clínica e da Saúde realizada sob orientação
do Professor Doutor Enrique Vázquez-Justo e co-orientação da Professora Doutora Sara
Fernandes

Departamento de Psicologia e Educação

Abril, 2017
 Agradecimentos

Aos meus pais, Margarida e João, em primeiro lugar por toda a educação com
que me brindaram, que me possibilitou ser a pessoa e a profissional que sou hoje, e em
segundo lugar pelo apoio e incentivo incondicional nesta caminhada.

Ao meu irmão, João, que tantos momentos de alegria me proporcionou.

À minha avó, Luísa, pelo amor incondicional e preocupação que sempre

demonstrou ao longo de todo este percurso.

Aos meus amigos, pela amizade, apoio, compreensão e pelos bons momentos,
que tanto ajudaram nesta fase.

Um especial obrigado à Carolina, que foi mais do que uma amiga, foi uma
inspiração. Por toda a ajuda, por ter estado sempre presente.

Ao meu namorado, Diogo, pelos momentos em que ouvia os meus desabafos e

me dava palavras de incentivo e de força. Obrigada pelo teu apoio incondicional, pelo
teu amor e por fazeres com que eu tenha vontade de ser uma pessoa melhor.
As Funções Executivas em Crianças e Jovens com Perturbação de Hiperatividade e
Défice de Atenção

Resumo
Introdução: A PHDA é uma das perturbações de neurodesenvolvimento mais
diagnosticadas na infância e, apesar dos esforços realizados, não existem dados
concretos sobre o papel das funções executivas nesta perturbação. Tendo por base estes
aspetos, avaliar o impacto que as funções executivas possuem em crianças e jovens com
PHDA torna-se premente.
Objetivos: O presente estudo procurou comparar as funções executivas de um grupo de
crianças e jovens com PHDA com um grupo de controlo (sem PHDA).
Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo-comparativo, transversal, utilizando a
metodologia quantitativa. Fizeram parte deste estudo 40 participantes, residentes no
distrito do Porto, com idades compreendidas entre os 9 e os 15 anos, dos quais 24
possuem o diagnóstico de PHDA e 16 sem qualquer diagnóstico de PHDA.
Procedimento e Instrumentos: Numa sessão de aproximadamente 120 minutos, e após
consentimento informado, foram aplicados os seguintes instrumentos: questionário
sóciodemográfico, os substestes Código, Semelhanças, Aritmética, Pesquisa de
Símbolos, Memória de Dígitos e Labirintos da Escala de Inteligência de Wechsler para
crianças (WISC-III), Trail Making Test (TMT), Teste de Fluência Verbal, Teste de
Cores e Palavras de Stroop e Teste dos Cinco Dígitos.
Resultados: Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em
nenhuma das funções executivas avaliadas, apesar dos participantes do grupo de
controlo, de uma forma geral, apresentaram um desempenho superior aos do grupo
clínico.
Conclusão: Este estudo permite concluir que as FE nem sempre estão afetadas na
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, pois não existem diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos avaliados. De futuro, são necessários
mais estudos sobre esta temática.

Palavras-chave: PHDA; perturbação de hiperatividade e défice de atenção; funções

executivas; funcionamento executivo.
 The executive functions in children with Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder

Abstract

Introduction: ADHD is one of the most diagnosed neurodevelopmental disorders in

childhood and the fact that there is no concrete data on the implications that this
disorder brings to the level of executive functions makes it essential to explore it.
Objectives: This study aimed to compare a group of children and teenagers diagnosed
with ADHD with a control group at the executive functions.
Metodology: This is a descriptive-correlational, comparative and cross study, using
quantitative methodology. This study including 40 participants, aged between 9 and 15
years old, whom 24 were diagnosed with ADHD and 16 without any diagnosis of
ADHD, living in the district of Porto.
Procedure and instruments: In a session of approximately 120 minutes, and after
informed consent, instruments were applied: sociodemographic questionnaire; the
subtests Similarities, Arithmetic, Symbol Search, Digit Memory and Labyrinths of the
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III); Trail Making Test (TMT); Verbal
Fluency Test; Stroop Color Test and Words, and Five Digits Test.
Results: No statistically significant differences were found in any of the tests applied.
However, in general, participants in the control group have better performance than the
clinical group.
Conclusion: This study leads to the conclusion that EFs are not always affected by
Hyperactivity Disorder and Attention Deficit Disorder, because it doesn’t present
statistically significant differences between the clinical group and the control group.
Further studies are needed on this issue and with higher samples.

Key-words: ADHD; attention deficit hyperactivity disorder; executive functions;

executive functioning.
Índice

Introdução ......................................................................................................................... 9

Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção ...................................................... 11

Funções Executivas ........................................................................................................ 18

O presente estudo ........................................................................................................... 27

Objetivo ...................................................................................................................... 27
Participantes ................................................................................................................ 27
Instrumentos................................................................................................................ 35
Procedimentos de Recolha de Dados .......................................................................... 39
Procedimento de Análise de Dados ............................................................................ 40

Resultados....................................................................................................................... 40

Discussão ........................................................................................................................ 44

Considerações Finais ...................................................................................................... 47

Bibliografia ..................................................................................................................... 49

Anexos ............................................................................................................................ 54
Lista de Abreviaturas e Siglas

CPF – Córtex Pré-frontal

DSM-5 – Manual Estatístico e de Diagnóstico de Perturbações Mentais

FE – Funções Executivas

PHDA – Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

SAS - Sistema Atencional Supervisor

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences

STROOP – Teste de Cores e Palavras de Stroop

TMT – Trail Making Test

WISC-III – Escala de Inteligência de Wechsler para crianças

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Critérios de diagnóstico de PHDA, segundo o DSM-5. ................................ 14

Tabela 2 - Caracterização do Grupo de Controlo ........................................................... 28

Tabela 3 - Caracterização do Grupo Clínico .................................................................. 32

Tabela 4 - Resultados do Teste de Mann-Whitney para comparação do rendimento dos

testes entre o grupo com PHDA e grupo controlo .......................................................... 41

Tabela 5 - Médias e Desvios-Padrão do Grupo de Controlo e do Grupo Clínico .......... 43

Lista de Anexos

Anexo 1 - Questionário Sociodemográfico .................................................................... 54

Anexo 2 - Consentimento Informado dos Participantes ................................................. 57

Introdução

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) tem vindo a ser

das perturbações de neurodesenvolvimento com maior prevalência em crianças (Orjales,
2000; Fernandes & António, 2004; Cordinhã & Boavida, 2008).

Face a esta problemática, que tantas implicações trazem ao quotidiano do

indivíduo, vários investigadores procuraram respostas, nomeadamente ao nível da
etiologia, ao modo de realizar o diagnóstico, bem como à forma de intervenção.
A procura por um diagnóstico mais concreto é uma das metas mais desejadas, pois
há alguma dificuldade na realização dos diagnósticos da PHDA devido à inexistência de
marcadores cognitivos, metabólicos ou neurobiológicos e de testes médicos (Timimi &
Taylor, 2004; Glozman & Shevchenko, 2014). Para além disto, alguns dos sintomas são
suscetíveis de contribuir para a difícil tarefa de diagnosticar a PHDA, dado que o limiar
entre o normal e o patológico é algo ténue. Todavia, dado que as causas da PHDA
podem estar relacionadas com o meio onde o sujeito está inserido, mas também com
alterações cerebrais (Barkley, 1997), não é de alarmar que sintomas como dificuldades
na iniciação de tarefas, na planificação e na orientação de tarefas que guiam o sujeito ao
cumprimento de um objetivo, na inibição, na memória de trabalho verbal e não-verbal e
na fluência verbal, estejam presentes em crianças com PHDA (Clark et al. 2002, por
Bunford, Brandt, Golden, Dykstra, Suhr & Owens, 2015; Happe et al. 2006, citado por
Bunford, Brandt, Golden, Dykstra, Suhr & Owens, 2015; Gonçalves, Mohr, Moraes,
Siqueira, Prando & Fonseca, 2013).
A avaliação do funcionamento executivo tem sido realizada através de alguns
testes que avaliam a capacidade de execução, como por exemplo, o teste de Stroop
(Soprano, 2003; García, González-Castro, Pérez, Cueli, García & Álvarez, 2014), o
Trail Making Test, os Labirintos (subteste da WISC-III) e o Teste de Fluência Verbal
(Soprano, 2003). Porém, são as técnicas de neuroimagem que têm permitido a análise
mais aprofundada do Córtex Pré-Frontal (CPF), particularmente diferenças na estrutura
e funcionamentos encefálicos de determinadas patologias (Uehara, Charchat-Fichman &
Landeira-Fernandez, 2013).
Silberstein e colaboradores (1998) concluíram, através da análise da atividade
elétrica encefálica, que indivíduos com PHDA apresentam défices no processamento

9
neuronal (citado por Capovilla, Assef & Cozza, 2007). Um outro estudo de Barnett e
colaboradores (2001), que tinha como objetivo avaliar a memória espacial, deteção do
estímulo, manutenção da atenção e seleção de resposta em crianças com PHDA (sem
recurso a medicação), revelou que estas crianças apresentavam uma atividade encefálica
difusa e um pior desempenho comparativamente a crianças saudáveis (citado por
Capovilla, Assef & Cozza, 2007). Estes resultados levam à crença de que as FE podem
estar prejudicadas devido a um funcionamento encefálico anormal (Capovilla, Assef &
Cozza, 2007).
Um estudo realizado no Brasil, com o objetivo de verificar se existem diferenças
no desempenho de crianças com PHDA comparativamente a crianças saudáveis,
relativamente à atenção e a alguns componentes das FE, concluiu que no geral, crianças
com o diagnóstico de PHDA apresentam resultados inferiores em todas as medidas
neuropsicológicas (Gonçalves, Mohr, Moraes, Siqueira, Prando & Fonseca, 2013).
Também um estudo experimental dos investigadores Glozman e Shevchenko
(2014) concluiu que indivíduos com PHDA apresentam modificações na estrutura das
FE, nomeadamente na dificuldade de manter uma atividade e a atenção na tarefa, fraca
capacidade de tomar decisões, défices em tarefas que exijam alternância, fraca
capacidade de planificação, dificuldades em corrigir o erro, entre outras.
Estudos de indivíduos com diagnóstico de PHDA comprovam que tarefas que
envolvem o controlo executivo apresentam défices, nomeadamente nas tarefas de
inibição de respostas e memória de trabalho. Estes estudos afirmam que os défices ao
nível destas FE focam-se principalmente nos tipos hiperativo-impulsivo e combinado,
referindo ainda que a PHDA do subtipo défice de atenção apresenta dificuldades noutras
funções executivas, como por exemplo a flexibilidade cognitiva, memória de trabalho e
planificação (García et al., 2014).
Um estudo de Gioia, Isquith, Kenworthy y Barton (2002) comprovou que a
inibição é a função executiva que apresenta maiores diferenças entre os subtipos de
PHDA (citado por García et al., 2014). A este nível Riccio, Homack, Pizzitola-Jarrat e
Wolfe (2006) compararam o desempenho escolar, a velocidade de processamento e o
funcionamento executivo dos três subtipos de PHDA e não encontraram diferenças
significativas no desempenho escolar, contrariamente à velocidade de processamento e
ao funcionamento executivo. Estes autores concluíram que o subtipo de PHDA
combinado é aquele que apresenta maiores défices na inibição (citado por García et al.,
2014). Por outro lado, Garcia e colaboradores (2014) constataram que funções

10
executivas como inibição, alternância, memória de trabalho e planificação apresentam
diferenças significativas entre indivíduos saudáveis e indivíduos com PHDA.
Em conclusão parece não existir um consenso sobre quais as FE que estão em
défice na PHDA. Assim, no presente estudo procuramos contribuir para a exploração do
funcionamento executivo em crianças e jovens com PHDA, sendo que no capítulo que
se segue abordaremos a PHDA, seguido das funções executivas e terminando com o
estudo empírico e as respetivas conclusões e limitações.

Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é a perturbação

do neurodesenvolvimento mais frequente em crianças de idade escolar (Fernandes &
António, 2004; Cordinhã & Boavida, 2008), apresentando uma prevalência de cerca de
5% (American Psychiatric Association, 2013). Os rapazes têm uma maior prevalência
no diagnóstico da PHDA, estimando-se que a prevalência seja de três rapazes para uma
rapariga (Barkley, 1997; Topczewski, 2014; García et al, 2014).

A etiologia da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) tem

sido amplamente estudada e debatida. Segundo uma metanálise, realizada por Willcutt
et al. (2005), onde foram analisados 83 estudos, concluindo-se que indivíduos com
diagnóstico de PHDA apresentam défices ao nível das funções executivas,
nomeadamente na planificação, inibição de resposta, memória de trabalho e vigilância
(citado em Pliszka & AACAP Work Group on Quality Issues, 2007). Porém, nem todos
os indivíduos com diagnóstico de PHDA apresentam estes défices no funcionamento
executivo (Pliszka & AACAP Work Group on Quality Issues, 2007. A PHDA é descrita
por alguns autores como sendo disfunções cerebrais resultantes da interação dos fatores
genéticos com os fatores ambientais (Fleming & McMahon, 2012; Pauli-Pott, Dalir,
Mingebach, Roller & Becker, 2014; Topczewski, 2014; Biederman, 2005, Dye, 2013,
McGough & McCracken, 2006, Polanczyk et al., 2014, Ranby et al., 2012, citado por
Hora, Silva, Ramos, Pontes & Nobre, 2015).
Várias investigações sugerem que existem fatores que aumentam o risco de
PHDA como por exemplo, “o uso de tabaco e do álcool durante a gravidez, a
prematuridade, o baixo peso ao nascer, as infeções do SNC e os traumatismos cranianos

11
graves” (Biederman, Faraone, Taylor, Sienna, Williamson & Fine, 1998, citado por
Fernandes & António, 2004, p. 451).
A PHDA é caracterizada por desatenção, hiperatividade e/ou impulsividade
excessivas para o indivíduo, comparativamente com o que é esperado para a sua faixa
etária e para o seu nível de desenvolvimento, prejudicando-o no seu quotidiano
(American Psychiatric Association, 2013).

Esta perturbação compromete seriamente a funcionalidade do indivíduo,

nomeadamente no contexto familiar, social, laboral e académico (Fernandes & António,
2004; American Psychiatric Association, 2013). O início da idade escolar possibilita a
que os sintomas da PHDA se tornem mais percetíveis, uma vez que a dificuldade em
manter a concentração se torna notória na vida da criança, pois na maioria das vezes
este problema repercute-se em dificuldades na aquisição de conhecimentos (American
Psychiatric Association, 2013).

Possivelmente, as dificuldades associadas à PHDA estão relacionadas com as

alterações cognitivas descritas para esta perturbação, nomeadamente alterações nas FE
(Seidman, 2006, citado por Gau & Shang, 2010; Cordinhã & Boavida, 2008; Gawrilow,
Gollwitzer & Oettingen, 2011; Menezes, Dias, Trevisan, Carreiro & Seabra, 2015).
Quando se verifica o diagnóstico de PHDA, normalmente apresentam-se dificuldades
em iniciar tarefas, dificuldades na planificação e na orientação de tarefas que a guiam ao
cumprimento de um objetivo, dificultando as relações sociais. Uma incapacidade na
inibição, memória de trabalho verbal e não-verbal e na fluência verbal prejudica a
capacidade de comunicação e de socialização (Clark et al. 2002, Happe et al. 2006,
citado por Bunford, Brandt, Golden, Dykstra, Suhr & Owens, 2015; Gonçalves, Mohr,
Moraes, Siqueira, Prando & Fonseca, 2013).

Para além disto, vários autores têm defendido que modificações no córtex pré-
frontal e alterações na rede subcortical podem justificar e ser responsáveis pelo
diagnóstico de PHDA (Barkley, 1997; Barnett et al, 2001, Mattos, Saboya, Kaefer,
Knijnik e Soncini, 2003, citado por Capovilla, Assef & Cozza, 2007). Knapp, Rohde,
Lyszkowski e Johannpeter (2002) acrescentam que alterações no CPF podem acarretar
défices no comportamento inibitório, memória de trabalho, planificação e
autorregulação (citado por Capovilla, Assef & Cozza, 2007).

12
 As crianças com PHDA costumam também apresentar dificuldades funcionais,
pois têm tendência a ser desorganizadas e desajeitadas com tarefas que exijam controlo
motor, resultando muitas vezes num fraco desempenho académico. Estas dificuldades
fazem com que estas crianças tenham uma tendência maior a sofrer acidentes, a
desenvolver outras perturbações, a ter problemas de comportamento durante a
adolescência, assim como dificuldade em adquirir uma rede social satisfatória (Timimi
& Taylor, 2004).

Os problemas supracitados devem-se sobretudo à incapacidade que as crianças

com PHDA têm em controlar a sua impulsividade, para além de que têm mais
dificuldade em consciencializar-se dos seus erros e, também em controlar a resistência à
concentração em situações que assim o imponham (Orjales, 2000). Perante todos estes
fatores começa a existir uma preocupação por parte dos cuidadores em procurar um
diagnóstico.

O diagnóstico desta perturbação deverá ser realizado por uma equipa

multidisciplinar, permitindo que o indivíduo seja avaliado nos diversos contextos, como
por exemplo, em casa e na escola (Cordinhã & Boavida, 2008; American Psychiatric
Association, 2013). É importante perceber-se se estes comportamentos ocorrem em
mais do que um contexto da vida da criança. Deve por isso realizar-se uma avaliação
médica e psicológica, sempre com o auxílio de quem lida com a criança diariamente,
como professores e cuidadores (Rodhe, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000;
Medeiros & Nunes, 2011).

A avaliação médica deverá incluir a história pessoal e familiar, o exame físico e

a avaliação de desenvolvimento, da visão e da audição. A avaliação psicológica deve
orientar-se para os componentes da PHDA, nomeadamente a atenção, a atividade e os
impulsos (Fernandes & António, 2004). Esta avaliação é importante pois permite
despistar qualquer outra comorbidade ou problema, por exemplo, uma criança que
esteja a passar por um problema familiar pode apresentar sintomas de PHDA, mas não
ter um diagnóstico da mesma. É comum que a comorbidade seja elevada nestes casos,
dificultando um diagnóstico isento de certezas (Timimi & Taylor, 2004). Assim, é
importante ter como referência a intensidade e frequência com que ocorrem estes
sintomas (Rodhe, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000), assim como o contexto.

13
 Como forma de compilar os sintomas da PHDA em apenas um lugar, a
Associação Americana de Psiquiatria descreveu-os no Manual de Diagnóstico e
Estatístico das Perturbações Mentais (DSM-5).

Segundo o DSM-5, a PHDA é diagnosticada quando pelo menos seis de nove

sintomas são observados no mínimo durante seis meses (Critério A), quando os
sintomas surgem antes dos 12 anos de idade (Critério B), quando estão presentes em
dois ou mais contextos (Critério C), quando é provado que os sintomas interferem com
a qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional (Critério D) e quando
os sintomas não são melhor explicados por outra perturbação mental (Critério E). Esta
perturbação é dividida em três categorias (definidas pelo preenchimento do Critério A1
e A2), devendo especificar-se no diagnóstico se é do tipo combinado, do tipo desatento
ou do tipo hiperativo/impulsivo (American Psychiatric Association, 2013).

Na PHDA do tipo hiperativo o indivíduo tem seis ou mais sintomas do Critério

A, na PHDA do tipo desatento o indivíduo tem seis ou mais sintomas do critério B,
enquanto na PHDA do tipo combinado o individuo preenche pelo menos seis sintomas
do Critério A e seis sintomas do Critério B. Os critérios de diagnóstico encontram-se
descritos mais especificamente na tabela abaixo (Ver Tabela 1).

Tabela 1 - Critérios de diagnóstico de PHDA, segundo o DSM-5.

Critérios de Diagnóstico da PHDA

A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade- impulsividade que interfere com o

funcionamento ou desenvolvimento, caracterizado por (1) e/ou (2)
1. Desatenção: 6 (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram pelo menos durante 6 meses
num grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e que tem impacte
negativo direto nas atividades sociais e académicas/ocupacionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento de oposição,
desafio, hostilidade ou falhas na compreensão de tarefas ou instruções. Para adolescentes
mais velhos e adultos (17 anos e mais), são necessários pelo menos 5 sintomas.
a) Frequentemente, falha em prestar atenção aos pormenores ou comete erros por
descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras atividades (por exemplo,
negligencia ou perde pormenores, o trabalho é impreciso).
b) Frequentemente, tem dificuldades em manter a atenção no desempenho de tarefas ou
atividades (por exemplo, tem dificuldades em manter-se concentrado durante as
aulas, conversas ou leitura prolongada).

14
Tabela 1 - Critérios de diagnóstico de PHDA, segundo o DSM-5. (Continuação)

Critérios de Diagnóstico da PHDA

c) Frequentemente, parece não ouvir quando se lhe fala diretamente (por exemplo,
parece estar com o pensamento noutro assunto, mesmo na ausência de uma distração
óbvia)
d) Frequentemente, não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares,
encargos ou deveres no local de trabalho (por exemplo, inicia as tarefas, mas
depressa perde a concentração e é facilmente desviado).
e) Frequentemente, tem dificuldades em organizar tarefas e atividades (por exemplo,
dificuldade em gerir tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e pertences
em ordem; trabalho confuso e desorganizado; tem uma pobre gestão de tempo; falha
em cumprir prazos).
f) Frequentemente, evita, não gosta ou está relutante em envolver-se em tarefas que
requeiram um esforço mental mantido (por exemplo, trabalhos escolares ou de casa;
para adolescentes mais velhos e adultos, preparar relatórios, completar formulários,
rever textos longos).
g) Frequentemente, perde objetos necessários para tarefas ou atividades (por exemplo,
materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos,
telemóveis).
h) Frequentemente, é facilmente distraído por estímulos alheios (para adolescentes mais
velhos e adultos podem-se incluir pensamentos não relacionados).
i) Esquece-se com frequência das atividades quotidianas (por exemplo, efetuar tarefas,
fazer recados; para adolescentes mais velhos e adultos, devolver chamadas, pagar
contas, manter compromissos).
2. Hiperatividade e Impulsividade: 6 (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram pelo
menos durante 6 meses num grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e
que tem impacte negativo direto nas atividades sociais e académicas/ocupacionais:
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento de oposição,
desafio, hostilidade ou falhas na compreensão de tarefas ou instruções. Para adolescentes
mais velhos e adultos (17 anos e mais), são necessários pelo menos 5 sintomas.
a) Frequentemente, agita ou bate com as mãos ou os pés ou remexe-se quando está
sentado.
b) Frequentemente, levanta-se em situações em que se espera que esteja sentado (por
exemplo, levanta-se do seu lugar na sala de aula, no escritório ou noutro local de
trabalho ou noutras situações que requerem permanecer sentado).
c) Frequentemente, corre ou salta em situações em que é inadequado fazê-lo. (Nota.
Em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentir-se inquieto.)
d) Frequentemente, é incapaz de jogar ou envolver-se com tranquilidade em atividades
de lazer.

15
 Tabela 1 - Critérios de diagnóstico de PHDA, segundo o DSM-5. (Continuação)

Critérios de Diagnóstico da PHDA

e) Está frequentemente «em movimento», agindo como se estivesse «ligado a um

motor» (por exemplo, sente-se desconfortável ou é incapaz de estar quieto por
períodos extensos, como em restaurantes, encontros; pode ser experienciado por
outros como estando impaciente ou com dificuldade em acompanhar).
f) Frequentemente, fala em excesso.
g) Frequentemente, precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado (por
exemplo, completa as frases das pessoas; não consegue esperar pela sua vez de entrar
na conversa).
h) Frequentemente, tem dificuldade em esperar pela sua vez (por exemplo, enquanto
espera numa fila).
i) Frequentemente, interrompe ou interfere nas atividades dos outros (por exemplo,
intromete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas das
outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode
intrometer-se ou assumir o controlo do que os outros estão a fazer).
B. Vários dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade surgiram antes dos 12
anos de idade.
C. Vários dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em 2 ou
mais contextos (por exemplo, em casa, escola ou trabalho; com amigos ou familiares; noutras
atividades).
D. Existem provas evidentes de que os sintomas interferem com, ou reduzem, a qualidade do
funcionamento social, académico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou de outra
perturbação psicótica e não são mais bem explicados por outra perturbação mental (por
exemplo, perturbação do humor, perturbação de ansiedade, perturbação dissociativa,
perturbação da personalidade, intoxicação ou abstinência de substâncias).

A PHDA do tipo desatento é mais comum nas raparigas e concomitantemente

com o tipo combinado são os que levam a um maior insucesso académico. Por outro
lado, indivíduos com PHDA do tipo impulsivo/hiperativo têm uma maior tendência a
apresentar uma rede social mais pequena (Rodhe, Barbosa, Tramontina & Polanczyk,
2000). Os modelos da neuropsicologia comumente referenciados nos casos de PHDA
defendem que a incapacidade de inibição se relaciona diretamente com sintomas de
PHDA de subtipo hiperativo-impulsivo, enquanto dificuldades na memória de trabalho
está associado ao subtipo desatento (Barkley, 1997; Sonuga-Barke, 2002, citado por
Bunford, Brandt, Golden, Dykstra, Suhr & Owens, 2015).

16
 Esta perturbação pode ser alvo de mais do que um tipo de intervenção, não
existindo um tratamento específico (Timimi & Taylor, 2004). As intervenções podem
realizar-se ao nível psicossocial (psicoterapias) e ao nível farmacológico (Rodhe,
Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000; Pliszka & AACAP Work Group on Quality
Issues, 2007). O facto de esta perturbação não ter uma etiologia exata, possibilita a que
muitos encarregados de educação evitem tomar a decisão mais correta, pois muitas das
vezes refugiam-se na medicação como forma de não responsabilizar a escola pelas suas
práticas, do mesmo modo em que o oposto acontece, evitam a medicação por rejeitarem
a possibilidade da PHDA ser um problema neurológico (Medeiros & Nunes, 2011).
Neste sentido, é muito importante dotar os cuidadores da criança de toda a informação
necessária sobre a perturbação, assim como de todas as possibilidades de tratamento
(psicossocial, farmacológico ou misto).
A intervenção nesta perturbação implica modificações nos vários contextos
envolventes da criança (escola, casa, centro de estudos, etc.), sendo por isso muito
importante recolher toda a informação necessária sobre o diagnóstico da criança de
modo a garantir uma adaptação adequada às suas necessidades (Fernandes & António,
2004). Por exemplo, uma criança que não tenha uma alimentação equilibrada e que não
tenha um ciclo de sono adaptado à sua idade tem uma probabilidade maior de
desenvolver sintomas de PHDA (Medeiros & Nunes, 2011).

Estas crianças devem procurar usufruir de rotinas diárias de modo a que

consigam manter a estabilidade emocional, evitando a estimulação de comportamentos
característicos da perturbação. O acompanhamento psicológico torna-se imprescindível
nestes casos, pois crianças com PHDA são propícias a desenvolver depressão,
perturbações de ansiedade, assim como baixa autoestima (Gottesman, 2003, citado por
Fernandes & António, 2004; Fernandes & António, 2004)

Nos casos de PHDA, o desporto deve ser estimulado como forma de reduzir a
tensão acumulada (Boavida, Porfirio, Nogueira & Borges, 1998, Pascual-Castroviejo,
2004, citado por Cordinhã & Boavida, J., 2008) e as escolas devem dar o seu apoio a
estas crianças, facultando medidas como por exemplo, o acesso a turmas de número
reduzido, facultar à criança apoios educativos individualizados e estabelecer planos
diários de atividades (Boavida, Porfirio, Nogueira & Borges, 1998, Barkley, 2002,
Taylor et al., 2004, Gonçalves, s/d, citado por Cordinhã & Boavida, 2008). Por vezes,
medidas de intervenção comportamental revelam-se insuficientes no controlo dos

17
sintomas da PHDA, sendo necessário um complemento farmacológico. Embora nunca
seja utilizado em primeira instância e isoladamente, o uso da medicação potencia a
normalização dos neurotransmissores, diminuindo os sintomas da PHDA, o que facilita
a que a criança consiga integrar-se na sociedade (Fernandes & António, 2004).

No entanto, a medicação pode trazer alguns efeitos secundários, como é o caso

da anorexia, ansiedade, cefaleias, depressão e irritabilidade. Nestes casos, as vantagens
e desvantagens têm de ser bem analisadas, pois poderão causar problemas ainda mais
graves. É de salientar que a medicação não cura a perturbação e que apenas ajuda a
controlar os sintomas (Fernandes & António, 2004). Por outro lado, alguns estudos
sugerem que o tratamento que tem mais impacto nos sintomas da PHDA é sobre a
forma de psicofármacos (Rodhe, Barbosa, Tramontina e Polanczyk, 2000; Pliszka, S., &
AACAP Work Group on Quality Issues, 2007).

Funções Executivas

Ao explorar a PHDA, verificou-se que alterações nas FE estão associadas ao

diagnóstico da perturbação, nomeadamente na memória de trabalho, inibição e
planificação (Menezes, Dias, Trevisan, Carreiro & Seabra, 2015).

As FE têm sido alvo de vários estudos por parte da psicologia cognitiva e da

neuropsicologia. A evolução de técnicas como a neuroimagem tem facilitado o estudo
das FE, na medida em que permite a observação das estruturas e do funcionamento
cerebral, permitindo a comparação entre indivíduos saudáveis e indivíduos com lesões
frontais (Uehara, Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013).

O funcionamento executivo representa uma área de grande interesse. Ainda que

não haja consenso no seu conceito nem mesmo acerca dos seus componentes, a maioria
dos investigadores considera o termo como sendo abrangente assim como um número
elevado de diferentes capacidades que se interrelacionam. O funcionamento executivo
permite ao indivíduo a planificação de ações, dirigidas ao cumprimento de metas. As
funções executivas permitem ainda funções de autorregulação, auxiliando o controlo,
organização e coordenação de outras funções cognitivas, respostas emocionais e
comportamentos (Soprano, 2003; Climent-Martínez, Luna-Lario, Bombín-González,
Cifuentes-Rodríguez, Tirapu-Ustárroz & Díaz-Orueta, 2014).

18
 As funções executivas (FE) são funções cognitivas de alto nível, que controlam e
direcionam as funções de nível inferior (Stuss & Levine, 2002). Barros & Hazin (2013,
p.13) acrescentam que “As funções executivas são consideradas funções mentais
complexas ou superiores e são responsáveis pela capacidade de autorregulação ou auto-
gerenciamento”. Alguns autores assumem que as FE dão a capacidade ao indivíduo de
se autorregular e são ações como a memória de trabalho (verbal e não verbal),
autocontrolo, motivação, afeto e reconstituição que assumem essa função. Estas funções
levam a que o indivíduo desenvolva um comportamento pró-ativo e intencional como
forma de atingir um objetivo previamente delineado (García et al., 2014). Gazzaniga e
colaboradores (2002) e Lezak (1995), consideram as FE como sendo a complexidade da
cognição, envolvendo “seleção de informações, integração de informações atuais com
informações previamente memorizadas, planificação, monitoramento e flexibilidade
cognitiva” (citado por Capovilla, Assef, & Cozza, 2007, p. 52).

Foi Luria (1968) que mencionou o termo FE pela primeira vez, num modelo
composto por três unidades funcionais. A primeira unidade era responsável pelas
funções fisiológicas básicas, a segunda unidade era responsável por obter, analisar e
armazenar informações por meios sensoriais (visão, olfato e tato) e, por fim, a terceira
unidade era responsável pela programação, regulação e verificação das atividades
mentais (em especial nos lobos frontais). Através deste modelo, Luria defende que o
cérebro e os seus processos estão interligados e esta visão tem influência até aos dias de
hoje (Uehara, Charchat-fichman, & Landeira-fernandez, 2013). Embora Luria (1968)
tenha referido o termo FE, foi Lezak (1982) que o tornou popular (Uehara, Charchat-
fichman, & Landeira-fernandez, 2013).

Lezak (1982) afirma que as funções executivas são fundamentais para a

concretização de planos, ajudando a formular metas e a planear o caminho para o seu
objetivo. O autor afirma ainda que as FE são essenciais para o quotidiano e defende que
caso haja algum comprometimento das mesmas, poderá existir uma incapacidade do
individuo manter a sua vida autonomamente. Em 1982, Lezak declara que déficits nas
FE não são diretamente observáveis e que o facto de não existir uma
definição/classificação concreta dificulta todo o processo. Ainda assim, o autor destaca
quatro categorias funcionais das FE que considera essenciais para uma conduta
apropriada, eficaz e socialmente aceite: 1) capacidade para a formulação de metas
(relacionada com a motivação, consciência de si mesmo e do meio envolvente); 2)

19
capacidades envolvidas na planificação (relacionada com a atenção sustentada,
capacidade de pensar em alternativas, de pensar nos prós e contras e tomar uma decisão,
e ser capaz de estruturar um caminho para a sua atividade); 3) capacidades envolvidas
na programação da atividade (relacionada com a capacidade de iniciar, manter, mudar e
interromper sequências de comportamento complexo de maneira ordenada e integrada)
e 4) capacidades para a realização eficaz dessas atividades (relacionada com a
capacidade de supervisionar, autocorrigir e regular o ritmo, intensidade, etc.).
A abordagem neuropsicológica acerca das FE, procura “a relação entre a
cognição, o comportamento humano e a atividade do sistema nervoso em condições
preservadas ou alteradas” (Uehara, Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013, p.
28), sendo por isso das que tem um maior destaque nas FE. Neste sentido, ao longo do
tempo foram surgindo vários modelos que tentavam explicar as FE.

Um dos modelos mais influentes é o de Broadbent (1958), com a Teoria do

Filtro Atencional. Esta teoria afirmava que o sistema central de processamento
cognitivo (memória sensorial) bloqueava qualquer informação que não fosse essencial,
permitindo apenas a passagem de informação que fosse importante (Uehara, Charchat-
Fichman & Landeira-Fernandez, 2013).

Atkinson e Shiffrin (1968) propuseram o Modelo Modal ou de Múltiplos

Armazenadores da Memória. Este modelo baseava-se na memória, distinguindo a
memória sensorial (percepção), a memória de curto prazo (segundos) e memória a longo
prazo (minutos, dias ou anos). Este modelo inspirou vários outros modelos, sendo um
deles o Modelo da Memória de Trabalho, que se baseava na descrição e análise dos
processos e funções da memória de trabalho (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes &
Pelegrín-Valero, 2002). Este modelo foi proposto por Baddeley e Hitch (1974) e
inicialmente tinha três componentes principais: a) o executivo central; b) a alça
fonológica e c) esboço visuoespacial. Baddeley (2000) adicionou um quarto
componente, o retentor episódico (representação episódica única). A alça fonológica
funciona como um “armazém” que retém a informação na consciência, para que esta
possa ser utilizada durante o tempo pretendido (componente verbal). O esboço
visuoespacial permite criar e manipular imagens visuoespaciais (componente visual).
Por sua vez, o executivo central é o resultado de várias formas de processamento da
informação independente (controlo motor, sensorial e mnésico) (Tirapu-Ustárroz,
Muñoz-Céspedes & Pelegrín-Valero, 2002). Perante estas características, o executivo

20
central tem um papel principal no modelo proposto por Baddeley, gerindo e controlando
todas as informações que necessitam de ser processadas (sistema unitário) (Uehara,
Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013).

Norman e Shallice (1986) desenvolveram um modelo que envolvia dois sistemas

principais: a) o controlador pré-programado (utilizado nas respostas automáticas) e o
SAS - Sistema Atencional Supervisor (utilizado nas respostas mais complexas como o
planificação de ações futuras, resolução de problemas, tomada de decisões, etc.). Este
modelo propõe a divisão do processo atencional em automático (conhecimento
inconsciente e sem atenção intencional) e controlado (exigem controlo da atenção
consciente (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-Rovira, & Pelegrín-
Valero, 2008b). O SAS é, portanto, mediado por mecanismos de seleção de respostas e
esquemas, que permite a organização do comportamento/ações para atingir determinado
objetivo (Uehara, Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013). Segundo Shallice
(1988) a função do SAS está localizada nos lobos frontais. Em 1996, Shallice e Burgess
evidenciaram o papel do SAS, denominando-o como um sistema único e que executa
processos múltiplos de subsistemas diferentes. Para além disso, este modelo
desenvolveu mais etapas que compreendem a elaboração de estratégias, resolução de
problemas, memória de trabalho, monitoramento e reformulação do esquema. O córtex
pré-frontal cerebral está diretamente implicado neste modelo devido aos processos
atencionais e executivos (Uehara, Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013).

Mais tarde, António Damásio propôs o Modelo da Hipótese do Marcador

Somático. O modelo da Hipótese do Marcador Somático procura explicar o papel das
emoções no raciocínio e na tomada de decisões (citado por Tirapu-Ustárroz, Muñoz-
Céspedes & Pelegrín-Valero, 2002).

Os marcadores somáticos são um caso especial do uso de sentimentos que foram

criados a partir de emoções secundárias. Estas emoções e sentimentos foram ligados,
por via da aprendizagem, a certos tipos de resultados futuros ligados a determinados
cenários. Quando um marcador somático negativo é justaposto a um determinado
resultado futuro, a combinação funciona como uma campainha de alarme. Quando,
ao invés, é justaposto por um marcador somático positivo, o resultado é um
incentivo. (Damásio, 1995, p. 186).

21
 Para além destes modelos teóricos, algumas FE aparentam estar associadas a
quadros neurológicos e a um grande número de patologias, como é o caso da PHDA,
esquizofrenia, Síndrome de Tourette, entre outras (Soprano, 2003). A ligação das FE a
estes quadros neurológicos e a estas patologias levaram ao desenvolvimento de outras
teorias, como é o caso da Teoria de Informação Contextual.

Assim sendo, Cohen, Braver e O’Reilly (1996), desenvolveram a Teoria da

Informação Contextual, que defende que o contexto tem influência na compreensão das
alterações das funções executivas em pacientes esquizofrénicos. Estas alterações são
consequência direta da dificuldade que estes pacientes têm em representar, manter e
atualizar informações contextuais. A memória ativa (memória de trabalho) e as funções
de inibição de comportamento estão associadas ao CPF, ligando-as ao funcionamento
cognitivo e nomeadamente ao funcionamento executivo. No entanto, sugerem que estes
fatores são diferentemente sensíveis ao contexto, acrescentando que só quando há um
atraso entre um contexto e uma resposta é que se considera existir um défice. Isto
acontece porque há uma degradação parcial da informação do contexto, dificultando
uma resposta apropriada (incapacidade de inibir uma resposta irrelevante) (Tirapu-
Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-Rovira, & Pelegrín-Valero, 2008a).

Um dos modelos de construto único mais conhecidos, que tem por base a
memória de trabalho, é o proposto por Baddeley, mas Petrides e Goldman-Rakic
também fizeram as suas propostas neste campo. Alguns estudos realizados com o
auxílio de ressonâncias magnéticas demonstraram que o CPF dorsolateral não está
relacionado apenas com uma ação cognitiva simples. A codificação e manipulação da
informação dependem do CPF dorsolateral, mas a manutenção está diretamente
associada ao CPF ventrolateral (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-
Rovira, & Pelegrín-Valero, 2008a).

Duncan (2001) propõe o modelo de codificação adaptativa. Este modelo tem por
base quatro fatores principais: 1) os neurónios do córtex frontal são completamente
adaptáveis e programáveis (permite a representação temporal da informação relevante);
2) O CPF atua como um sistema de atenção global e seleciona a informação mais
importante; 3) O CPF facilita uma representação seletiva da informação relevante para a
tarefa e 4) Os lobos frontais cumprem funções de supervisão que se adaptam a um
grande número de tarefas (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-Rovira, &

22
Pelegrín-Valero, 2008a). Para este autor, a inteligência tem uma localização bem
definida, situando-se no CPF lateral (Duncan & Miller, 2002).

Miller e Cohen (2001) propuseram um desses modelos, o Modelo da Teoria

Integradora, que onde o CPF tinha como principal função o controlo cognitivo. O CPF é
a região cerebral que apresenta um desenvolvimento filogenético e ontogénico mais
recente, sendo por isso o que nos diferencia de todos os outros seres vivos (Tirapu-
Ustárroz, Muñoz-Céspedes & Pelegrín-Valero, 2002). Para além disso, o CPF tem um
papel fundamental nos processos automáticos, que correspondem a um processamento
“bottom-up”, quando as situações exigem a orientação de estados internos ou intenções
dá-se o processamento “top-down” (onde é necessário recorrer a representações de
metas para as alcançar) (Tirapu-Ustárroz & Luna-Lario, 2008). A Teoria Integradora
defende que o CPF comunica com áreas sensoriais, regiões motoras e estruturas
corticais no sentido de orientar a atividade, os estados internos e externos, necessários
para cumprir determinada tarefa. Para além desta função, a plasticidade do CPF permite
a aprendizagem e flexibilidade de comportamento. O CPF mantém um padrão de
atividade neuronal que, ao longo do tempo, mantém um objetivo a cumprir, inibindo a
interferência. Este padrão potencia a capacidade de prever e planificar comportamentos
através da ligação entre a representação da situação e o padrão de atividade do CPF.
Esta teoria afirma ainda que, a região orbitofrontal tem a capacidade de inibição em
situações sociais e emocionais (responsável por inibir os inputs internos), enquanto a
região dorsolateral está encarregue da cognição e reflexão necessárias (Jódar-Vicente,
2004; Tirapu-Ustárroz & Luna-Lario, 2008).

Fuster também propôs uma teoria em que o CPF era fundamental para a
estruturação temporal dos comportamentos. Esta estruturação era coordenada por três
funções: a) função retrospetiva da memória a curto prazo; b) função prospetiva da
planificação do comportamento e c) função consistente no controlo e supressão de
influências internas e externas capazes de interferir com a formação dos padrões de
comportamento (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes & Pelegrín-Valero, 2002).

O modelo de autorregulação, proposto por Barkley (1997), defende que a

incapacidade de o indivíduo inibir as suas respostas é o principal responsável pela
PHDA. Esta incapacidade gera défices no funcionamento executivo que dependem da
capacidade de inibição, como por exemplo no controlo e na orientação de um
comportamento (Orjales, 2000).
23
 Segundo Barkley (1997, citado por Orjales, 2000), existem quatro funções
principais, são elas: 1) Memória de Trabalho (não verbal) – Permite a retenção de
informação para uma utilização posterior, permite também “a perceção retrospetiva, a
capacidade de previsão, a consciência e o domínio do tempo e a capacidade de imitação
de um comportamento novo e complexo a partir da observação dos outros” (Barkley,
1997, citado por Orjales, 2000, p. 75); 2) Memória de Trabalho (Verbal) – Permite a
autorregulação, fazendo com que o individuo siga as instruções/regras. A memória de
trabalho verbal, permite ainda que o individuo se questione acerca de uma determinada
problemática, criando ele próprio as suas regras; 3) O controlo da motivação, das
emoções e do estado de alerta – Permite ao indivíduo a adaptação às necessidades de
determinado objetivo que tenha traçado e 4) O processo de reconstituição – “Este
processo consiste em dois subprocessos separados: a fragmentação dos comportamentos
observados e recombinação de peças para a conceção de novas ações” (Barkley, 1997,
citado por Orjales, 2000, p. 75). Este processo permite que o indivíduo gere novas
respostas, para que assim consiga solucionar problemas.

Os modelos de construto único são contrariados pelos modelos de processos

múltiplos. Enquanto nos modelos de construto único o lobo frontal é elemento principal,
que organiza e engloba as FE como um sistema único, nos modelos de múltiplos
processos as funções primárias do CPF são responsáveis pelo controlo executivo
(Schiavon, Viola & Grassi-Oliveira, 2012).

O funcionamento executivo tem vindo a ser alvo de estudo através da análise das
alterações cognitivas e comportamentais provenientes de lesões frontais, assim como de
identificação das regiões do cérebro envolvidas (em pacientes saudáveis). Grafman
(1994) e Grafman, Holyoak e Boller (1995) concluíram que lesões no Córtex Pré-frontal
(CPF) podem acarretar défices cognitivos (dificuldades no planificação, raciocínio
abstrato, resolução de problemas, entre outros) (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-
Lario, Roig-Rovira, & Pelegrín-Valero, 2008a).

Os lobos frontais, principalmente o córtex pré-frontal estão associados ao

controle, organização e coordenação de várias funções cognitivas, respostas que
envolvem emoções, derivado das funções executivas (funções de autorregulação)
(Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-Rovira, & Pelegrín-Valero, 2008a).
O CPF tem conexões corto-corticais assim como redes neuronais, que permitem a
monitorização de informação, de modo a regular o comportamento. Goldberg (2002) fez
24
mesmo uma comparação dos lobos frontais a um “maestro” relativamente ao seu papel
nas FE, pois estes têm como responsabilidade coordenar a informação de outras
estruturas cerebrais, direcionando os comportamentos para atingir determinada
finalidade (citado por Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-Rovira, &
Pelegrín-Valero, 2008a).

Estudos científicos demonstram que os lobos frontais, mais especificamente no

córtex pré-frontal, são responsáveis por algumas capacidades, como por exemplo a
memória, aprendizagem, raciocínio, metacognição e, nomeadamente resolução de
problemas. O CPF lateral e o córtex cingulado anterior são os principais responsáveis
pelas funções cognitivas e, consequentemente pelas funções executivas (Capovilla,
Assef, & Cozza, 2007).

Um estudo de Courtney, Ungerleider, Keil e Haxby (1997) concluiu que o córtex

pré-frontal lateral teve um aumento na sua ativação quando é solicitado o uso da
memória de trabalho enquanto não é exposto ao estímulo, mas em que é necessário que
seja retido para que possa ser trabalhado e posteriormente lembrado (citado por
Capovilla, Assef, & Cozza, 2007). Para se utilizar os estímulos recolhidos é necessário
que haja um processo de perseveração, que permite que o indivíduo dê a mesma
resposta perante diferentes estímulos. Quando existe uma lesão no córtex pré-frontal, à
partida a capacidade de perseveração vai estar comprometida (Bear, Conners &
Paradiso, 2002, citado por Capovilla, Assef, & Cozza, 2007). Qualquer comportamento
que esteja focado no cumprimento de objetivos ou comportamentos que exijam
planificação, capacidade de iniciar alguma tarefa e capacidade de realizar sequências
fica comprometido (Capovilla, Assef, & Cozza, 2007).

Miyake et al. (2000) apresentaram três componentes que consideravam

importantes para o funcionamento executivo: a) Atualização (permite o monitoramento,
a manipulação e atualização de informações da memória de trabalho); b) Inibição
(capacidade de inibir controladamente respostas automáticas quando assim é exigido) e
c) Alternância (capacidade de flexibilidade mental). Para a análise fatorial destes
componentes utilizaram testes como o Stroop (que avalia a capacidade de inibição),
assim como outros testes que avaliam capacidades específicas e testes de avaliação
clássicos como o WCST (Teste de Classificação de Cartões de Wisconsin). Após a
análise fatorial, os autores consideraram que as FE são diversificadas, mas que estão
interligadas. Por sua vez, uma análise fatorial realizada por Pineda et al. (2003)
25
identificaram cinco componentes independentes: a organização e flexibilidade,
velocidade de processamento, controle inibitório, manutenção da atenção e fluência
verbal (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-Lario, Roig-Rovira, & Pelegrín-Valero,
2008a). Apesar da variedade de componentes que cada autor define como fazendo parte
do funcionamento executivo, alguns são mais vezes referenciados do que outros,
obtendo uma maior importância.

A análise fatorial tem um papel de extrema importância na explicação das FE, na

medida em que consegue diferenciar os vários constituintes das FE, “possibilitando a
reformulação de algumas teorias e o delineamento de perfis executivos” (Uehara,
Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013, p.32). No entanto, a análise fatorial
nem sempre se demonstra consistente, pois é influenciável por diversos fatores, como os
próprios testes neuropsicológicos (Uehara, Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez,
2013). Por exemplo, Barros e Hazin (2013, p.13), consideraram como funções
principais das FE a “atenção seletiva, controle inibitório (seletividade de estímulos),
planificação, organização, flexibilidade cognitiva e memória operacional”. Por sua vez,
Miyake e colaboradores (2000) referiram que os componentes executivos eram a
flexibilidade mental, a atualização (monitoramento e manutenção da informação) e a
inibição.

As componentes envolvidas nas FE foram devidamente estudadas e conseguiu

reduzir-se o seu número para cinco principais: a) flexibilidade cognitiva; b) memória de
trabalho; c) inibição; d) planificação; e) fluência (Packwood, Hodgets e Tremblay,
2011, citado por Uehara, Charchat-Fichman & Landeira-Fernandez, 2013).

Para além disto, é possível verificar que, apesar de todas estas limitações, há o
entendimento entre os investigadores de que as FE se encontram situadas em apenas
uma localização cerebral (CPF). No entanto, através dos estudos supracitados,
verificou-se que não há uma única estrutura para as FE, isto é, não há consenso ao nível
dos construtos que fazem parte das FE, assim como dos seus componentes, impedindo
um estudo mais concreto sobre as mesmas.
Deste modo e devido à falta de pesquisa sobre as FE na PHDA em Portugal, a
presente investigação procura explorar as diferenças que existem, ou não, no
funcionamento executivo de crianças e jovens saudáveis, comparativamente a crianças e
jovens com diagnóstico de PHDA.

26
O presente estudo
Este é um estudo transversal, onde foi utilizada a metodologia quantitativa, sendo um
estudo descritivo, correlacional-comparativo.

Tendo em conta o anteriormente exposto, o objetivo para a realização deste trabalho de

investigação foi:

Objetivo
Verificar se existem diferenças no funcionamento das FE em crianças e jovens com
PHDA e crianças e jovens sem PHDA.

Participantes
O estudo realizado envolveu 40 participantes. Os participantes foram divididos
em dois grupos, o grupo clínico (indivíduos com PHDA) e o grupo de controlo
(indivíduos sem PHDA).
O grupo de controlo é constituído por 14 participantes, dos quais 7 (50%) são
rapazes e 7 (50%) são raparigas. As idades do grupo de controlo estão compreendidas
entre os 9 e os 14 anos (M=11.64, DP= 1.447), com uma escolaridade que varia entre o
3º e o 8º ano. Durante a frequência escolar nenhum dos participantes reprovou.
Relativamente à dominância manual, todos os indivíduos do grupo de controlo são
destros. Ao nível do contexto familiar dos participantes, 4 (28.57%) são filhos únicos, 8
(57.14%) têm um irmão e os restantes têm pelo menos dois irmãos (14.29%). Dos
participantes, 5 (35.71%) são os irmãos mais novos, 5 (35.71%) são os irmãos mais
velhos e os restantes são filhos únicos (4 indivíduos, 28.57%). Na sua maioria residem
com os pais e irmãos (5 indivíduos, 35.71%) ou com apenas com os seus pais (4
indivíduos, 28.57%). Em relação à escolaridade dos pais verificou-se que 4 (28.57%)
têm o ensino primário, 2 (14.29%) o ensino médio, 3 (21.43%) o ensino secundário e 5
(21.43%) o ensino superior. Relativamente ao grau de escolaridade das mães verificou-
se que 3 (21.43%) frequentaram o ensino primário, 3 (21.43%) o ensino médio, 2
(14.29%) o ensino secundário e 6 (42.86%) o ensino superior. Os pais apresentam como
principais profissões: 3 (21.43%) são delegados de informação médica, 3 (21.43%) são
administrativos e 3 (21.43%) são comerciais. A profissão das mães que mais se
evidenciam são as do ramo de administração (5 indivíduos, 21.43%) e da engenharia (3
indivíduos, 21.43%) (Ver Tabela 2).

27
Tabela 2 - Caracterização do Grupo de Controlo

N f (%)

Sexo Feminino 7 50%

Masculino 7 50%

Idade 9 1 7.14%

10 2 14.29%

11 3 21.43%

12 5 35.71%

13 1 7.14%

14 2 14.29%

Escolaridade 3 1 7.14%

5 2 14.29%

6 5 35.71%

7 4 28.57%

8 2 14.29%

Reprovação Não 14 100%

Dominância Direita 14 100%

Manual

28
Tabela 2 - Caracterização do Grupo de Controlo (Continuação)

N f (%)

Irmãos 0 4 28.57%

1 8 57.14%

Mais de 1 2 14.29%

Posição de Fratria Irmão mais novo 5 35.71%

Irmão mais velho 5 35.71%

Filho único 4 28.57%

Com quem reside Progenitora 1 7.14%

Progenitores 4 28.57%

Progenitores e Irmãos 5 35.71%

Progenitor, Madrasta/Padrasto e
2 14.29%
Irmão (s)

Progenitora e Irmão (s) 2 14.29%

Habilitações Primário
4 28.57%
Literárias do Pai

Médio 2 14.29%

Secundário 3 21.43%

Superior 5 21.43%

29
Tabela 2 - Caracterização do Grupo de Controlo (Continuação)

N f (%)

Habilitações Primário
3 21.43%
Literárias da Mãe

Médio 3 21.43%

Secundário 2 14.29%

Superior 6 42.86%

Profissão do Pai Delegado de Informação

3 21.43%
Médica

Administrativo 3 21.43%

Comercial 3 21.43%

Outros 5 21.43%

Profissão da Mãe Administrativa 5 35.71%

Engenheira 3 21.43%

Outros 6 42.86%

Nota: N=14.

30
 O grupo clínico é composto por 26 participantes, dos quais 12 (46.15%) são
rapazes e 14 (53.85%) são raparigas. O grupo clínico é composto por indivíduos com
idades compreendidas entre os 9 e os 15 anos (M=12.81, DP= 1.812), com uma
escolaridade que varia entre o 4º e o 9º ano. Durante os anos em que frequentaram a
escola, 9 (34.62%) dos participantes já ficaram retidos pelo menos uma vez.
Relativamente à dominância manual, 4 (15.38%) dos participantes são esquerdinos e os
restantes 22 (84.26%) são destros. Ao nível do contexto familiar dos participantes, 8
(30.77%) são filhos únicos e os restantes têm pelo menos um irmão, dos quais 5
(19.23%) são os irmãos mais novos, 12 (46.15%) são os irmãos do meio e 11 (42.31%)
são irmãos mais velhos. Na sua maioria, residem com os seus pais e com os seus irmãos
(11 indivíduos, 42.31%) ou apenas com os seus pais (6 indivíduos, 23.08%). As
habilitações literárias dos pais distribuem-se da seguinte forma: 11 (42.31%)
frequentaram o ensino primário, 9 (34.62%) o ensino médio, 1 (3.85%) o ensino
secundário e 5 (19.23%) o ensino superior. As mães apresentam a seguinte distribuição
relativamente às habilitações literárias: 7 (26.92%) frequentaram o ensino primário, 8
(30.77%) o ensino médio, 8 (30.77%) o ensino secundário e 3 (11.54%) o ensino
superior. Relativamente às profissões dos pais, são na sua maioria transitários (4
indivíduos, 15.38%), serralheiros (3 indivíduos, 11.54%) e trabalham no ramo da
construção civil (3 indivíduos, 11.54%). A profissão das mães mais frequente é
administrativa (6 indivíduos, 23.08%), seguindo-se professora (3 indivíduos, 11.54%) e
doméstica (3 indivíduos, 11.54%).
Dos 26 participantes com PHDA, 17 tomam medicação (65,4%) e 9 não tomam
qualquer tipo de medicação (34,6%). A medicação mais utilizada é a Ritalina (7
indivíduos, 41,2%), seguindo-se o Concerta (6 indivíduos, 35,3%), o Rubifen (3
indivíduos, 17,7%) e ainda uma combinação entre Ritalina e Rubifen (1 indivíduo,
5,9%) (Ver Tabela 3).

31
Tabela 3 -Caracterização do Grupo Clínico

N f (%)

Sexo Feminino 14 53.85%

Masculino 12 46.15%

Idade 9 1 3.85%

10 1 3.85%

11 6 23.08%

12 3 11.54%

13 5 19.23%

14 3 11.54%

15 7 26.92%

Escolaridade 4 2 7.70%

5 2 7.70%

6 6 23.08%

7 6 23.08%

8 5 19.23%

9 5 19.23%

Reprovação Sim 9 34.62%

Não 17 65.38%

32
Tabela 3 -Caracterização do Grupo Clínico (Continuação)

N f (%)

Dominância Esquerda 4 15.38%

Manual

Direita 22 84.26%

Irmãos 0 8 30.77%

1 12 46.15%

Mais de 1 6 23.08%

Posição de Fratria Irmão mais novo 5 19.23%

Irmão do Meio 12 46.15%

Irmão mais velho 11 42.31%

Filho único 8 30.77%

Com quem reside Progenitora 2 7.70%

Progenitores 6 23.08%

Progenitores e Irmãos 11 42.31%

Progenitores e Avó/avô 1 3.85%

Progenitor e Madrasta/Padrasto 1 3.85%

Progenitora e Irmão (s) 3 11.54%

Progenitora, Irmão (s) e Avó 1 3.85%

Avós e Tio 1 3.85%

33
Tabela 3 -Caracterização do Grupo Clínico (Continuação)

N f (%)

Habilitações Primário 11 42.31%

Literárias do Pai

Médio 9 34.62%

Secundário 1 3.85%

Superior 5 19.23%

Habilitações Primário 7 26.92%

Literárias da Mãe

Médio 8 30.77%

Secundário 8 30.77%

Superior 3 11.54%

Profissão do Pai Transitário 4 15.38%

Serralheiro 3 11.54%

Construção Civil 3 11.54%

Outros 16 61.54%

Profissão da Mãe Administrativa 6 23.08%

Professora 3 11.54%

Doméstica 3 11.54%

Outros 14 53.85%

34
Tabela 3 -Caracterização do Grupo Clínico (Continuação)

N f (%)

Medicação Sim 17 65.38%

Não 9 34.62%

Medicamento Ritalina 7 26.92%

Ritalina e Rubifen 1 3.85%

Concerta 6 23.08%

Rubifen 3 11.54%

Nenhum 9 34.62%

Nota: N=26

Instrumentos
Para a avaliação de cada participante foi utilizado um questionário
sociodemográfico, os substestes Código, Semelhanças, Aritmética, Pesquisa de
Símbolos, Memória de Dígitos e Labirintos da Escala de Inteligência de Wechsler para
crianças (WISC-III, Wechsler, 1991, adaptação de Simões, Rocha & Ferreira, 2004),
Trail Making Test (TMT; Army Individual Test Battery, 1944, adaptação portuguesa de
Cavaco, Gonçalves, Pinto, Almeida, Gomes, Moreira & Teixeira-Pinto, 2013a), Teste
de Fluência Verbal (Tombaugh, Kozak & Rees, 1999; adaptação portuguesa de Cavaco,
Gonçalves, Pinto, Almeida, Gomes, Moreira, Fernandes & Teixeira-Pinto, 2013b),
Teste de Cores e Palavras de Stroop (Golden & Freshwater, 1978; Adaptação
portuguesa de Fernandes, 2013) e Teste dos Cinco Dígitos (FDT, Sedó, 2007).

35
Questionário Sociodemográfico
Foi utilizado um questionário sociodemográfico (Ver Anexo 1) com o objetivo
de caracterizar a amostra, relativamente à idade, sexo, escolaridade, dominância manual
e número de irmãos. A escolaridade e cargo profissional das figuras parentais foi
também uma variável recolhida.

Escala de Inteligência de Wechsler para crianças - WISC-III

A WISC-III tem como objetivo avaliar a inteligência de sujeitos com idades
compreendidas entre os 6 anos e os 16 anos e 11 meses. Os resultados para a adaptação
portuguesa tiveram uma consistência interna média de .89 para a Escala Completa, .93
para a Escala Verbal e de .88 para a Escala de Realização. O Índice de Velocidade de
Processamento, avaliado num conjunto de testes, apresenta uma Consistência Interna de
.78.
No presente estudo foram utilizados 3 subtestes verbais (Semelhanças,
Aritmética e Memória de Dígitos) e 3 subtestes de realização (Código, Pesquisa de
Símbolos e Labirintos).
O subteste Semelhanças tem como objetivo avaliar o pensamento abstrato, o
raciocínio indutivo e o desenvolvimento da linguagem e fluência verbal. Neste subteste
é pedido ao sujeito que indique semelhanças entre duas palavras.
O subteste Aritmética tem como objetivo avaliar a concentração, resistência,
distração, raciocínio lógico e abstração. É pedido ao sujeito que resolva um problema
lógico-matemático mentalmente e dentro de um tempo limite, estipulado por cada
questão.
O subteste Memória de Dígitos tem como objetivo avaliar a extensão da atenção,
a retenção da memória imediata (dígitos na ordem direta), memória e capacidade de
reversibilidade (dígitos na ordem inversa) e concentração. Este subteste é dividido em
duas tarefas. Na primeira tarefa, o examinador lê uma sequência de números e pede ao
sujeito para repetir cada sequência pela mesma ordem que lhe foi apresentada, enquanto
na segunda tarefa o examinador lê uma sequência de números e o sujeito terá de os
repetir na ordem inversa pela qual os ouviu.
O subteste Código tem como objetivo avaliar a velocidade de processamento, a
atenção seletiva, concentração e a flexibilidade mental. Neste subteste, o sujeito terá de
copiar os símbolos que estão associados a números e utilizando a folha de respostas, o

36
sujeito terá de a desenhar por baixo de cada número correspondente. Este subteste tem a
duração de 120 segundos.
O subteste Pesquisa de Símbolos tem como objetivo avaliar a atenção,
concentração e memória a curto prazo, assim como a velocidade e precisão. Neste
subteste o sujeito terá de decidir se numa série de cinco símbolos, encontra ou não um
de dois símbolos isolados.
O subteste Labirintos tem como objetivo avaliar a capacidade de planificação e a
organização visuo-espacial. Neste subteste, o sujeito tem de encontrar a saída para uma
série de labirintos, a partir do centro do mesmo, sem atravessar paredes. Esta tarefa tem
limite de tempo, dependendo da dificuldade de cada labirinto.

Trail Making Test- TMT

O TMT é constituído por duas partes, Parte A e Parte B. A parte A permite
avaliar a atenção, capacidade de coordenação olho-mão e capacidade visual. A parte B
permite avaliar a memória de trabalho e funções executivas como a alternância entre
estímulos (Lezak, Howieson, & Loring, 2004; Mitrushina, Boone, & D’Elia, 1999;
Sanchez-Cubillo et al., 2009, citados em Cavaco et al., 2013a).
A parte A é composta por 25 números (de 1 a 25) rodeados por um círculo.
Nesta parte A é pedido ao sujeito que ligue os números por ordem crescente e que o
faça o mais rápido que possa.
Na parte B, como tarefa, o sujeito tem de realizar uma sequência de número-letra
(1-A; 2-B, etc.) até chegar ao número 13. Nesta tarefa, tal como na anterior, é pedido ao
sujeito que o faça o mais rápido possível.
Em ambas as partes, caso o sujeito cometa um erro, é alertado pelo examinador e
é-lhe permitido que o corrija (Cavaco et al., 2013a). Embora não tenha tempo limite, é
um teste cronometrado ao segundo.

Teste de Fluência Verbal

O teste de Fluência Verbal permite avaliar a flexibilidade mental (uma das
componentes das funções executivas). Este teste é dividido em dois, na Fluência Verbal
Fonética e na Fluência Verbal Semântica.
Na Fluência Verbal Fonética, o indivíduo tem de nomear palavras que comecem
com três letras específicas (P, M e R). Na Fluência Verbal Semântica (Categoria:
Animais), o individuo tem de nomear o número máximo de animais. Em ambas as

37
tarefas, o individuo tem 1 minuto para as realizar e a pontuação total consiste na soma
de todas as palavras nomeadas pelo indivíduo no tempo definido.
Num estudo realizado para avaliar as propriedades psicométricas das fluências
verbais fonéticas com as letras P, M e R concluiu-se que o alfa de Cronbach é de 0.89
(Cavaco et al., 2013b).

Stroop – Teste de Cores e de Palavras

Este instrumento foi originalmente desenvolvido por J. Ridley Stroop (1935) e
pretende avaliar a capacidade de resistência à interferência de uma tarefa dissociativa
(Fernandes, 2013). Este instrumento permite avaliar a capacidade de fluência verbal e a
eficácia cognitiva (Inibição) dos sujeitos.
O teste de Stroop consiste na realização de três tarefas com a duração de 45
segundos cada. A primeira tarefa consiste na apresentação de 100 estímulos, mais
concretamente na apresentação de nomes de cores (vermelho, verde e azul) a negro,
organizadas em 4 colunas, em que o sujeito tem de realizar a leitura das palavras. A
segunda tarefa consiste na apresentação de 100 estímulos, representando as cores
(vermelho, verde e azul) com 4 letras X (XXXX), organizados em 4 colunas, na qual o
sujeito tem de nomear a cor a que estão escritas as letras. Na terceira e última tarefa, são
apresentados novamente os 100 estímulos, mas desta vez a palavra (cor) não
corresponde à cor a que está escrita (vermelho, verde e azul), organizados em 4 colunas
e em que o sujeito tem de nomear a cor a que está escrita a palavra. Por exemplo, temos
a palavra azul escrita a vermelho e o sujeito tem de ler “Vermelho”. Em todas estas
tarefas, é pedido ao sujeito que faça o melhor que possa e o mais rápido que consiga,
evitando os erros.
No estudo de validação do instrumento para a população portuguesa obteve-se
um alfa de Cronbach global de .66 na escala total (Fernandes, 2013).

Teste dos 5 Dígitos

O Teste dos 5 Dígitos foi desenvolvido por Manuel A. Sedó (2007) com o
objetivo de avaliar a velocidade de processamento, a fluidez verbal, a atenção
sustentada e a alternância dos processos mentais.
Este instrumento é composto por 4 partes (Leitura, Contagem, Escolha e
Alternância), sempre retratando os números de um a cinco (1, 2, 3, 4 e 5). Os números
encontram-se dispostos individualmente, dentro de um retângulo.

38
 Na primeira parte, Leitura, o sujeito tem de efetuar a leitura dos números. Na
segunda parte, Contagem, o sujeito tem de efetuar a contagem do número de asteriscos
que se encontram dentro do retângulo. Na terceira parte, Escolha, o sujeito tem como
tarefa referir quantos números há em cada retângulo (relembrando que pode ter 5
números 1 e terá de ler 5). Por fim, na tarefa de Alternância, o sujeito tem retângulos
normais e retângulos a negrito e tem de, tal como o nome indica, alternar a sua resposta
consoante o estímulo. Quando tem um retângulo normal, o sujeito deve contar quantos
números há em cada um (como na tarefa anterior), mas quando encontra um retângulo a
negrito terá de ler qual o número representado (pode ter 5 números 1 e tem de nomear
1).

Procedimentos de Recolha de Dados

Para a realização deste estudo começou-se por pedir autorização à Instituição de
Ensino para se proceder ao contacto com os participantes. A recolha dos participantes
para este estudo realizou-se no Agrupamento de Escolas Engenheiro Fernando Pinto de
Oliveira, situado em Leça da Palmeira, conselho de Matosinhos. Os participantes foram
convidados a participar no estudo pelo diretor de turma (previamente informado pela
investigadora) e através dos seus encarregados de educação. Para a escolha do grupo
clínico utilizaram-se como critérios de inclusão a existência de diagnóstico de PHDA e
idade compreendida entre os 9 e os 15 anos. Os critérios de inclusão para o grupo de
controlo foram idades compreendidas entre os 9 e os 15 anos. Os critérios de exclusão
foram os mesmos para ambos os grupos: a incapacidade de ler ou escrever, ter alguma
comorbidade, ter o diagnóstico de alguma doença física, ter diagnóstico de daltonismo
(ser incapaz de distinguir as cores) e ter nascido prematuro.
Inicialmente, a investigadora entrou em contato com os diretores de turma (DT),
com vista à recolha de informação sobre a presença de alunos com diagnóstico de
PHDA nas suas turmas. Após uma resposta afirmativa, foi-lhes entregue um
consentimento informado (Ver Anexo 2) e pedido que entregassem aos encarregados de
educação desses alunos. No consentimento informado estava descrito o objetivo do
estudo e este fazia referência ao direito ao anonimato e à confidencialidade e nele o EE
autorizava a criança a participar, ou não, no presente estudo. Após o consentimento
informado ser entregue à investigadora, o contato com o EE era realizado, com o

39
objetivo de agendar um momento para a recolha de dados e também com o propósito de
recolher alguns dados que as crianças poderiam não saber facultar.
A recolha de dados realizou-se apenas numa sessão de cerca de uma a duas
horas. Durante esta sessão, inicialmente procedeu-se ao preenchimento de uma ficha
sociodemográfica e de à realização de provas de avaliação cognitiva. A aplicação dos
instrumentos foi realizada na seguinte ordem: 1) Subtestes da WISC-III, nomeadamente
Código, Semelhanças, Aritmética, Memória de Dígitos, Pesquisa de Símbolos e
Labirintos; 2) Trail Making Test (TMT); 3) Teste de Fluência Verbal; 4) Stroop – Teste
de Cores e Palavras e por fim, 5) Teste dos 5 Dígitos. O uso de algumas provas não
aferidas para a população portuguesa ou para crianças não comprometem os resultados
obtidos, pois utilizou-se sempre as pontuações brutas, utilizando o grupo de controlo
como meio de comparação.

Procedimento de Análise de Dados

Após a recolha de dados, os mesmos foram transcritos para o programa SPSS
(Statistical Package for Social Science) versão 21.0.

A análise de dados foi realizada através da estatística descritiva, nomeadamente

medidas de tendência central e dispersão, bem como através de comparações de grupo
através do teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Resultados
No sentido de avaliar a normalidade da amostra devido a esta ser inferior a 30
participantes em cada grupo, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk com o intuito de saber
se poderiam ser utilizados os testes paramétricos. Após a análise do teste de
normalidade, verificou-se que esta não tem uma distribuição normal, e por isso optou
por utilizar-se o Teste Não Paramétrico de Mann-Whitney (Field, 2013).

Comparando o rendimento nos testes, dos dois grupos de participantes do nosso

estudo, verificamos que não existem diferenças estatisticamente significativas (Ver
Tabela 4).

40
Tabela 4 - Resultados do Teste de Mann-Whitney para comparação do rendimento dos
testes entre o grupo com PHDA e grupo controlo

U Z p

WISC- III – Código 169.500 -0.355 0.723

WISC – III – Semelhanças 158.000 -0.682 0.495

WISC – III – Aritmética 130.000 -1.483 0.138

WISC – III – Pesquisa de Símbolos 164.000 -0.512 0.609

WISC – III – Memória de Dígitos

Direta 143.000 -1.123 0.261

WISC – III – Memória de Dígitos

Inversa 141.000 -1.173 0.241

WISC – III – Memória de Dígitos 141.000 -1.169 0.242

WISC – III – Labirintos 160.000 -0.627 0.530

TMT – Parte A 165.500 -0.468 0.640

TMT – Parte B 175.000 -0.199 0.843

Fluência Animais 157.500 -0.703 0.482

Fluência – Letra M 170.500 -0.328 0.743

Fluência – Letra R 127.500 -1.554 0.120

Fluência – Letra P 153.500 -0.813 0.416

Fluência – Total 149.500 -0.923 0.356

Stroop – Palavra 149.500 -0.922 0.356

Stroop – Cor 154.000 -0.795 0.427

41
Tabela 4 - Resultados do Teste de Mann-Whitney para comparação do rendimento dos
testes entre o grupo com PHDA e grupo controlo (continuação)

U Z p

Stroop – Cor-Palavra 135.500 -1.320 0.187

5 Dígitos – Leitura 154.000 -0.798 0.425

5 Dígitos – Contagem 154.500 -0.781 0.435

5 Dígitos – Escolha 179.500 -0.071 0.943

5 Dígitos – Alternância 160.000 -0.624 0.532

Nota: *p<.05; **p<.01; ***p<.001

De qualquer forma, através da análise do rendimento médio de cada grupo,

verificamos que o grupo clínico obtém, de uma forma geral, um desempenho inferior
aos do grupo de controlo (Tabela 5). Contudo, nas subprovas código, pesquisa de
símbolos e labirintos da WISC-III e na subprova Leitura do teste dos 5 Dígitos, o grupo
clínico apresenta resultados ligeiramente superiores ao grupo controlo. As provas TMT
(Parte A), TMT (Parte B) e 5 Dígitos utilizaram como medida de avaliação o tempo (em
segundos), constatando-se que quanto maior for a média dos resultados, pior foi o
rendimento.

42
Tabela 5 - Médias e Desvios-Padrão do Grupo de Controlo e do Grupo Clínico

Grupo de Controlo Grupo Clínico

(N=14) (N=26)

M DP M DP

WISC – III – Código 59.14 9.566 61.12 16.008

WISC – III – Semelhanças 22.57 5.229 20.69 6.510

WISC – III – Aritmética 17.07 4.066 15.08 4.214

WISC – III – Pesquisa de

Símbolos 28.00 4.403 29.00 5.919

WISC – III – Memória de

Dígitos - Direta 8.43 1.989 9.31 2.168

WISC – III – Memória de

Dígitos – Inversa 4.79 2.007 5.85 2.603

WISC – III – Memória de

Dígitos Total 13.21 3.556 15.15 4.221

WISC – III – Labirintos 22.57 2.652 22.88 3.691

TMT – Parte A 37.36 13.832 40.62 17.216

TMT – Parte B 103.43 35.244 108.58 42.082

Fluência Animais 16.57 3.368 15.73 3.424

Fluência – Letra M 8.43 2.954 7.96 3.549

Fluência – Letra R 8.14 3.348 6.42 2.955

Fluência – Letra P 8.21 2.887 7.15 3.196

Fluência – Total 24.79 8.107 21.92 8.704

Stroop – Palavra 81.57 11.420 77.46 15.002

Stroop – Cor 61.36 9.295 58.81 12.772

43
Tabela 5 - Médias e Desvios-Padrão do Grupo de Controlo e do Grupo
Clínico(Continuação)

Grupo de Controlo Grupo Clínico

(N=14) (N=26)

Stroop – Cor-Palavra 37.00 5.961 34.88 12.738

5 Dígitos – Leitura 23.57 3.251 22.73 4.678

5 Dígitos – Contagem 27.71 5.210 29.92 6.916

5 Dígitos – Escolha 45.79 8.640 46.96 11.978

5 Dígitos – Alternância 55.57 14.249 58.12 13.715

Discussão
O objetivo deste estudo foi avaliar se há diferenças estatisticamente
significativas ao nível das FE em crianças com PHDA (grupo clínico) e crianças sem
PHDA (grupo de controlo). Os resultados desta investigação verificaram que não
existem diferenças estatisticamente significativas ao nível das FE em nenhuma das FE
avaliadas.
Apesar dos resultados obtidos no teste de Mann-Whitney não terem apresentado
diferenças significativas, através da análise das médias foi possível observar uma
tendência para os indivíduos do grupo de controlo apresentarem um melhor
desempenho relativamente aos indivíduos do grupo clínico, em quase todas as FE
medidas. No entanto, em subtestes como o Código, Pesquisa de Símbolos e Labirintos
da WISC-III e na Leitura no teste dos 5 Dígitos, os participantes do grupo clínico
manifestaram melhor desempenho. Estes resultados superiores podem justificar-se pelo
facto da amostra não ser homogénea relativamente à idade dos participantes, pois o
grupo clínico tem uma média de idade superior à do grupo de controlo, o que pode ter
facilitado a tarefa para estes sujeitos, uma vez que uma idade superior é sinónimo de
maior maturidade cerebral, tal como é evidenciado por Anderson (2002) que afirma que
há alterações nos lobos frontais ao longo dos anos (citado em Pinho, 2008). Segundo
Vieira (2015), ao longo dos anos há uma maturação do lobo frontal que se traduz num

44
desenvolvimento de todos os processos cognitivos, nomeadamente das FE. Assim, aos 5
anos desenvolvem-se capacidades ao nível dos processos atencionais, entre os 7 e os 9
anos de idade, dá-se uma progressão do processamento de informação, flexibilidade
cognitiva e estabelecimento de objetivos e, por volta dos 11 e 13 anos de idade, dá-se a
maturidade dos domínios executivos já referidos, surgindo assim o controlo executivo
(Anderson, 2002, citado em Pinto, 2008). Ainda nesta perspetiva, Barros e Hazin (2013)
afirmam que o processo de mielinização das conexões pré-frontais desenvolve-se
gradualmente durante a infância e adolescência, levando a uma evolução de processos
como a avaliação de vários aspetos de um problema fazendo com que o indivíduo seja
bem-sucedido na planificação de uma ação.
Uma outra possibilidade e, visto que a investigadora não utilizou meios para
averiguar a presença de PHDA, é o facto de haver uma linha ténue entre o normal e o
patológico ao nível do diagnóstico da PHDA (Caliman, 2008). Deste modo, sujeitos
sem PHDA podem estar incluídos no grupo clínico. Outros fatores podem influenciar a
realização de um diagnóstico adequado de PHDA, como por exemplo problemas
emocionais e escolares, défices no sono e até o interesse por determinados assuntos
(Novais, 2014).
Por último, alguns dos participantes do grupo de controlo poderão apresentar
défices cognitivos, uma vez que medidas para averiguar a sua existência também não
foram utilizadas, justificando a não existência de diferenças entre os dois grupos (grupo
clínico e grupo de controlo) desta forma.
Pliszka e American Academy Child and Adolescent Psychiatry Work Group on
Quality Issues (2007) admitem que nem todos os indivíduos com diagnóstico de PHDA
apresentam défices nas FE, defendendo que outros problemas de foro neuropsicológico
poderão estar associados.
Um estudo de Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers e Sergeant (2005) com
objetivo de comparar grupos de subtipos de PHDA e grupo de controlo relativamente às
FE (inibição, memória de trabalho visual, planificação, flexibilidade cognitiva e
fluência verbal) verificou que os indivíduos com PHDA do tipo combinado e os
indivíduos do grupo de controlo não apresentaram diferenças significativas para os
défices executivos gerais à exceção da flexibilidade cognitiva. Neste estudo
participaram crianças e jovens com idades compreendidas entre os 6 e os 13 anos, que
não estiveram sobre o efeito de psicofármacos e sem epilepsia e problemas de visão e
audição. Apesar do estudo referido ter um número maior de participantes do que o

45
presente estudo, encontrou-se uma limitação comum, que é o facto de os participantes
terem um grande intervalo entre idades. Porém, problemas como estes poderiam ser
resolvidos com a análise dos resultados padronizados (Geurts, Verté, Oosterlaan,
Roeyers & Sergeant, 2005), que não estão disponíveis em todos os instrumentos
utilizados, ou então com a subdivisão dos participantes por grupos de idades mais
próximas.
Ainda nesta perspetiva, um estudo de Saydam, Ayvasik e Alyanak (2015) com o
objetivo de comparar os vários subtipos de PHDA (incluindo indivíduos com
comorbidade) entre si e sujeitos “normais”, verificou que não existiam diferenças
estatisticamente significativas entre o grupo de PHDA e o grupo de controlo,
nomeadamente na prova de Fluência Verbal, na prova de Stroop e no subteste memória
de dígitos da WISC-R.

Por sua vez, Robinson e Tripp (2013) realizaram um estudo que pretendia
comparar indivíduos com PHDA e indivíduos saudáveis (grupo de controlo)
relativamente às FE e também não verificaram diferenças estatisticamente significativas
entre o grupo com PHDA e o grupo de controlo nos testes de fluência verbal, Stroop e
TMT (Parte B). Este estudo teve o cuidado de emparelhar os dados dos participantes do
grupo de controlo com as características dos participantes com diagnóstico de PHDA,
de forma a minimizar as diferenças entre eles.
Ao observar os estudos anteriores, o presente estudo não exigiu a que os
participantes estivessem sem o efeito de psicofármacos, o que poderá apresentar-se
como uma limitação, pois os sintomas da PHDA encontram-se atenuados pela
medicação. Esta limitação poderá ser contrariada exigindo aos participantes que não
tomem medicação nas 24h anteriores à aplicação dos instrumentos de avaliação.
Por outro lado, Capovilla, Assef e Cozza (2007) ao comparar indivíduos com
PHDA com indivíduos saudáveis verificaram a existência de diferenças significativas
nos tempos de execução das tarefas do Teste de Stroop, não corroborando com os
resultados obtidos no presente estudo. De acordo com isto, também Barnett e
colaboradores (2001) afirmaram que crianças com PHDA apresentavam um pior
desempenho das FE em comparação com crianças saudáveis, sugerindo um prejuízo das
FE devido a um incorreto funcionamento encefálico, essencialmente da região frontal
(citado em Capovilla, Assef & Cozza, 2007).

46
 Já um estudo de Garcia e colaboradores (2014) constatou que FE como a
inibição, alternância, memória de trabalho e planificação apresentavam diferenças
significativas entre indivíduos saudáveis e indivíduos com PHDA.

Um estudo de Gonçalves, Mohr, Moraes, Siqueira, Prando e Fonseca (2013)

concluiu que crianças com diagnóstico de PHDA apresentaram resultados inferiores em
todas as medidas neuropsicológicas. Estes autores verificaram também que o grupo
clínico apresentava resultados inferiores nas tarefas de Fluência Verbal, podendo
significar dificuldades em tarefas como iniciação, automonitoramento, organização e
planificação verbal.
Face ao exposto pode-se concluir que há vários estudos que comprovam que
existem diferenças no funcionamento executivo de indivíduos com diagnóstico de
PHDA face a indivíduos saudáveis. No entanto, outros estudos comprovam que estas
diferenças não estão sempre presentes. Estes resultados poderão justificar-se por vários
fatores, nomeadamente o número reduzido da amostra, a falta de homogeneidade da
idade dos participantes, a falta de confirmação do diagnóstico de PHDA e a sua divisão
por subtipos.

Considerações Finais
Algumas limitações podem ter influenciado os resultados desta investigação
nomeadamente o reduzido número de sujeitos em ambos os grupos, bem como a
dificuldade em realizar diagnósticos de PHDA, que pode levar a que crianças sem
PHDA estejam inseridas no grupo de PHDA visto que este diagnóstico não foi realizado
pela investigadora, nem foram utilizadas medidas para averiguar a sua existência. A
inexistência de uma divisão da PHDA por subtipos também pode ter influenciado os
resultados obtidos. A influência dos psicofármacos no desempenho dos indivíduos com
PHDA poderá também ter comprometido os resultados, visto que não se encontram no
estado “puro” da perturbação.

O facto de os participantes terem idades compreendidas entre os 9 e os 15 anos e

não terem uma distribuição homogénea entre grupos (grupo clínico e grupo de controlo)
poderá ter levado a que os resultados não apresentassem diferenças significativas, pois a
média de idades do grupo clínico é claramente mais elevada do que a do grupo de
controlo. Por outro lado, a não existência de medidas para averiguar a existência de

47
défice cognitivo no grupo de controlo pode ter contribuído para algum enviesamento de
resultados.

Para estudos futuros propõe-se: a) aumentar a amostra e a representatividade da

mesma; b) incluir um diagnóstico clínico da PHDA; c) incluir os subtipos de PHDA na
amostra; d) emparelhar os sujeitos de acordo com as características sociodemográficas;
e) incluir medidas de avaliação da existência de défice cognitivo e f) realizar uma
subdivisão da amostra por idades (e.g. entre os 9 e os 11; entre os 12 e os 15).

48
 Bibliografia

American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais-: DSM-5. Artmed Editora.

Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive

functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological bulletin,
121(1), 65.

Barros, P. M., & Hazin, I. (2013). Avaliação das funções executivas na infância:
Revisão dos conceitos e instrumentos. Psicologia em Pesquisa, 7(1), 13-22.

Bunford, N., Brandt, N. E., Golden, C., Dykstra, J. B., Suhr, J. A., & Owens, J. S.
(2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms mediate the
association between deficits in executive functioning and social impairment in
children. Journal of abnormal child psychology, 43(1), 133-147.

Capovilla, A., Assef, E., & Cozza, H. (2007). Avaliação neuropsicológica das funções
executivas e relação com desatenção e hiperatividade. Avaliação
psicológica, 6(1), 51-60.

Cavaco, S., Gonçalves, A., Pinto, C., Almeida, E., Gomes, F., Moreira, I., Fernandes, J.
& Teixeira-Pinto, A. (2013a). Trail Making Test: Regression-based norms for
the Portuguese population. Archives of Clinical Neuropsychology, acs115.

Cavaco, S., Gonçalves, A., Pinto, C., Almeida, E., Gomes, F., Moreira, I., Fernandes, J
& Teixeira-Pinto, A. (2013b). Semantic fluency and phonemic fluency:
regression-based norms for the Portuguese population. Archives of Clinical
Neuropsychology, act001.

Climent-Martínez, G., Luna-Lario, P., Bombín-González, I., Cifuentes-Rodríguez, A.,

Tirapu-Ustárroz, J., & Díaz-Orueta, U. (2014). Evaluación neuropsicológica de
las funciones ejecutivas mediante realidad virtual. Rev Neurol, 58(465), 75.

Cohen, J. D., Braver, T. S., & O'Reilly, R. C. (1996). A computational approach to

prefrontal cortex, cognitive control and schizophrenia: recent developments
and current challenges. Philosophical Transactions of the Royal Society of
London B: Biological Sciences, 351(1346), 1515-1527.

49
Cordinhã, A. C., & Boavida, J. (2008). A criança hiperactiva: diagnóstico, avaliação e
intervenção. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 24(5), 577-89.

Damásio, A. R. (2009). O erro de Descartes: emação, razão e o cérebro humano.

Editora Companhia das Letras.

Duncan, J., & Miller, E. K. (2002). Cognitive focus through adaptive neural coding in
the primate prefrontal cortex. Principles of frontal lobe function, 278-291.

Fernandes, E., & António, J. P. (2004). Perturbação de hiperactividade com défice de

atenção. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 20(4), 451-4.

Fernandes, S. (2013). Teste de Cores e Palavras de Stroop. Lisboa: Cegoc-TEA

Field, A. (2009). Discovering statistics using IBM SPSS statistics. Sage.

Fleming, A. P., & McMahon, R. J. (2012). Developmental context and treatment

principles for ADHD among college students. Clinical child and family
psychology review, 15(4), 303-329.

García, T., González-Castro, P., Pérez, C. R., Cueli, M., García, D. Á., & Álvarez, L.
(2014). Alteraciones del funcionamiento ejecutivo en el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad y sus subtipos. Psicología Educativa, 20(1), 23-32.

Gau, S. S. F., & Shang, C. Y. (2010). Executive functions as endophenotypes in ADHD:

evidence from the Cambridge Neuropsychological Test Battery
(CANTAB). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(7), 838-849.

Gawrilow, C., Gollwitzer, P. M., & Oettingen, G. (2011). If-then plans benefit
executive functions in children with ADHD. Journal of Social and Clinical
Psychology, 30(6), 616-646.

Geurts, H. M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2005). ADHD
subtypes: do they differ in their executive functioning profile?. Archives of
Clinical Neuropsychology, 20(4), 457-477.

Gonçalves, H. A., Mohr, R. M., Moraes, A. L., Siqueira, L. D. S., Prando, M. L., &
Fonseca, R. P. (2013). Componentes atencionais e de funções executivas em
meninos com TDAH: dados de uma bateria neuropsicológica flexível. Jornal
Brasileiro de Psiquiatria, 62(1), 13-21.

50
Glozman, J. M., & Shevchenko, I. A. (2014). Executive function in children with
ADHD. Psychology & Neuroscience, 7(4), 453.

Hora, A. F., Silva, S., Ramos, M., Pontes, F., & Nobre, J. P. (2015). A prevalência do
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): uma revisão de
literatura. Psicologia, 29(2), 47-62.

Jódar-Vicente, M. (2004). Funciones cognitivas del lóbulo frontal. Revista de

neurología, 39(2), 178-182.

Lezak, M. D. (1982). The problem of assessing executive functions. International

journal of Psychology, 17(1-4), 281-297.

Medeiros, R., & Nunes, C. (2011). Avaliação materna dos problemas cognitivos da
desatenção, da actividade motora e da PHDA. Psico, 42(2).

Menezes, A., Dias, N. M., Trevisan, B. T., Carreiro, L. R. R., & Seabra, A. G. (2015).
Intervention for executive functions in Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder. Arquivos de Neuro-psiquiatria, 73(3), 227-236.

Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., Howerter, A., & Wager, T.
D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their
contributions to complex “frontal lobe” tasks: A latent variable
analysis. Cognitive psychology, 41(1), 49-100.

Orjales, I. (2000). Déficit de atención con hiperactividad: el modelo híbrido de las

funciones ejecutivas de Barkley. Revista complutense de educación, 11(1), 71.

Pauli-Pott, U., Dalir, S., Mingebach, T., Roller, A., & Becker, K. (2014). Attention
deficit/hyperactivity and comorbid symptoms in preschoolers: Differences
between subgroups in neuropsychological basic deficits. Child
Neuropsychology, 20(2), 230-244.

Pinto, A. B. (2008). Desenvolvimento das funções executivas em crianças dos 6 aos 11

anos de idade. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Psicologia e Ciências da
Educação, Universidade do Porto. Porto, Portugal

Pliszka, S., & AACAP Work Group on Quality Issues. (2007). Practice parameter for
the assessment and treatment of children and adolescents with attention-

51
 deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 46(7), 894-921.

Robinson, T., & Tripp, G. (2013). Neuropsychological functioning in children with

ADHD: Symptom persistence is linked to poorer performance on measures of
executive and nonexecutive function. Japanese Psychological Research, 55(2),
154-167.

Rohde, L. A., Barbosa, G., Tramontina, S. & Polanczik, G. (2000). Transtorno de déficit
de atenção/hiperatividade. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22, 07-11

Saydam, R. B., Ayvasik, H. B., & Alyanak, B. (2015). Executive functioning in

subtypes of attention deficit hyperactivity disorder. Archives of
Neuropsychiatry, 52(4), 386-393.

Schiavon, B., Viola, T. W., & Grassi-Oliveira, R. (2012). Modelos teóricos sobre
construto único ou múltiplos processos das funções
executivas. Neuropsicologia Latinoamericana, 4(2).

Sedó, M. (2007). Five digit test. Madrid: TEA.

Soprano, A. M. (2003). Evaluación de las funciones ejecutivas en el niño. Revista de

neurología, 37(1), 44-50.

Stuss, D. T., & Levine, B. (2002). Adult clinical neuropsychology: lessons from studies
of the frontal lobes. Annual review of psychology, 53(1), 401-433.

Timimi, S., & Taylor, E. (2004). ADHD is best understood as a cultural construct. The
British Journal of Psychiatry, 184(1), 8-9.22

Tirapu-Ustárroz, J., Muñoz-Céspedes, J. M., & Pelegrín-Valero, C. (2002). Funciones

ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Revista de
Neurología, 34(7), 673-685.

Tirapu-Ustarroz, J., & Luna-Lario, P. (2008). Neuropsicología de las funciones

ejecutivas. Manual de neuropsicología, 219-249.

Tirapu-Ustárroz, J., García-Molina, A., Luna-Lario, P., Roig-Rovira, T., & Pelegrín-
Valero, C. (2008a). Modelos de funciones y control ejecutivo (I). Rev
neurol, 46(684), 92.

52
Tirapu-Ustárroz, J., García-Molina, A., Luna-Lario, P., Roig-Rovira, T., & Pelegrín-
Valero, C. (2008b). Modelos de funciones y control ejecutivo (II). Revista de
Neurología, 46(12), 742-750.

Topczewski, A. (2014). Attention deficit and hyperactivity disorder: a therapeutic

option. Einstein (São Paulo), 12(3), 310-313.

Uehara, E., Charchat-Fichman, H. & Landeira-Fernandez, J. (2013). Funções

executivas: Um retrato integrativo dos principais modelos e teorias desse
conceito. Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 5(3), 25-37.

Wechsler, D. (2003). Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças–(WISC-III)

[Manual-adaptação portuguesa por Mário R. Simões, António Menezes Rocha
e Carla Ferreira; colaboração de M. J. Seabra Santos, Cristina Albuquerque,
Marcelino Pereira e Leandro Almeida]. Lisboa: CEGOC-TEA.

53