UFBA Universidade Federal da Bahia

Instituto de Ciências da Saúde

DANIELA DIAS DA SILVA GARZEDIN

Eficácia da Mobilização com Movimento de

Mulligan em pacientes com dor no ombro

Salvador
2020
 DANIELA DIAS DA SILVA GARZEDIN

Eficácia da Mobilização com Movimento de Mulligan

em pacientes com dor no ombro

Tese apresentada ao Programa Pós-Graduação em

Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, Instituto de
Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia,
como requisito parcial para obtenção do título de
Doutor.

Orientador: Profo Dr. Roberto Paulo Correia de Araújo

Coorientador: Profo Dr. Mansueto Gomes Neto

Salvador
2020
 Dados internacionais de catalogação-na-publicação

Dias, Daniela
Eficácia da Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes com
dor no ombro. / [Manuscrito]. Daniela Dias da Silva Garzedin.
Salvador, 2020.
200 f.: il.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Paulo Correia de Aráujo.

Coorientador: Prof. Dr. Mansueto Gomes Neto.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal da Bahia. Instituto de
Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Processos Interativos
dos Órgãos e Sistemas, Salvador, 2020.

1. Dor no ombro. 2. Incapacidade. 3. Manipulações musculosqueléticas.

4. Técnicas de exercícios e de movimento.
I. Araújo, Roberto Paulo Correia de. II. Gomes Neto, Mansueto. III.
Universidade Federal da Bahia. Instituto de Ciências da Saúde. Programa de
Pós-Graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas. IV. Título

CDD – 617.572 21. ed.

Keite Birne de Lira CRB-5/1953
 DANIELA DIAS DA SILVA GARZEDIN

Eficácia da Mobilização com Movimento de Mulligan

em pacientes com dor no ombro

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, do Instituto de
Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Bahia, para
obtenção do grau de Doutor.

Salvador, 10 de dezembro de 2020.

Banca examinadora

Roberto Paulo Correia de Araújo – Orientador __________________________________

Doutor em Odontologia, pela Universidade Federal da Bahia
Universidade Federal da Bahia

Cleber Luz _________________________________________________________________

Doutor em Medicina e Saúde, pela Universidade Federal da Bahia
Universidade Federal da Bahia

Igor de Matos Pinheiro _______________________________________________________

Doutor em Processos Interativos dos Órgaõs e Sistemas, pela Universidade Federal da Bahia
UNIME

Marcos Almeida Matos _______________________________________________________

Doutor em Medicina, pela Universidade de São Paulo
Universidade do Estado da Bahia, Escola Bahiana de Medicina

Paulo Rosário Lopes _________________________________________________________

Doutor em Processos Interativos dos Órgaõs e Sistemas, pela Universidade Federal da Bahia
FAMEC

Maria Dida Silva Pestana _____________________________________________________

Doutora em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, pela Universidade Federal da Bahia
Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
 Dedico esta tese a meu filho, razão de minha vida, por simbolizar a pureza,
a alegria e a descontração, mesmo nos momentos mais difíceis desta trajetória.
Dedico também a minha mãe e a meu marido, que deram o apoio e o suporte
necessários, sempre me acolhendo com amor e afeto.
 AGRADECIMENTOS

- A minha mãe Elizete, meu marido Michel e meu filho Artur pelo apoio, carinho e
incentivos constantes.

- A meus pacientes queridos pela boa vontade, voluntariado, compromisso, confiança e

respeito.

- A meu orientador, Professor Roberto Paulo Correia de Araújo pelo apoio constante, sempre
incentivando e estimulando a concretização deste estudo.

- A Mansueto Gomes Neto, meu coorientador, por seu apoio, por contribuir com seus
conhecimentos e pelo aprendizado que me roporcionou.

- Ao professor Maurício Cardeal pela disponibilidade em colaborar com este estudo, pelos
ensinamentos lógicos e por todos os conhecimentos de metodologia e estatística que me
proporcionou.

- Aos queridos alunos, Stephane, Bárbara, Fernanda, Matheus, Joice e Juliana, que fizeram
parte do grupo de pesquisa, pela dedicação, pelo compromisso, zelo e apoio na coleta dos
dados.

- Aos colegas fisioterapeutas, César Diniz, Vítor Beltrão, Luana Rios e Vítor Bittencourt
pela colaboração junto aos pacientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade
Federal da Bahia.

- Aos funcionários da Pós-Graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas,

Carlos Alberto Dantas Santos, Tarcísio Mikelly Peralva e Célia, sempre disponíveis para
resolver as questões ligadas ao Programa.

- Aos técnicos da Clínica Escola de Fisioterapia da UFBA pelo acolhimento.

- Ao senhor Antônio Costa Ribeiro, que doou um espelho para a Clínica Escola de
Fisioterapia da UFBA, e ao senhor Walter de Sousa Santos da Allmedhosp, que realizou um
serviço sem custos, beneficiando esta pesquisa.

- À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) pelo apoio ao Projeto.

Você ganha força, coragem e confiança através de cada
experiência em que você realmente para e encara o medo
de frente.
Eleonor Roosevelt
DIAS, Daniela. Eficácia da Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes com
dor no ombro. Orientador: Roberto Paulo Correira de Araújo. 200f. il. 2020. Tese - (Doutorado
em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas) – Instituto de Ciências da Saúde, Universidade
Federal da Bahia, Salvador, 2020.

RESUMO

Introdução – A dor no ombro apresenta prevalência alta e gera disfunções. A fisioterapia

tem papel importante no tratamento da dor no ombro por meio de exercícios terapêuticos e
técnicas manuais, como a Mobilization with movement de Mulligan, que se baseia na teoria
da falha posicional articular. Objetivo – Verificar a eficácia da técnica de Mulligan na dor,
na força muscular, na função e nos domínios de capacidade funcional, dor, limitação por
aspectos físicos e emocionais representando a qualidade de vida em pacientes com dor no
ombro. Material e métodos – Estudo intervencional tipo ensaio clínico randomizado.
Participaram do estudo 36 pacientes adultos, 27 mulheres e 9 homens, idade média de 62
anos (Mulligan: 61,5+13,2 x Exercícios: 62+9,27), com dor no ombro secundária a lesão
musculoesquelética. Foi cadastrado no REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos)
com no UTN: U 1111-1220-9766, e foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa do
Instituto de Ciências da Saúde (CAAE 65901917.1.0000.5662). Constituído de três etapas,
a primeira culminou com a construção de uma revisão sistemática com metanálise, exposta
no artigo “Effect of mobilization with movement on pain, disability, and range of motion in
patients with shoulder pain and movement impairment: a systematic review and meta-
analysis”. A segunda etapa constou da coleta dos dados dos pacientes por meio da ficha
clínica e sócio demográfica, avaliação por meio da escala visual numérica da dor, da
algometria, da dinamometria socinética, do Penn Shoulder Score e do SF-36, bem como
realização de tratamento baseado na técnica de Mulligan e exercícios terapêuticos. Os
pacientes foram alocados através de lista randômica. A terceira etapa envolveu a construção
da produção científica representada pelo capítulo do livro “Dor no Ombro” e pelos artigos:
“Dor no ombro em mulheres com síndrome do manguito rotador”, “Efeito imediato da
Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro” e “Eficácia da
Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro: ensaio clínico
randomizado”. Resultados – O artigo de revisão sistemática com metanálise apresenta a
conclusão de que a técnica de Mulligan, combinada com reabilitação convencional, reduziu
a dor em repouso, a incapacidade de abdução e rotação externa do ombro, em comparação
com a reabilitação convencional isoladamente. Em comparação com Maitland, Mulligan
melhorou o arco de movimento ativo de abdução do ombro. No artigo “Dor no ombro em
mulheres com síndrome do manguito rotador”, a conclusão apresentada é de que a dor no
ombro caracterizou-se como de alta intensidade, crônica, mais presente no movimento,
acometendo, sobretudo, o ombro direito, e com fraca associação com a idade. O artigo
“Efeito imediato da Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no
ombro” expressa a conclusão de que a técnica de Mullican não foi a mais eficaz, se
comparada a exercícios terapêuticos na redução da dor do ombro, sendo que exercícios
apresentaram mais eficácia quando a medida foi realizada através da Escala Visual Numérica
da dor; contudo não foi verificada melhora significativa ao ser mensurada pela algometria
após a aplicação de uma única sessão de tratamento. E, na última produção, “Eficácia da
Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro: ensaio clínico
randomizado”, concluiu-se, por meio da Escala Visual Numérica da dor, que a técnica de
Mulligan foi eficaz na redução da intensidade da dor do ombro, na melhora da dor, na função
e satisfação do paciente, no ganho da força muscular de flexão do ombro e no aumento da
capacidade funcional, redução das limitações por aspectos físicos e emocionais do SF-36.
Conclusão – Neste estudo a mobilização com movimento de Mulligan foi mais eficaz que
os exercícios terapêuticos, na redução da dor do ombro, avaliada pela Escala Visual
Numérica, na melhora da dor, função e satisfação com a função, no ganho da força muscular
de flexão do ombro e na melhora da capacidade funcional, da dor, das limitações por
aspectos físicos e emocionais.

Palavras-chave: Dor no ombro. Incapacidade. Manipulações musculosqueléticas. Técnicas

de exercício e de movimento.
DIAS, Daniela. Efficacy of Mobilization with Mulligan’s Movement in patients with
shoulder pain. Thesis advisor: Roberto Paulo Correia de Araújo. 200 s. ill. 2020. (Thesis)
PhD in Interactive Processes for Organs and Systems – Institute of Health Sciences, Federal
University of Bahia.

ABSTRACT

Introduction – Shoulder pain has a high prevalence and causes dysfunctions. Physiotherapy
plays an important role in the treatment of shoulder pain through therapeutic exercises and
manual techniques such as Mulligan’s Mobilization with movement, which is based on the
theory of joint position error. Objective – To verify the effectiveness of the Mulligan
technique on pain, muscle strength, functionality and quality of life in patients with shoulder
pain. Material and Methods – Interventional randomized clinical trial study. The study
included 36 adult patients, 27 women and 9 men, average age of 62 years (Mulligan:
61.5+13.2 x Exercises: 62+9.27), with shoulder pain secondary to musculoskeletal injury.
The study was registered with REBEC (Brazilian Registry of Clinical Trials) with UTN nº:
U 1111-1220-9766, and was approved by the Research Ethics Council of the Institute of
Health Sciences (CAAE 55556816.7.0000.5028). This paper consisted of three stages, the
first culminated in the construction of a systematic review with meta-analysis, exposed in
the article “Effect of mobilization with movement on pain, disability, and range of motion
in patients with shoulder pain and movement impairment: a systematic review and meta-
analysis”. The second stage consisted of collecting data through clinical and
sociodemographic records, evaluating the visual numerical scale of pain, algometry,
isokinetic dynamometry, Penn Shoulder Score and SF-36, as well as performing the
treatment based on the Mulligan technique and therapeutic exercises. Patients were allocated
through a random list. The third stage involved the construction of the scientific production
represented by the chapter of the book entitled Dor no ombro and by the articles Dor no
ombro em mulheres com síndrome do manguito rotador, Efeito imediato da Mobilização
com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro e Eficácia da Mobilização
com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro: ensaio clínico randomizado.
Results – The systematic review article with meta-analysis concluded that the Mulligan
technique, combined with conventional rehabilitation, reduced pain at rest, the inability of
abduction and external rotation of the shoulder, compared with conventional rehabilitation
in isolation. In comparison with Maitland, Mulligan improved the active range of motion of
the shoulder abduction. The article Dor no ombro em mulheres com síndrome do manguito
rotador concluded that shoulder pain was characterized as high-intensity, chronic, more
present in movement, affecting mainly the right shoulder, and with a weak association with
age. The article Efeito imediato da Mobilização com Movimento de Mulligan em pacientes
com dor no ombro express the conclusion that the Mulligan technique was not more
effective, compared to therapeutic exercises in reducing shoulder pain, with exercises being
more effective when measured through Visual Numerical Pain Scale; however, there was no
significant improvement when measured by algometry after the application of a single
treatment session. The latest production, Eficácia da Mobilização com Movimento de
Mulligan em pacientes com dor no ombro: ensaio clínico randomizado, concluded that the
Mulligan technique was effective in reducing the intensity of shoulder pain by means of
Visual Numerical Pain Scale, in improving pain, function and patient satisfaction by the
functional scale, in gaining shoulder flexion muscle strength and in increasing functional
capacity, besides reducing limitations due to physical and emotional aspects of the SF-36.
Conclusion – In this study, mobilization with Mulligan’s movement was more effective than
therapeutic exercises, in reducing shoulder pain, evaluated by the Visual Numerical Scale,
in improving pain, function and satisfaction with function, in gaining shoulder flexion
muscle strength and in improving functional capacity, pain, limitations due to physical and
emotional aspects.

Keywords: Shoulder pain. Disability. Musculoskeletal manipulations. Exercise movement

techniques.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxo e progressão dos participantes no estudo 26

Figura 2 Aplicação do algômetro de pressão digital Medoc Algomed 29

Figura 3 Movimento de rotação externa do ombro realizado no isocinético 31

Figura 4 Movimento de rotação interna do ombro realizado no isocinético 31
 LISTA DE SIGLAS

ADM Amplitude de Movimento

AMBRI Atraumatic, multidirecional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift
APE Abdução do ombro no plano da escápula
AVE Acidente vascular encefálico
CAO Capsulite adesiva do ombro
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials
DASH Disabilities of the Arm Shoulder and Hand
DP Desvio padrão
EMG Eletromiografia
EVA Escala visual analógica
EVN Escala visual numérica
HUPES Hospital Universitário Professor Edgard Santos
IASP International Association for the Study of Pain
ICS Instituto de Ciências da Saúde
INSS Instituto Nacional de Seguridade Social
MMII Membros inferiores
MMSS Membros superiores
MWM Mobilization with moviment
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses
PSS Penn Shoulder Score
QV Qualidade de vida
REBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
SAPO Software para avaliação postural
SDQ Shoulder Disability Questionnaire
SF-36 Short Form – 36
SNC Sistema Nervoso Central
SPADI Shoulder Pain and Disability Index
S-SDQ Spanish- Shoulder Disability Questionnaire
TCLB Tendão do cabo longo do bíceps
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS Estimulação elétrica nervosa transcutânea
TUBS Traumatic, unidirecional, Bankart lesion, surgery
UFBA Universidade Federal da Bahia
 SUMÁRIO

1. 1 INTRODUÇÃO 17
2. 2 JUSTIFICATIVA 20
3. 3 HIPÓTESES 22
4. 4 OBJETIVOS 23
4.1 OBJETIVO GERAL 23
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 23
5 MATERIAL E MÉTODOS 24
5.1 ASPECTOS ÉTICOS 24
5.2 TIPO DE ESTUDO 24
5.3 POPULAÇÃO ESTUDADA 25
5.4 PRIMEIRA ETAPA DO ESTUDO 26
5.5 SEGUNDA ETAPA DO ESTUDO 27
5.6 TERCEIRA ETAPA DO ESTUDO 27
5.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 28
6 RESULTADOS 35
6.1 DOR NO OMBRO [capítulo de livro] 36
6.2 DOR NO OMBRO EM MULHERES COM SÍNDROME DO MANGUITO 94
ROTADOR [artigo]

6.3 EFEITO IMEDIATO DA MWM DE MULLIGAN EM PACIENTES COM DOR 98

NO OMBRO [artigo]

6.4 EFFECT OF MOBILIZATION WITH MOVEMENT ON PAIN, DISABILITY, 105

AND RANGE OF MOTION IN PATIENTS WITH SHOULDER PAIN AND
MOVEMENT IMPAIRMENT: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-
ANALYSIS [artigo]

6.5 EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO COM MOVIMENTO (MWM) DE MULLIGAN 149

EM PACIENTES COM DOR NO OMBRO: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO [artigo]

7 DISCUSSÃO DO TEMA 172

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 175
REFERÊNCIAS 176
4 APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 184
 APÊNDICE B – Cópia da submissão de artigo de revisão sistemática com metanálise 183
APÊNDICE C – Cópia da declaração de aceite da editora do livro 188
5 ANEXO A – Cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 189
ANEXO B – Ficha Clínica e Sociodemográfica 191
ANEXO C – Penn Shoulder Score (PSS) 193
ANEXO D – Short Form – 36 (SF-36) 197
ANEXO E – Cartilha Educativa 200
 17

1 INTRODUÇÃO

A articulação glenoumeral, a cápsula frouxa e o fato de a cabeça do úmero ser três vezes
maior que a cavidade glenóide fazem com que essa articulação seja considerada a mais móvel
do corpo humano, embora seja a mais instável (1). A estabilidade é conferida pelos ligamentos,
tendões e músculos. Os músculos do manguito rotador se destacam como estabilizadores
dinâmicos ao tempo que constituem as estruturas mais lesadas nessa articulação.

Lesões no cabo longo do bíceps, capsulite adesiva, tendinite calcárea, osteoartrose

glenoumeral e da articulação acromioclavicular, radiculopatia cervical e lesões nervosas
também são exemplos que causam dor no ombro (2). Entretanto, neste estudo, focaremos
somente as dores no ombro decorrentes de lesões em estruturas musculoesqueléticas.

A dor no ombro é uma disfunção musculoesquelética frequentemente tratada por

fisioterapeutas e apresenta prevalência alta no Brasil, 25% na população adulta, podendo esse
dado aumentar em idosos por questões de envelhecimento biológico (3). Esse número é inferior
ao de outros países, que chega a 30% no Japão (5), 48% na Inglaterra (6) e 48,7% na China (7),
possivelmente por falta de consenso na literatura acerca da região acometida, se ombro ou
cervical gerando dor para o ombro (3).

Além da dor, a limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro pode resultar na

perda da função e com isso gerar limitação das atividades. As dores no ombro configuram um
problema de saúde tanto do trabalhador como da população geral. Má postura, repetitividade e
falta de ergonomia são considerados indicadores de saúde para esses trabalhadores. Limitações
da participação acabam por promover afastamento do trabalho, implicando ainda no
comprometimento da qualidade de vida (8). De acordo com as estatísticas previdenciárias, de
2006 a 2014, no Brasil, as lesões de ombro, sinovites e tenossinovites, a síndrome do manguito
rotador e a bursite do ombro causaram 54% dos afastamentos do trabalho (9).

Dias e colaboradores estudaram o ombro doloroso em 77 indivíduos e verificaram que a

síndrome do manguito rotador foi a etiologia que predominou, sendo que a dor era frequente e
mais intensa em mulheres e na faixa etária entre 40 e 65 anos. Em outro estudo realizado pelos
mesmos autores com 103 pacientes acometidos pela síndrome do manguito rotador, foi
observada a predominância de dor em ombro direito, dominante, sendo que o perfil da dor
mostrou ser de intensidade leve a moderada, dor ao movimento, mais frequente durante a noite
e de longa duração (10). Pode-se verificar que tal dor atinge uma parcela significativa da
 18

população, mulheres em sua maioria, com duração curta ou prolongada, acometendo pessoas
em faixas etárias produtivas ou na senescência, por questões de envelhecimento biológico.

O tratamento primário das disfunções do ombro envolve recursos fisioterapêuticos

analgésicos e antinflamatórios, exercícios terapêuticos e terapia manual (11). Programas de
exercícios e terapia manual são frequentemente indicados para a reabilitação do ombro, por
serem direcionados para o tratamento da dor e da incapacidade (12). Estudos têm demonstrado
eficácia da terapia manual no tratamento de indivíduos com dor no ombro (13).

Programas de exercícios terapêuticos direcionados para o ombro têm evidenciado bons

resultados para o alívio da dor, para restabelecer as amplitudes articulares de movimento e
também para o equilíbrio, aumento da força muscular e da função. Chen e colaboradores e
Iasemides e colaboradores relataram, em seus estudos, que o aconselhamento e o exercício
terapêutico isolado são suficientes para gerenciar a dor e a disfunção crônica no ombro, sem a
adição de mobilização passiva da articulação (14) (15). Entretanto, técnicas de terapia manual,
combinadas com exercícios terapêuticos, parecem produzir um melhor controle da dor e um
ganho de funcionalidade (13) (16).

A mobilization with movement (MWM), de Brian Mulligan, que, traduzida para o

português significa mobilização com movimento, é uma técnica de terapia manual que se baseia
na teoria da falha posicional articular. Foi idealizada por Brian Mulligan, fisioterapeuta
neozelandez, na década de 80 (17). Parte-se do princípio de que a lesão instalada – seja ela
óssea, articular ou musculotendínea – cause uma falha articular de tal modo, que resultará em
dor e em prejuízo do movimento, com consequente limitação da função. Na MWM, o
fisioterapeuta aplica uma mobilização manual sustentada na cabeça umeral, geralmente um
movimento acessório, chamado de glide, que é um deslizamento, enquanto o paciente realiza
um movimento ativo simultâneo. A MWM é indicada para articulações periféricas dos
membros superiores e dos membros inferiores (17) (18) (19).

Segundo Mulligan, diante de lesões estruturais tais como, síndrome do impacto, lesão
do manguito rotador, encurtamento da cápsula posterior, processos inflamatórios e
degenerativos teremos falha posicional articular, na qual a cabeça do úmero migra superior e
anteriormente com diminuição do espaço subacromial, o que causará bloqueio do movimento,
e como resultado tem-se dor, limitações e incapacidades. Desse modo, o glide será realizado no
sentido póstero-lateral para os movimentos de flexão, abdução e rotação externa e inferior para
o movimento de rotação interna do ombro, com o objetivo de reposicionar a articulação
 19

glenoumeral e, com isso, proporcionar alívio da dor e ganho da amplitude de movimento de

forma imediata (19) (20) (21).

Restaurando o alinhamento normal do ombro, resultará em diminuição da dor e aumento

da flexibilidade e função. Aplicações repetidas da técnica deverão restaurar a memória do
movimento. A MWM induz a padrões de correção automática, necessitando de repetições da
técnica para maior duração dos efeitos (22).

Não existe consenso na literatura com relação à eficácia da MWM de Mulligan na

redução da dor, no ganho de ADM e na melhora da função do ombro, quando comparada a
outras técnicas, como Maitland, exercícios terapêuticos e bolsa de água quente, fisioterapia
convencional e técnicas de alongamento aplicadas ao ombro (23) (24) (25) (26) (23) (23) (27)
(28) (29) (30). Esses estudos testaram os efeitos do Mulligan de forma imediata, ou o
reavaliaram em curto prazo, sem dar seguimento ao tratamento para avaliar os efeitos em longo
prazo, além de não terem utilizado protocolo padronizado. Além disso, não se encontrou estudo
que avaliasse a força muscular do ombro através da dinamometria isocinética, com o intuito de
se observar ganho de força, já que a MWM reúne um componente passivo sustentado e outro
ativo simultâneo, sugerindo recrutamento de fibra muscular.

Os mecanismos de ação e os efeitos da MWM de Mulligan são baseados em teorias que

incluem a correção da falha posicional articular e efeitos neurofisiológicos sobre a função dos
músculos ao redor do ombro (31). Um estudo recente detectou diminuição da atividade
muscular dos músculos do ombro após a aplicação da técnica de Mulligan por meio do glide
póstero-lateral em indivíduos assintomáticos (32). Assim sendo, é plausível supor que a MWM
possa gerar efeito na força muscular do ombro.

Disfunções, dor e inflamação das articulações geram inibição neural dos músculos
circundantes do ombro conhecida como inibição muscular artrogênica. O alívio da dor é
resultante da hipoalgesia e simpatoexcitação. A terapia manual pode fornecer input sensorial
para ativar os sistemas inibitórios da dor endógena. A correção da falha posicional associada
ao movimento ativo simultâneo realizado pelo paciente, gera efeitos neurofisiológicos sobre a
função dos músculos ao redor do ombro. Isso se deve ao reflexo artrocinemático gerado pelo
estímulo dos mecanorreceptores fornecido pelo reposicionamento (31) (32) (33).

Portanto, este estudo tem como objetivo verificar a eficácia da mobilização com
movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro.
 20

2 JUSTIFICATIVA

É alta a prevalência de dor no ombro na prática do fisioterapeuta, 20% a 48%, e isso leva
esse profissional a buscar técnicas que possam proporcionar melhora do quadro físico-funcional
de forma segura e duradoura (34) (5) (7).

Além disso, as disfunções acarretadas pelas lesões musculoesqueléticas no ombro, como

dor e limitação do arco de movimento, podem gerar incapacidade e, como consequência,
limitação das atividades e da participação, o que resulta em altos custos com a seguridade social
(8).

A técnica de Mulligan, eleita neste estudo, apresenta como objetivo alcançar o alívio
imediato da dor e o ganho do arco de movimento do ombro. Os mecanismos de ação e efeitos
do Mulligan são baseados em teorias que incluem correção da falha posicional articular e efeitos
neurofisiológicos sobre a função dos músculos ao redor do ombro (31). Um estudo recente
detectou diminuição da atividade dos músculos do ombro após a aplicação da técnica de
Mulligan por meio do glide póstero-lateral em indivíduos assintomáticos (32). Assim sendo, é
plausível supor que a MWM possa gerar efeito na força muscular do ombro.

Uma explicação neurofisiológica para que a MWM de Mulligan possa gerar ganho de
força muscular no ombro é a de que os mecanorreceptores articulares podem influenciar na
função muscular ao redor da articulação, segundo o reflexo artrocinemático. Disfunções, dor e
inflamação das articulações levam à inibição neural dos músculos circundantes, o que é
conhecido como inibição muscular artrogênica (33). Em um estudo experimental, a dor
subacromial foi induzida no infraespinhal e encontrou-se redução da força muscular durante a
realização da rotação externa isométrica. A dor afeta o recrutamento e a função dos músculos
do manguito, o que pode contribuir para uma biomecânica anormal do ombro em pacientes com
lesão do manguito rotador (32).

Entretanto, o ganho de força muscular do ombro com a MWM de Mulligan é

questionável, haja vista que a literatura traz resultados contraditórios quando a força foi
avaliada por meio da dinamometria manual, realizando-se contrações isométicas (35) (36).
Contudo, não se conhece a sua eficácia na força muscular do ombro avaliada por meio da
dinamometria isocinética, utilizando-se de contrações musculares concêntricas e excêntricas, o
que contribui também para ser este um estudo inovador.

Os estudos relatam resultados, em curto prazo, sem padronização da técnica ou

protocolos de tratamento estabelecidos. Sendo assim, são necessárias investigações sobre a
 21

eficácia dessa técnica em longo prazo, com padronização do tratamento (18) (19), uma vez que
as lesões musculoesqueléticas do ombro requerem um período de três a seis meses de
tratamento.

É relevante, também, estudar a qualidade de vida (QV) desses pacientes, já que se trata
de dor no ombro, seja ela aguda ou crônica, o que, além de trazer limitações físicas, também
pode acarretar limitações emocionais, devido à convivência com essas disfunções.

A despeito disso, espera-se que os resultados deste estudo possam trazer benefícios aos
pacientes portadores de dor no ombro, uma vez que conviver com a dor e a limitação da função
pode acarretar em prejuízos não só físicos como também emocionais, e, assim, diminuir a
qualidade de vida, além de gerar custos para a sociedade.
 22

3 HIPÓTESES

A hipótese nula foi a de que MWM de Mulligan, aplicada ao ombro, não é eficaz no
alívio da dor, não melhora a função, não promove ganho de força muscular e não melhora os
domínios de capacidade funcional, dor, limitação por aspectos físicos e emocionais
representando a qualidade de vida de pacientes com dor no ombro, após três meses, quando
comparada a exercícios terapêuticos.

A hipótese alternativa foi a de que a MWM de Mulligan, aplicada ao ombro, é eficaz no

alívio da dor, na melhora da funcão, no ganho de força muscular e na melhora dos domínios de
capacidade funcional, dor, limitação por aspectos físicos e emocionais representando a
qualidade de vida de pacientes com dor no ombro, após três meses, quando comparada a
exercícios terapêuticos.
 23

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Verificar a eficácia da mobilização com movimento (MWM) de Mulligan na dor do ombro,

quando comparada a exercícios terapêuticos a longo prazo em pacientes assistidos na Clínica
Escola de Fisioterapia da Universidade Federal da Bahia.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar a eficácia da MWM de Mulligan:

1. na força muscular,
2. na dor, satisfação e função,
3. nos domínios capacidade funcional, dor, limitações por aspectos físicos e
limitações por aspectos emocionais do SF-36 de pacientes com dor no ombro a longo prazo.
 24

5 MATERIAL E MÉTODOS

5.1 ASPECTOS ÉTICOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do ICS da UFBA, seguindo
as recomendações da Resolução 466/2012, CAAE n. 65901917.1.0000.5662 do Conselho
Nacional de Saúde.

Antes da realização de qualquer procedimento todos os participantes receberam

esclarecimentos acerca do estudo, e os que concordaram em participar, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A). A identidade dos participantes
foi e será mantida em total sigilo por tempo indeterminado tanto pelo executor como pela
instituição onde foi realizada a pesquisa. Os resultados dos procedimentos executados foram
utilizados para fins acadêmicos e de pesquisa. A participação foi voluntária, e cada participante
teve o direito de se recusar a participar por qualquer razão, ou de desistir em qualquer momento,
mesmo após as avaliações e os tratamentos que foram realizados.

5.2 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo intervencional, tipo ensaio clínico randomizado cego, de acordo

com as recomendações do CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (37),
conduzido para investigar a eficácia da MWM de Mulligan na dor, na função, na força muscular
e nos domínios de capacidade funcional, dor, limitação por aspectos físicos e emocionais do
SF-36 representando a qualidade de vida de pacientes com dor no ombro. O estudo foi realizado
na Clínica Escola de Fisioterapia da UFBA, localizada à Rua Padre Feijó, 312, Canela,
Salvador, Bahia, Brasil.no período de 20 de julho de 2018 a 20 de dezembro de 2019.

O ensaio foi cadastrado no REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos -

http://ensaiosclinicos.gov.br/) com o no UTN: U 1111-1220-9766.
 25

5.3 POPULAÇÃO ESTUDADA

Participaram do estudo 36 pacientes adultos, 27 mulheres e 9 homens, com idade entre

31 e 81 anos (61,5+13,2 grupo Mulligan; 62+9,27 grupo exercícios), com dor no ombro de
origem musculoesquelética e diagnósticos de síndrome do impacto, lesão do manguito rotador,
capsulite adesiva do ombro, artrose glenoumeral e acromioclavicular. Não foi objetivo deste
ensaio clínico focar em um único diagnóstico ou população específica de pacientes com dores
no ombro. Hegedus e colaboradores (2012) concluíram, em seu estudo de revisão sitemática,
que os diagnósticos médicos, concedidos por meio de testes realizados durante o exame físico,
não são precisos diante das dores no ombro, necessitando-se associá-los a outras avaliações mais
consistentes (38). Diante dessa imprecisão, optamos por não evidenciar um único diagnóstico,
além do que, o estudo teve a intenção de abranger a demanda espontânea da população que
procura por tratamento para dor no ombro em um serviço público de fisioterapia.

Foram incluídos, no estudo, pacientes acima de 18 anos, em uso ou não de

medicamentos para dor, com dor no ombro, com ou sem hipomobilidade articular. Não foram
incluídos indivíduos que usaram corticoide ou realizaram fisioterapia nos últimos seis meses,
pós-cirurgia no ombro, pós-fratura, ou portadores de artrite reumatoide, dor no ombro
secundária a acidente vascular encefálico (AVE), cardiopatas graves, portadores de déficit
cognitivo, com incapacidade de locomoção e transferências. Desistência de continuar no
estudo, não adesão ao tratamento, pacientes que não suportaram as técnicas de tratamento em
estudo, que pioraram da dor por três sessões consecutivas – foram critérios de exclusão
utilizados.

Dos 62 pacientes com dor no ombro recrutados para o estudo, 26 não cumpriram os
critérios de inclusão, não sendo, portanto incluídos neste ensaio. O fluxo dos pacientes está
representado na Figura 1.
 26

Figura 1 – Fluxo e progressão dos participantes no estudo

Avaliados para Elegibilidade (n = 62)

Excluídos (n=26)
Não cumpriram os critérios de inclusão (n=16)
Desistiram (n=8)
Piora da dor (n=2)

Randomização
n=36

Alocação

Alocado para Intervenção – Alocado para intervenção –

Moblização com movimento (n = 18) Exercícios terapêuticos (n = 18)

Análise (n = 18) Análise (n = 18)

Fonte: Dados da pesquisa.

Os pacientes foram encaminhados pela Clínica Escola de Fisioterapia da UFBA e pelo

Ambulatório Prof. Magalhães Neto do Hospital Universitário Professor Edgard Santos
(HUPES) e foram tratados no período de 20 de julho de 2018 a 20 de dezembro de 2019.

A randomização foi realizada por meio de lista randômica gerada através do programa
estatístico R, por um estatístico. Os pacientes foram informados de que receberiam um dos dois
tratamentos de fisioterapia para a dor no ombro, porém às cegas para o tipo.

5.4 PRIMEIRA ETAPA DO ESTUDO

A primeira etapa da presente pesquisa envolveu o estudo teórico sobre a questão

norteadora e, para isso, foi realizada uma revisão sistemática da literatura e uma apresentação
dos resultados, conforme orientações preconizadas na declaração Preferred Reporting Items for
 27

Systematic Reviews and Meta Analyses (PRISMA), que estabelece um protocolo para busca,
seleção e análise de dados para estudos de revisão sistemática e meta-análise (39).

5.5 SEGUNDA ETAPA DO ESTUDO

A segunda etapa da pesquisa consistiu da coleta dos dados dos pacientes, através de
instrumentos de avaliação, e tratamento baseado na técnica de Mulligan ou em exercícios
terapêuticos. As avaliações foram realizadas por estudantes de graduação em fisioterapia, e os
tratamentos foram realizados por dois fisioterapeutas experientes na área, todos devidamente
treinados e supervisionados pela coordenação da pesquisa.

5.6 TERCEIRA ETAPA DO ESTUDO

Essa etapa compreendeu a construção da produção científica representada pelos seguintes

produtos: capítulo intitulado “DOR NO OMBRO”, ora em processo de editoração para
publicação no livro Órgãos e sistemas: temas interdisciplinares V. 7; artigo “DOR NO
OMBRO EM MULHERES COM SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR”, publicado no
v. 16, n. 3, 2017, da Revista de Ciências Médicas e Biológicas; artigo “EFEITO IMEDIATO
DA MWM DE MULLIGAN EM PACIENTES COM DOR NO OMBRO”, publicado no v. 19,
n. 2, 2020, da Revista de Ciências Médicas e Biológicas; artigo “EFFECT OF
MOBILIZATION WITH MOVEMENT ON PAIN, DISABILITY, AND RANGE OF
MOTION IN PATIENTS WITH SHOULDER PAIN AND MOVEMENT IMPAIRMENT: A
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS”, submetido à revista Clinical
Rehabilitation em 04/05/20, aguardando aprovação; e o artigo “EFICÁCIA DA
MOBILIZAÇÃO COM MOVIMENTO DE MULLIGAN EM PACIENTES COM DOR NO
OMBRO: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO”, a ser submetido ao periódico Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics.
 28

5.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO E TÉCNICAS

Todas as informações foram coletadas através da ficha clínica e sociodemográfica, que

sumarizou informações acerca de idade, gênero, diagnóstico médico, ombro acometido,
dominância, uso de medicação para dor ou depressão, exames de imagem, prática de atividade
física, cor da pele, estado civil, escolaridade, situação ocupacional, outras doenças físicas e
características da dor (APÊNDICE A).

A avaliação da dor foi realizada por meio de dois instrumentos, a EVN e o algômetro.
A dinamometria isocinética foi utilizada na avaliação da força muscular do ombro. A avaliação
da função, dor e satisfação do paciente foi realizada por meio da escala PSS, e os domínios
capacidade funcional, dor e limitações por aspectos físicos e emocionais através do SF-36.
Todas as avaliações foram realizadas antes da intervenção, e reavaliações foram feitas
imediatamente após a intervenção, com um mês, dois meses e três meses de tratamento, com
exceção da isocinética, cuja reavaliação imediata não foi realizada, por sugerir fadiga muscular.

 Escala Visual Numérica (EVN)

A EVN foi utilizada, neste estudo, para avaliação da dor por ser uma escala
unidimensional, de fácil interpretação e por oferecer um leque de opções para representar a
intensidade da dor. Essa é uma escala ordinal, cuja pontuação vai de zero a 10 pontos: quanto
mais próxima de zero, menor a dor; quanto mais próxima de 10, maior a dor. Os escores
intermediários foram utilizados para designar intensidades intermediárias de dor (40) (41). A
EVN é representada por uma régua com os valores mencionados, o que facilita ao paciente
identificar sua dor. O paciente foi solicitado a ponderar e atribuir o valor de sua dor na EVN no
momento da avaliação e nas reavaliações.

 Algômetro

Neste estudo, a dor do ombro também foi avaliada pela algometria, realizada pelo
algômetro de pressão digital, Medoc Algomed. A dor foi medida sobre o ponto indicado como
o mais doloroso do ombro, constatado à palpação. O algômetro foi aplicado perpendicularmente
 29

sobre a pele, a 90°, na região indicada como dolorosa, a uma taxa de 5kgf/cm2 por segundo
(42). Os pacientes foram orientados a informar quando aprensentassem a primeira sensação
dolorosa desagradável de dor, para que se interrompesse o procedimento e a dor fosse
registrada. Três medidas repetidas foram registradas, e a média foi calculada para fins da análise
de dados (Figura 2).

Figura 2 – Aplicação do algômetro de pressão digital

Medoc Algomed

Fonte: Dias (2018).

Segundo Walton e colaboradores (2011), citados por Teys, Bisset, Collins, Coombes &
Vicenzino, 2013, o algômetro tem demonstrado boa confiabilidade inter e intraobservador e
correlação com outras medidas de dor (43). Guimarães, Salvani e Siqueira (2016) e Teys, Bisset
e Vicenzino também utilizaram o algômetro de pressão digital para medir dor no ombro em
seus estudos (35) (26).

 Dinamômetro isocinético

A avaliação da força muscular do ombro foi realizada pelo aparelho Biodex System 4-
Pro (Byodex Medical Systems USA), que se encontra disponível na Clínica Escola de
Fisioterapia do Instituto de Ciências da Saúde (ICS) da UFBA, onde a pesquisa foi realizada.
 30

A avaliação foi efetuada bilateralmente, com o mesmo procedimento, um ombro de cada

vez. Foram realizadas três séries de dez contrações concêntricas em diferentes velocidades
angulares. Para estudar o pico de torque, as velocidades angulares mais lentas são mais bem
indicadas, pois quanto menor a velocidade angular, maior o torque. Portanto, neste estudo,
adotou-se velocidade de 60°/s. Em se tratando de avaliação da potência e da resistência
muscular, são mais indicadas as velocidades rápidas de 180°/s e 240°/s. Porém não foi objetivo
deste estudo avaliar a potência e a resistência muscular.

Durante a avaliação, utilizou-se encorajamento verbal para que o paciente extraísse o

máximo de esforço possível durante o movimento. As forças musculares do ombro foram
avaliadas com base nos principais movimentos de flexão, abdução, rotação interna e rotação
externa. Os músculos do manguito rotador desenvolvem importante função na estabilização
articular e atuam em todos os movimentos do ombro. São músculos profundos e estão
localizados abaixo dos músculos deltóide e trapézio (44). O músculo supraespinhal é o principal
músculo atuante na abdução ou elevação lateral do ombro e auxilia o deltoide no movimento
de abdução. O músculo infraespinhal é responsável pelo movimento de rotação lateral do braço
(rotação externa). O redondo menor auxilia, principalmente, no movimento de rotação lateral
do braço (45). Os principais movimentos realizados pelo músculo subescapular são a rotação
medial (rotação interna) e a adução do braço (44).

Para tal avaliação, utilizou-se de protocolo padronizado, seguindo as orientações do

fabricante, conforme é mencionado a seguir (46).

A força dos músculos flexores do ombro, partiu de 0° de abdução, cotovelo estendido,

0° de orientação do dinamômetro e 0° de inclinação, assento posicionado na rotação de 0°, com
inclinação de 85°.

A força dos músculos abdutores do ombro partiu de 0° de abdução, cotovelo estendido,

0° de orientação do dinamômetro e 10° de inclinação, assento posicionado na rotação de 90°,
com inclinação de 85°.

As forças dos músculos rotadores interno e externo do ombro partiram de 0° de abdução,

cotovelo a 90°, abdução horizontal de 20°, respeitando o plano da escápula, 20° de orientação
do dinamômetro e 50° de inclinação do dinamômetro, assento posicionado na rotação de 0°,
com inclinação de 85°.

O eixo de rotação foi posicionado longitudinalmente sobre a cabeça do úmero, em um

plano horizontal. A resistência foi posicionada na palma da mão, realizada com os dedos
fechados. As variáveis isocinéticas analisadas foram: pico de torque (Nm) de ambos os ombros
 31

e déficit (diferença de força entre membro dominante e não dominante – relação entre os
membros).

As Figuras 3 e 4 ilustram os movimentos de rotação externa e rotação interna do ombro,

realizados por um paciente que participou da pesquisa.

Figura 3 – Movimento de rotação externa do Figura 4 – Movimento de rotação interna do

ombro realizado no isocinético. ombro realizado no isocinético.

Fonte: Dias (2019). Fonte: Dias (2019).

A mensuração foi feita do lado direito e esquerdo, com os mesmos parâmetros. A força
registrada na avaliação foi comparada com o padrão de normalidade e alterações de
lateralidade. Todo o procedimento foi registrado, fotografado ou filmado em ambos os grupos
a partir do consentimento do paciente. Por termos adotado velocidade angular mais lenta, a
avaliação isocinética dos músculos do ombro foi melhor suportada pelos pacientes da pesquisa.
A avaliação foi feita antes do tratamento, após um mês, dois meses e três meses de intervenção.

 Penn Shoulder Score (PSS)

A avaliação constou também da versão brasileira da escala PSS (ANEXO A), já traduzida
e adaptada para a língua portuguesa, composta dos dados de identificação do paciente,
satisfação com a função do ombro, da dor e da função nas atividades diárias de utilização do
ombro (47). O paciente foi instruído a circular as respostas na escala impressa em papel.

A PSS foi desenvolvida em 1999 para analisar indivíduos com disfunção de ombro,
consistindo de uma escala de 100 pontos que inclui três domínios: dor, satisfação e função. Os
domínios de dor e satisfação apresentam, respectivamente, três itens e um item, avaliados por
meio de uma EVN de 0 a 10, sendo que 0 corresponde à ausência de dor e a não satisfeito,
enquanto 10 corresponde à pior dor possível. Com relação à satisfação, zero corresponde a não
 32

satisfeito e 10 a muito satisfeito. O domínio de função contém vinte itens, graduados em uma
escala de Likert de quatro pontos, variando de 0, que significa “não consigo fazer de forma
alguma”, a 3, “sem dificuldade”, com pontuação máxima de 60 pontos. A pontuação do PSS
varia de 0 a 100 pontos, com a pontuação máxima indicando ausência de dor, alta satisfação e
boa função (47).

 Short-Form 36 (SF-36)

Para a avaliação da qualidade de vida dos pacientes foi utilizado o instrumento SF-36
(ANEXO B) conhecido e consagrado pela literatura científica. O SF-36 é composto por oito
domínios, a saber: limitações por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,
aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais, saúde mental, capacidade functional.
(48). O paciente participante do estudo foi orientado a circular as respostas na escala impressa
em papel.

Para fins de análise, elegemos os domínios de capacidade funcional, dor e limitação por
aspectos físicos e limitação por aspectos emocionais, os quais consideramos como mais
relevantes para o fisioterapeuta.

Após a realização de todas as avaliações indicadas acima, os pacientes foram alocados

de forma aleatória, através de lista randômica, em dois grupos distintos: grupo experimental,
tratado com a técnica de Mulligan por profissional devidamente treinado para realizá-la, e
grupo controle, que foi tratado com exercícios terapêuticos do ombro realizados de forma ativa
livre, orientados por outro profissional devidamente treinado. Ambos os grupos receberam
orientações escritas através de cartilha educativa, composta por dez itens com orientações
acerca de boas posturas e cuidados com o ombro, com ilustrações para melhor entendimento
do público estudado. Foi confeccionada pelo próprio autor, com base na prática clínica e em
informações da literatura. (ANEXO C).
 33

 Intervenção com mobilização com movimento de Mulligan

O grupo experimental realizou a MWM de Mulligan para os movimentos de flexão,

abdução, rotação externa e rotação interna. Com o paciente em ortostase, o fisioterapeuta
posicionou a região hipotenar da mão na porção anterior da cabeça umeral do paciente.
Respeitando o eixo articular do ombro, foi realizado um glide póstero-lateral da cabeça umeral,
concomitante à realização dos movimentos ativos, tanto de flexão quanto de abdução.

Durante a realização da técnica para a rotação interna, o paciente se encontrava em

ortostase, com ombro e cotovelo a 90°, apoiado sobre o ombro do fisioterapeuta. O
fisioterapeuta posicionava uma mão sobre a outra na porção superior da cabeça do úmero,
realizando, assim, um glide inferior da cabeça umeral, simultaneamente à realização da rotação
interna pelo paciente. O paciente auxiliava o movimento com a faixa de Mulligan.

Na rotação externa, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal, ombro abduzido a

90° e cotovelo fletido a 90°, diáfise do úmero apoiada sobre a coxa do fisioterapeuta. A mão do
fisioterapeuta foi posicionada na porção anterior da cabeça umeral, e foi realizado o glide
posterior da cabeça umeral ao mesmo tempo em que o movimento de rotação externa era
realizado pelo paciente.

Três séries de 10 repetições foram indicadas para cada movimento, mantendo-se seis
segundos ao final de cada um deles, com intervalos de um minuto entre as séries e com duração
total de 30 minutos. Quando foi possível, realizou-se o over pressure ao final de cada
movimento, que é um movimento a mais, guiado pelo fisioterapeuta.

Durante a aplicação do glide da cabeça umeral e concomitante realização do movimento

ativo pelo paciente, a dor deveria ser aliviada para que se prosseguisse com a técnica de
Mulligan. Caso a dor piorasse, a técnica deveria ser interrompida imediatamente.

 Intervenção com Programa de Exercícios Terapêuticos

O grupo controle realizou um programa de exercícios ativos livres para os mesmos

movimentos que foram indicados para o grupo MWM de Mulligan, sendo eles flexão, abdução,
rotação interna e rotação externa do ombro. Os pacientes receberam um comando verbal do
fisioterapeuta e auxílio visual através de um espelho para realizar os movimentos ativos do
 34

ombro. Diante de compensações, as correções posturais foram realizadas pelo fisioterapeuta,

caso fossem necessárias. Foram definidos, como limites para não prosseguir com os
movimentos, a piora da dor, a limitação por estiramento das partes moles ou por rigidez articular
do ombro e compensações por parte dos pacientes, secundárias à dor.

Seguiu-se um protocolo de tratamento para ambos os grupos, que constou de três séries
de 10 repetições para cada movimento, mantidos por seis segundos ao final do movimento, com
intervalos de um minuto entre as séries. Cada tratamento teve duração de 30 minutos. As
sessões foram repetidas três vezes por semana, durante três meses. Os pacientes foram avaliados
antes da primeira sessão e reavaliados imediatamente após a primeira sessão, com um mês, com
dois meses e após três meses após a intervenção.
 35

6 RESULTADOS

A presente tese é resultante da elaboração das seguintes produções científicas, em forma

de artigos, já publicados e em submissão, e de capítulo de livro:

DIAS DSG, ARAÚJO RPC. Dor no ombro In: Órgãos e Sistemas: temas interdisciplinares, v.
7. Capítulo integrante do livro ora em processo de editoração para publicação.

DIAS DSG, GOMES NETO M, ARAÚJO RPC. Dor no ombro em mulheres com Síndrome
do Manguito Rotador. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v. 16, n. 3, p. 296-299, 2017.

DIAS DSG, BELTRÃOVP, SILVEIRACD, SILVAFR, SILVA MHA, ARAÚJO RPC. Efeito
imediato da MWM de MULLIGAN em pacientes com dor no ombro. Revista de Ciências
Médicas e Biológicas, v. 19, n. 2, p. 335-341, 2020.

DIAS DSG, GOMES NETO M, ARAÚJO RPC Effect of mobilization with movement on pain,
disability, and range of motion in patients with shoulder pain and movement impairment:
a systematic review and meta-analysis. Artigo submetido à revista Clinical Rehabilitation.

DIAS DSG, ARAÚJO RPC. Eficácia da mobilização com movimento de Mulligan em

pacientes com dor no ombro: ensaio clínico randomizado. Artigo a ser submetido à revista
Journal of Manipulative and Pyisiological Therapeutics.
 36

6.1 DOR NO OMBRO [capítulo de livro]

DIAS DSG, ARAÚJO RPC. Dor no ombro. Capítulo aceito para integrar o livro Órgãos e
sistemas: temas interdisciplinares, v.7, em processo de editoração para publicação pela Editora da
Universidade Federal da Bahia. Segue na íntegra.
DOR NO OMBRO
Daniela Dias1
Roberto Paulo Correia Araújo2

1
Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal da Bahia, doutoranda em
Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da
Bahia. 2 Doutor em Odontologia, docente e pesquisador do Programa de Pós-graduação em Processos
Interativos dos Órgãos e Sistemas, Instituto de Ciências da Saúde, Unversidade Fedral da Bahia.

Considerações Preliminares

O estudo da dor no ombro é considerado de extrema relevância, visto ser esse um

sintoma comum na prática clínica, especialmente para o fisioterapeuta. A dor no ombro é uma
disfunção decorrente do acometimento de estruturas musculoesqueléticas com alta taxa de
prevalência (1) (2) (3) (4). A dor no ombro é comumente acompanhada de restrição da
amplitude de movimento, incapacidades na realização de atividades diárias, ocupacionais,
recreativas e esportivas e limitação na participação (5).

As dores no ombro configuram um problema de saúde tanto do trabalhador como da

população geral, que lida com movimentos repetitivos, com repercussões econômicas e sociais,
principalmente quando associadas às limitações funcionais, atingindo a atividade produtiva e
promovendo afastamento do trabalho. Isso acaba gerando impacto na qualidade de vida (6).

O tratamento primário das disfunções do ombro envolve recursos fisioterapêuticos

analgésicos e antinflamatórios, exercícios terapêuticos e terapia manual (7). Programas de
exercícios e terapia manual são frequentemente usados para a reabilitação do ombro por serem
direcionados para o tratamento da dor e da incapacidade (8). Estudos têm demonstrado eficácia
da terapia manual no tratamento de indivíduos com dor no ombro (9).

Sendo assim, uma revisão da literatura sobre os aspectos envolvidos na dor do ombro é
fundamental para a elucidação e a fundamentação de todas as suas etapas de avaliação e
tratamento. No sentido de dar oportunidade ao entendimento das questões relacionadas à dor
no ombro, são feitas considerações sobre o complexo do ombro, com a descrição de sua
anatomia, chamando-se a atenção para estruturas importantes, como os músculos do manguito
 37

rotador, a cápsula articular e a articulação glenoumeral e acromioclavicular. A biomecânica, a

vascularização e a inervação também são apresentadas, bem como as lesões não traumáticas
mais comuns que provocam dor no ombro.

Já diante desses conhecimentos, faz-se necessária a realização de um bom histórico e

uma avaliação física e funcional a fim de dispor de ferramentas suficientes para chegar a um
diagnóstico fisioterapêutico preciso das estruturas envolvidas e causadoras de dor no ombro e,
assim, traçar um plano de tratamento adequado. Para tanto, são abordados aspectos clínicos e
sociodemográficos característicos da dor no ombro: comportamento da dor em 24 horas;
avaliação da dor através de instrumentos como escala visual numérica da dor (EVA) e
algometria; avaliação do arco de movimento pela goniometria; avaliação da função pela Penn
Shouder Score; utilização da Short Form 36 (SF-36) para avaliar a qualidade de vida; e
avaliação da força muscular por meio da dinamometria isocinética.

Disponibilizados tais conhecimentos, parte-se para o planejamento e a implementação

do plano de tratamento para a dor no ombro. A fisioterapia aqui merece destaque, uma vez que
a maioria dos casos de dor e de incapacidade do ombro é tratada de forma conservadora, e ela
se torna carro chefe por tratar de dor e dos fatores que envolvem a mecânica articular.

O tratamento primário das disfunções do ombro envolve recursos fisioterapêuticos

analgésicos e antinflamatórios, exercícios terapêuticos e terapia manual (7). Programas de
exercícios e terapia manual são frequentemente usados para a reabilitação do ombro por serem
direcionados para o tratamento da dor e da incapacidade (8). Tais técnicas promovem efeitos
importantes sobre as estruturas acometidas e suas funções, sendo, portanto, fundamental para
se alcançar a independência do paciente e sua reinserção na sociedade. Entretanto, neste
capítulo, dar-se-á ênfase à técnica manual de Mulligan e à Exercícios Terapêuticos.

O complexo do ombro

Os movimentos do ombro representam uma complexa relação dinâmica de muitas forças

musculares, restrições ligamentares e articulações ósseas. Estabilizadores estáticos e dinâmicos
permitem ao ombro a maior variedade de movimento de qualquer articulação do corpo e
posicionam a mão e o cotovelo no espaço (10).
 38

Anatomia

A cabeça do úmero, na posição anatômica, assume uma posição medial, ligeiramente

posterior e superior. A cabeça forma uma meia esfera, com um valor angular de cerca de 150°,
e forma um ângulo de aproximadamente 45° com a diáfise umeral. A cavidade glenóide está
voltada lateralmente, para frente e superiormente. Tem um valor angular de apenas 75°. Essa
incongruência entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide é particularmente compensada
pelo lábio glenóide fibroso ou cartilaginoso, que tem o papel de aprofundar a cavidade glenóide
(11). Figura 1.

Figura1 - Vista anterior das estruturas anatômicas da articulação do ombro

.
Fonte: Netter (2011).

A sua complexa estrutura anatômica é composta por três articulações, a glenoumeral, a

acrômioclavicular e a esternoclavicular, por três sistemas osteotenomioligamentares, o
subacromial, acrômioclavicular e escapulotorácico, por 15 ligamentos e por 19 músculos.

A integridade e a funcionalidade dessas estruturas são fundamentais para a ação conjunta

do braço e antebraço, cuja finalidade é dar à mão amplitude de movimento tridimensional. Além
dessa importante função, participam, com o restante do membro superior livre, dos mecanismos
de equilíbrio e propulsão do corpo. Com uma pequena estabilidade estática, superfície rasa da
glenóide e cabeça umeral grande, quase três vezes a cavidade glenóide, e uma grande
estabilidade dinâmica, conferida principalmente pelos músculos do manguito rotador, o ombro
 39

depende da ação integrada das estruturas anatômicas mencionadas responsáveis pelos seus
mecanismos de deslizamento e estabilização que garantem (12). A firme justaposição da
cabeça do úmero à glenóide, feita não só pela cápsula articular e pelos ligamentos, mas, também
pela ação do manguito rotador e do tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB); O ajustamento
da glenóide às posições assumidas pela cabeça do úmero, como se a cápsula fosse uma
plataforma móvel; A absorção e dissipação pela articulação glenoumeral e escapulotorácica,
das forças que atuam no membro superior; A ampliação e transmissão das forças geradas nos
membros inferiores (MMII) e no tronco ao membro superior livre, como uma verdadeira
alavanca interpotente.

A articulação glenoumeral é uma articulação sinovial multiaxial, que depende mais de

músculos que de ossos ou ligamentos para seu suporte, estabilidade e integridade. O lábio, que
é o anel de fibrocartilagem, circunda e aprofunda ligeiramente a cavidade glenóide da escápula.
Apenas uma parte da cabeça umeral está em contato com a glenóide em qualquer momento.
Esta articulação possui três eixos e três graus de liberdade.

A posição de repouso da articulação glenoumeral é 55º de abdução e 30º de adução

horizontal. A posição de aproximação máxima da articulação é abdução completa e rotação
lateral. Em posição relaxada do membro superior, o úmero assenta-se na parte superior da
cavidade glenóide com contração dos músculos do manguito rotador, ele é puxado para dentro
da parte inferior, mais larga, da cavidade glenóide. Se esta queda não ocorrer, a abdução
completa é impossível. A glenóide na posição de repouso tem uma inclinação superior de 5º e
uma retroversão (leve rotação interna) de 7º. O ângulo entre o colo e a diáfise umeral é cerca
de 130º, e a cabeça umeral é retrovertida entre 30° a 40º em relação à linha que une os
epicôndilos (13).

Os músculos que compõem o manguito rotador, o supraespinhal, infraespinhal,

subescapular e redondo menor desempenham um papel importante na estabilização dinâmica
da cabeça do úmero na glenóide. O nome manguito é explicado pelo fato dos tendões desses
músculos se fundirem e formarem um manguito contínuo que circunda a região posterior,
superior e anterior da cabeça do úmero. Os músculos do manguito rotador são menores que os
músculos deltóide e peitoral maior, entretanto, desenvolvem importante função na estabilização
articular e atuam em todos os movimentos do ombro. São músculos profundos e estão
localizados abaixo dos músculos deltóide e trapézio (11). Figuras 2 e 3.
 40

Figura 2 - Vista anterior dos músculos do manguito rotador

Fonte: Netter e Frank (2011).

Figura 3- Vista posterior dos músculos do manguito rotador.

Fonte: Netter e Frank (2011).

O músculo supraespinhal é um dos menores músculos do manguito rotador. Ele é

inervado pelo nervo supraescapular, a partir de C4 a C6. Tem origem medialmente na fossa
supraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. É o principal músculo
atuante na abdução ou elevação do ombro e auxilia o deltóide no movimento de abdução ou
elevação do ombro. Também tem importante função na estabilização do ombro. O músculo
supraespinhal pressiona a cabeça do úmero contra o interior da cavidade glenóide, evitando que
aconteçam lesões, como luxações.
 41

O músculo infraespinhal, é inervado também pelo nervo supraescapular, a partir de C4

a C6. É um músculo espesso e de formato triangular que ocupa boa parte da fossa infraespinhal
da escápula onde se origina, e se insere no tubérculo maior do úmero. É o músculo responsável
pelo movimento de rotação lateral do braço.

O músculo subescapular é inervado pelo nervo subescapular, a partir de C5 a C7.

Origina-se na fossa subescapular da escápula e sua inserção é no tubérculo menor do úmero e
na cápsula articular do ombro. Os principais movimentos realizados por ele são a rotação medial
e a adução do braço.

Por fim, o redondo menor é um músculo inervado pelo nervo axilar, a partir de C5 e C6.
Sua origem está localizada na borda axilar ou lateral da escápula e sua inserção é na face inferior
do tubérculo maior do úmero. Auxilia principalmente no movimento de rotação lateral do braço
(13).

Em geral, considera-se a existência de oito ou nove bursas ou bolsas na região da

articulação do ombro, porém duas são importantes, a subacromial ou subdeltóide e a
subescapular. As bolsas subacromial ou subdeltóidea, em condições normais, formam espaços
praticamente virtuais e têm paredes em íntimo contato com o manguito rotador e com o arco
córacoacromial. Tal bolsa estende-se sobre o tendão do supraespinhal e ventre muscular distal
por baixo do acrômio e do músculo deltóide. Acima, essa bolsa está presa ao arco acromial e
abaixo aos tendões do manguito rotador e ao tubérculo maior. Já a bolsa subescapular situa-se
superiormente à cápsula articular e se localiza por baixo do músculo subescapular (11).

A cápsula e os ligamentos conferem estabilização estática para o ombro. A cápsula

articular da articulação glenoumeral é bastante delgada e frouxa, exibindo pregas redundantes
situadas em uma posição ântero-inferior quando o braço se encontra em repouso. Figura 10.

Os tendões do manguito rotador se mesclam às fibras da cápsula articular (11). O

volume articular normal é de 20 a 25ml. O padrão capsular da articulação glenoumeral é rotação
lateral mais limitada, seguida por abdução e rotação medial (12).

Os ligamentos glenoumerais proporcionam algum reforço à cápsula anteriormente,

ajudando a controlar a rotação externa. Os principais ligamentos da articulação glenoumeral
são os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior. O ligamento glenoumeral médio
limita a rotação lateral em até 90° de abdução, sendo estabilizador anterior importante da
articulação do ombro. O ligamento glenoumeral inferior é o mais espesso e se prende à margem
anterior, inferior e posterior do lábio da glenóide. Esse ligamento fortalece a cápsula
anteriormente e inferiormente evitando a ocorrência de subluxações e luxações (11). Figura 4.
 42

Figura 4 - Ligamentos glenoumerais e cápsula articular do ombro.

Fonte: Netter (2000).

Ainda no complexo do ombro temos a articulação acrômio-clavicular que é uma

articulação sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento no úmero. Um disco articular
pode ser encontrado no interior dessa articulação (12). Figura 5.

Figura 5 - Vista superior da articulação acromioclavicular.

Fonte: Sobotta (2000).

A articulação esterno-clavicular juntamente com a articulação acrômio-clavicular,

habilita o úmero a mover-se através de completos 180º de abdução. Essa articulação conecta o
membro superior ao esqueleto axial, especificamente a extremidade esternal com o manúbrio
do esterno. É uma articulação tipo selar com três graus de liberdade, existe um disco entre
as duas superfícies ósseas e a cápsula é mais espessa anteriormente que posteriormente.
 43

O disco separa o esterno da clavícula e aumenta a estabilidade, os ligamentos dessa

articulação são: o esternoclavicular anterior e esternoclavicular posterior que suportam a
articulação anteriormente, o costoclavicular e o interclavicular, que limitam a elevação e o
abaixamento excessivo respectivamente. Essa articulação possui os movimentos de
elevação, depressão, protração, retração e rotação (13).

A inervação do ombro é feita pelos nervos axilar, subescapular, supraescapular e

peitoral lateral, pelo fascículo posterior do plexo braquial e pelas fibras simpáticas do gânglio
estrelado e dos gânglios adjacentes ou do tronco simpático. Em se tratando da perfusão arterial
esta é feita pelas artérias subclávias e axilar com diversos ramos, e a drenagem venosa feita por
veias dos mesmos nomes (12). Figura 6.

Figura 6- Vascularização e inervação do ombro

Fonte: Netter, 2000

A estreita vizinhança entre as estruturas descritas que podem ser lesadas, isoladas ou
conjuntamente, a presença de importantes vias vásculo - nervosas que cruzam a região bem
como a complexa mobilidade articular inerente do ombro, fazem com que, a localização exata
e o diagnóstico preciso da lesão sejam de difícil definição (12).

Biomecânica do ombro

Uma forma de iniciar o estudo da biomecânica do ombro é analisar a biomecânica das

articulações que o constituem. Começaremos então pela articulação glenoumeral.
 44

A articulação glenoumeral, a cápsula frouxa e o fato da cabeça do úmero ser três vezes
maior que a cavidade glenóide fazem com que essa articulação seja a mais móvel do corpo
humano e também a mais instável (14). Portanto, o ombro depende de componentes
estabilizadores estáticos cápsuloligamentares e dinâmicos musculares devido a essa pouca
estabilidade intrínseca.

Os movimentos observados na articulação glenoumeral são flexão, extensão, abdução,

adução, rotação interna, rotação externa e circundação. O movimento de flexão (abertura
anterior do braço até cerca de 90º) é mais amplo que o movimento de extensão (abertura
posterior do braço), sendo que o eixo de rotação é perpendicular à cavidade glenóide no plano
sagital. Tais movimentos ocorrem no plano sagital e podem ser visualizados na Figura 7.

O movimento de abdução é a abertura lateral do braço para cima até cerca de 90º e é
mais amplo que o movimento de adução, sendo que o eixo de rotação deste movimento é um
eixo paralelo ao eixo da cavidade glenóide no plano frontal. Figura 7.

Os movimentos de rotação interna e externa acontecem no plano transverso e são

descritos pela rotação do úmero relativamente ao seu eixo axial, sendo que pode ser no sentido
medial (rotação interna) ou no sentido lateral (rotação externa). Figura 7.

Circundação é o movimento combinado dos três movimentos descritos anteriormente.

Figura 7.

Figura 7 - Movimentos da articulação do ombro de flexão e extensão, abdução e adução, circundação e

rotação interna e externa.

Fonte: Jumper Brasil (2017).

Diante dos movimentos do ombro temos também a contribuição das demais articulações
não só a glenoumeral, como também a acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica
(11).
 45

Os movimentos da cintura escapular são compostos pelos movimentos coordenados da

escápula e clavícula. Essa combinação resulta em elevação e depressão escapular. Ocorrem
segundo um eixo ântero-posterior. Quando se faz elevação da cintura escapular a extremidade
esternal da clavícula deprime-se enquanto a extremidade acromial se eleva, arrastando consigo
a escápula, e vice-versa. Outros movimentos da articulação escapulotorácica são a protração e
retração escapular. Nesses movimentos a clavícula move-se segundo um eixo vertical. Tendo a
sua extremidade esternal fixa, a clavícula pode rodar para diante (protração), ou rodar para trás
(retração). Figura 8.

Figura 8- Movimentos de Elevação, Depressão, Retração, Protração e Rotações escapular.

Fonte: Kapandji (2000).

Os quatro músculos que compõem o manguito rotador têm destaque no estudo do

ombro, por serem os principais estabilizadores dessa articulação e também por ser local
frequente de lesões, principalmente de ordem degenerativa e por esforço e fadiga. As lesões
atingem mais comumente o tendão do supraespinhal e em menor escala o infraespinhal. Isso
está relacionado com uma situação de hipovascularização observada no tendão do
supraespinhal conhecida como área de Codman, e comprovada através de estudos de injeção e
de secções histológicas. Como resultado, teremos quadros de dor e limitação da função do
ombro que levará a tratamentos conservadores ou cirúrgicos (11).

O manguito rotador exerce efeito compressivo na articulação do ombro, embora isso

ocorra independentemente da posição em que se encontra, nos movimentos de deslizamento e
translação sua função se alterna. Em abdução e rotação neutra, o infraespinhal é depressor da
 46

cabeça umeral, mas em abdução e rotação externa, ele se torna elevador. O infraespinhal,
juntamente com o redondo menor, são os únicos rotadores externos (15).

O subescapular é depressor mais efetivo em rotação externa. Tem pouco efeito na

translação ântero-posterior em abdução e rotação externa, sendo importante rotador interno nos
últimos graus desse movimento. Já o supraespinhal é importante estabilizador e compressor da
cabeça umeral e está ativo em qualquer movimento envolvendo a elevação do membro superior
(16).

Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o cabo longo do

bíceps e o deltóide. Anteriormente ao manguito rotador, passa o tendão do cabo longo do bíceps
que corre entre as duas tuberosidades do úmero, maior e menor, em uma região intertubercular
também conhecida como corredeira bicipital que transpõe a cabeça do úmero inserindo-se
proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula e distalmente na tuberosidade radial
do osso rádio (17). Atua como contensor da cabeça do úmero, que se desloca sob o seu tendão
graças ao mecanismo de deslizamento do sulco intertubecular (18). Apesar de não fazer parte
do manguito rotador, desempenha ação parecida, de forma a favorecer uma depressão e
compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenóide, durante a contração muscular,
especialmente no movimento de rotação externa do ombro (13).

O músculo deltóide origina-se no terço externo da clavícula, parte superior do acrômio

e espinha da escápula e insere-se distalmente na tuberosidade deltoide do úmero, sendo
essencial para os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação de
elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração (17). A ação dos músculos do
manguito rotador mantém a cabeça do úmero aposta à rasa cavidade glenóide. São seus
importantes depressores e, também, desaceleradores do membro superior livre. Dessa forma,
seu funcionamento harmônico impede que a cabeça do úmero com os tubérculos, maior e
menor, choquem-se com as estruturas osteoligamentares que a circundam, ou seja, o arco
córaco-acromial (coracóide, ligamento córaco-acromial e acrômio), desencadeando o impacto
subacromial, local em que pode ocorrer o impacto do tubérculo maior na síndrome do impacto.
 47

LESÕES NÃO TRAUMÁTICAS CAUSADORAS DE DOR NO OMBRO

A queixa de dor no ombro é cada vez mais frequente em clínicas de fisioterapia. Muitas
vezes estas dores podem levar a longos períodos de tratamento ineficientes, quando os fatores
predisponentes não são devidamente identificados e valorizados.

Dentre as lesões associadas à dor no ombro, estão incluídas as lesões do manguito

rotador, lesões e rupturas do lábio da glenóide, tendinose cálcica, tenossinovite biciptal,
artropatia glenoumeral e acrômioclavicular, bursite subacromial, capsulite adesiva do ombro
(CAO) e radiculopatia cervical (19).

Lesões do manguito rotador

As lesões do manguito rotador constituem causa comum de dor no ombro em pessoas de

todas as idades, especialmente naquelas de meia idade devido ao uso excessivo do ombro (13).
Sua prevalência é alta, variando entre 7 a 40% aumentando com a idade (20).

O manguito rotador, e particularmente o tendão do supraespinhal, deslizam pelo espaço

entre a cabeça umeral e o arco córaco-acromial e podem ser atritados por estas estruturas
durante a elevação do braço. Os microtraumas resultantes de movimentos repetitivos terminam
por causar inflamação dos tendões que compõem o manguito e da bursa subacromial-
subdeltóidea sobrejacente. Ocorre um processo crônico degenerativo desses tendões ao longo
da vida (21). Isto resulta em quadro sintomatológico chamado de síndrome do arco doloroso
caracterizado por dor referida na região lateral do braço, inserção do músculo deltóide médio,
durante movimento de abdução entre 60º e 120º e principalmente durante a noite, quando não
contamos com o auxílio da gravidade na depressão da cabeça umeral, o que acaba provocando
impacto (22).

A ruptura do manguito rotador pode ser parcial ou total, aguda ou crônica, traumática
ou degenerativa. Sua debilidade, assim como posições em flexão do ombro adotadas por tempo
prolongado na maioria das atividades predispõem a compressão. A zona do impacto é
conhecida como zona crítica de Codman, região hipovascularizada do tendão do supraespinhal
(23). Esse é o ponto inicial da degeneração e ruptura do manguito. Neer (1990) descreve a
síndrome do impacto classificando-a em três fases de evolução, onde a primeira é caracterizada
por edema e hemorragia reversíveis, idade típica menor que 25 anos; a segunda fibrose e
 48

tendinite do manguito rotador com idade compreendida entre 25 a 40 anos e a terceira ruptura
completa do manguito com alterações ósseas (osteófitos) com idade superior a 40 anos (16)
(Figura 9).

Figura 9 - A seta aponta para uma lesão do supraespinhal.

Lesão do manguito rotador

Fonte: Instituto Mussi (2017).

O diagnóstico de pinçamento do manguito rotador é obtido pela história clínica e exame

clínico, incluindo testes específicos. A presença de ruptura do manguito rotador nem sempre é
fácil de ser identificada clinicamente sendo necessários exames de imagem para subsidiá-la, a
exemplo de radiografia, o qual pode avaliar fatores anatômicos predisponentes, como a forma
e inclinação do acrômio, esporões acromiais, artrose acromioclavicular e glenoumeral. Outras
alterações também podem ser vistas por este exame a exemplo de cistos subcondrais, esclerose
e irregularidades do tubérculo maior do úmero, calcificações tendíneas e peritendíneas (21).
Figura 10.

Figura 10- Raio-x ântero-posterior normal da articulação do ombro.

Fonte: Saúde Bem Estar (2020).

 49

Em se tratando de lesão do manguito rotador a ressonância magnética é o melhor exame

para diagnóstico. Permite avaliar a presença ou não da lesão, o tamanho e localização. A
ultrassonografia também permite o diagnóstico destas lesões, porém com menor acurácia em
relação à ressonância magnética, uma vez que depende da experiência do médico radiologista.
Já a radiografia serve apenas para descartamos outros diagnósticos diferenciais como a artrose.
Figura 11.

Figura 11- Corte frontal de ressonância magnética do ombro mostrando ruptura do tendão do
supraespinhal.

Fonte: Ortopedia e Ombro.

Silva em seu estudo sobre avaliação do ombro pela ultrassonografia identificou lesão
do manguito rotador como a mais frequente, em especial lesão do supraespinhal em 60
pacientes avaliados (24). De acordo com Zorzetto e colaboradores, a ultrassonografia é um
método acurado de escolha para avaliar a evolução das lesões do ombro, pois observa
funcionalmente o manguito rotador com menor custo e maior acessibilidade que outros
métodos, sendo método de escolha para avaliação inicial do ombro (25). Figura 12.
 50

Figura 12- Cortes longitudinal (A) e transversal (B) de ultrassonografia de ombro. Imagem
compatível com rotura parcial do tendão do supraespinhal.

Fonte: Silva, 2005.

Instabilidade e luxação do ombro

O ombro responde por 45% das luxações do corpo humano e 1,5 a 2% da população
geral por ser a articulação mais móvel do corpo. Pode ser de causa traumática decorrente de
quedas ou acidentes automobilísticos ou atraumática decorrente de frouxidão ligamentar
generalizada.

A instabilidade do ombro é conceituada como o deslizamento da cabeça umeral para

fora da cavidade glenoidal durante atividades, podendo variar desde subluxação até luxação.
Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos de
20 anos (88-95%), especialmente durante eventos esportivos (75%). Aproximadamente 25%
dos pacientes relatam história familiar e alguns estudos demonstraram alta recidiva, sendo
maior quanto mais novo o paciente, acometendo praticamente 100% daqueles com até 10 anos
de idade (26).

A luxação pode trazer como consequência as lesões do lábio da glenóide (27). Dentro
do cenário das lesões labiais, destacam-se as lesões localizadas no lábio ântero-inferior da
glenóide (Bankart) secundárias ao processo de instabilidade gleno-umeral anterior que resulta
no deslocamento da cabeça umeral e consequente lesão labial.

As instabilidades são classificadas com base na direção (anterior, posterior, inferior e

multidirecional), no grau (subluxação, luxação e microtrauma), na frequência (aguda,
recorrente e crônica) e na etiologia (traumática, atraumática, microtrauma, congênita e
 51

neuromuscular). As instabilidades anteriores podem ser diferenciadas em duas formas: TUBS

(traumatic, unidirecional, Bankart lesion, surgery) e AMBRI (atraumatic, multidirecional,
bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift). O mecanismo de lesão habitual é queda sobre
o braço em extensão, rotação externa e abdução. Esses pacientes (pós-trauma) geralmente têm
lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal (Bankart), e podem ter lesão de Hill-Sachs
(Fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral) associada. Entretanto, não
é objetivo abordar as lesões traumáticas do ombro nesse estudo (28).

A artro-ressonância magnética é o principal método de imagem de escolha, pois permite

a visualização mais precisa das estruturas mencionadas, assim como dos demais componentes
da articulação e também das estruturas relacionadas a essa articulação, como os ventres
musculares dos componentes do manguito rotador e do tendão da cabeça longa do bíceps. A
Figura 18 mostra uma lesão de Bankart.

Figura 13- Ressonância magnética demonstrando uma lesão do lábio anterior, lesão de Bankart.

Fonte: Ortopedia e Ombro.

Tendinite calcárea

A tendinite calcária é um tipo especial de tendinite que acomete o manguito rotador.

Nessa doença, forma-se um depósito de cálcio no interior do tendão. Não se sabe exatamente
qual a causa, mas sabe-se que muitas vezes o depósito de cálcio é assintomático, e na maioria
das vezes o corpo reabsorve o cálcio espontaneamente. Porém, em algumas situações, ela pode
ser fonte de dor no ombro.
 52

Quanto mais cedo iniciarmos o tratamento, melhores seräo os resultados; a doença pode
ser totalmente reversível quando bem diagnosticada e tratada; a crioterapia, a infiltraçäo
articular bem-feita e o repouso podem ser os únicos métodos de tratamento na fase inicial; a
fisioterapia é fundamental na fase crônica para restabelecimento dosmovimentos,
desaparecimento da dor e a volta da potência muscular; a cirurgia do ombro somente será
realizada em casos raros e bem definidos (8).

Na falha do tratamento conservador indica-se o tratamento cirúrgico. A artroscopia da

tendinite calcárea do ombro permite a exérese da calcificação com segurança com resultados
satisfatórios em relação a dor e função do ombro (29).

A incidência da tendinite calcificante na literatura varia de 2,7 a 20%. Não há correlação

entre trauma e atividades repetitivas com o depósito de cálcio. Cerca de 60% dos casos são
assintomáticos; 80% ocorrendo no supraespinhal seguido do infraespinhal e subescapular. O
lado direito é o mais acometido. A dor é o sintoma mais importante e pode ser acompanhada
de limitação dos movimentos.

A avaliação diagnóstica através da radiografia convencional permite obter informações

valiosas, entretanto nem todas as calcificações têm representação radiológica, o que depende
da densidade do cálcio e de seu tamanho. Contudo, existem outros métodos de imagem
importantes, a exemplo da ultrassonografia que é capaz de demonstrar calcificações muito
pequenas e de baixa densidade radiológica. A RM não é um método muito bom para
diagnosticar essas calcificações, salvo quando estas são grandes (30). Figura 14.

Figura 14 - Os círculos apontam para áreas de depósitos de cálcio no ombro vista ao raio-x.

Fonte: OrtoPro Ortopedia e Traumatologia, 2019.

 53

Tendinite / tenossinovite bicipital

Lesões do tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB) são frequentes na prática clínica e
podem estar associados a causas degenerativas, inflamatórias, instabilidades (subluxação ou
luxação) ou traumáticas. É comum estarem associadas a outras doenças do ombro,
especialmente a lesões do manguito rotador (31).
O TCLB braquial é um local frequente de dor nas patologias do ombro. Desempenha
como função a depressão da cabeça do úmero na glenóide, a supinação do antebraço e, quando
supinado, a flexão do cotovelo também pode ser feita. A maioria das lesões do cabo longo do
bíceps ocorre secundariamente à degeneração e ao atrito entre a região anterossuperior do
manguito rotador e o arco coracoacromial. Como resultado observa-se a tendinopatia/tendinite,
que pode evoluir para ruptura parcial ou total e a instabilidade do bíceps (32).
A tendinite ou tenossinovite bicipital caracteriza-se por envolvimento do cabo longo do
bíceps braquial com ruptura em alguns casos. É comum sua associação com as lesões do
manguito rotador pela proximidade anatômica e por estar associada a SI. Segundo Zorzetto e
colaboradores, embora não faça parte do manguito rotador, sua lesão é encontrada em cerca de
40% dos casos associados à ruptura do manguito rotador (25).

A tendinite do TCLB, pode ter causas primárias ou secundárias; a primeira pode ser
decorrente de traumas agudos decorrente de estresse repetitivo crônico sobre o tendão e as
secundárias são aquelas que geram instabilidade articular, produzindo estresse sobre o tendão
biciptal.

A dor decorrente localiza-se na face anterior do ombro, na corredeira biciptal, sobre o

tendão. O paciente sentirá dor ao realizar movimento de supinação do antebraço contra
resistência com o cotovelo fletido (Manobra de Yergason). Entretanto, a manobra de escolha
para o diagnóstico de tendinopatia biciptal é a de Speed ou Palm up test, onde será realizada
resistência da flexão anterior do ombro com antebraço mantido em supinação. A palpação do
tendão na corredeira biciptal também provoca dor. Na presença de ruptura total do tendão
observar-se-á deslocamento do ventre muscular inferiormente, constituindo o “Sinal de
Popeye” (31). Figura 15.
 54

Figura 15 - A imagem representa o sinal do Popeye em decorrência da ruptura do cabo longo do bíceps.

Fonte: Ortopedia e Ombro.

Os exames complementares de escolha são ultrassonografia, que permite detectar

presença de fluido na bainha tendinosa e a ressonância magnética que avalia a porção
intrarticular, sua inserção e seu curso na corredeira. (33). Figura 16.

Figura 16- Exame de ressonância magnética demonstrando ausência do cabo longo do bíceps no
espaço da corredeira bicipital.

Fonte: Ortopedia e Ombro.

O tratamento inicial indicado é repouso relativo, fisioterapia analgésica, antinflamatório

não hormonal (AINE) ou infiltração com corticóide nos casos crônicos (34).
 55

Artrose glenoumeral e acrômioclavicular

As alterações degenerativas da articulação glenoumeral são bastante conhecidas como

causa de dor no ombro, muitas vezes dificultada pela ausência significativa de achados nas
radiografias, não permitindo um diagnóstico precoce. Está normalmente presente em indivíduos
acima dos 40 anos (35) (34).

A osteoartrite primária do ombro representa uma doença articular degenerativa com

sinovite associada, que parece ser determinada geneticamente. Os pacientes sofrem de dor no
ombro com comprometimento progressivo da amplitude de movimento ativa e passiva. O
diagnóstico inclui exame clínico, imagem através da radiografia e ressonância magnética para
avaliação do manguito rotador (36).

Quanto mais cedo iniciarmos o tratamento, melhores seräo os resultados; a doença pode
ser totalmente reversível quando bem diagnosticada e tratada; a crioterapia, a infiltraçäo
articular e o repouso podem ser métodos de tratamento recomendados na fase inicial; a
fisioterapia é fundamental na fase crônica para restabelecimento dos movimentos,
desaparecimento da dor e a volta da potência muscular; a cirurgia do ombro somente será
realizada em casos raros e bem definidos (8), figura 17, A.

A artropatia acromioclavicular é sede constante de dor no ombro. Essa forma de

artropatia aparece sem traumatismo em particular, é comumente decorrente de uma utilização
exacerbada dos ombros e provoca dores durante a movimentação dos ombros. Acomete pessoas
com mais de 50 anos, mas também afeta jovens praticantes de halterofilia, que utilizam essa
articulação prematuramente. Os tratamentos da artropatia acromioclavicular são a reeducação
corporal, injeção de corticoide, fisioterapia e cirurgia, em último caso. Comumente o paciente
informa dor localizada e na parte anterior do ombro, presente no arco doloroso entre 140° a
180°, Figura 17, B (37) (34).
 56

Figura 17- Radiografia apresentando artrose glenoumeral (A) e acromioclavicular (B)

Fonte: Ortopedia e Ombro.

A figura 18 mostra uma radiografia do ombro com sinais de processo degenerativo como
presença de cistos subcondrais na cabeça umeral e artropatia degenerativa da articulação
acrômioclavicular.

Figura 18- Radiografia do ombro apresentando artrose glenoumeral e redução do espaço subacromial.

Fonte: Saúde e Bem-estar (2020)

As artropatias inflamatória, degenerativas ou por cristais apresentam-se como coleções
de líquido na articulação ou na bursa subdeltóidea (25).

Bursite subacromial-subdeltóide

A principal bursa do ombro é a bursa subacromial localizada acima do tendão do músculo

supraespinhal e abaixo do acrômio. A bursite subacromial-subdeltóidea é uma coleção de fluído
que é superficial ao tendão supraespinhal vista a ultrassonografia (38). De acordo com Zorzetto
e colaboradores. a aparência da bursite é geralmente uma imagem fortemente ecogênica (25).
 57

Na ultrassonografia é muito fácil de identificar a bursite, uma vez que a bursa normalmente não
é visível e só a identificamos quando está aumentada ou distendida (38). Figura19.

Figura 19 - A seta indica presença de bursite subacromial-subdeltoidea.

Fonte: Saúde Bem-Estar (2020).

A bursite normalmente vem como uma situação secundária a lesões do manguito rotador,
não sendo considerada uma patologia isolada. Fellet e colaboradores aponta a bursite como
responsável por 80% das dores do ombro (34). Está relacionada a ocupações com movimentos
repetitivos; hiperabdução prolongada; ruptura do supraespinhal, infraespinhal ou TCLB;
luxação acrômio-clavicular; fratura da tuberosidade maior; irritação por osteófitos; aderências
– pacientes crônicos em leito; inflamações no manguito rotador.

Capsulite Adesiva do Ombro (CAO)

É também conhecida como ombro congelado e é dentre as síndromes dolorosas do

ombro, a que mais tem suscitado controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como
terapêutico. Isso pode ser devido aos aspectos obscuros da sua etiopatogenia, à sua história
natural e características clínicas semelhantes às da distrofia simpático-reflexa e sua associação
com doenças aparentemente sem relação direta com o ombro (23).

Segundo Neviaser, 2011, (39) inicialmente ocorre uma reação inflamatória da cápsula,
com infiltrado perivascular e na membrana sinovial, o que conduz à formação de aderências,
especialmente na prega axilar e na fixação da cápsula junto ao colo anatômico do úmero. O
 58

volume articular reduz para aproximadamente 10ml (normal 20 a 25ml). A figura abaixo
apresenta (23) a cápsula articular do ombro com volume normal em comparação ao ombro com
capsulite adesiva, Figuras 20 e 21.

Figura 20- Cápsula articular do ombro com volume normal e com capsulite adesiva.

Fonte: Revista Saúde (2020).

Figura 21- Ressonância magnética do ombro indicando processo inflamatório e aumento da espessura da
capsula articular.

Fonte: Ortopedia e Ombro.

A CAO acomete preferencialmente indivíduos entre 40-60 anos, do sexo feminino, lado
não dominante como o mais envolvido, curso clínico de 4-6 meses e com ocorrência insidiosa.
É caracterizada por severa limitação dos movimentos do ombro e dor, podendo levar à
incapacidade. A mobilidade do ombro fica comprometida em todas as amplitudes,
principalmente rotação interna e externa, embora todas se apresentem diminuídas (34).

A capsulite adesiva do ombro continua sendo um problema clínico não

resolvido. Nenhum protocolo de tratamento atual é universalmente eficaz e há uma grande
necessidade de pesquisas adicionais e desenvolvimento de estratégias de tratamento mais
eficazes. A morbidade dessa condição tem um custo individual e social significativo, e a
incapacidade é sempre duradoura, se não permanente (40).
 59

Apresenta etiologia desconhecida e as hipóteses etiológicas acreditam poder estar

relacionada a períodos prolongados de imobilização ou de desuso da articulação. É
caracterizada por fase inicial dolorosa ou hiperálgica, intermediária de congelamento e final de
descongelamento. Seu diagnóstico é clínico e o exame radiológico é normal (34).

Outras dores referidas no ombro

O ombro também é sede frequente de dor irradiada ou referida de outras regiões do

corpo principalmente da coluna cervical, entretanto, nesses casos a mobilidade articular do
ombro encontra-se preservada (34).

Pela proximidade existente entre a coluna cervical e o ombro, Smedley e colaboradores

sugerem estreita associação entre dor no ombro e doença na coluna cervical, comumente
identificada em trabalhadores que desenvolvem movimentos repetitivos, esforço ou que exijam
elevações constantes dos membros superiores (MMSS) acima da cabeça (41).

Esta tese fortalece a ideia da necessidade de avaliação da existência de queixas

associadas à coluna cervical quando o paciente apresenta dor no ombro. A diferenciação entre
os dois pode ser desafiadora. Existe alto risco de persistência ou recorrência sintomática
encontrada em pacientes com cervicalgia concomitante à síndrome dolorosa do ombro (42).
Entretanto, como esse estudo tem por objetivo tratar a dor originária do ombro a cervicalgia e
cervicobraquialgia, por causarem dores irradiadas para a região do ombro, não serão foco de
nosso interesse.

AVALIAÇÃO DO OMBRO

Antes de planejar um tratamento é necessário que se realizem avaliações para se obter

parâmetros que possam ser seguidos na quantificação da melhora do indivíduo bem como na
eleição da conduta pertinente a cada situação.

Com esse propósito, o objetivo desse estudo é avaliar pacientes com dor no ombro
através de questionário clínico e sóciodemográfico, através da Escala Numérica da Dor (EVN),
Algometria, Dinamometria Isocinética, Penn Shoulder Score (PSS) e através do Short Form 36
(SF-36).
 60

Dados clínicos e sócio demográficos

Dados clínicos e sócio demográficos são importantes para se caracterizar a amostra de

indivíduos com dor no ombro.

A idade é um dado que já inicialmente pode ser orientador, pois existem doenças que
são peculiares aos diferentes grupos etários, como, por exemplo, os processos degenerativos
relacionados com o envelhecimento biológico (43).

Quanto ao gênero deve-se salientar a predominância de lesões traumáticas no sexo

masculino abaixo dos 50 anos e a maior incidência de tendinite calcária e capsulite adesiva nas
mulheres após os 40 anos (40).

Lesões repetitivas podem estar relacionadas à ocupação com os membros superiores

mantidos elevados por tempo prolongado. Durante a história clínica deve-se avaliar a relação
entre a dor e os movimentos e com posição do membro nas atividades diárias; se há relação
com os micro traumatismos de repetição e com esforços feitos no trabalho, lazer ou esporte,
causa comum da SI, com bursite e lesão do manguito rotador secundárias, associadas ou não à
instabilidade.

O efeito do medicamento e do repouso sobre a dor também deve ser investigado. A

relação da dor com o período do dia, comportamento 24 horas da dor, frequentemente
apresenta-se pior à noite nas lesões crônicas do manguito e com movimentos específicos de
abdução como ocorre na síndrome do impacto.

As instabilidades constituem um segundo grupo de queixas relacionadas com o ombro.

Comumente estão mais presentes em indivíduos mais jovens que praticam esportes. Portanto é
sobremaneira relevante a investigação de prática de atividade física regular e que tipo de
atividade o indivíduo realiza utilizando os membros superiores.

Além da história clínica e avaliação físico-funcional do paciente com dor no

ombro, a avaliação completa requer sua correlação com exames de imagem para se obter
diagnóstico preciso, completo e acurado. Exames como radiografia, ultrassonografia e
ressonância magnética, já vistos anteriormente, constituem os principais métodos de
diagnóstico complementares, podendo ser fator determinante no planejamento do tratamento e
recuperação do paciente. Turtelli, 2001, considera a radiografia simples como primeiro e
principal exame para avaliação do ombro doloroso; a ultrassonografia teria pouca sensibilidade
para detectar alterações ósseas, sendo mais útil nas lesões tendíneas, oferecendo maior acurácia
 61

no diagnóstico de ombro doloroso. Já a ressonância magnética seria importante nas causas

intrínsecas de lesões do manguito rotador (18).

Avaliação da dor no ombro

É através da avaliação da dor no ombro que teremos informações que podem nos guiar
com relação a conduta correta para tratar a dor.

Dor é um fenômeno individual e subjetivo. Para a IASP a dor é uma experiência

sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou
descrita como se uma lesão existisse, segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor
(44).

Muitas condições de saúde do ombro são mais frequentes com o envelhecimento, com
a prática de certas ocupações e esportes. As queixas mais comumente observadas na prática do
fisioterapeuta são caracterizadas por dor, restrição de movimentos, diminuição da força
muscular do ombro e da funcionalidade do braço (6).

Em estudo realizado sobre intensidade da dor no ombro com 98 pacientes concluiu que
a causa mais comum de dor no ombro era decorrente da Síndrome do Manguito Rotador sendo
a dor mais frequente e mais intensa em mulheres com idade entre 40-65 anos. Tais autores em
outro estudo com 136 pacientes portadores de Síndrome do Ombro Doloroso observaram maior
frequência de lesões nos músculos que compõem o manguito rotador (74,5%) e estas levaram
a quadros de dor e limitação funcional (45) (46).

Durante a avaliação do complexo do ombro, a dor é a queixa mais frequente relatada

pelos pacientes, associada ou não a limitação funcional, portanto, é relevante investigá-la
quanto à intensidade, características gerais e comportamento 24 horas. Diante do exposto, são
necessárias avaliações subjetivas e objetivas para mensurar os indicadores de melhora ou piora.

Existem diversos instrumentos com o propósito de avaliar a dor no ombro do paciente,

desde escalas simples como a Escala Visual Analógica da Dor (EVA) e a EVN como também
o questionário de McGill e instrumentos mais específicos que apresentam maior acurácia como
é o caso do algômetro.
 62

Escala visual numérica da dor (EVN)

A EVN é uma escala unidimensional simples, sensível, reprodutível e largamente

utilizada na prática do fisioterapeuta permitindo a análise contínua da dor, método este já
estabelecido e validado na literatura. A EVN é utilizada para avaliação da dor por ser uma
escala validada internacionalmente. A escala apresenta 11 pontos, vai de zero (sem dor) a 10
(pior dor imaginável), Figura 22. O paciente é questionado a informar o valor da sua dor através
de um número na régua. Escalas de dor numérica demonstraram ser confiáveis e válidos (47).

Figura 22- Escala Visual Numérica da Dor

Fonte: Webster e colaboradores (2011)

Algometria

A algometria de pressão digital é uma técnica que atua diretamente nos nociceptores
periféricos através de pressão para quantificar a percepção dolorosa (48).

É utilizada para avaliação da dor no ombro pode ser considerada um exame com maior
acurácia do que a EVN na avaliação da dor musculoesquelética.

O algômetro deve ser aplicado perpendicularmente sobre a pele, a 90° na região

queixada como dolorosa, a uma taxa de 5kgf/cm2 por segundo (49). Os indivíduos são
orientados a informar quando aprensentarem a primeira sensação dolorosa desagradável de dor
para que se interrompa o procedimento. Figura 23.
 63

Figura 23- Algômetro por pressão Medoc Algomed

Fonte: Biolink Medical (2020).

Segundo Walton e colaboradores (2011), citados por Teys e colaboradores (2013) (50),
este instrumento tem demonstrado boa confiabilidade inter e intraobservador e correlação com
outras medidas de dor (51).

Questionário McGgill

Existem outros instrumentos utilizados na prática para avaliação da dor, como é o caso
do questionário McGill. É considerado um dos melhores instrumentos para a avaliação das
dimensões sensitiva-discriminativa, afetiva-motivacional e cognitiva-avaliativa da dor (52).

O Questionário de McGill, também conhecido como Índice McGill de Dor, é uma escala
que mensura a dor e que foi desenvolvida na Universidade McGill, Canadá, em 1971. Trata-se
de um questionário escrito que permite que as pessoas que estão com dor informem sobre a
qualidade e a intensidade da dor que estão sentindo. Os pacientes basicamente escolhem
palavras descritivas em diferentes categorias que melhor descrevem a dor que estão sentindo
no momento.

O Questionário de McGill é um método válido de avaliação da dor com o respaldo de

muitas pesquisas clínicas que comprovam sua eficácia (53).

As pessoas podem classificar sua dor em termos sensoriais (dor latente ou com pontadas,
por exemplo) e escolher sensações, também (enjoado ou com medo, por exemplo) para que o
médico ou profissional de saúde possa avaliar o caso com mais detalhes.
 64

Cada palavra descritiva é classificada em uma escala de quatro pontos que vai de
“nenhum” até “severo” para que o tipo da dor e a intensidade possa ser melhor compreendido
pelos profissionais.

Como o propósito desse capítulo é avaliar a intensidade da dor, foge do objeto do estudo
a avaliação da dor focando outros aspectos como o cognitivo e motivacional não tendo sido,
portanto, o Questionário McGill adotado como instrumento de avaliação.

Avaliação artocinemática e osteocinemáticaca do ombro

Os movimentos articulares são produzidos como resultado da combinação de

movimentos acessórios, como deslizamento, rolamento e rotação. O moviemento das
superfícies articulares em relação ao movimento da diáfise dos ossos é conhecido como
osteocinemático e obedece o princípio da relação convexo-côncava. Se a cabeça do úmero com
superfície articular convexa move-se sobre a glenóide com sua concavidade, a superficie
articular convexa move-se na direção oposta à do segmento ósseo côncavo (13). Portanto, na
avaliação osteocinemática do ombro, testam-se os macromovimentos como os de flexão,
abdução, rotação externa e rotação interna. Para tal, pode-se utilizar da goniometria para
mensurar em graus os arcos de movimentos (54). Já na avaliação artrocinemática, ocorre entre
as superfícies articulares através de micromovimentos que podem ser testados por meio de
movimentos passivos realizados pelo fisioterapeuta e, assim, é possível avaliar os movimentos
acessórios de deslizamento, rotação e rolamento da cabeça umeral (11).

Goniometria

Não só a história da dor é importante como também a avaliação física e funcional do ombro
são importantes para se buscar e observar limitações de arco de movimento como também para
subsidiar o plano terapêutico. Para isso, a avaliação da amplitude de movimento ativa (ADMA)
do ombro através da goniometria poderá traduzir nas dificuldades enfrentadas pelo paciente na
realização das atividades de vida diária (AVD’s), como, por exemplo, alimentar-se, vestir-se,
tomar banho e realizar a higiene pessoal. A figura 29 demonstra dois tipos de Goniômetro em a de
metal e em b o de plástico.
 65

Figura 29- Goniômetro Universal.

Fonte: Marques, 2014.

Lesões extensas do manguito rotador associadas a calcificações, bem como a capsulite

adesiva do ombro na fase de congelamento, podem levar a perdas substanciais de ADM do ombro.
Movimentos como a flexão, rotação e abdução são funcionais e, portanto, mensurados nesse
capítulo seguindo o manual de goniometria de Amélia Pascoal (54).
Para avaliar o arco de movimento do ombro, o paciente é posicionado em ortostase para as
medidas de flexão e abdução e em decúbito dorsal para medir as RE e RI.
Na flexão do ombro o paciente se posicionará em ortostase com o membro superior ao
longo do corpo, o eixo do goniômetro será posicionado em direção ao acrômio, o braço fixo em
direção ao trocânter maior do fêmur e o braço móvel ao longo do úmero em direção ao epicôndilo
lateral. O avaliador solicitará ao paciente que realize o movimento de flexão anterior do ombro e
marcará o ângulo final alcançado com o deslocamento do braço móvel (54).
Para avaliar a abdução do ombro o paciente será posicionado em ortostase, membro
superior ao longo do corpo, o eixo do goniômetro será posicionado posteriormente na espinha da
escápula, o braço fixo paralelo à coluna vertebral em direção ao solo e o braço móvel ao longo do
úmero em direção ao epicôndilo lateral. O avaliador solicitará ao paciente que realize o movimento
de flexão anterior do ombro e marcará o ângulo final alcançado com o deslocamento do braço
móvel.
Com o paciente em decúbito dorsal, ombro abduzido a 90°, cotovelo fletido a 90°, o eixo
do goniômetro será posicionado no olécrano, o braço fixo perpendicular ao solo e o braço móvel
ao longo da ulna em direção ao processo estilóide da ulna. O avaliador solicitará ao paciente que
realize o movimento de rotação interna e externa do ombro e marcará o ângulo final alcançado
com o deslocamento do braço móvel.
 66

Dinamometria Isocinética

Muitos grupos musculares são considerados importantes para o bom funcionamento do

complexo articular do ombro; entre eles destacam-se os componentes do manguito rotador.
Além disso, diferença de força entre grupos musculares agonista e antagonista do ombro tem
sido apontada como fator de risco relevante para lesões nessa articulação (55). Sendo assim,
faz-se necessária uma avaliação dos principais músculos do ombro com uma ferramenta mais
apropriada para mensurar o desempenho muscular em pacientes com disfunção do ombro
através da dinamometria isocinética. Os resultados produzidos pela avaliação isocinética nos
permite diagnosticar e tratar lesões de forma mais precoce e direcionada (56).

Diante da presença da dor, o movimento do ombro torna-se prejudicado e como

consequência a força muscular tende a diminuir contribuindo para a limitação funcional. Nesse
caso avaliar a força muscular do manguito rotador é importante. Existem formas manuais de se
medir força muscular, como o Exame Muscular Manual (EMM) que apresenta classificação
que vai de zero a cinco, onde zero não realiza contração muscular e 5 é a contração contra
grande resistência. Contudo, não se conhece ainda publicações na literatura que investiguem a
força muscular do ombro com instrumento mais preciso do que por meio da dinamometria
isocinética em pacientes com dor no ombro após a aplicação da técnica de Mulligan.

Entretanto, são necessários exames mais precisos para que se possa medir componentes
da força muscular. Nesse sentido a dinamometria isocinética é o padrão ouro. Com a
dinamometria é possível medir o torque, a potência e o pico de trabalho do músculo e assim
podermos comparar músculos agonistas com antagonistas e um membro com o outro na busca
de desequilíbrios de forças que predispõem a lesões no ombro. Figura 24.
 67

Figura 24- Cadeira do Membro Superior do Biodex.

Fonte: Biodex (2020).

O Biodex S4 Pro é utilizado para avaliar a força muscular dos MMSS. Para avaliar o
desempenho muscular do ombro, o indivíduo é posicionado na cadeira da máquina de acordo
com as posições orientadas pelo fabricante necessárias para avaliar cada segmento do corpo
respeitando o posicionamento do centro articular ao eixo de rotação da máquina (57).

Frequentemente utiliza-se o pico de torque isocinético, que é o momento de força

máxima registrado durante o exame, em velocidades angulares de 60°, 180° e 240°, avaliando-
se assim contrações concêntricas e excêntricas, iniciando com velocidades lentas antes das
elevadas, para reduzir o risco de lesão. Deve ser associado também encorajamento verbal e o
feedback visual.

Penn Shoulder Score (PSS)

As lesões do ombro, na sua grande maioria, causam uma maior ou menor limitação dos
movimentos. Uma forma de mensurar a função é através de escalas funcionais. O PSS é uma
escala específica para se avaliar a função do ombro. Tal escala é largamente utilizada na prática
clínica e já foi traduzida e adaptada para a língua portuguesa (58).

A PSS foi desenvolvido em 1999 para analisar indivíduos com disfunção de ombro,
consistindo uma escala de 100 pontos que inclui três domínios: dor, satisfação e função. Os
domínios de dor e satisfação apresentam, respectivamente, três itens e um item avaliados por
meio de uma EVN de 0 a 10, sendo que 0 corresponde à ausência de dor e a não satisfeito,
 68

enquanto 10 corresponde à pior dor possível. Com relação a satisfação, zero corresponde a não
satisfeito e 10 a muito satisfeito. O domínio de função contém vinte itens, graduados em uma
escala de Likert de quatro pontos, variando de 0, que significa “não consigo fazer de forma
alguma”, a 3, “sem dificuldade”, com pontuação máxima de 60 pontos. A pontuação do PSS
varia de 0 a 100 pontos, com a pontuação máxima indicando ausência de dor, alta satisfação e
boa função (58). Figura 25.
 69

Figura 25- Apresentação do Penn Shoulder Score. Parte I representa dor e satisfação do paciente. Parte
II a função.
 70

Fonte: Napoles e colaboradores (2010)

Short-Form 36 (SF-36)

Na avaliação da qualidade de vida o instrumento Short-Form 36 (SF-36) conhecido e

consagrado na literatura é a melhor opção.
 71

O SF-36 é uma ferramenta importante para avaliação da qualidade de vida, e a

abrangência do seu uso em inquéritos populacionais e em estudos avaliativos de políticas
públicas e do status de saúde de pacientes pode ser verificada pelo volume de referências
disponíveis nas bases de dados bibliográficas e o número crescente de estudos de validação em
diferentes países e contextos culturais. O propósito desse instrumento é detectar diferenças
clínicas e socialmente relevantes no status de saúde tanto da população geral quanto de pessoas
acometidas por alguma enfermidade, assim como as mudanças na saúde ao longo do tempo,
por meio de um número reduzido de dimensões estatisticamente eficientes.

O SF-36 é constituído por 36 perguntas, uma que mede a transição do estado de saúde
no período de um ano e não é empregada no cálculo das escalas, e as demais que são agrupadas
em oito escalas ou domínios. As pontuações mais altas indicam melhor estado de saúde. O
tempo de preenchimento, de 5 a 10 minutos, do SF-36 e a versatilidade de sua aplicação por
autopreenchimento, entrevistas presenciais ou telefônicas com pessoas de idade superior a 14
anos, com níveis de confiabilidade e validade que excedem os padrões mínimos recomendados,
tornam esse instrumento atraente para uso combinado com outros questionários em inquéritos
populacionais (59). Figura 26.
 72

Figura 26 - Apresenta o Short Fort Healph Survey – SF-36 com suas 36 perguntas acerca da saúde do
paciente.
73
 74

Fonte: Laguardia e colaboradores (2013).

 75

TRATAMENTO DA DOR NO OMBRO

Comumente, a dor no ombro é tratada de forma conservadora através de medicamentos

e fisioterapia, e quando não tratada leva a longos períodos de dor e perdas funcionais.

A dor no ombro pode ser tratada pelo fisioterapeuta de diversas formas, desde a
utilização dos recursos físicos, como também pelos exercícios terapêuticos e a terapia manual.
Porém nesse capítulo daremos enfoque a técnica de Mulligan e os exercícios terapêuticos.

A Técnica de Mulligan

Sendo a dor no ombro uma condição incapacitante comumente vivenciada por muitos
pacientes, a intervenção fisioterapêutica se faz necessária, uma vez que, essa trata das
disfunções resultantes das doenças, com enfoque cinesiológico e funcional. Vários são os
recursos utilizados para o controle da dor e ganho do movimento, a exemplo de técnicas
manuais como a técnica de Mulligan.

A técnica de Mulligan, também conhecida como Mulligan Concept (conceito Mulligan)

é um conjunto de técnicas criadas por Brian Mulligan, fisioterapeuta, neozelandes, descoberta
na década de 70 (60). Baseia-se na teoria da falha posicional articular. Segundo Mulligan, a
biomecânica “normal” que está descrita nos livros nem sempre será aplicada ao paciente com
dor, pois não sabemos exatamente qual a biomecânica correta existente diante da disfunção.
Portanto, diante de lesões, como por exemplo, na capsulite adesiva do ombro haverá falha
posicional será decorrente do encurtamento da cápsula posterior (61) e na síndrome do impacto
decorrente da ascenção da cabeça umeral e consequentemente a redução do espaço subacromial.
(62). As técnicas de reposicionamento articular englobadas neste conceito são bastante
funcionais e pressupõem a eliminação imediata de dor ou limitações de ADM, promovendo o
aumento da funcionalidade (63) (64).

Na realização da técnica, o fisioterapeuta aplica um deslizamento passivo sustentado a

uma articulação periférica dolorosa ou rígida (geralmente um movimento acessório), chamado
de glide, enquanto o paciente realiza um movimento ativo concomitante da articulação. Dentro
do conceito de Mulligan, essas técnicas são chamadas de "Mobilization with Moviment" –
MWM, apresentam indicação para as articulações periféricas, tais como os MMSS e os MMII.
A indicação de Brian Mulligan é que essas técnicas sejam realizadas de três a dez vezes
 76

mantendo o movimento por seis a 10 segundos em cada articulação (60). A Figura 27 mostra a
sequência durante a aplicação da técnica de Mulligan para flexão do ombro. O fisioterapeuta
aplica o glide, reposicionamento articular glenoumeral, com a mão direita, enquanto o paciente
realiza a flexão ativa do ombro esquerdo.

Figura 27- Sequência da técnica de Mulligan aplicada para o movimento de flexão do ombro.

Fonte: Dias (2017). Imagens autorizadas pela paciente.

A Figura 28 mostra a sequência durante a aplicação da técnica de Mulligan para rotação

interna do ombro. O fisioterapeuta aplica o glide inferior, reposicionando a articulação
glenoumeral, com a mão direita, enquanto o paciente realiza a rotação interna com auxílio da
faixa de Mulligan.

Figura 28 - Sequência da técnica de Mulligan aplicada para o movimento de rotação interna do

ombro.

Fonte: Dias (2017). Imagens autorizadas pela paciente.

 77

No estudo de Teys, Bisset e Vicenzino, foi constatada melhora imediata da dor e da

ADM do ombro através da aplicação das técnicas de MWM observadas através do ganho do
arco do movimento e redução da dor avaliada através do limiar da dor por pressão quando
comparado ao grupo placebo e ao grupo nenhum tratamento (64).

De acordo com Mulligan, pacientes portadores de lesão no ombro exibem falha

mecânica posicional sendo necessário corrigi-la para uma melhor função e alívio da dor.
Pacientes com Síndrome do Impacto (SI) do ombro exibem movimento anormal da cabeça
umeral na direção superior ou translação anterior durante os movimentos ativos realizados no
seu cotidiano. Portanto, o glide posterior e inferior da cabeça umeral aplicado durante os
movimentos ativos realizados durante a técnica, podem corrigir essa falha mecânica posicional
resultante da lesão (60).

As principais indicações da técnica para a articulação do ombro são perda da mobilidade

por dor, rigidez aos movimentos de elevação anterior, abdução, rotação interna e rotação
externa ou qualquer outro movimento funcional, encurtamento capsular posterior. Tais
disfunções estão presentes em lesões musculoesqueléticas como a síndrome do impacto, onde
teremos a superiorização da cabeça umeral com consequente redução do espaço subacromial
comprimindo as estruturas musculotendíneas que por aí passam, como os tendões do manguito
rotador e a Bursa subacromial; a síndrome do manguito rotador caracterizada pela inflamação
inicial podendo chegar a lesões parciais ou totais dos tendões dos músculos do manguito
rotador; a capsulite adesiva que tem como característica um padrão capsular reduzido, com
anteriorização e superiorização da cabeça umeral, limitando os movimentos de forma geral, em
especial as rotações; os processos inflamatórios e degenerativos das estruturas articulares do
ombro, levando à hipomobilidade (60) (65) (66) (67).

Alguns estudos controlados, randomizados, cego ou duplo cego, apresentam a técnica

de Mulligan como intervenção que alcança melhor controle da dor e do ganho do arco de
movimento do ombro após a primeira aplicação, bem como com uma semana e com um mês
após o tratamento (68) (69) (50). Já outros estudos apontam para não haver diferença
significante quando comparam o Mulligan com outras técnicas manuais como Maitland e com
protocolo de exercícios supervisionados (65) (70). Os resultados são controversos na literatura,
mas não existe padronização do protocolo de tratamento, o que sugere interferência nos
resultados. Todavia, não encontramos estudos que abordassem a respeito do ganho de força
muscular em longo prazo após a aplicação da MWM de Mulligan, já que essa apresenta um
componente de movimento ativo simultâneo à mobilização passiva.
 78

A técnica de Mulligan apresenta como objetivo alcançar o alívio imediato da dor e o

ganho do arco de movimento do ombro de forma imediata. Os mecanismos de ação e efeitos
do Mulligan incluem correção da falha posicional articular e efeitos neurofisiológicos sobre a
função dos músculos ao redor do ombro (71) a aplicação da técnica de Mulligan por meio do
glide póstero-lateral em indivíduos assintomáticos (72). Assim sendo, é plausível supor que a
MWM possa gerar efeito na força muscular do ombro.

Uma explicação neurofisiológica para que a MWM de Mulligan possa gerar ganho de
força muscular no ombro é a de que os mecanorreceptores articulares podem influenciar na
função muscular ao redor da articulação, segundo o reflexo artrocinemático. Disfunções, dor e
inflamação das articulações levam a inibição neural dos músculos circundantes, que é
conhecido como inibição muscular artrogênica (73). Em um estudo experimental a dor
subacromial foi induzida no infraespinhal e encontrou-se redução da força muscular durante a
realização da rotação externa isométrica. A dor afeta o recrutamento e a função dos músculos
do manguito, o que pode contribuir para uma biomecânica anormal do ombro em pacientes com
lesão do manguito rotador (72).

Entretanto, o ganho de força muscular do ombro com a MWM de Mulligan é

questionável, haja vista que a literatura trás resultados contraditórios quando a força foi avaliada
por meio da dinamometria manual realizando contrações isométicas (65) (74). Contudo, não se
conhece a eficácia da MWM de Mulligan na força muscular do ombro avaliada por meio da
dinamometria isocinética, utilizando-se de contrações musculares concêntricas e excêntricas, o
que contribui também para ser um estudo inovador.

Os estudos relatam resultados a curto prazo, sem padronização da técnica ou protocolos

de tratamento estabelecidos. Sendo assim, são necessárias investigações sobre a eficácia dessa
técnica em longo prazo com padronização do tratamento (63) (75).

Muitos desses estudos aplicam a técnica por uma ou mais sessões, porém realizam
follow up após um, dois ou três meses de intervenção, sem, no entanto, realizar o tratamento
continuado. No nosso estudo temos a pretensão de estudar os efeitos da técnica de Mulligan
não só de forma imediata como também no acompanhamento até 90 dias de aplicação da
técnica, realizando reavaliações imediatamente após o tratamento, com um mês, dois e três
meses após o tratamento. Dessa forma teremos como controlar melhor os resultados.

Pesquisadores realizaram estudo randomizado com 25 participantes com ombro

doloroso (15 homens e 10 mulheres), sendo 13 desses submetidos à MWM e 12 à MWM
associado ao tape. O tape é utilizado com o objetivo de manter o reposicionamento articular e
 79

os ganhos obtidos após aplicação da técnica de Mulligan. As medidas de desfecho como ADM,
sensibilidade dolorosa à pressão e severidade da dor (avaliada através da EVA) foram medidos
pré e pós intervenção, 30 minutos, 24 horas e uma semana após a aplicação de uma única sessão
de tratamento. Após uma semana de follow up os pacientes foram submetidos à técnica
contrária à inicial e novamente reavaliados após uma semana de intervenção. MWM com tape
melhorou significativamente a ADM do ombro após uma semana de seguimento se comparada
a apenas MWM. (50).

Outros autores realizaram estudo randomizado, controlado, duplo cego no qual

participaram 44 pacientes com dor aguda em ombro e impacto ao movimento. Desses, 22
pacientes realizaram MWM, exercício e bolsa quente e o grupo controle com 22 pacientes
utilizou somente bolsa quente e exercício. A média de duração dos sintomas foi de 4.1 e 4.7
semanas nos grupos exercícios e MWM, respectivamente. O desfecho primário foi arco de
movimento e os secundários foram RI do ombro, dor e incapacidade. Os pacientes que
receberam MWM para rotação interna do ombro com a mão atrás das costas associado ao
exercício melhoraram de forma substancial em relação àqueles que receberam apenas
exercícios com bolsa quente (76).

Em estudo randomizado, controlado estudou 42 pacientes divididos em grupo MWM (n

= 21) e grupo sham com contato manual no ombro sem realização do glide (n=21). Os desfechos
incluíram EVA, dor durante o arco de movimento, máximo arco de movimento ativo avaliados
por profissionais às cegas para cada grupo. Os desfechos foram colhidos no baseline e duas
semanas após a intervenção. O tratamento foi realizado duas vezes por semana por duas
semanas. O grupo MWM exibiu resultados significativamente melhores para dor durante a
flexão do ombro, arco de flexão livre de dor e rotação externa em comparação ao grupo sham
(68).

Outro estudo randomizado, duplo cego, realizado com 40 pacientes portadores de

capsulite adesiva do ombro, 20 pacientes foram tratados com a técnica de Maitland e 20 com a
técnica de Mulligan. Ambos os grupos realizaram em comum bolsa quente, exercício pendular,
exercícios escapulares e exercícios para ganho de ADM do ombro com varinha e de
alongamento muscular.Como medidas de avaliação foram aplicadas a EVA, medidas da ADM
e a escala funcional Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). As duas técnicas de
tratamento melhoraram a dor e a função do ombro, entretanto, as respostas ao Mulligan foram
melhores que ao Maitland no que se refere a amplitude de extensão do ombro (69).
 80

Em outro estudo controlado randomizado também com pacientes portadores de

capsulite adesiva do ombro, 30 pacientes no estágio dois da doença foram tratados com MWM
e fisioterapia convencional. Um grupo recebeu MWM e fisioterapia convencional e o outro
grupo recebeu fisioterapia convencional por 15 dias. A fisioterapia convencional incluiu o uso
de bolsa de água quente, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e exercícios para
mobilidade do ombro. Foi realizada uma sessão de tratamento por dia durante 15 dias. As
medidas avaliativas foram realizadas antes e 15 dias após intervenção através da EVA, ADM
de flexão, abdução e rotação externa e função através da escala funcional Disabilities of the
Arm Shoulder and Hand (DASH). Nesse estudo a MWM de Mulligan mostrou-se mais efetiva
no tratamento da capsulite adesiva do que a fisioterapia convencional (77).

Ragav & Singh estudaram dor e ADM em 30 sujetos com capsulite adesiva do ombro,
igualmente divididos em três grupos, um tratado com MWM, outro com mobilização de
Kaltenborn e outro com Exercícios Convencionais. Foram avaliados antes e três semanas após
as intervenções. Concluíram que MWM de Mulligan foi mais eficaz na redução da dor e ganho
da ADM do ombro do que as demais técnicas (78).

Ainda com foco na capsulite adesiva do ombro, um estudo controlado, randomizado

distribuiu 40 pacientes em grupo 1 (n = 20) tratados com bolsa quente, TENS e exercícios de
alongamento passivo e grupo 2 (n = 20) tratados com bolsa quente, TENS, exercícios de
alongamento passivo e técnica de Mulligan. Todos os pacientes foram orientados a realizar
exercícios pendulares e exercícios ativos duas vezes ao dia. Os pacientes foram tratados cinco
vezes por semana por duas semanas. Nesse estudo a dor foi avaliada através da EVA, o arco de
movimento passivo pela goniometria, avaliação da função pelo Score de Constant, Shoulder
Disability Questionnaire (SDQ) e satisfação do paciente e do fisioterapeuta. As medidas foram
realizadas no baseline, após o término do tratamento e com três meses de follow-up. Como
resultado, observou-se que, se comparado a exercícios de alongamento, a técnica de Mulligan
conduziu melhores ganhos em termos de dor, ADM, escalas funcionais e satisfação (67) Doner.

No estudo piloto randomizado conduzido por (79) Romero e colaboradores, 2015, um

total de 44 idosos portadores de disfunções no ombro em uma casa de repouso em Toledo, na
Espanha, foram estudados. Os pacientes foram divididos em dois grupos, no qual um grupo foi
tratado com protocolo padrão de fisioterapia proposto pela Sociedade de Reumatologia da
Espanha e o grupo experimental foi tratado com Mulligan associado ao protocolo padrão de
fisioterapia. As intervenções foram realizadas três vezes por semana por duas semanas
consecutivas. Ambos os grupos receberam o protocolo de fisioterapia, três vezes por semana
 81

durante um período de três meses de follow-up. Os desfechos foram dor medida pela EVA,
ADM medida pelo goniômetro e função pelo Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
validado pela Espanha, S-SDQ. Os resultados encontrados, embora não tenham apresentado
diferença entre os grupos, apresentaram-se melhores com relação a função medida pelo S-SDQ
no grupo MWM de Mulligan (79).

Patrício, 2013 (66), avaliou os efeitos imediatos da MWM de Mulligan na dor, ADM
para abdução do ombro no plano da escápula (APE) até o início da dor, além da amplitude do
sinal eletromiográfico do trapézio e grande dorsal nos indivíduos com síndrome do impacto do
ombro. Foi obtido um total de 24 indivíduos que foram randomizados em dois grupos, um grupo
utilizou a técnica MWM e o placebo realizou os movimentos ativamente, com o fisioterapeuta
mantendo as mãos no ombro no mesmo local da técnica MWM, porém não realizando o glide.
As medidas de resultados avaliadas foram: a dor através da EVA e dos testes de Neer e
Hawkins-Kennedy; o limiar de dor à pressão medido por um algômetro digital; a ADM de APE
até ao início da dor foi medida através de fotografia com câmara digital e analisada pelo
Software de Avaliação Postural (SAPO) e a percentagem da contração isométrica voluntária
máxima dos músculos trapézio superior, médio e inferior foi medida por eletromiógrafo de
superfície. Os autores sugerem que a MWM, em pessoas com síndrome do conflito subacromial
em fase crónica, tem um efeito imediato na redução da dor, no aumento da ADM de APE até o
início da dor, e na diminuição da atividade eletromiográfica (EMG) do trapézio superior (66)
Patrício.

Guimarães, Salvini e Siqueira, 2016 (65), em seu ensaio clínico, controlado, cego,
randomizado com medidas repetidas de avaliação, avaliaram o efeito imediato da MWM em
comparação com sham no aumento da ADM, da força muscular por meio do dinamômetro
manual e função do ombro. Um total de 27 indivíduos com síndrome do impacto divididos em
dois grupos, onde o grupo experimental realizou MWM nas primeiras quatro sessões e sham
nas quatro últimas. O grupo controle recebeu as intervenções de forma contrária. Todos foram
avaliados pré e pós intervenções. Foram avaliadas dor pela algometria, ADM pela goniometria,
força pela dinamometria manual e função através da DASH e SPADI. Assim, foi concluído
neste estudo que a MWM não foi mais efetiva que a técnica sham na melhora da ADM de
rotação externa e abdução, dor e função de pacientes com Síndrome do impacto, independente
da sequência de aplicação, além de que ambas se mostraram ineficazes para ganho de flexão e
força muscular.
 82

Teys, Bisset e Vicenzino 2008 (64), em um estudo de medidas repetidas, crossover,

duplo cego, randomizado, placebo controlado, avaliou os efeitos iniciais da MWM sobre o arco
de movimento do ombro e o limiar de dor à pressão em 24 participantes divididos em grupo
MWM, sham e controle. Utilizaram a escala EVA para medida da dor, o algômetro de pressão
digital para o limiar de dor à pressão e o goniômetro para medidas de ADM. As intervenções
foram compostas por três sessões realizadas aproximadamente na mesma hora. Como resultado,
encontrou-se que a MWM apresentou efeitos imediatos mais significativos com relação a ADM
e o limiar de dor à pressão do que nas demais intervenções.

Menek, Tarakci e Algun, 2019 (80), conduziram estudo randomizado e controlado sobre
os efeitos da técnica de Mulligan sobre a dor e qualidade de vida de pacientes com síndrome
do manguito rotador em ombro. 30 pacientes foram dividido em grupo MWM associados a
Fisioterapia tradicional e grupo Fisioterapia tradicional. A dor foi avaliada pela EVA e pelos
testes de Neer, Hawkins-Kennedy, a ADM foi medida pelo goniometro, função pela DASH
equalidade de vida pelo SF-36. As avaliações foram realizadas antes e após os tratamentos. O
tratamento durou seis semanas com frequencia de cinco sessões semanais. A MWM foi mais
efetiva do que a fisioterapia tradicional para dor e ADM, DASH e alguns parâmetros da SF-36.

Yeole e colaboradores, 2017(81) estudaram de forma randomizada e controlada

pacientes com capsulite adesiva do ombro. 30 pacientes foram avaliados pela EVA (dor),
goniometria (ADM) e função (SPADI). Os pacientes foram divididos em grupo MWM
associado a Exercícios supervisionados e grupo controle com Exercícios supervisionados. Os
autores concluíram que a MWM mostrou ser melhor técnica para ganhar o arco de movimento
e reduzir dor na capsulite adesiva do ombro.

Em estudo controlado, cego, randomizado realizado com 30 pacientes com dor no

ombro, Neelapala, Reddy e Danait 2016 (74) avaliaram dor através da EVA, força de rotação
interna e externa do ombro por meio do dinamômetro manual e controle motor escapular com
rotação para cima. Os pacientes foram divididos em dois grupos de intervenção, o grupo
experimental com glide póstero-lateral na MWM e grupo controle com exercícios
supervisionados. Os grupos foram comparados antes e após três sessões de tratamento. A
MWM com glide póstero-lateral foi eficaz na redução da dor e melhora da força de rotação
externa quando comparada a exercício ativo. Porém, não se notou diferença importante na força
de rotação interna e na rotação escapular para cima.

Em 2014, Haider e colaboradores (82) realizaram estudo randomizado, controlado com

pacientes portadores de capsulite adesiva do ombro, composto por 60 indivíduos, 30 no grupo
 83

MWM e 30 no Maitland. Dor e arco de movimento foram avaliados com duas semanas de
tratamento e no follow up de 6 semanas. Nesse estudo a técnica de MWM de Mulligan foi mais
efetiva no tratamento da capsulite adesiva do ombro do que Maitland. A abdução e a flexão
aumentaram significativamente mais no grupo tratado por Mulligan enquanto que a extensão e
as rotações interna e externa foram semelhantes em ambos os grupos.

Já Youssef e colaboradores (83), em 2015 estudaram 30 pacientes diabéticos também

com capsulite adesiva do ombro. Os pacientes foram divididos randomicamente em dois
grupos, um recebeu MWM e exercícios pendulares e o outro Maitland grau III ou IV mais
exercícios pendulares por cinco minutos. O tratamento foi realizado três vezes por semana por
seis semanas. Todos os pacientes foram avaliados antes e ao término do tratamento com relação
a dor e a função através da SPADI e aos movimentos de flexão, abdução, rotação interna e
externa pelo inclinômetro de nível digital. Ambas as técnicas apresentaram melhora da dor, da
função e do arco de movimento do ombro em todas as direções quando comparado o antes com
o após o tratamento. Contudo, quando se comparou os dois grupos, os pacientes diabéticos do
grupo Mulligan melhoraram significativamente mais que os do grupo Maitland em todas as
variáveis com exceção do movimento de rotação interna.

Em um estudo quase experimental com 100 pacientes conduzido por Arshad, Shah e
Nasir em 2015 (70), a técnica de Mulligan também foi comparada com Maitland no tratamento
da capsulite adesiva de ombro com o objetivo de se verificar qual a técnica é mais efetiva para
se ganhar ADM do ombro. Goniometria e EVA foram medidas em todos os pacientes. Os
pacientes foram igualmente divididos em grupo MWM associado a ultrasom, TENS e
exercícios em casa e grupo Maitland associado a ultrason, TENS e programa de exercícios para
casa. Todos foram tratados por dois meses. Os autores concluíram que não houve diferença no
arco final de movimento e na dor quando comparado o antes e após o tratamento bem como
não houve diferença entre as técnicas aplicadas com relação aos grupos de comparação.

No estudo de corte transversal, duplo cego, randomizado, Djordjevic e colaboradores,

2012 (84), estudaram 20 pacientes com síndrome do manguito rotador e impacto no ombro com
o objetivo de verificar a eficácia da MWM associada a Kinesiotaping em comparação a
Exercícios supervisionados. O programa de exercícios consistiu de exercício pendular,
exercícios ativos de elevação, depressão, flexão, abdução, rotações e exercícios de
fortalecimento do ombro. Os exercícios de fortalecimento foram isometria para rotadores
externos e internos, fortalecimento de bíceps, deltóide e estabilizadores da escápula. Nessa
estudo a dor foi avaliada pela EVA e pelos testes de Neer, Hawkins-Kennedy e Speed e a ADM
 84

foi medida pela goniometria. A ADM de flexão e abdução livre de dor foram avaliadas no
baseline, no 5° e 10° dia. Os autores sugerem que MWM associado a kinesiotaping promovem
melhores resultados no controle da dor e no ganho de ADM de flexão e abdução ativa livre de
dor em pacientes com lesão do manguito rotador e síndrome do impacto.

No estudo piloto, duplo cego, controlado, randomizado de Kachingwe e colaboradores,

2008 (85), comparou a eficácia de quatro intervenções de fisioterapia no tratamento primário
da síndrome do impacto do ombro. 33 pacientes foram distribuídos em quatro grupos: um com
Exercícios supervisionados, outro com Exercícios supervisionados associado a Mobilização
glenoumeral, outro Exercício supervisionados associado ao MWM e o quarto grupo controle
com orientações. A dor foi avaliada através da EVA e teste de Neer, a ADM através da
goniometria e a função pela SPADI e através dos movimentos funcionais de mão atrás das
costas e mão atrás da cabeça. Tais medidas foram realizada pré e pós tratamento. Os autores
verificaram que na avaliação intragrupo reduziram a dor, aumentaram o arco de movimento
livre de dor e melhoraram a função de forma significativa quando comparado o pré e o pós
tratamento. Entretanto, o mesmo não foi observado na comparação entre os grupos com relação
as variáveis estudadas.

Yang e colaboradores, em 2007 (86), conduziram um estudo de múltiplos tratamentos

utilizando três técnicas de mobilização no tratamento de 28 pacientes com síndrome do ombro
congelado. As técnicas de mobilização utilizadas foram a MWM, Mobilização no arco médio
e Mobilização no arco final do movimento. As medidas de avaliação foram ADM pelo
FASTRAK e função pelo FLEX-SF. Os pacientes foram avaliados no baseline, com 3 e 12
semanas. Nesse estudo os pacientes de ambos os grupos melhoraram após 12 semanas, contudo
houve melhora significativa no grupo MWM e Mobilização no arco médio.

Exercícios Terapêuticos

São também conhecidos como cinesioterapia. São usados pelo fisioterapeuta para
melhorar as condições musculoesqueléticas do ombro. Segundo Kisner e Colby (2009) (87), a
meta final de um programa de exercícios é a aquisição do movimento e função livres de dor.

Os objetivos do exercício terapêutico incluem a prevenção de disfunção assim como o

desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção de força, resistência à fadiga,
 85

mobilidade e flexibilidade, estabilidade e relaxamento, coordenação, equilíbrio e habilidades

funcionais.

A dor leva a limitação do movimento como uma estratégia de proteção do indivíduo que
tende a não movimentar o segmento acometido e o contrário também pode ser verdadeiro. Esse
capítulo tem por finalidade abordar a técnica de Mulligan e os exercício terapêuticos

Com isso espera-se poder contribuir com esse estudo para um maior controle da dor e
melhora da função do ombro, pois não é fácil conviver com dor e limitações, bem como poder
proporcionar aos profissionais da área da fisioterapia melhores escolhas para o tratamento da
dor do ombro, seja ela de curta ou longa duração.

PERSPECTIVAS

Este capítulo teve como objetivo principal abordar a dor no ombro e seu tratamento pela
técnica de Mulligan. Para tanto, foi preciso realizar uma revisão vasta com relação aos aspectos
de anatomia, biomecânica, principais lesões não traumáticas do ombro, avaliação e tratamento.

O avanço da tecnologia promove um aumento de doenças musculoesqueléticas

relacionadas ao trabalho, pela repetitividade, e o ombro constitui uma das articulações mais
acometidas. Sendo a dor no ombro muito frequente na população de uma forma geral, é
necessário o seu estudo para que se possa preveni-la através de ações como orientações
posturais nas atividades de vida diária, no trabalho, no lazer e no esporte.

Uma vez que a lesão já esteja instalada, é preciso instituir o tratamento fisioterapêutico
e, dentro do arsenal de condutas realizadas pelo fisioterapeuta, destaca-se a técnica de Mulligan.

A técnica de Mulligan tem sido apontada, na literatura, como um procedimento que traz
benefícios para o paciente, por diminuir a dor e corrigir a falha posicional articular. Por se tratar
de uma técnica de terapia manual especializada, torna-se mais acessível ao fisioterapeuta com
formação na técnica fazer a sua indicação, durante a prescrição do tratamento do paciente
portador de dor no ombro, podendo colaborar no controle da evolução dessa dor. Entretanto,
não existe uma padronização nos protocolos de tratamento em relação a frequência, duração e
tempo de tratamento. Sendo assim, novos estudos são necessários.

Com a prevenção da dor no ombro, é possível melhorar a função e a qualidade de vida

do paciente e, com isso, reduzir as incapacidades funcionais e as aposentadorias precoces.
 86

REFERÊNCIAS

1. Bento TPF, Genebra CV dos S, Cornélio GP, Biancon RDB, Simeão SFAP, Vitta AD.
Prevalence and factors associated with shoulder pain in the general population: a cross-
sectional study. Fisioter Pesqui. dezembro de 2019;26(4):401–6.

2. Takasawa E, Yamamoto A, Kobayashi T, Tajika T, Shitara H, Ichinose T, et al.

Characteristics of neck and shoulder pain in the Japanese general population. Journal of
Orthopaedic Science. 2015;20(2):403–9.

3. Greving K, Dorrestijn O, Winters J, Groenhof F, van der Meer K, Stevens M, et al.

Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice.
Scandinavian Journal of Rheumatology. 2012;41(2):150–5.

4. Yue P, Liu F, Li L. Neck/shoulder pain and low back pain among school teachers in
China, prevalence and risk factors. BMC Public Health. 2012;12(1):789.

5. Vas J, Perea-Milla E, Mendez C, Galante AH, Madrazo F, Medina I, et al. Acupuncture

and rehabilitation of the painful shoulder: study protocol of an ongoing multicentre
randomised controlled clinical trial [ISRCTN28687220]. BMC Complement Altern Med.
2005;5:19.

6. Mendonça Júnior HP, Assunção A A. Associação entre distúrbios do ombro e trabalho:

breve revisão da literatura. Rev Bras Epidemiol., São Paulo, 2005;8(2):167–76.

7. House J, Mooradian A. Evaluation and management of shoulder pain in primary care

clinics. South Med J. 2010;103(11):1129–35; quiz 1136–7.

8. Ryösä A, Laimi K, Äärimaa V, Lehtimäki K, Kukkonen J, Saltychev M. Surgery or

conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disabil Rehabil.
2017;39(14):1357–63.

9. Ho C-YC, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of

musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther.
2009;14(5):463–74.

10. Terry GC, Chopp TM. Functional anatomy of the shoulder. J Athl Train. 2000;35(3):248–
55.

11. Hertling D, Kessler R M. Tratamento de distúrbios musculoesqueléticos comuns:

princípios e métodos de fisioterapia. 4 ed. São Paulo: Manole; 2009.

12. Hebert SK, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Júnior AG. Ortopedia e Traumatologia:
Princípios e Prática - Hebert. In: 7. ed. São Paulo: Manole; 2017.

13. Magee DJ. Avaliação Musculoesquelética. 5. ed. São Paulo: Manole; 2005.

14. Correia AN. Estudo da biomecânica do ombro. 2011. 134f. Dissertação (Mestrado) -
Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, Porto; 2011.

15. Andrade RP de, Correa Filho MRC, Queiroz B de C. Lesões do manguito rotador /
Rotator cuff injuries. Rev bras ortop. 2004;39:621–36.
 87

16. Jobe CM. Rotator cuff disorders: anatomy, function, pathogenesis, and natural history. In:
NORRIS. Illinois: Orthopaedic knowledge update. Illinois: AAOS Shoulder and Elbow;
2002. p.143–154.

17. Hall SJ. Biomecânica da extremidade superior. In Hall SJ. Biomecânica Básica. 4. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p 179–219.

18. Turtelli CM. Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional. Radiol Bras.
agosto de 2001;34(4):241–6.

19. Chávez-López, Mario A, Sedano, Óscar S, Guillermo, E. La ultrasonografía en el estudio

de síndrome de hombro doloroso / Musculoskeletal ultrasound in the evaluation of the
painful shoulder. Rev chil reumatol. 2010;26(4):278–84.

20. Leclerc A et al. Incidence of shoulder pain in repetitive work. Occupa. Environ. Med.,
London. 2004;61(1):39–44.

21. Nogueira-Barbosa MH et al. Diagnostic imaging of shoulder rotator cuff lesions. Acta
Ortop Bras., São Paulo. 2002;10(4):31–9.

22. Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to
management. J Bone Joint Surg., Boston. 1977;59(2):166–72.

23. Arnaldo Amado Ferreira Filho. Capsulite adesiva. Rev Bras Ortop. 2005;40(10):565–74.

24. Marcos Gomes da Silva. A ultra-sonografia na avaliação da síndrome do ombro doloroso:

análise de uma série de casos. A ultra-sonografia na avaliação da síndrome do ombro
doloroso: análise de uma série de casos. 2005;104.

25. Zorzetto AA, Urban LABD, Liu CB, Prevedello L, Zapparoli M, Vitola MLA, et al. A
ecografia no diagnóstico das lesões músculo-tendinosas do ombro. Radiol Bras. agosto de
2003;36(4):237–42.

26. Honda E et al.. Artro-ressonância do ombro na instabilidade anterior. Rev Bras Reumatol.,
Campinas. maio/junho 2006;46(3):214-8.

27. Rockwood C.A., Thomas, S.C., Matsen, F.A. Subluxação e luxação da articulação
glenoumeral. In: Rockwood, C.A.; Green, D. P.; Bucholz, R. W. Fraturas em adultos. 3.
ed. São Paulo: Manole; 1999.

28. Santos BD, Ferreira N, Sevivas N. Instabilidade glenoumeral traumática do ombro. 2017.
8;(5). p. 27–29.

29. Ferreira Neto A. et al. Tratamento artroscópico da tendinite calcária do manguito rotador.
Rev Bras Ortop. Rio de Janeiro. 2010;45(5):432–6.

30. Gosens T, Hofstee D-J. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and
management. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(2):129–34.

31. McFarland EG, Borade A. Examination of the Biceps Tendon. Clin Sports Med.
2016;35(1):29–45.
 88

32. Levy A S et al. Function of the long head of the biceps at the shoulder: electromyographic
analysis. J Shoulder Elbow Surg. St Louis. 2001;10(3):250–5.

33. Churgay C A. Diagnosis and Treatment of Biceps Tendinitis and Tendinosis. Am Fam
Physician. 2009; 80(5):470–6.

34. Fellet A J S. et al. Ombro doloroso. RBM. Rev Bras Med. São Paulo. 2000;(57):157–67.

35. Denard P J, Wirth M A, Orfaly R M. Management of glenohumeral arthritis in the young

adult. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(9):885–92.

36. Tauber M, Martetschläger F. [Shoulder Osteoarthritis-pathogenesis, classification,

diagnostics and treatment]. Orthopade. 2019;48(9):795–808.

37. White R H. Shoulder pain. West J Med. San Francisco. 1982;137(4):340–5.

38. Allen G M. The diagnosis and management of shoulder pain. J Ultrason.

2018;18(74):234–9.

39. Neviaser A S, Neviaser R J. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg.
2011;19(9):536–42.

40. Le H V, Lee S J, Nazarian A, Rodriguez E K. Adhesive capsulitis of the shoulder: review

of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder Elbow. 2017;9(2):75–84.

41. Smedley J. et al. Risk factors for incident neck and shoulder pain in hospital nurses.
Occup Environ Med. 2003;60(11):864–9.

42. Jo H-J, Shin M-H, Hur J-W, Kim J-S, Ryu K-S, Park C-K. Unrecognized shoulder
disorders in treatment of cervical spondylosis presenting neck and shoulder pain. Korean J
Spine. 2012;9(3):223–6.

43. Mendonça L D M. et al. Avaliação muscular isocinética da articulação do ombro em

atletas da Seleção Brasileira de voleibol sub-19 e sub-21 masculino. Rev Bras Med
Esporte. 2010;16(2):107–11.

44. International Association for the Study of Pain. New York: Raven Press; 1979.

45. Dias D S G. et al. Clinical and functional profile of patients with the Painful Shoulder
Syndrome (PSS). Ortop Traumatol Rehabil. 2008;10(6):547–53.

46. Garzedin D D S. et al. Intensidade da dor em pacientes com síndrome do ombro doloroso.
Acta Ortop. Bras. 2008;16(3):165-167.

47. Mintken PE, Glynn P, Cleland JA. Psychometric properties of the shortened disabilities of
the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (QuickDASH) and Numeric Pain Rating
Scale in patients with shoulder pain. J.Shoulder and Elbow Surg., St. Louis.
2009;18(6):920–6.

48. Piovesan EJ, Tatsui CE, Kowacs PA, Lange MC, Pacheco C, Werneck LC. Utilização da
algometria de pressão na determinação dos limiares de percepção dolorosa trigeminal em
voluntários sadios: um novo protocolo de estudos. Arq Neuro-Psiquiatr. 2001;59(1):92–6.
 89

49. Paul T M et al. Central Hypersensitivity in Patients With Subacromial Impingement

Syndrome. Arch. Phys. Med. and Rehabil., Chicago. 2012;93(12):2206–9.

50. Teys P, Bisset L, Collins N, Coombes B, Vicenzino B. One-week time course of the
effects of Mulligan’s Mobilisation with Movement and taping in painful shoulders. Man
Ther. Edinburgh. 2013;18(5):372–7.

51. Walton D et al. Reliability, Standard Error, and Minimum Detectable Change of Clinical
Pressure Pain Threshold Testing in People With and Without Acute Neck Pain. J Orthop
Sports Phys Ther. Washington. 2011;41(9):644–50.

52. Pimenta C A M., Manoel Jacobsen Teixeira. Questionário de dor McGill: proposta de
adaptação para a língua portuguesa. Rev esc enferm. São Paulo. 1996;30:473–83.

53. Camargo P, Haik M, Filho R, Mattiello-Rosa S, Salvini T. Pain in workers with shoulder
impingement syndrome: an assessment using the DASH and McGill pain questionnaires.
Rev bras fisioter. 2007;11(2).

54. Marques A P. Manual de Goniometria. 3. ed. São Paulo: Manole; 2014.

55. Ng GYF, Lam PCW. A study of antagonist/agonist isokinetic work ratios of shoulder
rotators in men who play badminton. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32(8):399–404.

56. Ellenbecker TS, Davies GJ. The application of isokinetics in testing and rehabilitation of
the shoulder complex. J Athl Train. 2000;35(3):338–50.

57. Wilk E. Isokinetic Testing: goals, standards and knee test interpretation. In: Biodex
Medical System. Byodex System 4. Advantage Software. Operations Manual. Disponível
em: https://www.byodex.com/sites/default/files/850000man_08262revc.pdf

58. Napoles BV, Hoffman CB, Martins J, Oliveira AS de. Tradução e adaptação cultural do
Penn Shoulder Score para a Língua Portuguesa: PSS-Brasil. Rev Bras Reumatol.
2010;50(4):389–97.

59. Laguardia J, Campos MR, Travassos C, Najar AL, Anjos LA dos, Vasconcellos MM.
Brazilian normative data for the Short Form 36 questionnaire, version 2. Rev Bras
Epidemiol. São Paulo. 2013;16(4):889–97.

60. Mulligan B. The painful dysfunctional shoulder: a new treatment approach using
‘mobilisation-with-movement’. Journal of Physiotherapy. 2003;31(3):140–2.

61. Lin J-J, Lim HK, Yang J-L. Effect of shoulder tightness on glenohumeral translation,
scapular kinematics, and scapulohumeral rhythm in subjects with stiff shoulders. J Orthop
Res. maio de 2006;24(5):1044–51.

62. Ludewig PM, Cook TM. Translations of the humerus in persons with shoulder
impingement symptoms. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32(6):248–59.

63. Mulligan B. Manual therapy: NAGS, SNAGS, MWMS, etc. 5o ed. Wellington, New
Zealand: Plane view Services. 2006; 87–108 p.
 90

64. Teys P, Bisset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with
movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited
shoulders. Man Ther. Edinburg. 2008;13(1):37–42.

65. Guimarães JF, Salvini TF, Siqueira AL, Ribeiro IL, Camargo PR, Alburquerque-Sendín F.
Immediate Effects of Mobilization With Movement vs Sham Technique on Range of
Motion, Strength, and Function in Patients With Shoulder Impingement Syndrome:
Randomized Clinical Trial. J Manipulative Physiol Ther. Nova York. 2016;39(9):605–15.

66. Patrício R I T, Carvalho P J M, Rocha Neto FL. Efeitos Imediatos da Mobilização com
Movimento na Dor, Amplitude de Movimento e Actividade Electromiográfica dos
Músculos da Cintura Escapular em Indivíduos com Síndrome do Conflito Subacromial.
2013; 41f. Dissertação (Mestrado) - Escola Superior de Tecnologia e Saúde do Porto,
Porto.

67. Doner G, Guven Z, Atalay A, Celiker R. Evalution of Mulligan’s technique for adhesive
capsulitis of the shoulder. J Rehabil Med. Swedden. 2013;45(1):87–91.

68. Delgado-Gil JA, Prado-Robles E, Rodrigues-de-Souza DP, Cleland JA, Fernández-de-las-

Peñas C, Alburquerque-Sendín F. Effects of mobilization with movement on pain and
range of motion in patients with unilateral shoulder impingement syndrome: a randomized
controlled trial. J Manipulative Physiol Ther., Lombard. 2015;38(4):245–52.

69. Shrivastava Ankit, Shyam Ashok K, Sabnis Shaila, Sancheti Parag. Randomised
controlled study of mulligan’s vs. maitland’s mobilization technique in adhesive capsulitis
of shoulder joint. Indian J Physiother Occup Ther. 2011;5(4):12–5.

70. Arshad H S, Shah I H, Nasir R H. Comparison of Mulligan Mobilization with Movement

and End-Range Mobilization Following Maitland Techniques in Patients with Frozen
Shoulder in Improving Range of Motion. Int. J. Sci. Res., India..2015;4:2761-67.

71. Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan’s mobilization-with-movement, positional

faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man Ther.
2007;12(2):98–108.

72. Ribeiro D C, de Castro MP, Sole G, Vicenzino B. The initial effects of a sustained
glenohumeral postero-lateral glide during elevation on shoulder muscle activity: A
repeated measures study on asymptomatic shoulders. Man Ther. 2016;22:101–8.

73. Stackhouse S K, Eisennagel A, Eisennagel J, Lenker H, Sweitzer BA, McClure PW.

Experimental pain inhibits infraspinatus activation during isometric external rotation. J
Shoulder Elbow Surg. 2013;22(4):478–84.

74. Neelapala Y V R, Reddy YRS, Danait R. Effect of mulligan’s posterolateral glide on

shoulder rotator strength, scapular upward rotation in shoulder pain subjects – a
randomized controlled trial. J Musculoskelet Res. 2016;19(03):1650014.

75. Mulligan B. Terapia Manual: NAGS, SNAGS, MWM e outras técnicas. 5o ed. São Paulo:
Editorial Premier; 2009. cap. 1. p.9-18/41-50.

76. Satpute K H, Bhandari P, Hall T. Efficacy of Hand Behind Back Mobilization With
Movement for Acute Shoulder Pain and Movement Impairment: A Randomized
Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2015;38(5):324–34.
 91

77. B. Chakradhar Reddy & Santosh Metgud. A randomized controlled trial to investigate the
effect of Mulligan’s MWM and conventional therapy in stage II Adhesive capsulitis.
Indian Jour of Phys Ther. 2015;3.

78. Ragav S, Singh A. Comparison of Effectiveness of Mulligan ‘MWM’ Technique Versus

Kaltenborn Mobilization Technique on Pain and End Range of Motion in Patients with
Adhesive Capsulitis of Shoulder Joint: A Randomized Controlled Trial. jesp [Internet]. 1o
de junho de 2019 [citado 2 de setembro de 2020];15(1). Disponível em:
http://www.efha.in/wp-content/uploads/2019/07/Full-Paper-1-DOI-
10.18376.jesp_.2019.v15.i1.111313.pdf

79. Lirio Romero C et al. Mobilization With Movement for Shoulder Dysfunction in Older
Adults: A Pilot Trial. J Chiropr Med. 2015;14(4):249–58.

80. Menek B, Tarakci D, Algun ZC. The effect of Mulligan mobilization on pain and life
quality of patients with Rotator cuff syndrome: A randomized controlled trial. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2019;32(1):171–8.

81. Ujwal L Yeole* PDD. Effectiveness Of Movement With Mobilization In Adhesive

Capsulitis Of Shoulder: Randomized Controlled Trial. 1o de fevereiro de 2017 [citado 15
de julho de 2020]; Disponível em: https://zenodo.org/record/266638

82. Haider R, Ahmad A, Saum-re-Zahra, Hanif M K. To compare effects of Maitland and

Mulligan’s mobilization techiques in the treatment of frozen shoulder. To compare effects
of Maitland and Mulligan’s mobilization techiques in the treatment of frozen shoulder.
2014;20:257–64.

83. Youssef A R. Mulligan mobilization is more effective in treating diabetic frozen shoulder
than the maitland technique. Int. J. Physiother. Oct 2015;2(5):804-10.

84. Djordjevic O C et al. Mobilization with movement and kinesiotaping compared with a
supervised exercise program for painful shoulder: results of a clinical trial. J Manipulat.
Physiol Ther., New York. 2012;35(6):454–63.

85. Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy
techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a
randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. Hillsboro, 2008;16(4):238–
47.

86. Yang J, Chang C, Chen S, Wang S-F, Lin J. Mobilization techniques in subjects with
frozen shoulder syndrome: randomized multiple-treatment trial. Phys Ther.
2007;87(10):1307–15.

87. Kisner C, Colby L A. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. 5. ed. São Paulo:
Manole;2009.
 92

OUTRAS OBRAS CONSULTADAS

Biolink Medical, 2020. Disponível em: https://www.biolinkmedical.com.br/ Acesso em: 17 jun.

2019.

Instituto Mussi. 2017. Disponível em http://www.institutomussi.com/ombro/cirurgia-do-ombro-

tendinopatia-lesao/. Acesso em: 12 mar. 2019.

Jumper Brasil. 2017. Disponivel em: http://jumperbrasil.lance.com.br/visita-ao-departamento-

medico-6-al-horford/. Acesso em: 24 jan. 2019.

Kapandji A I. Fisiologia articular. 5. ed. São Paulo: Ed Panamericana; 2000. V.1 Membros
superiores.

Lech O, Severo A. Ombro e cotovelo. In: Hebert S et al. Ortopedia e traumatologia. Princípios e
prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.

Lech O. et al. Membro superior abordagem fisioterapêutica das patologias ortopédicas mais
comuns. Rio de Janeiro: Revinter; 2005.

Metzker CAB. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter Mov.

jan./mar 2010; 23(1):141-51. DOI 10.1590/S0103-51502010000100014

Muñoz Chiamil S. Síndrome de hombro doloroso: estudio radiológico. Rev. Med.2001;12(3).

Netter F H. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2000.

Netter F H. Atlas de anatomia humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.

Ortopedia e Ombro. Disponível em: https://ortopediaeombro.com.br/capsulite-adesiva-ombro-

congelado/. Acesso em: 10 jun. 2019.

Ortopedia e Ombro. Disponível em: https://ortopediaeombro.com.br/lesao-do-manguito-rotador/.

Acesso em: 12 maio 2019.

Ortopedia e Ombro. Ressonância magnética. Disponível em:

https://ortopediaeombro.com.br/lesao-do-biceps-no-ombro/ Acesso em: 25 abr. 2019.

Ortopro Ortopedia e Traumatologia. 2019. Disponível em:

http://www.ortopcuritiba.com.br/cirurgia-do-ombro-e-cotovelo/tendinite-calcaria/ Acesso em: 25
abr 2019.

Revista Saúde. 2020. Disponível em: https://rsaude.com.br/florianopolis/materia/capsulite-

adesiva-do-ombro/12362 Acesso em: 10 jun. 2019.

Saúde e Bem Estar. 2020. Disponível em:

ttps://www.saudebemestar.pt/pt/exame/imagiologia/raio-x-do-ombro/. Acesso em: 12 mar. 2019.
 93

Saúde e Bem Estar. 2020. Disponível em:

https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/ortopedia/bursite-no-ombro/. Acesso em: 6 maio 2019.

Sinal de Popeye no bíceps. Disponível em: https://ortopediaeombro.com.br/sinal-de-popeye-

biceps/. Acesso em: 25 abr. 2019.

Sobotta J. Atlas de anatomia humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Kooga; 2000.

Webster G. et al. Evaluating the effect of the temporomandibular disorder treatment over
tinnitus. Int. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo.Jul./Sept.2011;15(3):327-32.
 94

6.2 DOR NO OMBRO EM MULHERES COM SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR

[artigo]
(Publicado no v. 16, n. 3, 296-299, 2017 da Revista de Ciências Médicas e Biológicas).
95
96
97
 98

6.3 EFEITO IMEDIATO DA MWM DE MULLIGAN EM PACIENTES COM DOR NO

OMBRO [arigo].
(Artigo publicado no v. 19, n. 2, p. 335-341, 2020, da Revista de Ciências Médicas e
Biológicas).
99
100
101
102
103
104
 105

6.4 EFFECT OF MOBILIZATION WITH MOVEMENT ON PAIN, DISABILITY AND

RANGE OF MOTION IN PATIENTS WITH SHOULDER PAIN AND MOVEMENT
IMPAIRMENT: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS [artigo]
(Artigo subemtido à revista Clinical Rehabilitation)
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
 149

6.5 EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO COM MOVIMENTO DE MULLIGAN EM PACIENTES

COM DOR NO OMBRO: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO [artigo]
(Artigo em fase de submissão para o Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics).
Daniela Dias1
Mansueto Gomes Neto2
Maurício Cardeal3
Roberto Paulo Correia de Araújo4

1
Doutoranda em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, professora adjunto II do curso de
Fisioterapia da Universidade Federal da Bahia. 2 Doutor em Medicina e Saúde, professor adjunto do
curso de fisioterapia, Universidade Federal da Bahia. 3Doutor em Saúde Coletiva, docente do Programa
de Pós-Graduação em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas, Universidade Federal da Bahia.
4
Doutor em Odontologia, docente e pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Processos
Interativos dos Órgãos e Sistemas, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia.

Introdução
A dor no ombro é uma disfunção decorrente do acometimento de estruturas
musculoesqueléticas com alta taxa de prevalência (5) (6) (7) (3). A dor no ombro é comumente
acompanhada de restrição da amplitude de movimento, incapacidades de realização de
atividades diárias, ocupacionais, recreativas e esportivas, e limitação na participação (100). Tal
situação acaba por gerar impacto na qualidade de vida desses indivíduos (8).

O tratamento primário das disfunções do ombro envolve recursos fisioterapêuticos

analgésicos e antinflamatórios, exercícios terapêuticos e terapia manual (11). Programas de
exercícios e de terapia manual são frequentemente usados para a reabilitação do ombro, por
serem direcionados para a dor e a incapacidade (12). Estudos têm demonstrado eficácia da
terapia manual no tratamento de indivíduos com dor no ombro (13).

A Mobilization with movement (MWM) de Brian Mulligan se baseia na teoria da falha

posicional articular e combina a mobilização passiva com o movimento fisiológico ativo,
simultaneamente (101). Parte do princípio de que a lesão instalada, seja ela óssea, articular ou
musculotendínea, causa um desarranjo articular, de modo que resultará em falha do movimento,
com consequente limitação da função. Um movimento passivo sustentado, acessório, chamado
de glide, é aplicado a uma articulação periférica, enquanto o paciente realiza movimento ativo
concomitante. Na articulação do ombro, o glide é realizado na cabeça umeral nos sentidos
póstero-lateral e inferior, durante os movimentos ativos, com o objetivo de restaurar a falha
mecânica e, assim, reduzir a dor e proporcionar um movimento de maior amplitude e
biomecanicamente correto (17) (18) (19).
 150

Não existe consenso na literatura com relação à eficácia da MWM de Mulligan na

redução da dor, no ganho de ADM e na melhora da função do ombro, quando comparada a
outras técnicas, como Maitland, exercícios terapêuticos e bolsa de água quente, fisioterapia
convencional e técnicas de alongamento aplicadas ao ombro (23) (24) (25) (26) (23) (23) (27)
(28) (29) (30). Além disso, não se encontrou estudo que avaliasse a força muscular do ombro
através da dinamometria isocinética, com o intuito de se observar ganho de força através da
técnica de Mulligan, já que ela reúne um componente passivo sustentado e outro ativo,
sugerindo recrutamento de fibra muscular.

Portanto, este estudo tem como objetivo verificar a eficácia da MWM de Mulligan na
dor, na força muscular, na função e em parte dos domíniosdo SF-36 como capacidade funcional,
dor, limitação por aspectos físicos e limitação por aspectos emocionais representando a
qualidade de vida de pacientes com dor no ombro.

Material e métodos
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, de acordo com as recomendações CONSORT
2010 (Consolidated Standards of Reporting) (37).

Foram incluídos, no estudo, pacientes acima de 18 anos, em uso ou não de

medicamentos para dor, com dor no ombro, com ou sem hipomobilidade articular. Não foram
incluídos indivíduos que usaram corticoide ou realizaram fisioterapia nos últimos seis meses,
após cirurgia no ombro ou após fratura, portadores de artrite reumatóide, dor no ombro
secundária a acidente vascular encefálico (AVE), cardiopatas graves, portadores de déficit
cognitivo, incapacidade de locomoção e transferências. Desistência de continuar no estudo, não
adesão ao tratamento, pacientes que não suportaram as técnicas de tratamento em estudo, que
pioraram da dor por três sessões consecutivas – foram critérios de exclusão utilizados.

A pesquisa foi realizada entre 20 de julho de 2018 e 20 de dezembro de 2019, na Clínica

Escola de Fisioterapia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), localizada na Rua Padre
Feijó, 312, Canela, Salvador, Bahia, Brasil. O estudo foi cadastrado no REBEC (Registro
Brasileiro de Ensaios Clínicos) com no UTN: U 1111-1220-9766, e foi aprovado pelo Conselho
de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde (ICS) (CAAE 55556816.7.0000.5028).
Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi obtido de todos os pacientes
incluídos na pesquisa.

Antes de dar início às intervenções, cada paciente preencheu um questionário com dados
clínicos e sociodemográficos, que sumarizava informações acerca de idade, gênero, diagnóstico
 151

médico, ombro acometido, dominância, uso de medicação para dor ou depressão, exames de
imagem, prática de atividade física, cor da pele, estado civil, escolaridade, situação
ocupacional, outras doenças físicas e características da dor (APÊNDICE A).

Intervenção com a técnica de Mulligan

Grupo experimental foi submetido à MWM. De forma individual, com o paciente em

ortostase, inicialmente membros superiores ao longo do corpo, o fisioterapeuta, ao lado do
paciente, posicionou a região hipotênar da mão na região anterior da cabeça umeral do lado da
referida dor. Respeitando o eixo articular do ombro, realizou o glide (deslizamento) na direção
póstero-lateral da cabeça do úmero, enquanto o paciente realizou simultaneamente o
movimento ativo assistido de flexão do ombro. Ao final do movimento foram mantidos seis
segundo e o membro retornou à posição inicial. O mesmo procedimento foi realizado para a
abdução com o diferencial da abertura do braço ter sido no plano frontal (Figuras 1 e 2).

Figura 1 – Mulligan para flexão Figura 2 – Mulligan para abdução

do ombro. do ombro.

Fonte: Dias (2019). Fonte: Dias (2019).

Para o movimento de rotação interna, o paciente se manteve em ortostase, com ombro

e cotovelo a 90°, braço apoiado no ombro do fisioterapeuta. Ao lado do paciente, o
fisioterapeuta posicionou uma mão sobre a outra na porção superior da cabeça umeral do
paciente, realizando, assim, um glide inferior da cabeça umeral, concomitante à realização do
movimento de rotação interna pelo paciente. Uma faixa de Mulligan pode ser usada para
 152

auxiliar no movimento. Ao final do movimento, foram mantidos seis segundos, e retornou à

posição inicial. Figura 3.

Durante a rotação externa, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal na maca,

ombro abduzido a 90° e cotovelo fletido a 90°, diáfise do úmero apoiada na coxa do
fisioterapeuta que se encontrava ao lado do paciente. Respeitando o eixo articular do ombro,
realizou o glide (deslizamento) na direção póstero-lateral da cabeça do úmero, enquanto o
paciente realizou simultaneamente o movimento ativo assistido de rotação externa do ombro.
Ao final do movimento, foram mantidos seis segundos, e retornou à posição inicial. Figura 4.

Figura 3 – Mulligan para rotação interna Figura 4 – Mulligan para rotação externa
do ombro. do ombro.

Fonte:Dias (2019). Fonte: Dias (2019).

Durante a aplicação da MWM, a dor deveria ser aliviada para que se prosseguisse com
a técnica de tratamento. Caso a dor piorasse, a intervenção deveria ser interrompida
imediatamente. Foram realizadas três séries de 10 repetições, mantendo seis segundos ao final
de cada movimento, com frequência semanal de três vezes por semana e duração total do
tratamento de três meses.

Intervenção com exercícios terapêuticos

O grupo controle realizou exercícios ativos assistidos, de forma individual, para os

mesmos movimentos que foram indicados para o grupo experimental, a saber, flexão, abdução,
rotação interna e rotação externa do ombro, com os mesmos objetivos e efeitos esperados.
 153

De forma individual, com o paciente em ortostase, inicialmente membros superiores ao

longo do corpo, o fisioterapeuta se posicionou ao lado do paciente, deu comando verbal,
enquanto o paciente realizou o movimento ativo assistido de flexão do ombro com auxílio de
um espelho. Ao final do movimento foram mantidos seis segundo e o membro retornou à
posição inicial. O mesmo procedimento foi realizado para a abdução com o diferencial da
abertura do braço ter sido no plano frontal. (Figuras 5 e 6).

Para o movimento de rotação interna, o paciente se manteve em ortostase de frente para

o espelho, ombro e cotovelo a 90°. Ao lado do paciente, o fisioterapeuta deu o comando verbal
para realização do movimento de rotação interna pelo paciente. Ao final do movimento, foram
mantidos seis segundos, e retornou à posição inicial. Figura 7.

Durante a rotação externa, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal na maca,

ombro abduzido a 90° e cotovelo fletido a 90°. Comando verbal foi ofertado pelo fisioterapeuta
para que o paciente realizasse o movimento ativo assistido de rotação externa do ombro. Ao
final do movimento, foram mantidos seis segundos, e retornou à posição inicial.Figura 8.

Figura 5 – Flexão ativa do ombro. Figura 6 – Abdução ativa do ombro

Fonte: Dias (2019). Fonte: Dias (2019).

 154

Figura 7 – Rotação interna livre do ombro. Figura 8 – Rotação externa livre do ombro.

Fonte: Dias (2019). Fonte: Dias (2019).

Diante de compensações, correções posturais foram realizadas pelo fisioterapeuta, caso

fossem necessárias. Foram definidos, como limites para não prosseguir com os movimentos, a
piora da dor, a limitação por estiramento das partes moles ou por rigidez articular do ombro e as
compensações por parte do paciente, secundárias à dor.
Durante os exercícios, a dor deveria ser aliviada para que se prosseguisse com a técnica de
tratamento. Caso a dor piorasse, a intervenção deveria ser interrompida imediatamente. O tempo
de cada sessão foi de 30 minutos, foram realizadas três séries de 10 repetições, mantendo seis
segundos ao final de cada movimento, com frequência semanal de três vezes por semana e duração
total do tratamento de três meses. Os pacientes foram avaliados antes da primeira sessão e
reavaliados após três meses de intervenção.

Desfechos

O desfecho principal foi dor, e os secundários foram função, força muscular e parte dos
domínios do SF-36 a saber capacidade funcional, dor, limitação por aspectos físicos e limitação
por aspectos emocionais representando a qualidade de vida.

A avaliação da dor foi realizada através de dois instrumentos: a EVN e o algômetro. O

paciente foi solicitado a ponderar e a atribuir o valor da sua dor na EVN, no momento da
avaliação e após três meses de tratamento. O limiar de dor à pressão foi avaliado pelo algômetro
de pressão digital, Medoc Algomed. Utilizou-se como referência o ponto indicado como o mais
doloroso, constatado à palpação, sendo pressionado na região da dor perpendicularmente à pele,
 155

a 90°. A pressão utilizada foi de 5kgf/cm2 por segundo, com os pacientes sentados. O paciente
foi orientado a informar o momento de surgimento de sua dor, e o aparelho foi retirado e a dor
registrada. Três medidas repetidas foram registradas, e a média foi calculada para fins de
análises de dados.

A força muscular do ombro foi mensurada pelo aparelho Biodex System 4-Pro (Byodex
Medical Systems USA), que se encontra disponível na Clínica Escola de Fisioterapia do ICS
da UFBA, onde a pesquisa foi realizada. A avaliação foi realizada bilateralmente, com o mesmo
procedimento, um ombro de cada vez. Foram realizadas três séries de dez contrações
concêntricas em diferentes velocidades angulares. Para estudar o pico de torque, velocidades
angulares mais lentas são mais indicadas, pois quanto menor a velocidade angular, maior o
torque. Portanto, adotou-se velocidade de 60°/s neste estudo. Já para a avaliação da potência e
da resistência muscular, são mais indicadas as velocidades rápidas de 90°/s e 300°/s, porém não
foi objetivo deste estudo avaliar a potência e a resistência muscular. As Figuras 9 e 10
apresentam um paciente realizando a avaliação isocinética do ombro.

Figura 9 – Movimento de rotação externa do Figura 10 – Movimento de rotação interna do

ombro realizado no isocinético. ombro realizado no isocinético.

Fonte: Dias (2019). Fonte: Dias (2019).

Durante a avaliação, utilizou-se encorajamento verbal para que o paciente extraísse o

máximo de esforço possível durante o movimento. As forças musculares do ombro foram
avaliadas com base na flexão, abdução, rotação interna e rotação externa.

A força de flexão do ombro partiu de 0° de abdução, cotovelo estendido, 0° de

orientação do dinamômetro e 0° de inclinação, assento posicionado na rotação de 0°, com
inclinação de 85°.
 156

A força de abdução do ombro partiu de 0° de abdução, cotovelo estendido, 0° de

orientação do dinamômetro e 10° de inclinação, assento posicionado na rotação de 90°, com
inclinação de 85°.

As forças de rotação interna e externa do ombro partiram de 0° de abdução, cotovelo a

90°, abdução horizontal de 20°, respeitando o plano da escápula, 20° de orientação do
dinamômetro e 50° de inclinação do dinamômetro, assento posicionado na rotação de 0°, com
inclinação de 85°.

O eixo de rotação foi posicionado longitudinalmente sobre a cabeça do úmero, em um

plano horizontal. A resistência foi posicionada na palma da mão, realizada com os dedos
fechados. As variáveis isocinéticas analisadas foram: pico de torque (Nm) de ambos os ombros,
deficit (diferença de força entre membro dominante e não dominante – relação entre os
membros).

A avaliação da dor, da função do ombro e da satisfação do paciente foi conduzida por

meio da escala PSS. A PSS é uma escala já traduzida e adaptada para a língua portuguesa,
composta dos dados de identificação do paciente, satisfação com a função do ombro, da dor e
da função nas atividades diárias de sua utilização. O paciente foi instruído a circular as
respostas na escala impressa em papel. Nessa escala, quanto mais próximo de 100 pontos menos
dor, alta satisfação e boa função (47).

Qualidade de vida foi avaliada pelo Short-Form (SF-36), conhecido e consagrado pela
literatura científica, sendo o paciente participante do estudo orientado a circular as respostas na
escala impressa em papel. Essa escala compreende 36 itens que investigam oito dimensões da
saúde. São oito seções, incluindo estado físico e mental, função física, função social, limitação
de movimento, saúde mental, vitalidade, dor e saúde. Cada domínio contém entre dois e dez
itens, e a pontuação está entre 0% e 100%. O 0% significa grande limitação, e 100% sem
problemas (48). Neste estudo, só foram eleitos os domínios capacidade funcional, dor, limitação
por aspectos físicos e limitação por aspectos emocionais para análise, por corresponderem aos
interesses do fisioterapeuta.

Tamanho amostral

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na diferença de médias padronizadas (d de

Cohen), assumindo um valor médio final esperado no valor da algometria em Kgf de 3 com
desvio padrão (DP) de 0.5 no grupo que realizou a técnica de Mulligan (grupo experimento),
 157

uma média final esperada de 2 com DP de 1.3 no grupo de exercícios terapêuticos (grupo
controle). O nível de significância foi de 0.05%, e o poder de teste de 80%, obtendo-se o valor
total de amostra de 36 pacientes, 18 em cada grupo.

Randomização

Os pacientes incluídos foram admitidos sequencialmente pelos avaliadores do estudo nos

grupos Mulligam e de exercícios, segundo lista randômica gerada no programa R (R Core
Team, 2018) (102) por um estatístico profissional, sendo os participantes cegos sobre a
intervenção, se experimental ou de controle. O grupo experimental foi tratado com a MWM de
Mulligan, por profissional devidamente treinado para realizar a técnica, e o grupo controle foi
tratado por meio de um programa de exercícios terapêuticos direcionado ao ombro, realizados
de forma ativa livre e também orientados por outro profissional devidamente treinado. Ambos
os grupos receberam orientações através de cartilha educativa composta por dez itens, com
instruções escritas acerca de postura e cuidados com o ombro e com ilustrações para melhor
entendimento. A cartilha foi confeccionada pela própria autora, com base na prática clínica e
em informações da literatura.

Métodos estatísticos

A análise estatística utilizada foi por protocolo de tratamento, uma vez que não houve perdas
nas amostras. Foi realizada avaliação de heterocedasticidade (teste F), para testar a diferença
de variabilidade, comparando-se o grupo Mulligan com o grupo Exercícios (p-value = 0,1225).
Para testar a normalidade, foi aplicado o Teste de Shapiro-Francia e Shapiro-Wilk. A análise de
variância de medidas repetidas (ANOVA) foi aplicada pelo grupo em tempo. Com o objetivo
de avaliar o tamanho do efeito, foi aplicado Generalized Eta Squared – tamanho do
efeito/eficácia, com a qualificação: efeito ausente: [0-0,02); efeito pequeno: [0,02-0,13); efeito
médio: [0,13-0,26); e efeito grande ≥ 0,26 (103).

Resultados
Dos 62 pacientes com dor no ombro recrutados para o estudo, 26 não cumpriram os
critérios de inclusão, não sendo, portanto incluídos neste ensaio. O fluxo dos pacientes está
representado na Figura 11.
 158

Figura 11 – Fluxo e progressão dos participantes no estudo

Avaliados para Elegibilidade (n = 62)

Excluídos (n=26)
Não cumpriram os critérios de inclusão (n=16)
Desistiram (n=8)
Piora da dor (n=2)

Randomização
n=36

Alocação

Alocado para Intervenção – Alocado para intervenção –

Moblização com movimento (n = 18) Exercícios terapêuticos (n = 18)

Análise (n = 18) Análise (n = 18)

Fonte: Dados da pesquisa.

No estudo em tela, 62 pacientes foram recrutados, porém 26 não cumpriram os critérios

de inclusão, não sendo, portanto, incluídos na amostra. Desses, foram verificados diagnósticos
como: anemia falciforme, com a doença em atividade; pacientes portadores de artrite
reumatoide; pacientes em pós-operatório de cirurgia do manguito rotador ou de fratura do
ombro; e dor no ombro, secundária à sequela de AVE. Essas situações foram determinantes
como critérios de não inclusão no estudo. Oito pacientes desistiram por motivos de falta de
dinheiro por desemprego (2), tristeza e depressão (1), mudança de residência (1), abandono do
tratamento por melhora da dor (4). Dois pacientes cursaram com piora do quadro álgico, sendo
encaminhados para o serviço de fisioterapia da Clínica Escola da UFBA. A demanda de
pacientes com dor no ombro é grande na prática clínica, o que justifica esse número alto de
pacientes recrutados da população. A falta de incentivo dificulta a adesão do paciente ao estudo.

Os pacientes incluídos neste estudo foram sobretudo mulheres (Mulligan: 83,3% x

exercícios: 63,3%); com idade média na sexta década (Mulligan: 61,5+13,2 x exercícios:
 159

62+9,27); pardos e negros (Mulligan: 72,2% x exercícios: 55,6%); reduzido nível de

escolaridade (Mulligan: 83,4% x exercícios: 94,5%), o ombro direito mais frequentemente
acometido (Mulligan: 83,3% x exercícios: 55,6%), dominância direita (Mulligan: 88,9% x
exercícios: 94,4%); e síndrome do manguito rotador como etiologia predominante (Mulligan:
83,3% x exercícios: 77,8%). Não se observou diferença entre os grupos estudados. As
características gerais da amostra são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 – Características clínicas e sociodemográficas dos pacientes com dor no ombro, distribuídos nos
grupos Mulligan e de exercícios terapêuticos.
Mulligan (n = 18) Exercícios (n = 18)

Variável Média (DP) Mín/Máx Média (DP) Mín/Máx Valor p

Idade (anos) 31/79 46/81

61,56 (13,2) 62 (9,27)
0,235
N % N %

Sexo

Masculino 3 16,7 6 33,3

Feminino 15 83,3 12 66,7 0,248

Pele

Parda 13 72,2 8 44,4

Negra 4 22,2 10 55,6 0,092

Branca 1 5,6 - -

Escolaridade

< 1 ano 3 16,7 5 27,8

Fundamental - - 2 11,1 0,297

Médio 12 66,7 10 55,6

Superior 3 16,7 1 5,6

Ombro
acometido

Direito 10 55,6 15 83,3

Esquerdo 8 44,4 3 16,7 0,070

Dominância

Direita 17 94,4 16 88,9

Esquerda 1 5,6 2 11,1 0,546

Diagnóstico
médico (CID-10)
 160

SMR 14 77,8 15 83,3

Outros 4 22,2 3 16,7 0,674

Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: CID-10: código internacional de doenças; DP: desvio padrão; SMR: síndrome do manguito
rotador.

A Tabela 2 apresenta médias, desvios padrão e valores de p oriundos do teste de

normalidade de Shapiro-Francia, em que se observa a aderência à distribuição normal teórica da
distribuição do limiar de dor à pressão para cada intervenção, em cada ponto do tempo, exceto
para os exercícios após três meses. Entretanto, o pressuposto de homogeneidade de variâncias foi
aceito na comparação da distribuição da tolerância à dor aos tres meses, entre os dois grupos.

Tabela 2 – Média e desvio padrão do limiar de dor à pressão, medidos pela algometria (kgf),
de acordo com as intervenções e o tempo.

Limiar de dor à pressão Mulligan (n=18) Exercícios (n=18)

Média (DP) (SF) Média (DP) (SF)

Antes da intervenção 1,27 (0,48) (0,7405) 1,72 (0,85) (0,2757)

3 meses após a intervenção 1,98 (0,83) (0,2760) 2,13 (1,22) (0,0149)*

Fonte: Dados da pesquisa.

Legenda: DP = desvio padrão; kgf: quilograma-força; SF: valor de p pelo teste de normalidade de
Shapiro- Francia; * Teste F de homogeneidade de variâncias: p = 0,1225

De acordo com a Tabela 3, o teste que compara o limiar de dor à pressão, avaliado pela
algometria, entre os grupos, indica que não houve diferença entre as intervenções (η2G = 0,03;
p=0,2073). Essa ausência de efeito pode ser observada na Figura 12, uma vez que as linhas, para os dois
grupos, são bastante próximas. O teste intragrupo indica que houve um efeito pequeno do tempo (η2G =
0,10; p=0,0038) em ambos os grupos, ou seja, houve um aumento do limiar de dor à pressão em ambos
os grupos, ao longo do tempo. Isso se evidencia na Figura 12, para ambos os grupos, já que as linhas
aumentam com o tempo, com ângulos maiores do que zero grau. Também se observa que não houve
interação entre intervenção e tempo (efeito combinado das intervenções com o tempo) (η2G = 0,01;
p=0,4107), o que, na figura 12, é representado pelas linhas quase paralelas, com ângulos bastante
semelhantes, 9,6o e 12,2o, respectivamente, para exercícios e Mulligan.
 161

Tabela 3 – Análise de variância de medidas repetidas para avaliação da dor pela algometria entre os
grupos de intervenção Mulligan e exercícios, antes da intervenção e após 3 meses.
Efeito intrassujeito entre grupos SS GL MS F P η2G
Grupo 1,629 1 1,62901 1,6524 0,2073 0,03
Resíduos 33,518 34 0,98583

Efeito intragrupo
Tempo 5,6168 1 5,6168 9,6570 0,0038 0,10
Grupo x tempo 0,4035 1 0,4035 0,6937 0,4071 0,01
Resíduos 19,7756 34 0,5816 -
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda: SS: Soma dos quadrados; GL: Graus de liberdade; MS: Quadrados médios; F: Estatística de
teste F; p: valor de p a partir de F; η2G para ANOVA de medida repetida: Generalized Eta Squared,
tamanho do efeito/eficácia: efeito ausente [0-0,02), efeito pequeno [0,02-0,13), efeito médio [0,13-0,26),
e efeito grande ≥ 0,26.

Figura 12 – Algometria antes e após 3 meses de intervenção, de acordo com o tipo de intervenção e
ajustada pelo autopareamento.

Fonte: Dados da pesquisa.

A Tabela 4 apresenta médias, desvios padrão e valores de p oriundos do teste de normalidade

de Shapiro-Francia, em que se observa a aderência à distribuição normal teórica da distribuição da
escala PSS para cada intervenção, em cada ponto do tempo.
 162

Tabela 4 – Média e desvio padrão da escala PSS, de acordo com as intervenções e o tempo.

Mulligan (n=18) Exercícios (n=18)

Penn Shoulder Score (PSS)
Média (DP) (SF) Média (DP) (SF)

Antes da intervenção 50 (16) (0,4846) 40 (22) (0,3132)

3 meses após a intervenção 84 (11) (0,0809) 58 (25) (0,1922)

Fonte: Dados da pesquisa.

Legenda: DP: Desvio-padrão; SF: valor de p pelo teste de normalidade de Shapiro-Francia; PSS:
Penn Shoulder Score.

A Tabela 5 apresenta a avaliação da dor, da satisfação e da função por meio da escala PSS,
através da ANOVA de medidas repetidas, onde se pode constatar, através do teste entre grupos, que
houve uma diferença moderada (eficácia a favor do Mulligan) entre as intervenções (η2G = 0,18;
p=0,0032). Tal diferença pode ser observada na Figura 13, através do distanciamento entre as linhas
para os dois grupos. O teste intragrupo indica que há um efeito grande do tempo (η2G = 0,32; p=0,0038)
sobre o aumento da melhora da dor, da satisfação e da função média em ambos os grupos, ao longo do
tempo. Na Figura 13, isso pode ser percebido através da inclinação ascendente de ambas as linhas, ao
longo do tempo. Além dos efeitos isolados, também houve grande efeito na interação entre intervenção
e tempo (η2G = 0,42; p=0,0188), o que, na Figura 13, é representado pelas inclinações distintas das
linhas, com ângulos iguais a 22o para Mulligan e 13o para exercícios, não sendo, portanto, paralelas.
Assim, o Mulligan foi mais eficaz do que os exercícios na melhora da dor, da satisfação e da
função, independentemente do tempo, mas, principalmente, associado a ele.

Tabela 5 – Análise de variância de medidas repetidas para avaliação da escala Penn Shoulder Score
(PSS) entre os grupos de intervenção Mulligan e exercícios, antes da intervenção e após 3 meses.
Efeito intrassujeito entre grupos SS GL MS F P η2G
Grupo 5636 1 5636 10,08 0,0032 0,18
Resíduos 19012 34 559 -

Efeito intragrupo
Tempo 12142 1 12142 61,95 < 0,0001 0,32
Grupo X Tempo 1192 1 1192 6,08 0,0188 0,44
Resíduos 6664 34 196 -
Fonte: Dados da pesquisa.
Legenda – SS: Soma dos quadrados; GL: Graus de liberdade; MS: Quadrados médios; F: Estatística de
teste F; p: valor de p a partir de F; η2G para ANOVA de medida repetida: Generalized Eta Squared -
tamanho do efeito/eficácia: efeito ausente: [0-0,02), efeito pequeno [0,02-0,13), efeito médio [0,13-
0,26), e efeito grande ≥ 0,26 1.
 163

Figura 13 – Penn Shoulder Score (PSS) antes e após três meses de intervenção, de acordo com o tipo
de intervenção e ajustada pelo autopareamento.

Fonte: Dados da pesquisa.

Após aplicar o teste de Wilcoxon por grupo Mulligan e exercícios, antes e após três meses
de intervenção, notou-se eficácia da MWM de Mulligan na redução da dor (p<0,01) e melhora das
limitações por aspectos físicos (p=,009) e limitações por aspectos emocionais (p<0,01).

A Tabela 8 apresenta a avaliação do pico de torque isocinético, com velocidade angular de 60°/s
do movimento de flexão do ombro, através da análise de variância, na qual se percebeu que o teste entre
os grupos indica que não houve diferença entre as intervenções (η2G = 0,002; p=0,696). Essa ausência
de efeito pode ser observada na Figura 14A, uma vez que as linhas, para os dois grupos, são bastante
próximas. O teste intragrupo indica que houve um efeito pequeno do tempo (η2G = 0,072; p=0,024) a
favor do Mulligan. Também se observa que não houve interação entre intervenção e tempo (efeito
combinado das intervenções com o tempo) (η2G = 0,003; p=0,908).

O teste comparando o pico de torque isocinético com a velocidade angular de 60°/s do

movimento de abdução do ombro entre os grupos indica que não houve diferença entre as intervenções
(η2G = 0,006; p=0,506). Essa ausência de efeito pode ser percebida na Figura 14B. O teste intragrupo
indica que houve um efeito médio do tempo (η2G = 0,14; p=0,001), demonstrando eficácia a favor do
grupo exercícios. Também se observa que houve interação entre intervenção e tempo (efeito combinado
das intervenções com o tempo) (η2G = 0,03; p=0,006), favorecendo o grupo exercícios, o que pode ser
observado na Figura 14B, no cruzamento das linhas e no aumento da inclinação no grupo exercícios.

Na avaliação do pico de torque isocinético com velocidade angular de 60°/s do movimento de

rotação externa do ombro, detectou-se que não houve diferença das intervenções entre os grupos nem
interação entre intervenção e tempo. Isso pode ser visto na Figura 14C, representado pelas linhas
 164

bastante próximas ao final de três meses.

Ainda na Tabela 8, no pico de torque isocinético com velocidade angular de 60°/s do movimento
de rotação interna do ombro, nota-se que o teste entre os grupos indica que não houve diferença entre as
intervenções (η2G = 0,03; p=0,192). Essa ausência de efeito pode ser observada na Figura 14D. O teste
intragrupo indica que houve pequeno efeito no tempo (η2G = 0,078; p=0,018), favorecendo o grupo
exercícios, o que é representado pelas linhas que permanecem distantes em favor do grupo exercícios
(Figura 14D). Verifica-se que não houve interação entre intervenção e tempo (η2G = 0,026; p=0,403).

Tabela 8 – Análise de variância de medidas repetidas para avaliação dos picos de torque isocinético
com velocidade angular de 60°/s dos movimentos de flexão, abdução, rotação externa e rotação interna
do ombro entre os grupos de intervenção Mulligan e exercícios, antes da intervenção e após 3 meses.
Exercício Mulligan

Média DP Média DP ANOVA P η2G

Grupo
Efeito
intrassujeito
entre
Pico de torque de flexão grupos
Grupo 0,696 0,002
Antes da intervenção 21,1 10,9 21,7 11,7
Efeito
3 meses após a intervenção 26,4 10,2 27,8 9,2 intragrupo
Tempo 0,024 0,072
Grupo x
0,908 0,003
Tempo

Efeito
intrassujeito
entre
Pico de torque de abdução grupos
Grupo 0,506 0,006
Antes da intervenção 14,4 10,7 18,3 10,7
Efeito
3 meses após a intervenção 24,2 7,6 23,4 7,4 intragrupo
Tempo 0,001 0,14
Grupo x
0,439 0,03
Tempo
Efeito da
interação
Grupo x
0,006
Tempo

Efeito
intrassujeito
entre
Pico de torque de rotação externa grupos
Grupo 0,446 0,01
Antes da intervenção 12,8 6,2 11,4 3,4
Efeito
3 meses após a intervenção 14,5 6,4 14,1 4,2 intragrupo
Tempo 0,083 0,043
 165

Grupo x
0,689 0,010
Tempo

Efeito
intrassujeito
entre
Pico de torque de rotação interna grupos
Antes da intervenção 12,7 8 10,1 7 Grupo 0,192 0,03
3 meses após a intervenção 16,9 8,6 14,7 7,2
Efeito
intragrupo
Tempo 0,018 0,078
Grupo x
0,403 0,026
Tempo

Fonte: Dados da pesquisa.

Legenda – η2G para ANOVA de medida repetida: Generalized Eta Squared - tamanho do efeito/eficácia:
efeito ausente [0-0,02), efeito pequeno [0,02-0,13), efeito médio [0,13-0,26) e efeito grande ≥ 0,26; DP:
desvio padrão.

Figura 14 – Pico de torque isocinético na velocidade angular de 60°/s nos movimentos de flexão (A),
abdução (B), rotação externa (C) e rotação interna (D) do ombro antes e após três meses de intervenção,
de acordo com o tipo de intervenção.

A)

B)
 166

C)

D)

Fonte: Dados da pesquisa.

A aplicação da ANOVA, comparando a capacidade funcional entre os grupos, antes e após três
meses de intervenção, indicou que houve efeito médio para o grupo Mulligan (η2G = 0,16; p<0,005). O
teste intragrupo indicou que houve pequeno efeito no tempo (η2G = 0,074; p=0,011), favorecendo o
grupo Mulligan. Verificou-se que houve também interação entre intervenção e tempo, com tamanho do
efeito médio para ogrupo Mulligan (efeito combinado das intervenções com o tempo) (η2G = 0,163;
p=0,001).

O resultado da ANOVA, comparando o domínio Dor do SF-36 entre os grupos, antes e após
três meses de intervenção, indicou que houve efeito pequeno para o grupo Mulligan (η2G = 0,05;
p=0,039). O teste intragrupo indicou que houve grande efeito no tempo (η2G = 0,27; p<0,05),
favorecendo o grupo Mulligan. Observou-se que houve também interação entre intervenção e tempo,
com tamanho do efeito pequeno para o grupo Mulligan (efeito combinado das intervenções com o
tempo) (η2G = 0,08; p=0,015).
 167

Discussão

O presente estudo analisou a técnica de Mulligan como uma modalidade de tratamento

potencial na área musculoesquelética da reabilitação de pacientes com disfunções no ombro. A
MWM de Mulligan mostrou-se eficaz na redução da dor, quando avaliada pela EVN, e
verificou-se um aumento médio do limiar de dor à pressão em ambos os grupos ao longo do
tempo pela algometria. Isso explica a melhora clínica da dor relatada pelos pacientes durante o
tratamento. Porém não se observou significância estatística. Supõe-se que, pelo fato de o
algômetro ser um aparelho mais sensível à medida da dor, a pressão imposta por ele no ponto
doloroso possa ter causado resistência do paciente durante a avaliação. Além disso, os
resultados são controversos na literatura e nossa amostra foi heterogênea quanto aos
diagnósticos (26) (90) (25).

De acordo com Mulligan, o estímulo mecânico fornecido pela MWM pode desencadear
inibição da dor descendente do Sistema Nervoso Central (SNC) causando hipoalgesia (17). Isso
poderia explicar a redução da intensidade da dor avaliada pela EVN, observada neste estudo.

Não encontramos consenso na literatura com relação à redução da dor. A maioria dos
estudos mediu a dor por meio da EVA ou de escalas funcionais e poucos pela algometria. Além
disso, aplicaram-se os tratamentos por período inferior ao nosso, ou seja, de forma imediata,
após algumas sessões, um mês ou dois de intervenção e sem um padrão de protocolo definido
(104) (36) (94) (26). Numa revisão sitemática com metanálise, Dias e colaboradores (2020)
analisaram 20 ensaios clínicos e verificaram que a duração dos tratamentos estudados variou
de um a oito semanas, com uma frequêncis de um a cinco vezes por semana. Entretanto, a
duração da sessão não foi relatada na maioria dos estudos, concluindo-se que não há
padronização da MWM de Mulligan na literatura.

Assim como foi apontado em outros estudos que aplicaram escalas funcionais para
medidas de dor e função (104) (91) (95) (93) (24) (96), no estudo em tela notou-se que o
Mulligan foi mais eficaz do que os exercícios terapêuticos na melhora da dor, da função e da
satisfação com a função, autorelatada por meio da escala PSS, independentemente do tempo,
mas principalmente associado a ele. A terapia manual pode fornecer input para ativar os
sistemas inibitórios da dor endógena, com isso sugere-se a melhora da função. Entretanto, a
literatura não é unânime com relação à eficácia da técnica relacionada à função.

Nossos achados corroboram os de Reddy & Metgud (2015), que apontam que a MWM
de Mulligan mostrou eficácia na melhora da função, medida pela escala DASH, no tratamento
da capsulite adesiva do ombro, se comparada à fisioterapia convencional (24). Doner e
 168

colaboradores (2013), também avaliaram dor, função e satisfação através do Score de Constant,
Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) e satisfação do paciente e do fisioterapeuta.
Encontraram resultados semelhantes ao nosso com relação à eficácia em favor do Mulligan no
alívio da dor e na melhora da função e da satisfação (91). A MWM de Mulligan foi a melhor
técnica para reduzir a incapacidade pela SPADI e a dor pela EVA, na capsulite adesiva do
ombro, no estudo de Yeole e colaboradores (2017) (96).

Diferente de nossos resultados, Guimarães, Salvini e Siqueira (2016), (35) concluíram

que a MWM não foi mais eficaz que a técnica sham na melhora da função por meio da DASH
e SPADI. Discordam também Kachingwe e colaboradores (2008) (99), que não encontraram
diferença entre os grupos estudados em relação a dor e função, medidas pré e pós tratamento.

No presente estudo, a MWM de Mulligan foi eficaz no ganho de força de flexão do

ombro, mensurada por meio da dinamometria isocinética. O mesmo resultado não pôde ser
observado no estudo de Guimarães, Salvani e Siqueira (2016), no qual Mulligan e sham se
mostraram ineficazes para ganho de força muscular do ombro. Em contrapartida, Neelapala e
colaboradores encontraram melhora da força de rotação externa no grupo tratado com Mulligan.
Vale ressaltar que esses autores avaliaram a força muscular do ombro por meio de outro
instrumento, menos acurado que o nosso, que foi a dinamometria manual, enquanto nosso
estudo utilizou a dinamometria isocinética, considerada padrão ouro para medida de força
muscular, inclusive com a realização do movimento ativo do membro, conforme rege a técnica
de Mulligan, enquanto a dinamometria manual avalia a força de forma isométrica (105).

O movimento de flexão é um dos mais praticados nas atividades diárias, como por
exemplo, aqueles que envolvem o alcance de objetos, carregar, empurrar, etc. Os músculos do
manguito, juntamente com o deltoide, formam o par de forças necessárias para a elevação do
membro superior (44). Acredita-se que o deltoide e demais músculos flexores do ombro podem
não ter sido lesados e, portanto, a força de flexão não tenha sido prejudicada de forma
substancial, e a eficácia da MWM tenha sido comprovada.

Não foram encontrados, na literatura, estudos que utilizem a avaliação isocinética do

ombro em pacientes tratados com MWM de Mulligan, sendo este um estudo inovador. Além
disso, este estudo teve como preocupação também investigar o componente movimento ativo
da técnica, que, por sua vez, está associado à mobilização manual e, assim, pode sugerir que o
paciente só foi capaz de ganhar o arco de movimento porque existiu ativação muscular no
ombro. Por outro lado, estudos relatam a avaliação isocinética do ombro em atletas de
 169

arremesso, uma vez que já está comprovada que a relação desfavorável de rotadores internos e
externos funciona como fator de risco para as lesões do ombro (79) (86) (106) (107).

A técnica de Mulligan preconiza a correção da falha posicional articular, associada ao

ganho do arco de movimento, por meio do movimento ativo do membro, simultaneamente à
mobilização manual, promovendo efeitos neurofisiológicos sobre a função dos músculos ao
redor do ombro (31). Um estudo recente detectou diminuição da atividade muscular dos
músculos do ombro após a aplicação da técnica de Mulligan por meio do glide póstero-lateral
em indivíduos assintomáticos, o que poderia ser útil para aumentar o movimento em indivíduos
com dor (32). Assim sendo, é plausível supor que a MWM possa ter gerado efeito na força de
flexão do ombro.

Outra explicação neurofisiológica para que a MWM de Mulligan possa gerar ganho de
força muscular de flexão no ombro é a de que os mecanorreceptores articulares podem
influenciar na função muscular ao redor da articulação, segundo o reflexo artrocinemático.
Disfunções, dor e inflamação das articulações levam à inibição neural dos músculos
circundantes, o que é conhecido como inibição muscular artrogênica (33). Em um estudo
experimental, a dor subacromial foi induzida no infraespinhal, e se encontrou redução da força
muscular durante a realização da rotação externa isométrica. A dor afeta o recrutamento e a
função dos músculos do manguito, o que pode contribuir para uma biomecânica anormal do
ombro em pacientes com lesão do manguito rotador (33).

Neste estudo, alguns pacientes demonstraram dificuldades na realização dos movimentos

de abdução e rotação externa do ombro durante a avaliação isocinética, muitas vezes tendo de
interromper ou suspender a avaliação. Pressupõe-se que o comprometimento dos músculos do
manguito rotador, associado à dor, possam ter levado à incapacidade de realizar os movimentos
e, como resultado, à ineficácia da técnica demonstrada pelo grupo Mulligan para tais músculos.
Os autores não propõem que a terapia manual sozinha possa melhorar a força muscular, mas
ela poderá ser usada como um complemento dos programas de exercícios.

Alguns domínios do SF-36 foram avaliados neste ensaio clínico(48), já que, frente a
quadros de dor e limitações funcionais apresentados pelos indivíduos dessa amostra, era
esperado que ocorresse diminuição da qualidade de vida. A dor no ombro, muitas vezes, se
apresenta de forma mecânica, aos movimentos, e a presença das limitações nas atividades e
participação podem resultar em ansiedade e angústia. Contudo, notou-se que a MWM de
Mulligan foi eficaz nos domínios de capacidade funcional, dor, limitações por aspectos físicos
e emocionais do SF-36, por apresentarem pontuação final mais próxima de 100. Assim, como
 170

foi reportado nesse estudo, Menek, Tarakci e Algun (2019) (95) também utilizaram o SF-36,
porém encontraram eficácia para vitalidade e aspectos sociais a favor do grupo Mulligan. Em
contrapartida, Lombardi e colaboradores (2008) estudaram 60 pacientes com impacto
subacromial e verificaram que houve melhora significativa em todos os domínios do SF-36
após a intervenção (108).

Como, neste estudo, notou-se redução da dor pela EVN e melhora significativa na dor,
satisfação com a função e função da escala PSS, era esperado que a qualidade de vida dos
pacientes também melhorasse. Sem dor, é possível realizar as atividades com menos lomitações
e menor sofrimento.

A idade média observada neste estudo foi 62 anos, tanto no grupo tratado pela técnica de
Mulligan quanto no grupo de exercícios terapêuticos. As lesões degenerativas do manguito
rotador constituem causa comum de dor no ombro em pessoas de todas as idades, especialmente
naquelas acima de meia idade, devido ao uso excessivo do ombro e ao envelhecimento (56).

Além da idade avançada, a literatura também traz as mulheres como maioria

predominante entre os grupos de observação. As mulheres buscam por tratamento mais
precocemente que os homens, são mais assíduas e cuidam mais de sua saúde de forma geral, o
que pode justificar a maior presença de mulheres em nossa amostra. Além disso, têm-se
questões hormonais, constituição física menos favorecida, e a maioria das mulheres,
atualmente, assumem tripla jornada de trabalho, uma vez que trabalham fora do lar dois
períodos e, quando retornam à noite, enfrentam as demandas da casa e da família (109).
Autoinformada pelos pacientes, a cor da pele predominante foi negra e outras, nos dois
grupos. Acreditamos que a influência africana histórica no estado da Bahia, especialmente na
cidade de Salvador, tenha influenciado nesse resultado, porém não se tem conhecimento de que
exista alguma relação entre dor no ombro e cor de pele.

Em relação à escolaridade, foi predominante um baixo nível de escolaridade. Apenas

quatro (22,3%) pacientes tinham o ensino superior completo. Nesse contexto, tais dados levam
a crer que, como o estudo foi realizado em uma clínica-escola de universidade pública, isso
favorece um perfil de pacientes de classes sociais mais desfavorecidas, além de a localização
geográfica de Salvador ser no Nordeste, sabidamente, uma região desfavorecida
economicamente.

Verificou-se que tanto a dominância quanto o ombro acometido foram predominantes à

direita, em ambos os grupos. Até certo ponto, há de se considerar que o ombro dominante é
mais frequentemente requisitado nas atividades diárias e ocupacionais, o que pode contribuir
 171

para os microtraumas de repetição, levando à disfunção, tal como foi reportado por Mendonça
Jr. (8).

A lesão do manguito rotador, secundária à síndrome do impacto do ombro, foi o

diagnóstico médico mais frequente na amostra avaliada, representada pelo CID-10 M 75.1.
Observando-se as estatísticas previdenciárias, as lesões de ombro (classificadas com M-75 pela
CID-10) representam 21% dos benefícios concedidos por esse grupo de afecções (9). Bento e
colaboradores também encontraram alta prevalência de dor no ombro em seu estudo (3).

O presente estudo apresenta como limitações o tamanho reduzido da amostra e o não

cegamento dos avaliadores. Outras limitações dizem respeito à heterogeneidade da amostra, na
qual predominaram mulheres, idades extremas e diversos diagnósticos musculoesqueléticos,
tendo predominado a lesão do manguito rotador. É válido salientar que o estudo não teve a
pretensão de focar num público específico de pacientes com dor no ombro, tampouco num
diagnóstico específico e sim numa demanda espontânea da população que procura por
assistência em uma clínica escola de instituição pública. Além disso, a amostra é representativa
da população, sendo a técnica de Mulligan uma modalidade de tratamento potencial na área
musculoesquelética da reabilitação de pacientes com disfunções no ombro.

Conclusão
Neste estudo a mobilização com movimento de Mulligan foi mais eficaz que os exercícios
terapêuticos, na redução da dor do ombro, avaliada pela EVN, na melhora da dor, função e
satisfação com a função, mensuradas pela escala PSS, no ganho da força muscular de flexão do
ombro e no aumento da capacidade funcional, dor, limitações por aspectos físicos e emocionais
do SF-36.
 172

7 DISCUSSÃO DO TEMA

A mobilização com movimento pode ser considerada como uma modalidade de

tratamento potencial na reabilitação de pacientes com dor no ombro secundária à lesão
estrutural musculoesquelética. Tal técnica pode trazer benefícios para esse público de pacientes,
uma vez que, reduzindo a dor e restaurando a função, é possível o retorno das atividades e
participação, proporcionando uma melhor qualidade de vida.

Esse estudo, que apresenta como resultado cinco publicações científicas, teve como
objetivos verificar a eficácia da MWM de Mulligan na dor avaliada pela EVN, na dor, satisfação
com a função e função da escala PSS, na força muscular e na capacidade funcional, dor,
limitação por aspectos físicos e limitação por aspectos emocionais representando a qualidade
de vida de pacientes com dor no ombro. A primeira etapa da presente pesquisa envolveu o
estudo teórico sobre a questão norteadora e para tanto, foi realizada uma revisão sistemática da
literatura que culminou com a construção de um capítulo de livro intitulado “Dor no ombro”,
assim como a apresentação dos resultados conforme as orientações preconizadas na declaração
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses (PRISMA) que
estabelece um protocolo para busca, seleção e análise de dados para estudos de revisão
sistemática e meta-análise (39). Como resultado foi produzido o artigo intitulado “Effect of
mobilization with movement on pain, disability, and range of motion in patients with shoulder
pain and movement impairment: a systematic review and meta-analysis”.

A partir dessa revisão sistemática, 20 artigos preencheram os critérios de inclusão com

um total de 771 pacientes. A MWM de Mulligan melhorou a dor ao movimento e abdução do
ombro em comparação à sham. MWM combinada com reabilitação convencional reduziu dor
ao repouso, incapacidade, abdução e rotação externa do ombro se comparado comparação a
reabilitação convencional isoladamente. Em comparação com Maitland, a MWM melhorou o
arco de movimento ativo de abdução do ombro.

Apesar dos achados positivos, os resultados da revisão sistemática são limitados pela falta
de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade e em grande escala. Além disso, a qualidade
da evidência para os resultados da dor e da incapacidade foi determinada como moderada e
baixa, respectivamente. Nesta revisão, os estudos incluídos não relataram a randomização de
maneira adequada. Tal revisão conclui que a MWM deve ser incluída como parte da reabilitação
musculoesquelética para o manejo da dor no ombro e comprometimento do movimento, porém
com indicação de novos ensaios clínicos com padronização da técnica.
 173

Nessa perspectiva foi desenvolvido o segundo artigo, intitulado “Eficácia da Mobilização

com Movimento de Mulligan em pacientes com dor no ombro: ensaio clínico randomizado”. A
escolha pelo tema se deu pelo fato da dor no ombro ser um sintoma resultante de lesões
musculoesqueléticas frequentes na prática do fisioterapeuta, com prevalência que pode variar
de 20% a 48%, e, portanto, necessita de intervenção para o controle dos distúrbios funcionais.
Além disso, esse estudo avaliou a força muscular do ombro por meio da dinamometria
isocinética, sem estudos a respeito encontrados na literatura. Os indivíduos incluídos nesse
ensaio clínico relataram dor no ombro secundária a lesão musculoesquelética, tendo sido
tratados pela MWM de Mulligan e por exercícios terapêuticos.

No trabalho em foco, a MWM de Mulligan foi analizada como uma modalidade de

tratamento potencial na área musculoesquelética da reabilitação de pacientes com disfunções
no ombro. Entretanto, ao se comparar o limiar de dor a pressão por meio da algometria entre
os grupos antes e após três meses de tratamento, constatou-se que não houve diferença entre as
intervenções. Por outro lado, detectou-se eficácia da MWM de Mulligan na dor avaliada por
meio de outros instrumentos como a EVN e a escala PSS que mede dor, além de satisfação e
função. Além disso, verificou-se melhora na força muscular de flexão do ombro, movimento
esse muito requisitado nas atividades diária e laborativas e também na qualidade de vida por
meio dos domínios avaliados.

Muitos estudos mediram a dor através da EVA e de escalas funcionais (24), (91), (95),
(96), (104), (35) assim como o nosso, que utilizou um modelo numérico da EVA para medir a
intensidade da dor, que é a EVN. Além disso, a literatura trás estudos com períodos de
tratamentos inferiores ao nosso, ou seja, após uma sessão, quatro sessões, um mês ou dois de
intervenção, diferindo do nosso que manteve o tratamento de forma contínua por três meses
consecutivos. Há de se considerar também que não se encontrou estudo que avaliasse a força
muscular do ombro por meio da dinamometria isocinética, tornando esse um objetivo
diferencial desse estudo. A avaliação fa força muscular nesse estudo foi justificada pelos efeitos
neurofisiológicos proporcionados pela técnica de Mulligan ao reunir um componente de
mobilização manual, e consequente reposicionamento articular, com outro de movimento ativo
simultâneo realizado pelo paciente, com ganho de arco de movimento.

Constatou-se que não existe um consenso na literatura com relação ao tempo de

aplicação da técnica de Mulligan, a frequência e o número de sessões semanais o que poderia
interferir na observação da eficácia da MWM de Mulligan na redução da dor no ombro. Em
nossa revisão sitemática com metanálise, ainda em fase de avaliação pela Clinical
 174

Rehabilitation, analizou 20 ensaios clínicos e relatou que a duração dos tratamentos dos
estudados varia de uma a oito semanas, com frequêncis de tratamento de uma a cinco vezes por
semana, em que pese a duração da sessão não ter sido relatada na maioria dos estudos, pôde-se
concluir que parece não haver padronização da MWM de Mulligan na literatura.

No decorrer da realização do projeto em pauta, foi relevante a publicação dos artigos

científicos “Dor no ombro em mulheres com síndrome do manguito rotador” e “Efeito imediato
da MWM de Mulligan em pacientes com dor no ombro” cujos resultados obtidos certamente
ampliaram os horizontes da proposta da tese. Assim sendo, o primeiro artigo que foi publicado
em 2017 registrou como conclusão o fato da dor no ombro em mulheres portadoras da síndrome
do manguito rotador caracterizar-se como de alta intensidade, crônica, mais presente ao
movimento, acometendo, sobretudo, o ombro direito, e com fraca associação com a idade. Tal
estudo segue a linha de pesquisa sobre dor no ombro. Já o segundo artigo publicado em 2020,
levou a que se concluísse que a MWM não foi mais eficaz que a cinesioterapia na redução da
dor do ombro, sendo que a cinesioterapia apresentou mais eficácia quando medida através da
EVN, contudo, sem melhoria significativa ao ser mensurada pela algometria após a aplicação
de uma única sessão de tratamento.
 175

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A técnica de Mulligan mostrou ser uma modalidade de tratamento potencial na área

musculoesquelética da reabilitação de pacientes com disfunções no ombro, contribuindo para a
melhoria desse perfil dos pacientes, bem como para inclusão da técnica como medida
preventiva e de tratamento.

Consideramos como limitação do estudo o tamanho reduzido da amostra e o não

cegamento dos avaliadores. Outro fato importante, que limitou o estudo e que vale para
pesquisas clínicas realizadas no Brasil, é que os voluntários do estudo não recebem qualquer
tipo de incentivo visando a motivá-los ao compromisso, ficando o pesquisador à mercê da boa
vontade e da disponibilidade dos participantes. Além do mais, vale salientar que, como o estudo
foi realizado em uma clínica-escola de universidade pública, contou ainda com situações de
não funcionamento em função de feriados, recessos e paralisações, o que limitou o atendimento
dos pacientes pelos pesquisadores.

Outras limitações do estudo dizem respeito à heterogeneidade da amostra, na qual

predominaram as mulheres, à idade, que variou de 31 a 81 anos, e aos diversos diagnósticos
musculoesqueléticos, sendo a maioria a lesão do manguito rotador. É válido ressaltar que o
estudo não teve a pretensão de focar em um público específico de pacientes com dor no ombro,
e sim numa demanda espontânea da população que procura por assistência em uma clínica-
escola de instituição pública.

Seguidos ensaios são necessários, sempre valorizando a grandeza amostral e o

estabelecimento de protocolos com os parâmetros das intervenções fisioterapêuticas
estabelecidos de forma bem controlada, como a duração, a frequência, o número de sessões e
os follow-ups em longo prazo.
 176

REFERÊNCIAS

1. Correia A N. Estudo da biomecânica do ombro. 2011 Dissertação (Mestrado Integrado em

Engenharia Mecânica) - Facudade de Engenharia - Universidade do Porto, Portugal.

2. Ejnismann B, Monteiro GC, Uyeda LF. Ombro doloroso Painful shoulder. Einstein.
2008;6(Suplemento 1):133–7.

3. Bento TPF, Genebra CV dos S, Cornélio GP, Biancon RDB, Simeão SFAP, Vitta AD.
Prevalence and factors associated with shoulder pain in the general population: a cross-
sectional study. Fisioter Pesqui. Dec. 2019;26(4):401–6.

4. Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, et al. Estimating the

burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of
symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum
Dis. novembro de 1998;57(11):649–55.

5. Takasawa E, Yamamoto A, Kobayashi T, Tajika T, Shitara H, Ichinose T, et al.

Characteristics of neck and shoulder pain in the Japanese general population. Journal of
Orthopaedic Science. 2015;20(2):403–9.

6. Greving K, Dorrestijn O, Winters J, Groenhof F, van der Meer K, Stevens M, et al.

Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice.
Scandinavian Journal of Rheumatology. Mar. 2012;41(2):150–5.

7. Yue P, Liu F, Li L. Neck shoulder pain and low back pain among school teachers in
China, prevalence and risk factors. BMC Public Health. Dec. 2012;12(1):789.

8. Mendonça Jr. H P, Assunção AÁ. Associação entre distúrbios do ombro e trabalho: breve
revisão da literatura. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(2):167–76.

9. Brasil. Ministério da Previdência Social. Coordenação-Geral de Monitoramento Benefício

por Incapacidade – CGMBI/DPSSO/SPS/MPS. 2o Boletim Quadrimestral sobre
Benefícios por Incapacidade. 2014.

10. Garzedin DD da S, Matos MAA, Daltro CH da C, Barros RM, Guimarães A. Intensidade

da dor em pacientes com síndrome do ombro doloroso. Acta Ortopédica Brasileira
[Internet]. 2008 [citado 6 de junho de 2017]; Disponível em:
http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/13926

11. House J, Mooradian A. Evaluation and management of shoulder pain in primary care
clinics. South Med J. Nov. 2010;103(11):1129–35; quiz 1136–7.

12. Ryösä A, Laimi K, Äärimaa V, Lehtimäki K, Kukkonen J, Saltychev M. Surgery or

conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disabil Rehabil.
2017;39(14):1357–63.

13. Ho C-YC, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of
musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther. Oct.
2009;14(5):463–74.
 177

14. Chen JF, Ginn KA, Herbert RD. Passive mobilisation of shoulder region joints plus advice
and exercise does not reduce pain and disability more than advice and exercise alone: a
randomised trial. Aust J Physiother. 2009;55(1):17–23.

15. Yiasemides R, Halaki M, Cathers I, Ginn KA. Does passive mobilization of shoulder
region joints provide additional benefit over advice and exercise alone for people who
have shoulder pain and minimal movement restriction? A randomized controlled trial.
Phys Ther. Feb.2011;91(2):178–89.

16. Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. Barueri, São
Paulo: Manole; 2009. 1000 p.

17. Mulligan B. The painful dysfunctional shoulder: a new treatment approach using
‘mobilisation-with-movement’. Journal of Physiotherapy. 2003;31(3):140–2.

18. Mulligan B. Manual therapy: NAGS, SNAGS, MWMS, etc. 5o ed. Wellington, New
Zealand: Plane view Services; 2006. 87–108 p.

19. Brian Mulligan. Terapia Manual: NAGS, SNAGS, MWM e outras técnicas. 5o ed. São
Paulo: Editorial Premier; 2009. cap. 1. p.9-18/41-50.

20. Ludewig PM, Cook TM. Translations of the humerus in persons with shoulder
impingement symptoms. J Orthop Sports Phys Ther. junho de 2002;32(6):248–59.

21. Lin J-J, Lim HK, Yang J-L. Effect of shoulder tightness on glenohumeral translation,
scapular kinematics, and scapulohumeral rhythm in subjects with stiff shoulders. J Orthop
Res. May 2006;24(5):1044–51.

22. Lulligan B. The painful dysfunctional shoulder: a new treatment approach using
‘mobilisation-with-movement’. 3o ed. 2003;140–2.

23. Satpute KH, Bhandari P, Hall T. Efficacy of Hand Behind Back Mobilization With
Movement for Acute Shoulder Pain and Movement Impairment: A Randomized
Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther. junho de 2015;38(5):324–34.

24. B. Chakradhar Reddy & Santosh Metgud. A randomized controlled trial to investigate the
effect of Mulligan’s MWM and conventional therapy in stage II Adhesive capsulitis.
Indian Jour of Phys Ther. 2015;3.

25. Teys P, Bisset L, Collins N, Coombes B, Vicenzino B. One-week time course of the
effects of Mulligan’s Mobilisation with Movement and taping in painful shoulders. Man
Ther.Oct. 2013;18(5):372–7.

26. Teys P, Bisset L, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with
movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited
shoulders. Man Ther. Feb. 2008;13(1):37–42.

27. Delgado-Gil JA, Prado-Robles E, Rodrigues-de-Souza DP, Cleland JA, Fernández-de-las-

Peñas C, Alburquerque-Sendín F. Effects of mobilization with movement on pain and
range of motion in patients with unilateral shoulder impingement syndrome: a randomized
controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. May 2015;38(4):245–52.
 178

28. Yang J, Chang C, Chen S, Wang S-F, Lin J. Mobilization techniques in subjects with
frozen shoulder syndrome: randomized multiple-treatment trial. Phys Ther. Oct.
2007;87(10):1307–15.

29. Ankit S, Ashok K S, Shaila S, Parag S. Randomised controlled study of mulligan’s vs.
maitland’s mobilization technique in adhesive capsulitis of shoulder joint. Indian J
Physiother Occup Ther. 2011;5(4):12–5.

30. Haider R, Ahmad A, Saum-re-Zahra, Hanif MK. To compare effects of Maitland and
Mulligan’s mobilization techiques in the treatment of frozen shoulder. To compare effects
of Maitland and Mulligan’s mobilization techiques in the treatment of frozen shoulder.
2014;20:257–64.

31. Vicenzino B, Paungmali A, Teys P. Mulligan’s mobilization-with-movement, positional

faults and pain relief: current concepts from a critical review of literature. Man Ther.May
2007;12(2):98–108.

32. Ribeiro DC, de Castro MP, Sole G, Vicenzino B. The initial effects of a sustained
glenohumeral postero-lateral glide during elevation on shoulder muscle activity: A
repeated measures study on asymptomatic shoulders. Man Ther. Apr. 2016;22:101–8.

33. Stackhouse SK, Eisennagel A, Eisennagel J, Lenker H, Sweitzer BA, McClure PW.
Experimental pain inhibits infraspinatus activation during isometric external rotation. J
Shoulder Elbow Surg. Abr. 2013;22(4):478–84.

34. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJM, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al.
Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review.
Scand J Rheumatol. 2004;33(2):73–81.

35. Guimarães JF, Salvini TF, Siqueira AL, Ribeiro IL, Camargo PR, Alburquerque-Sendín F.
Immediate Effects of Mobilization With Movement vs Sham Technique on Range of
Motion, Strength, and Function in Patients With Shoulder Impingement Syndrome:
Randomized Clinical Trial. J Manipulative Physiol Ther. Dec. 2016;39(9):605–15.

36. Neelapala YVR, Reddy YRS, Danait R. Effect of mulligan’s posterolateral glide on
shoulder rotator strength, scapular upward rotation in shoulder pain subjects – a
randomized controlled trial. J Musculoskelet Res. Sep. 2016;19(03):1650014.

37. Schulz KF. CONSORT 2010 Statement: Updated guidelines for reporting parallel group
randomized trials. Ann Intern Med. Jun. 2010;152(11):726.

38. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, et al. Which
physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the
shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J
Sports Med. Nov. 2012;46(14):964–78.

39. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The
PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that
evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. Dec. 2009;339(jul21
1):b2700–b2700.

40. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-Am Enfermagem. Jun.
2002;10(3):446–7.
 179

41. Stefane T, Santos AM dos, Marinovic A, Hortense P. Dor lombar crônica: intensidade de
dor, incapacidade e qualidade de vida. Acta Paul Enferm. 2013;26(1):14–20.

42. Paul TM, Soo Hoo J, Chae J, Wilson RD. Central Hypersensitivity in Patients With
Subacromial Impingement Syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
Dec. 2012;93(12):2206–9.

43. Walton D, MacDermid J, Nielson W, Teasell R, Chiasson M, Brown L. Reliability,

Standard Error, and Minimum Detectable Change of Clinical Pressure Pain Threshold
Testing in People With and Without Acute Neck Pain. J Orthop Sports Phys Ther. Sep.
2011;41(9):644–50.

44. Hertling D, Kessler RM. Tratamento de distúrbios musculoesqueléticos comuns:

princípios e métodos de fisioterapia. 4o ed. São Paulo: Manole; 2009.

45. David J Magee. Avaliação Musculoesquelética. 5o ed. São Paulo: Manole; 2005.

46. Wilk E. Isokinetic Testing: goals, standards and knee test interpretation. In: Biodex
Medical System.

47. Napoles BV, Hoffman CB, Martins J, Oliveira AS de. Tradução e adaptação cultural do
Penn Shoulder Score para a Língua Portuguesa: PSS-Brasil. Rev Bras Reumatol. Aug.
2010;50(4):389–97.

48. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua
portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36
(Brasil SF-36) / Brazilian-Portuguese version of the SF-36. A reliable and valid quality of
life outcome measure. Rev Bras Reumatol. Jun. 1999;39(3):143–50.

49. Terry GC, Chopp TM. Functional anatomy of the shoulder. J Athl Train. Jul.
2000;35(3):248–55.

50. Hebert SK, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Jr AG. Ortopedia e traumatologia:
princípios e prática. Hebert. In: 7o ed.; 2017.

51. Andrade RP de, Correa Filho MRC, Queiroz B de C. Lesões do manguito rotador /
Rotator cuff injuries. Rev Bras Ortop. 2004;39(11/12)(nov.-dez.):621–36.

52. Jobe CM. Rotator cuff disorders: anatomy, function, pathogenesis, and natural history. In:
Norris. Orthopaedic knowledge update. Illinois: AAOS Shoulder and Elbow; 2002. 143–
154 p.

53. Hall SJ. Biomecânica da extremidade superior. 4o ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2005. p. 179–219.

54. Turtelli CM. Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional. Radiol Bras.
agosto de 2001;34(4):241–6.

55. Chávez-López M A, Sedano OS, Guillermo E. La ultrasonografía en el estudio de

síndrome de hombro doloroso / Musculoskeletal ultrasound in the evaluation of the
painful shoulder. Rev Chil Reumatol. 2010;26(4):278–84.
 180

56. Leclerc A, Chastang J-F, Niedhammer I, Landre M-F, Roquelaure Y. Incidence of

shoulder pain in repetitive work. Occupational and Environmental Medicine.
2004;61(1):39–44.

57. Nogueira-Barbosa MH, Volpon JB, Elias Jr J, Muccillo G. Diagnostic imaging of shoulder
rotator cuff lesions. Acta ortop bras. Dec. 2002;10(4):31–9.

58. Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to
management. J Bone Joint Surg Br. May 1977;59(2):166–72.

59. Ferreira Filho AA. Capsulite adesiva. Rev Bras Ortop. 2005;40(10):565–74.

60. Silva MG da. A ultra-sonografia na avaliação da síndrome do ombro doloroso: análise de

uma série de casos. A ultra-sonografia na avaliação da síndrome do ombro doloroso:
análise de uma série de casos. 2005;104.

61. Zorzetto AA, Urban LABD, Liu CB, Prevedello L, Zapparoli M, Vitola MLA, et al. A
ecografia no diagnóstico das lesões músculo-tendinosas do ombro. Radiol Bras. Aug.
2003;36(4):237–42.

62. Honda E, Aihara AY, Natour J, Fernandes A da RC. Artro-ressonância do ombro na

instabilidade anterior. Rev Bras Reumatol [Internet]. jun. 2006;46(3). Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-
50042006000300009&lng=en&nrm=iso&tlng=en

63. Rockwood, C.A., Thomas, S.C., Matsen, F.A. Subluxação e luxação da articulação
glenoumeral. In: Rockwood, C.A.; Green, D. P.; Bucholz, R. W. Fraturas em adultos. 3o
ed. São Paulo: Manole; 1999.

64. Santos BD, Ferreira N, Sevivas N. Instabilidade glenoumeral traumática do ombro. 2017;
5(8):27-9.

65. Ferreira Neto AA, Trevizani CS, Benegas E, Malavolta EA, Gracitelli MEC, Bitar AC, et
al. Tratamento artroscópico da tendinite calcária do manguito rotador. Rev Bras Ortop.
2010;45(5):432–6.

66. Gosens T, Hofstee D-J. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and
management. Curr Rheumatol Rep. abril de 2009;11(2):129–34.

67. McFarland EG, Borade A. Examination of the biceps tendon. Clin Sports
Med.Jan.2016;35(1):29–45.

68. Levy AS, Kelly BT, Lintner SA, Osbahr DC, Speer KP. Function of the long head of the
biceps at the shoulder: electromyographic analysis. J Shoulder Elbow Surg.
Jun.2001;10(3):250–5.

69. Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis. 2009;470–6.

70. Fellet AJ, Scotton AS, Fraga RO, Guaralto A, Agheto Z. Ombro doloroso. Rev Bras Med.
2000;(57):157–67.

71. Denard PJ, Wirth MA, Orfaly RM. Management of glenohumeral arthritis in the young
adult. J Bone Joint Surg Am. May 2011;93(9):885–92.
 181

72. Tauber M, Martetschläger F. [Shoulder Osteoarthritis-pathogenesis, classification,

diagnostics and treatment]. Orthopade. Sep. 2019;48(9):795–808.

73. White RH. Shoulder pain. West J Med. outubro de 1982;137(4):340–5.

74. Allen GM. The diagnosis and management of shoulder pain. J Ultrason. 2018;18(74):234–
9.

75. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg.
Sep. 2011;19(9):536–42.

76. Le HV, Lee SJ, Nazarian A, Rodriguez EK. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of
pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder Elbow. abril de 2017;9(2):75–
84.

77. Smedley J, Inskip H, Trevelyan F, Buckle P, Cooper C, Coggon D. Risk factors for
incident neck and shoulder pain in hospital nurses. Occup Environ Med. Nov.
2003;60(11):864–9.

78. Jo H-J, Shin M-H, Hur J-W, Kim J-S, Ryu K-S, Park C-K. Unrecognized shoulder
disorders in treatment of cervical spondylosis presenting neck and shoulder pain. Korean J
Spine. Sep.2012;9(3):223–6.

79. Mendonça LDM, Bittencourt NFN, Anjos MTS dos, Silva AA da, Fonseca ST. Avaliação
muscular isocinética da articulação do ombro em atletas da Seleção Brasileira de voleibol
sub-19 e sub-21 masculino. Rev Bras Med Esporte. Apr. 2010;16(2):107–11.

80. International Association for the Study of Pain. New York: Raven Press; 1979.

81. Dias D, Matos M, Daltro C, Guimarães A. Clinical and functional profile of patients with
the Painful Shoulder Syndrome (PSS). Ortop Traumatol Rehabil. Dec.2008;10(6):547–53.

82. Mintken PE, Glynn P, Cleland JA. Psychometric properties of the shortened disabilities of
the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (QuickDASH) and Numeric Pain Rating
Scale in patients with shoulder pain. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Nov.
2009;18(6):920–6.

83. Piovesan EJ, Tatsui CE, Kowacs PA, Lange MC, Pacheco C, Werneck LC. Utilização da
algometria de pressão na determinação dos limiares de percepção dolorosa trigeminal em
voluntários sadios: um novo protocolo de estudos. Arq Neuro-Psiquiatr.Mar.
2001;59(1):92–6.

84. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a
língua portuguesa. Rev Esc Enferm. 1996;30:473–83.

85. Camargo P, Haik M, Filho R, Mattiello-Rosa S, Salvini T. Pain in workers with shoulder
impingement syndrome: an assessment using the DASH and McGill pain questionnaires.
Rev bras fisioter. Apr. 2007;11(2). Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
35552007000200012&lng=en&nrm=iso&tlng=en
 182

86. Ng GYF, Lam PCW. A study of antagonist/agonist isokinetic work ratios of shoulder
rotators in men who play badminton. J Orthop Sports Phys Ther. Aug. 2002;32(8):399–
404.

87. Ellenbecker TS, Davies GJ. The application of isokinetics in testing and rehabilitation of
the shoulder complex. J Athl Train. Jul. 2000;35(3):338–50.

88. Laguardia J, Campos MR, Travassos C, Najar AL, Anjos LA dos, Vasconcellos MM.
Brazilian normative data for the Short Form 36 questionnaire, version 2. Rev Bras
Epidemiol. Dec. 2013;16(4):889–97.

89. Marques AP. Manual de goniometria. 3o ed. São Paulo: Manole; 2014.

90. Patrício RIT, Paulo Carvalho PJM, Rocha Neto FL. Efeitos imediatos da mobilização com
movimento na dor, amplitude de movimento e actividade electromiográfica dos músculos
da cintura escapular em indivíduos com síndrome do conflito subacromial. 2013.

91. Doner G, Guven Z, Atalay A, Celiker R. Evalution of Mulligan’s technique for adhesive
capsulitis of the shoulder. J Rehabil Med. Jan. 2013;45(1):87–91.

92. Arshad HS, Shah IH, Nasir RH. Comparison of Mulligan Mobilization with Movement
and End-Range Mobilization Following Maitland Techniques in Patients with Frozen
Shoulder in Improving Range of Motion. International Journal of Science and Research.
4:2015.

93. Ragav S, Singh A. Comparison of effectiveness of mulligan ‘mwm’ technique versus

kaltenborn mobilization technique on pain and end range of motion in patients with
adhesive capsulitis of shoulder joint : A randomized controlled trial. jesp Jun. 2019;15(1).
Disponível em: http://www.efha.in/wp-content/uploads/2019/07/Full-Paper-1-DOI-
10.18376.jesp_.2019.v15.i1.111313.pdf

94. Lirio Romero C, Torres Lacomba M, Castilla Montoro Y, Prieto Merino D, Pacheco da
Costa S, Velasco Marchante MJ et al. Mobilization With Movement for Shoulder
Dysfunction in Older Adults: A Pilot Trial. J Chiropr Med. Dec. 2015;14(4):249–58.

95. Menek B, Tarakci D, Algun ZC. The effect of Mulligan mobilization on pain and life
quality of patients with Rotator cuff syndrome: A randomized controlled trial. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2019;32(1):171–8.

96. Ujwal L Yeole PDD. Effectiveness Of movement with mobilization in adhesive capsulitis
of shoulder: Randomized controlled trial. Feb. 2017; Disponível em:
https://zenodo.org/record/266638

97. Youssef AR. Mulligan mobilization is more effective in treating diabetic frozen shoulder
than the maitland technique. International Journal of Physiotherapy. Oct. 2015;2(5).
Disponível em: https://www.ijphy.org/index.php/journal/article/view/128

98. Djordjevic OC, Vukicevic D, Katunac L, Jovic S. Mobilization with movement and
kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder: results
of a clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. Jul. 2012;35(6):454–63.
 183

99. Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy
techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a
randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4):238–47.

100. Vas J, Perea-Milla E, Mendez C, Galante AH, Madrazo F, Medina I, et al. Acupuncture
and rehabilitation of the painful shoulder: study protocol of an ongoing multicentre
randomised controlled clinical trial [ISRCTN28687220]. BMC Complement Altern Med.
Oct. 2005;5:19.

101. Do Moon G, Lim JY, Kim DY, Kim TH. Comparison of Maitland and Kaltenborn
mobilization techniques for improving shoulder pain and range of motion in frozen
shoulders. J Phys Ther Sci. May 2015;27(5):1391–5.

102. R Core Team. R Language Definition - Version 4.0.1; Jun. 6 2020.

103. Bakeman R. Recommended effect size statistics for repeated measures designs. Behav Res
Methods. Aug. 2005;37(3):379–84.

104. Minerva RK, Alagingi NK, Apparao P, Chaturvedhi P. Compare the effectiveness of
maitland versus mulligan mobilisation in idiopathic adhesive capsulitis of shoulder.
compare the effectiveness of maitland versus mulligan mobilisation in idiopathic adhesive
capsulitis of shoulder. 2o ed.

105. Saccol MF, Santos G dos, Oliano HJ. Confiabilidade inter e intra-avaliador na medida de
força dos músculos rotadores do ombro em diferentes posições com a dinamometria
isométrica. Fisioter Pesqui. Dec.2017;24(4):406–11.

106. Secchi LLB, Brech GC, Greve JMD. Isokinetic dynamometry on the internal rotator and
adductor muscles of the swimmers’ shoulders: no differences between asymmetrical and
symmetrical swimming strokes. Medical Express. 2015;2(2). Disponível em:
http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/MedicalExpress.2015.02.02

107. Schindler IFSR, Vasconcelos AL, Sena da Conceição C, Neto M, Queiroz LR, Garzedin
DD da S, et al. Isokinetic power of shoulder rotators in handball players: sectional study
description. RBFE. Mar. 2020;19(1):24.

108. Lombardi I, Magri AG, Fleury AM, Da Silva AC, Natour J. Progressive resistance
training in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized controlled trial.
Arthritis Rheum. May 2008;59(5):615–22.

109. Coelho CT, Dias D, Neto M, Matos MA. Prevalência da síndrome do ombro doloroso
(SOD) e sua influência na qualidade de vida em professores de uma instituição privada de
nível superior na cidade de Lauro de Freitas, Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública. Sep.
2011;34(1):19.
 184

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

O (a) Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “Estudo
comparativo de duas técnicas de intervenção fisioterapêutica para dor e limitação da função do
ombro em humanos: um ensaio clínico randomizado”. Nesta pesquisa pretendemos “avaliar sua
dor, sua força muscular, seus movimentos e sua qualidade de vida. Para esta pesquisa adotaremos
os seguintes procedimentos: 1º) Avaliação através de questionário sobre suas informações
cotidianas 2º) Avaliação da dor através de uma escala de 0 a 10, sua força muscular através de
testes, equipamentos para medir seus movimentos e faremos também umas perguntas sobre suas
atividades e sua vida. Deixo claro que durante estes procedimentos o (a) Sr. (a) pode apresentar
desconforto muscular durante os movimentos porém, respeitarei a sua sensação de desconforto
interrompendo o teste, além de me comprometer em não provocar danos desnecessários, reduzindo
os efeitos diferentes ou não desejáveis e minimizando o sofrimento que possa ser produzido pelas
ações terapêuticas realizadas durante a reabilitação, além de encaminhar e acompanhar o Sr. (a)
para o suporte médico no UPA Vale dos Barris, localizado na Praça Dr. João Mangabeira, 102 –
Barris, Salvador, Bahia, se necessário. O (a) Sr. (a) será conduzido (a) e acompanhado (a) durante
toda as avaliações por profissional Fisioterapeuta que cuidará da sua mobilidade evitando e
prevenindo o risco de lesão, porém o (a) Sr. (a) por ser independente e consciente possui baixo
risco de se lesionar. Para esta pesquisa, vamos avaliar sua força muscular com aparelhos que o (a)
Sr(a) movimentará o mais forte possível fazendo esforço dentro do seu limite. Para participar deste
estudo o (a) Sr. (a) terá apenas o custo de deslocamento para o laboratório de atendimento de
Fisioterapia Musculoesquelética sem nenhum outro custo e nem receberá qualquer vantagem
financeira. Terá o esclarecimento sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre
para participar ou recusar da pesquisa. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a
participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a não aceitação em participar
não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido por mim. A seu
nome ou qualquer identificação pessoal será tratada com padrões profissionais de sigilo atendendo
a legislação brasileira (Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde). Além disso,
informamos que o(a) senhor (a) poderá a qualquer momento procurar o Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde para esclarecer suas dúvidas, bem como dispor do
tempo que lhe for adequado para a tomada de uma decisão autônoma. O Comitê de Ética em
Pesquisa tem como missão zelar pelos aspectos éticos dos estudos propostos realizando revisão
 185

dos riscos, dos benefícios, do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), dentre outros
elementos contidos nos respectivos protocolos apresentados. O Comitê de Ética assegura a
preservação da dignidade humana, dos direitos dos participantes voluntários das pesquisas e do
bem estar. Segue o contato e o horário de funcionamento do referido Comitê: Instituto de Ciências
da Saúde (ICS) – Universidade Federal da Bahia (UFBA) Avenida Reitor Miguel Calmon, s/n –
Vale do Canela CEP: 40110-100 – Salvador – Bahia Telefone 71 – 32838951 E-mail:
[email protected], horário de funcionamento: segunda-feira das 13h às 19h e de terça-feira a sexta-
feira das 07h às 13h. Para informação ou esclarecimento o Sr.(a) poderá entrar em contato com o
pesquisador responsável do estudo a Profa Msc Daniela Dias da Silva Garzedin através dos
telefones 71-32838910 ou 71-999297374 ou no endereço Av. Reitor Miguel Calmon s/n - Vale do
Canela Salvador, Instituto de Ciências da Saúde 4 andar sala 412. Os resultados desta pesquisa
estarão à sua disposição quando finalizada e seu nome ou o material que indique a sua participação
não será liberado sem a sua permissão. O (A) Sr. (a) não será identificado (a) em nenhuma
publicação que possa resultar deste estudo. Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias originais, sendo que uma será arquivada pelo pesquisador responsável, no ICS – UFBA
por 5 anos e a outra será fornecida ao senhor (a). Eu utilizarei suas informações somente para os
fins acadêmicos e científicos.
Eu, _________________________________________________________________, portador
do documento de Identidade ________________________________ fui informado (a) dos
objetivos da pesquisa “Estudo comparativo de duas técnicas de intervenção fisioterapêutica para
dor e limitação da função do ombro em humanos: um ensaio clínico randomizado” de maneira
clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas
informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em
participar. Recebi uma via deste TCLE e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dúvidas.

Salvador, _________ de __________________________ de 20________

.

Nome Assinatura participante Data

Nome Assinatura pesquisador Data

Nome Assinatura testemunha Data

 186

Em caso de minha desistência em permanecer na pesquisa, autorizo que os meus dados já coletados
referentes a resultados de avaliações, questionários respondidos, ainda sejam utilizados na
pesquisa, com os mesmos propósitos já apresentados neste TCLE.

Nome Assinatura participante Data

 187

APÊNDICE B - Cópia da submissão do artigo [6.5, p. 146] de revisão sistemática com

metanálise
 188

APÊNDICE C – Cópia da declaração de aceite da editora do livro.

 189

ANEXO A – Cópia do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

190
 191

ANEXO B – Ficha Clínica e Sociodemográfica

FICHA CLÍNICA E SOCIODEMOGRÁFICA

1. Protocolo N.º: _______ 2. Data: _____/_____/______

3. Nome do participante: _______________________________________________________
4. Endereço: ___________________________________________________________
Complemento: _______________ Bairro: ______________ CEP: ______________ Cidade:
_____________ Estado: _____ Telefone: __________________________________________
5. Data de nascimento: ___/___/_____ 6. Idade: ____ anos
7. Gênero: 1. Masculino ( ) 2. Feminino ( )
8. Diagnóstico médico (CID-10): ________________________________________________
9. Ombro acometido: 1.Direito( ) 2.Esquerdo( ) 10. Dominância:1.Direita ( ) 2.Esquerda( )
11. Uso de medicação para dor no ombro: 1. Sim( ) 2. Não( ) Qual:_____________________
12. Medicação para depressão? 1. Sim( ) 2. Não( ) Qual: ____________________________
13. Tratamentos outros para depressão? Qual:
___________________________________________________________________________
14. Exames realizados para ombro: 1. Sim( ) 2. Não( ) Qual:___________________________
15. Pratica atividade física? 1. Sim ( ) 2. Não ( ) Qual:______________________________
16. Cor da pele: 1. branco( ) 2. negro( ) 3. amarelo( ) 4. mulato( ) 5.outros ( )
17. Estado Civil: 1. solteiro( ) 2. casado( ) 3. viúvo( ) 4. divorciado/separado( )
18. Escolaridade: 1. analfabeto (0 anos) ( ) 2. 1º grau incompleto ( ) 3. 1º grau completo ( )
4. 2º grau incompleto ( ) 5. 2º grau (11 anos) ( ) 6. superior incompleto ( ) 7. superior completo
()
19. Situação ocupacional atual: 1. estudante( ) 2. assalariado ( ) 3. autônomo ( ) 4. desempregado
( ) 5. aposentado ( ) 6. não trabalha, mas recebe benefício ( ) 7. não trabalha e nem recebe
benefício ( ) 8. atividades domésticas(donas de casa) ( ) 9. nunca trabalhou e/ou estudou ( )
20. Apresenta alguma outra doença física? 1. sim ( ) 2. não ( ) Qual(is)?
___________________________________________________________________________
21. Intensidade da dor (EVA) 1. ( ) 2.( ) 3.( ) 4.( ) 5.( ) 6.( ) 7.( ) 8.( ) 9.( ) 10.(
)
22. Escores de percepção de dor: (1) intensidade da dor experimentada nas últimas 24
horas:________ (2) intensidade da dor no ombro à noite____________ e (3) intensidade da dor
no ombro durante a flexão_____________
23. Goniometria ombro:
Flexão D____° E____ °Abdução D____° E____° RE D____° E____° RI D____° E____°
24. PSS
escore:_____________________________________________________________________
 192

25. Força Muscular (EMM 0-5)

Dinamometria Isocinética:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Qualidade de Vida: ESCORE SF-36:
___________________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 193

ANEXO C – Penn Shoulder Score (PSS)

194
195
196
 197

ANEXO D – Short Form 36 (SF-36)

198
199
 200

ANEXO E – Cartilha educativa