ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADA PARA REALIZAÇÃO DE
CIRURGIA DE VASECTOMIA/LAQUEADURA
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do(a) paciente:
Data de nascimento: Idade: Escolaridade:
Profissão:
Endereço:
Contato:
Encaminhado por:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O que te motivou a buscar a cirurgia?
Seu(a) parceiro(a) está de acordo com essa decisão?
O que você sabe sobre o procedimento?
O que pensa sobre o uso de outros métodos contraceptivos?
3. COMPOSIÇÃO E DINÂMICA FAMILIAR
Qual a sua composição familiar atual?
Está certo de que não deseja mais filhos e de que isso não mudará no
futuro?
Como é a sua relação conjugal?
Você já teve outro relacionamento?
E no caso de separação? Já pensou nisso?
Na hipótese de um novo relacionamento, como você reagiria se a
pessoa quisesse ter filhos?
4. HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE
Já fez acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?
Faz uso de algum medicamento controlado?
Possui alguma queixa de sintomas de natureza emocional/psicológica?
Faz uso de álcool e/ou drogas?
De 0 a 10, quão certo(a) você está da realização da cirurgia? Justifique.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
6. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
7. SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO: