Anamnese

1. Seus dados pessoais:

Nome completo:

Data de nascimento: Estado civil:

CPF: RG:

Endereço completo: CEP:

Cidade: Estado:

Telefones para contato: Contato de urgência:

E-mail: Escolaridade:

Profissão: Com quem você reside:

2. Suas dificuldades e objetivos:

a. Descreva os motivos que o levaram a buscar atendimento psicológico.

 b. Descreva os objetivos que você gostaria de alcançar com a terapia.

3. Sobre você:
a. Assinale qualquer dos seguintes itens que se aplique a você:

( ) Dores de cabeça ( ) Sensações de pânico ( ) Não consegue decidir

( ) Tonteira ( ) Tremores ( ) Não consegue fazer amigos
( ) Sensações de ( ) Deprimido/a ( ) Sentimentos de inferioridade
desmaio
( ) Palpitações ( ) Idéias de Suicídio ( ) Situação ruim em casa
( ) Problemas ( ) Toma medicamentos ( ) Problemas de memória
estomacais
( ) Falta de apetite ( ) Incapaz de relaxar ( ) Incapaz de ter momentos
agradáveis
( ) Fadiga ( ) Vergonha de outras ( ) Não consegue manter um
pessoas emprego
( ) Insônia ( ) Problemas sexuais ( ) Dificuldades de concentração
( ) Pesadelos ( ) Não gosta de fins-de- ( ) Problemas Financeiros
semana e férias
( ) Usa Tranquilizantes ( ) Alcoolismo ( ) Super-ambicioso/a
( ) Tensão ( ) Outros:
 b. Assinale qualquer das seguintes palavras que se
aplicam a você:
( ) Sem valor ( ) Inútil ( ) Um/a ( ) “A vida é vazia”
“ninguém”
( ) ( ) ( ) ( ) Ingênuo/a
Inadequada Estúpido/a Incompetente
( ) ( ) ( ) ( ) Pensamentos horríveis
Atencioso/a Estúpido/a Moralmente
errado
( ) ( ) Mau/Má ( ) Covarde ( ) Não assertivo/a
Inadequado/a
( ) Culpado/a ( ) ( ) Não ( ) Repulsivo/a
Agitado/a atraente
( ) Ansioso/a ( ) ( ) Não ( ) Imcompreendido/a
Deformado/ amado/a
a
( ) Feio/a ( ) ( ) Em ( ) Cheio de arrependimentos
Solitário/a conflito
( ) ( ) Não ( ) Inteligente ( ) Atraente
Deprimido/a confiável
( ) Confuso/a ( ) ( ) ( ) “Não consigo fazer nada
Simpático/a Valoroso/a direito”
( ) Hostil ( ) Cheio de ( ) Em pânico ( ) Agressivo/a
ódio
( ) ( ) ( ) Confiável
Entediado/a Inquieto/a

c. Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

d. Como anda a sua alimentação?

e. Como anda seu sono?

f. Pratica algum tipo de atividade física? Caso sim, qual (is) e com que frequência?

4. Informações sexuais:
a. Atitude dos pais quanto ao sexo (por ex: havia instruções ou discussões sobre o
assunto em casa?)

b. Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre sexo?

c. Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?

 d. Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de
sua masturbação? (Se sim, explique.)

e. Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subsequentes)
experiência(s) sexual (is)?

f. A sua vida sexual atual é satisfatória?

g. Dê informações sobre qualquer experiência heterossexual (e/ou homossexual)?

5. Você e sua família:

Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)

a. Qual a idade dele atualmente? ___________________________

b. Se ele não está vivo, com que idade morreu? ________________

c. Qual é, ou era a ocupação dele? __________________________

d. Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, sobre o seu caráter ou
personalidade, e o seu relacionamento com ele.
 Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe (Se souber.)

a. Qual é a idade dela atualmente? __________________________

b. Se ela já não está viva, com que idade morreu? _______________

c. Que idade você tinha quando ela morreu? __________________

d. Qual é, ou era, a ocupação dela? _________________________

e. Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou
personalidade, e o seu relacionamento com ela.

Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor,
descreva o(s) mais importante(s).

Seus irmãos e irmãs (Se souber.)

a. Preencha com nomes e detalhes listados abaixo.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

b. Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou

problemáticas para você.
c. Como era o clima geral na sua casa? Houve alterações importantes,
por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante a sua
infância ou adolescência?

d. Inclua se houve alguma separação da família. Por favor dê as idades

aproximadas e detalhes.

e. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a
sua infância, (p.ex., avós, tias/ tios, amigo da família, etc.)? Se sim,
você poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?

f. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

g. Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de

droga?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

h. Se sim, escreva as informações no quadro abaixo:

Membro da Família Lista de problemas psiquiátricos,

com álcool ou drogas

6. Sua educação:

a. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação.

b. Você gostava da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular?

Quais foram os mais importantes?

7. Sua história laboral:

a. Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

b. Seu trabalho atual é satisfatório para você? Se não for, em que

sentido você se sente insatisfeito/a?
 c. Por favor conte alguma coisa sobre sua vida laboral passada,
incluindo os empregos anteriores.

8. Experiências de acontecimentos desconfortáveis:

Às vezes acontece coisa às pessoas que são extremamente desconfortáveis. Coisas

como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um
acidente muito grave; ser agredido fisicamente ou sexualmente; ou alguma situação
traumática com alguém ou com você. Em algum momento durante a sua vida, este
tipo de coisas aconteceu com você?

Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumáticos:

Descrição Breve Data (mês/ano) Idade

a. Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam

voltando em pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você
não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você?

Sim ( ) Não ( )

b. Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando

criança?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

 c. Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando
adulto?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

d. Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando

criança?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

e. Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual,

incluindo encontros amorosos ou conjugais?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

f. Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou

verbal quando criança?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

g. Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou

verbal quando adulto?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

9. Seu parceiro (a) e sua família atual:

Sobre o(s) seu(s) parceiro(s):

a. Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior (es)

importante(s), em ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e
por que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou.
b. Você tem um parceiro atualmente? Se sim, qual a idade dele/dela?

c. Qual é a ocupação dele/dela?

d. Há quanto tempo vocês estão juntos?

e. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter
ou personalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que você
gosta nesta relação?

f. Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por

favor, descreva o(s) mais importante(s).
 10. Sobre seus filhos:

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade.

a. Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. Se houver

alguma dificuldade com seus filhos, por favor, descreva a (s) mais
importante(s).

11. Sua história psiquiátrica:

a. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial?

S/N

Em caso de positivo, preencha o seguinte quadro:

Data Nome do Profissional Razão para tratamento Foi

útil?

S/N

S/N
b. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S/N

Em caso de positivo, preencha o seguinte quadro:

Medicação Dosagem Frequência Nome do médico que

prescreveu.

12. Sua História Médica:

a. Qual foi a última vez que você fez um check-up?

b. Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste
último ano? S / N.

Em caso de sim, por favor, especifique.

c. Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S /

Em caso de sim, por favor, especifique.

d. No momento você está tomando alguma medicação não –

psiquiátrica? S /N

Medicações Dosagem Frequência Razão

e. Você tem alguma condição médica atual? S / N

Em caso de sim, por favor, especifique:

f. História de Uso de Álcool e Droga? S/N

g. O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? S/ N

h. Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou

reclamou sobre o seu comportamento de beber? S/ N

i. O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? S/ N

j. Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou

reclamou sobre o seu uso delas? S/ N

k. Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou

esteve em algum programa de reabilitação por problemas com
alguma droga ou álcool? S/ N

Em caso positivo, quando foi hospitalizado?

13. Seu futuro:

a. Você poderia contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e

expectativas para o futuro?
 b. Por favor, você poderia contar como se sentiu
preenchendo este questionário?

c. Outras informações:

d. Tem algo que não foi abordado neste questionário, que você ache
importante me contar?

Caso sim, escreva abaixo.