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SETOR DE VIGILÂNCIA SOCIOASSISTENCIAL
FORMULÁRIO DE INDICADORES
ILPI
Mês: Ano:
Nome do coordenador:
Endereço:
Total de vagas ofertadas pela ILPI:
Total de vagas disponíveis no mês de referência:
1. Forma de acesso para institucionalização na ILPI
Solicitação da família Nº
Sem referência familiar Nº
Encaminhamento da Casa de Passagem do município de Magé Nº
Encaminhamento do CREAS Nº
Encaminhamento do Ministério Publico Nº
Total de idosos institucionalizados no mês Nº
2. Número de Idosos atendidos no serviço
Por idade 60 a 80 Acima de 80 Total
Sexo M F M F M F
Independente
Semi dependente
Totalmente dependente
3. Número de encaminhamentos para outros serviços
Idade 60 a 80 Acima de 80 Total
Sexo M F M F M F
Fórum
Ministério publico
Delegacia de Policia
Unidade de Saúde
INSS
4. Perfil dos atendidos
Informação Nº
Recebe BPC
Aposentadoria
Pensionista
Sem renda
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5. Serviços ofertados pela instituição
Serviços Sim Não
Ficha de cadastro individual
Quarto coletivo
Quarto individual
Cama individual
Área externa para circulação dos idosos
Sala de TV
Sala multiuso
Refeitório
Alimentação
Banheiro masculino
Banheiro feminino
Limpeza do ambiente
Higiene do vestuário
Visita medica
Fisioterapia
Liberação de visitas na instituição de familiares e amigos do idoso
Guarda dos pertences
6. Atividades ofertadas na instituição para os idosos:
Ações Nº
Atividade de leitura
Atividade cultural (teatro e cinema)
Atividades em grupo para ativação da memória (dinâmica, jogos, entre outros)
Atividade física (dança, ginastica, caminhada, entre outros)
Atividades ocupacionais (oficina de artesanato)
Ações para cuidados pessoais (corte de belo e unha)
Culto ecumênico
Festas comemorativas
Passeios
Outros
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