DECLARAÇÃO DE SAÚDE
De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 162,
de 17 de outubro de 2007, da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS.
Nome Agente Comercial:
Nº de registro da Operadora na ANS:
30397-6
Nº de registro do plano na ANS:
Proposta de admissão/contrato Nº:
Proponente TITULAR (T) ou DEPENDENTE (D) – Nome completo, sem abreviaturas:
Nome do colaborador do setor Comercial:
_______________________________________________
Assinatura e carimbo do colaborador do setor Comercial
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1. A Carta de Orientação ao Beneficiário, que está localizada nas páginas imediatamente anteriores a esta, é
um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que visa a orientar o
beneficiário/consumidor sobre o preenchimento da Declaração de Saúde. É obrigatória a aposição de ciência
de seus termos.
2. A Declaração de Saúde objetiva registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes que o proponente
ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação/adesão ao plano de assistência
saúde conforme Art. 11, da Lei nº 9.656/1998, sendo obrigatório responder as perguntas formuladas.
3. É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de informação
sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do
preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o
cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas
realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada. Estando comprovada junto a ANS a omissão
de informação sobre DLP conhecida e não declarada pelo beneficiário, este poderá também responder
criminalmente conforme Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, além de Ação Judicial para o pedido de
indenização por perdas e danos, honorários advocatícios e de custas processuais.
4. Após análise das respostas feitas eletronicamente, o consumidor poderá ser chamado para entrevista com
médico(a) da Unimed Belém, a realização de consulta e exames complementares ou perícia médica com
profissionais escolhidos pela operadora, sem ônus para o consumidor, ou médico de sua escolha, sob
suas custas. Havendo perícia, haverá preenchimento de formulário específico.
5. Diante de doença ou lesão preexistente, o consumidor fica sujeito à Cobertura Parcial Temporária - CPT por
um período ininterrupto de 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano, sem cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), procedimentos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia (CTI)
relacionados às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo próprio proponente ou seu representante
legal, não havendo substituição da CPT por pagamento de Agravo, nem qualquer acréscimo no valor da
contraprestação paga ao plano para cobertura irrestrita, devendo cumprir prazos contratuais.
6. Conceitos de:
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a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da
data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; e
b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os
prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. A
Unimed Belém não disponibiliza a possibilidade de contratação do Agravo.
7. Antes de responder, informe sobre a orientação médica da Declaração de Saúde.
Declaro que:
( ) Não necessitei de orientação médica para responder a Declaração por entender as perguntas e não haver
dúvidas.
( ) Optei pelo médico orientador da Unimed Belém para preenchimento da Declaração de Saude.
( ) Optei por médico particular de minha escolha.
IMPORTANTE: O(A) Médico(a) orientador(a) da Unimed Belém firmará que o preenchimento contou com a sua
presença apondo assinatura eletrônica e registro no Conselho Regional de Medicina:
ASPECTOS GERAIS:
Foi ou é usuário de plano de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual?
Em que serviço médico costuma ser atendido?
Está grávida? ( ) Não ( ) Sim Qual a data da última menstruação? ___/___/______
Idade:___________ Peso: Altura: IMC:___________
O usuário (a) tem irmão (ã) gêmeo (a)? ( ) Não ( ) Sim
Para crianças menores de 12 anos: condições de nascimento: Peso nascimento:
Idade gestacional: Apgar:
Item Caso sofra ou tenha sofrido de doenças ou lesões abaixo, responda (S) SIM e (N) NÃO. Descreva a doença
que tem conhecimento, data e relato citando o tempo de adoecimento.
01 Doença infecciosa ou parasitária (Tuberculose, Hepatite B ou C, AIDS ou portador do vírus HIV, Meningite,
Toxoplasmose, Sífilis, Hanseníase, outras...) ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
02 Tumor benigno ou Doenças malignas (Câncer) Aparelho digestivo (boca, língua, esôfago, estômago,
intestino, fígado, pâncreas, etc), Aparelho respiratório (puImão, traquéia, garganta...), pele, mama, genital
feminino (útero, ovário, outros) ou masculino (próstata, testículos, outros...), Trato urinário (rins, bexiga,
outros), tireóide, sanguínea (Linfoma, Leucemia), ósseo ou outras?
( ) Não ( ) Sim. Localização/Tempo de doença:
Especifique:
03 Sofre ou sofreu de Doença imunológica, do sangue, autoimune ou do colágeno (Anemias, Púrpura, Artrite
Reumatóide, Esclerose Múltipla, Vitiligo, Psoriase, Colagenoses, Poliarterite Nodosa, Doença de Chron,
Hepatite Auto-imune, AIDS, Hemofilia, Talassemia, Lúpus, Fibromialgia, outras)? ( ) Não ( ) Sim.
Especifique:
Doenças Endócrinas (Diabetes Mellitus, Insípidus, Doenças da Tireóide, Bócio, Obesidade, Dislipidemia,
04 Síndrome Metabólica, Doença de Cushing, Transtornos das Glândulas Supra Renais, outras)? ( ) Não ( )
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Sim. Especifique:
05 Doenças neurológica/cerebrovascular/psiquiátrica (Epilepsia, Paralisia cerebral, Enxaqueca, Aneurisma,
Depressão, Ansiedade, Esquizofrenia, Transtorno Bipolar e/ou Psicótico, Derrame, Isquemia, Parkinson,
Alzheimer, Espasmos Paroxísticos, Autismo (DEA), Demência, Paralisia Facial Periférica, Sequela de
Traumatismo de Parto, outras)? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
06 Doenças cardio-circulatórias (Hipertensão Arterial, Angina Pectoris, Infarto do Miocárdio, Arritmia,
Insuficiência cardíaca, Aneurismas, AVC, Isquemia Cerebral, Tromboses, Embolias, Hemorróidas, Varizes,
Doenças das valvas cardíacas, Cardite reumática, outras)? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
07 Doenças crônicas do pulmão/ouvido/nariz/garganta: (Asma, Bronquite, Enfisema, Pneumonia, Derrame
pleural, Hipertensão Pulmonar, Bronquiectasia, Sinusite, Polipose nasal, Desvio de septo nasal, Apnéia do
sono, Surdez total ou parcial, outras)? ( ) Não ( ) Sim. Especifique (e inclua lado D ou E):
08 Doenças do sistema osteoarticular (Artroses, Hérnia de disco, Deformidade óssea congênita ou adquirida,
Osteoporose, Lesão de ligamento ou tendão, Fraturas, Luxações, Escoliose, Cifose, lordose, Artrite, LER, DORT,
outras)?
( ) Não ( ) Sim. Especifique/Segmento e lado afetado/tempo de doença:
09 Doenças do aparelho genito-urinário (Cálculo, Insuficiência renal crônica, Infecção urinária de repetição,
Bexiga Neurogênica, Incontinência urinária, Dilatação dos ureteres, Nefrites, Nefroses, Hipertrofia de próstata,
Cistos no ovário, Mioma uterino, Endometriose, Nódulos de mama, infertilidade, outras)? ( ) Não ( ) Sim.
Especifique:
10 Alterações dos olhos e anexos. ( ) Não ( ) Sim Assinalar Olho Direito: OD Olho Esquerdo: OE
Catarata senil ( ) OD ( ) OE Doenças da retina ( ) OD ( ) OE
Degeneração macular ( ) OD ( ) OE Alteração ocular relacionada a diabetes ( ) OD ( ) OE
Glaucoma ( ) OD ( ) OE Ceratocone ( ) OD ( ) OE
Miopia ( ) OD Grau: ( ) OE Grau:
Astigmatismo ( ) OD Grau: ( ) OE Grau:
Hipermetropia ( ) OD Grau: ( ) OE Grau:
Outras:
11 Portador(a) de mal formações congênitas (Do coração (CIA, CIV, PCA, Tetralogia de Fallot, Coarctação da
Aorta, Estenose Pulmonar/Aórtica), Fenda palatina, Lábio leporino, Pé torto congênito, Polidactilia, Sindactilia,
Meningocele, Meningomielocele, Hidrocefalia, Microtia, Síndrome de Turner, Espinha bífida, Microcefalia,
Osteogenese Imperfecta, Genovalvo, Genovaro, Hérnia, outros)?
( ) Não ( ) Sim. Especifique:
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12 Possui doença ou lesão no Aparelho Estomatognático (Ossos fixos da cabeça e da face, Mandíbula, Músculos
da mastigação e expressão facial, Articulação Têmporo Mandibular (ATM) e seus ligamentos, Dentes, Língua,
Lábios, Bochechas, Glândulas salivares, Nervos, Vasos)? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
13 Possui doenças ou lesões no Aparelho Digestivo? (Estenose de esôfago, Colite, Diverticulite, Cirrose hepática,
Úlcera, Colelitíase, Pancreatite, Esteatose Hepática, outras) ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
14 Possui sequela decorrente de doença congênita ou adquirida, acidente pessoal, de transito, falta de
oxigenação cerebral ou de Tratamento médico (Quelóides, Cicatrizes Extensas, queimaduras, outros)?
( ) Não ( ) Sim. Especifique:
15 Doenças decorrentes do uso crônico de drogas lícitas (álcool e cigarro) e/ou ilícitas? ( ) Não ( ) Sim.
Especifique:
16 Antecedente familiar (pais/avós) de doença crônica (Pressão alta, Diabetes, Derrame cerebral, Infarto,
Câncer (tipo/localização), Arritmia cardíaca, Tuberculose, outros)?
17 Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), o seu índice de Massa Corpóreo (IMC) indica:
( ) Baixo peso (IMC ≤ 18,49 kg/m²) ( ) Peso Normal ( IMC ≥ 18,5 kg/m² e ≤ 24,99 kg/m²)
( ) Sobrepeso (IMC ≥ 25,01 kg/m² e ≤ 29,99 kg/m²) ( ) Obesidade I (IMC ≥ 30kg/m² e ≤ 34,99 kg/m²)
( ) Obesidade II (IMC ≥ 35 kg/m² e ≤ 39,99 kg/m²) ( ) Obesidade III (IMC >= 40 kg/m²)
( ) Não se aplica (menores de 16 anos)
OBS: na obesidade grau II associado a co-morbidades e Obesidade grau III haverá cumprimento de CPT para
realização de cirurgia bariátrica.
18 Realiza tratamento médico para doença ou sequela não citado acima? (Amputação, cegueira, perda da
audição, outros) ( ) Não ( ) Sim. Diga a doença/tipo de Tratamento Localização:
19 Tem indicação de submeter-se a alguma cirurgia? Hemodiálise? Colocação de stents? Procedimento ocular?
Tratamento para câncer como quimioterapia ou radioterapia? Tratamento para paralisia cerebral espastica?
( ) Não ( ) Sim. Especifique melhor:
Informações adicionais a respeito das questões formuladas
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DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e completas, e assumo responsabilidade pelas mesmas. Estou
ciente que a omissão de fatos e informações para enquadramento das coberturas serão consideradas como fraude,
implicará na rescisão do contrato, na obrigação de arcar com os custos dos atendimentos e procedimentos com
cirurgia, leito de alta tecnologia (CTI) e procedimentos de alta complexidade (PAC), ligados às doenças ou lesões
preexistentes. Comprometo-me a prestar qualquer outra informação adicional que me for solicitada, sob pena de
ter o processo de contratação suspenso ou cancelado. AUTORIZO: 1) a Unimed Belém solicitar minhas informações
de saúde a médicos e serviços de saúde públicos e privados, 2) AUTORIZO os médicos que me atenderam em
qualquer serviço público ou privado, clínicas, laboratórios e entidades públicas ou privadas de saúde enviarem à
Unimed Belém as informações sobre meu histórico de saúde, resultados de exames e tratamentos realizados,
isentando a todos de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
_______________________________, ___/___/______ _______________________________
Local e data Assinatura do PROPONENTE
CONCLUSÃO DO MÉDICO
CPT – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Conforme respostas e observações na entrevista qualificada, constatamos as Doenças e Lesões Preexistentes que
indicam a Cobertura Parcial Temporária para procedimentos relacionados às mesmas.
( ) SEM Doença Pré-Existente ( ) Com DLP e necessidade de exames complementares
( ) Com DLP e sem necessidade de avaliação com ( ) Com DLP e necessidade de avaliação com especialista
especialista
Lateralidade
CID 10 DLP - Doenças e Lesões Preexistentes
(Direita/Esquerda/Ambos)
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Saúde Suplementar - ANS.
Parecer de Médico(a) ORIENTADOR(a)
Estou ciente e de acordo que terei que cumprir CPT (não cobertura de procedimentos cirúrgicos, de alta
complexidade e leitos de alta tecnologia (CTI) por 24 meses) para as Doenças e Lesões Preexistentes acima
relacionadas.
_______________________________, ___/___/______ _______________________________
Local e data Assinatura do PROPONENTE
_________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico (a) Orientador (a)
Data: ___/___/______
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DECLARAÇÃO DO (A) MÉDICO (A) ORIENTADOR (A) PÓS- AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA
Anamnese/Exame Físico:
_________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico (a) Orientador (a)
Data: ___/___/______
RETORNO
Retorno de exames:
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