FICHA DE ANAMNESE ODONTOLÓGICA1
Nome do Paciente: _______________________________________________
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Data de nascimento (dia/mês/ano): ____/____/_________.
Sexo2: ( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço Residencial (com CEP): __________________________________
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Telefone para contato (com DDD): (___)_____________________________.
Queixa Principal3: _______________________________________________
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Histórico médico:
1. Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não
1.1 Em caso positivo, qual (is):
2. Está fazendo tratamento médico atualmente: ( ) Sim ( ) Não
2.1 Em caso positivo, qua l(is):
2.2 Nome do médico responsável:
2.3 Telefone para contato:
3. Está fazendo uso de medicação: ( ) Sim ( ) Não
3.1 Em caso positivo, qual (is):
4. Está grávida: ( ) Sim ( ) Não
4.1 Em caso positivo, qual a idade gestacional: ___semanas e ___dias
5. Possui algum tipo de alergias: ( ) Sim ( ) Não
5.1 Em caso positivo, qual (is):
6. Já foi submetido a procedimento cirúrgico: ( ) Sim ( ) Não
6.1 Em caso positivo, qual (is):
6.2 Teve problemas com a cicatrização: ( ) Sim ( ) Não
6.3 Teve problemas com a anestesia: ( ) Sim ( ) Não
6.4 Teve problemas de hemorragia: ( ) Sim ( ) Não
7. Sofreu alguma das seguintes doenças:
7.1 Febre Reumática: ( ) Sim ( ) Não
7.2 Problemas Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não
7.2.1 Em caso positivo, qual (is):
7.2.2 Histórico Familiar: ( ) Sim ( ) Não
1
O preenchimento da ficha de anamnese odontológica é etapa fundamental para o
tratamento odontológico adequado e satisfatório, na qual é realizada a entrevista do paciente,
em forma de questionário, a respeito do histórico médico e odontológico, que deve ser
respondido com sinceridade e honestidade.
2
O sexo biológico do paciente é uma informação obrigatória para assegurar o tratamento
odontológico com qualidade, visto que há restrições quanto à realização de procedimentos em
gestantes.
3
A queixa principal é o motivo para que o paciente tenha buscado tratamento odontológico,
podendo ser apenas a intenção de realizar um acompanhamento periódico e/ou em caso de
mal-estar, enfermidade, dor ou outros motivos a serem discriminados pelo paciente.
1
7.3 Problemas Renais: ( ) Sim ( ) Não
7.3.1 Em caso positivo, qual (is):
7.4 Problemas Gástricos: ( ) Sim ( ) Não
7.4.1 Em caso positivo, qual (is):
7.5 Problemas Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não
7.5.1 Em caso positivo, qual (is):
7.6 Problemas Alérgicos: ( ) Sim ( ) Não
7.6.1 Em caso positivo, qual (is):
7.7 Problemas articulares ou Reumatismo: ( ) Sim ( ) Não
7.7.1 Em caso positivo, qual (is):
7.8 Sofre de Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
7.8.1 Em caso positivo, qual:
7.8.2 Histórico Familiar: ( ) Sim ( ) Não
7.9 Sofre de Hipertensão Arterial: ( ) Sim ( ) Não
7.9.1 Em caso positivo, qual (is) hábitos reprováveis são praticados:
8. Antecedentes Familiares:
9. Outras observações importantes: ________________________________________
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_____________________________________________________________________.
Declaro que conferi as informações acima prestadas e declaro que são
totalmente verdadeiras e tenho conhecimento de que a supressão de
qualquer informação relevante sobre meu histórico médico pode interferir
no tratamento odontológico.
Colombo, _____ de _____________ de _______.
Assinatura do Paciente: _______________________
Qualificação do responsável legal com telefone para contato 4 (se houver):
Nome: ____________________________________________________________.
CPF/MF: ____________________________________________________________.
RG/Órgão Expedidor: ________________________________________________.
Endereço Residencial (com CEP):_______________________________________
____________________________________________________________________.
Assinatura do Paciente:
Assinatura do Responsável Legal:
4
A qualificação do responsável legal é obrigatória para assegurar a legitimidade para
representação do paciente, bem como sua eventual responsabilização civil e/ou criminal.
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