ANEXO VI
DECRETO MUNICIPAL Nº XXXX/2015
PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP
I - SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1 - CNPJ do Órgão 2 - Nome do Órgão
3 - Nome do Servidor 4 - SR/PDH/NA 5 - CPF
6 - Data do Nascimento 7 - Sexo (F/M) 8 - Data de Admissão
9 - Comunicações de Acidente do Trabalho - CAT Registrada
9.1 - Data do Registro 9.2 - Número da CAT 9.1 - Data do 9.2 - Número da CAT
Registro
10 - Lotação e Atribuição
10.1 - Período 10.2 - CNPJ 10.3 - Setor 10.4 - Cargo 10.5 - Função
/ / a / /
/ / a / /
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11 – Profissiografia
11.1 - Período 11.2 - Descrições das Atividades
/ / a / /
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/ / a / /
/ / a / /
II - SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
12 - Exposição a Fatores de Riscos
12.3 - 12.5 - 12.6 - 12.7 -
12.2 - 12.4 - EPC EPI 12.8 - CA
12.1 - Período Fator de Técnica
Tipo Itens./Conc Eficaz Eficaz EPI
Risco Utilizada
(S/N) (S/N)
/ / a / /
/ / a / /
/ / a / /
/ / a / /
/ / a / /
/ / a / /
13 - RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
13.3 - Registro 13.4 Nome do Profissional
13.1 - Período 13.2 - CPF
Conselho de Classe Legalmente Habilitado
/ / a
/ /
/ / a
/ /
/ / a
/ /
/ / a
/ /
/ / a
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III - SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
14 - Exames Médicos Clínicos e Complementares (Quadros I e II, da NR-07)
14.4 - Exame 14.5 - Indicação de
14.1 - Data 14.2 - Tipo 14.3 - Natureza
(R/S) Resultados
( ) Normal ( ) Alterado
( ) Estável
/ / ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) Não Ocupacional
( ) Normal ( ) Alterado
( ) Estável
/ / ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) Não Ocupacional
( ) Normal ( ) Alterado
( ) Estável
/ / ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) Não Ocupacional
( ) Normal ( ) Alterado
( ) Estável
/ / ( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) Não Ocupacional
15 - Responsável pela Monitoração Biológica
15.3 Registro 15.4 - Nome do Profissional
15.1 - Período 15.2 - CPF
Conselho de Classe Legalmente Habilitado
/ /
/ /
/ /
/ /
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IV - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informações prestadas neste documento são
verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações
ambientais e dos programas médicos de responsabilidade do órgão.
É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime
de falsificação de documento público, nos termos do artigo 297 do Código Penal e, também, que
o
tais informações são de caráter privativo do servidor, constituindo crime, nos termos da Lei n
9.029, de 13 de abril de 1995, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por
outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos
públicos competentes.
16 - Data Emissão PPP 17 - Representante Legal do Órgão
17.1 - CPF 17.2 – Nome
/ /
(Carimbo)
(Assinatura)
OBSERVAÇÕES
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
CAMPO DESCRIÇÃO INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO
SEÇÃO I SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
CNPJ relativo ao estabelecimento escolhido como
1 CNPJ do Órgão domicílio tributário, no formato
XXXXXXXX/XXXX-XX.
2 Nome do Órgão Até 60 (sessenta) caracteres alfanuméricos.
3 Nome do Servidor Até 60 (sessenta) caracteres alfabéticos.
SR - Servidor Reabilitado; PDH - Portador de
4 SR/PDH/NA
Deficiência Habilitado; NA - Não Aplicável.
Número do Cadastro de Pessoa Física – CPF, com 11
5 CPF (onze) caracteres numéricos, no formato
XXX.XXX.XXX-XX.
6 Data do Nascimento No formato DD/MM/AAAA.
7 SEXO (F/M) F - Feminino; M - Masculino.
8 Data de Admissão No formato DD/MM/AAAA.
Informações sobre as Comunicações de Acidente do
Trabalho registradas no órgão, nos termos do art. 22
o
da Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991, do art. 169
da CLT, do art. 336 do RPS, aprovado pelo Decreto
9 Comunicações de Acidente de o
Federal n 3.048, de 6 de maio de 1999, do item
Trabalho - CAT Registrada 7.4.8, alínea “a” da NR-07 do MTE e dos itens
4.3.1 e 6.1.2 do Anexo 13-A da NR-15 do MTE,
o
disciplinado pela Portaria MPAS n 5.817, de 6 de
outubro de 1999, que aprova o Manual de Instruções
para Preenchimento da CAT.
9.1 Data do Registro No formato DD/MM/AAAA.
Com 13 (treze) caracteres numéricos, com formato
XXXXXXXXXX-X/XX.
9.2 Número da CAT Os dois últimos caracteres correspondem a um
número sequencial relativo ao mesmo acidente,
identificado por CNPJ e data do acidente.
Informações sobre o histórico de lotação e
atribuições do servidor, por período.
10 Lotação e Atribuição A alteração de qualquer um dos campos - 10.2 a 10.4
- implica, obrigatoriamente, a criação de nova linha,
com discriminação do período, repetindo as
informações que não foram alteradas.
Data de início e data de fim do período, ambas no
10.1 Período formato DD/MM/AAAA.
No caso de servidor ativo, a data de fim do último
período não deverá ser preenchida.
Unidade administrativa na estrutura organizacional
10.2 Setor do órgão, onde o servidor exerce suas atividades
laborais.
10.3 Cargo Cargo efetivo do servidor.
10.4 Função Unidade administrativa na estrutura organizacional
do órgão, onde o servidor tenha atribuição de chefia,
coordenação, supervisão ou gerência.
Quando inexistente a função, preencher com NA -
Não Aplicável.
Informações sobre a profissiografia do servidor, por
período.
11 Profissiografia A alteração do campo 11.2 implica,
obrigatoriamente, a criação de nova linha, com
discriminação do período.
Data de início e data de fim do período, ambas no
11.1 Período formato DD/MM/AAAA.
No caso de servidor ativo, a data de fim do último
período não deverá ser preenchida.
Descrição das atividades, físicas ou mentais,
realizadas pelo servidor, por força do poder de
11.2 Descrição das Atividades comando a que se submete.
As atividades deverão ser descritas com exatidão, e
de forma sucinta, com a utilização de verbos no
infinitivo impessoal.
SEÇÃO II SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
Informações sobre a exposição do servidor a fatores
de riscos ambientais, por período, ainda que estejam
neutralizados, atenuados ou exista proteção eficaz.
Facultativamente, também poderão ser indicados os
12 Exposição a Fatores de Riscos fatores de riscos ergonômicos e mecânicos.
A alteração de qualquer um dos campos - 12.2 a 12.8
- implica, obrigatoriamente, a criação de nova linha,
com discriminação do período, repetindo as
informações que não foram alteradas.
Data de início e data de fim do período, ambas no
12.1 Período formato DD/MM/AAAA.
No caso de servidor ativo, a data de fim do último
período não deverá ser preenchida.
F - Físico; Q - Químico; B - Biológico; E -
Ergonômico/Psicossocial, M - Mecânico/de
Acidente, conforme classificação adotada pelo
Ministério da Saúde, em “Doenças Relacionadas ao
12.2 Tipo Trabalho: Manual de Procedimentos para os Serviços
de Saúde”, de 2001.
A indicação do Tipo “E” e “M” é facultativa.
O que determina a associação de agentes é a
superposição de períodos com fatores de risco
diferentes.
Descrição do fator de risco.
12.3 Fator de Risco Em se tratando do Tipo “Q”, deverá ser informado o
nome da substância ativa, não sendo aceitas citações
de nomes comerciais.
Intensidade ou Concentração, dependendo do tipo de
12.4 Intensidade / Concentração agente.
Caso o fator de risco não seja passível de
mensuração, preencher com NA - Não Aplicável.
Técnica utilizada para apuração do item 12.4.
12.5 Técnica Utilizada Caso o fator de risco não seja passível de
mensuração, preencher com NA - Não Aplicável.
S - Sim; N - Não, considerando se houve ou não a
eliminação ou a neutralização, com base no
12.6 EPC Eficaz (S/N) informado nos itens 12.2 a 12.5, assegurada as
condições de funcionamento do EPC ao longo do
tempo, conforme especificação técnica do fabricante
e respectivo plano de manutenção.
S - Sim; N - Não, considerando se houve ou não a
atenuação, com base no informado nos itens 12.2 a
12.5, observado o disposto na NR-06 do MTE,
assegurada a observância:
1- da hierarquia estabelecida no item 9.3.5.4 da NR-
09 do MTE (medidas de proteção coletiva, medidas
de caráter administrativo ou de organização do
trabalho e utilização de EPI, nesta ordem, admitindo-
se a utilização de EPI somente em situações de
12.7 EPI Eficaz (S/N) inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade à
implementação do EPC, ou ainda em caráter
complementar ou emergencial);
2- das condições de funcionamento do EPI ao longo
do tempo, conforme especificação técnica do
fabricante ajustada às condições de campo;
3- do prazo de validade, conforme Certificado de
Aprovação do MTE;
4- da periodicidade de troca definida pelos programas
ambientais, devendo esta ser comprovada mediante
recibo; e
5- dos meios de higienização.
Número do Certificado de Aprovação do MTE para o
Equipamento de Proteção Individual referido no
12.8 C.A. EPI campo 154.7, com 5 (cinco) caracteres numéricos.
Caso não seja utilizado EPI, preencher com NA -
Não Aplicável.
Responsável pelos Registros Informações sobre os responsáveis pelos registros
13
Ambientais ambientais, por período.
Data de início e data de fim do período, ambas no
formato DD/MM/AAAA.
13.1 Período No caso de servidor ativo sem alteração do
responsável, a data de fim do último período não
deverá ser preenchida.
Número do Cadastro de Pessoa Física – CPF, com 11
13.2 CPF (onze) caracteres numéricos, no formato
XXX.XXX.XXX-XX.
Número do registro profissional no Conselho de
Classe, com 9 (nove) caracteres alfanuméricos, no
13.3 Registro Conselho de Classe formato XXXXXX-X/XX ou XXXXXXX/XX.
A parte “-X” corresponde à D – Definitivo ou P –
Provisório.
A parte “/XX” deve ser preenchida com a UF, com 2
(dois) caracteres alfabéticos.
A parte numérica deverá ser completada com zeros à
esquerda.
Nome do Profissional Até 60 (sessenta) caracteres alfabéticos.
13.4
Legalmente Habilitado
SEÇÃO III SEÇÃO DE RESULTADOS DE
MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
Informações sobre os exames médicos obrigatórios,
14 Exames Médicos Clínicos e clínicos e complementares, realizados para o
Complementares servidor, constantes nos Quadros I e II, da NR-07 do
MTE.
14.1 Data No formato DD/MM/AAAA.
A - Admissional; P - Periódico; R - Retorno ao
14.2 Tipo
Trabalho; M - Mudança de Função; D - Demissional.
Natureza do exame realizado.
14.3 Natureza No caso dos exames relacionados no Quadro I da
NR-07, do MTE, deverá ser especificada a análise
realizada, além do material biológico coletado.
14.4 Exame (R/S) R - Referencial; S - Sequencial.
Preencher Normal ou Alterado.
Só deve ser preenchido Estável ou Agravamento no
caso de Alterado em exame Sequencial.
Só deve ser preenchido Ocupacional ou Não
14.5 Indicação de Resultados Ocupacional no caso de Agravamento.
Observação: No caso de Natureza do Exame
“Audiometria”, a alteração unilateral poderá ser
classificada como ocupacional apesar da maioria das
alterações ocupacionais serem constatadas
bilateralmente.
Responsável pela Monitoração Informações sobre os responsáveis pela monitoração
15
Biológica biológica, por período.
Data de início e data de fim do período, ambas no
formato DD/MM/AAAA.
15.1 Período No caso de servidor ativo sem alteração do
responsável, a data de fim do último período não
deverá ser preenchida.
Número do Cadastro de Pessoa Física – CPF, com 11
15.2 CPF (onze) caracteres numéricos, no formato
XXX.XXX.XXX-XX.
Número do registro profissional no Conselho de
Classe, com 9 (nove) caracteres alfanuméricos, no
formato XXXXXX-X/XX ou XXXXXXX/XX.
A parte “-X” corresponde à D - Definitivo ou P -
15.3 Registro Conselho de Classe Provisório.
A parte “/XX” deve ser preenchida com a UF, com 2
(dois) caracteres alfabéticos.
A parte numérica deverá ser completada com zeros à
esquerda.
Nome do Profissional Até 60 (sessenta) caracteres alfabéticos.
15.4
Legalmente Habilitado
SEÇÃO IV RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
DATA DE EMISSÃO DO Data em que o PPP é impresso e assinado pelos
16
PPP responsáveis, no formato DD/MM/AAAA.
Informações sobre o Representante Legal da
REPRESENTANTE LEGAL
17 empresa, com poderes específicos outorgados por
DA EMPRESA
procuração.
Número do Cadastro de Pessoa Física – CPF, com 11
17.1 CPF (onze) caracteres numéricos, no formato
XXX.XXX.XXX-XX.
17.2 Nome Até 60 (sessenta) caracteres alfabéticos.
Carimbo da Empresa e Assinatura do Representante
Carimbo e Assinatura
Legal.
Devem ser incluídas neste campo, informações
necessárias à análise do PPP, bem como facilitadoras
Observações do requerimento do benefício, como, por exemplo,
esclarecimento sobre alteração de razão social da
empresa, no caso de sucessora ou indicador de
empresa pertencente a grupo econômico.
Observação: É facultada a inclusão de informações complementares ou adicionais ao PPP.
