ENTREVISTA COM OS PAIS/RESPONSÁVEIS/ANAMNESE
I – IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de Nascimento:___|___|_____ Idade: ___ anos e___ meses. Sexo: ( ) M ( ) F
RG: CPF: Recebe o BPC: ( ) sim ( ) não
Nome do Pai: Celular: (xx)
Nome da Mãe: Celular: (xx)
Responsável: Parentesco: Celular: (xx)
Unidade Educacional: Série: Turno:
Outros:
Naturalidade: UF: Possui plano de saúde? Qual?
Endereço: Complemento:
Setor: Ponto de Referência:
Cidade: UF: Telefone de contato\Celular: (xx)
II - MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO (Queixa):
Queixa da escola:
Queixa da família:
III – CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICO-CULTURAL DA FAMÍLIA
Nome Idade Instrução Profissão Renda Parentesco
01
02
03
04
Possui outros rendimentos? ( ) Sim ( ) Não.
Quais________________________________________ Valor R$___________________
Está inserida em algum Programa Social do Governo?
( ) Sim ( ) Não. Qual?__________________________________________________
IV – HISTÓRICO FAMILIAR:
Secretaria de Educação do Estado de Goiás – www.educacao.go.gov.br
Quinta Avenida, Qd.71, Lt.10 – Vila Nova - CEP: 74.643-030 – Goiânia/GO. Telefone: (62) 3201-3209.
Há casos de deficiência, transtornos ou doença mental na família? ( ) Sim ( ) Não.
Qual o grau de parentesco? ______________________________________________________
Está em acompanhamento médico e medicamentoso? ( ) Sim ( ) Não.
V - SOBRE O DESENVOLVIMENTO:
Alimentação
1) Recebe ajuda na alimentação? ( ) Sim ( ) Não
2) Tem horário para se alimentar? ( )Sim ( ) Não
3) Tem restrição alimentar? ( ) Sim Qual? __________________________( ) Não
Sono
1). Como é o sono do estudante? ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) insônia.
Controle dos Esfíncteres:
Tem controle dos esfíncteres\ usa o banheiro com independência? ( ) Sim ( ) Não
Saúde:
1) Qual doença teve? (idade, febres, meningite, lesão cerebral, fraturas, desidratação, outros). Houve
hospitalização? Convulsão ou desmaios? Está em algum tratamento?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VI-DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
1). Anda com independência? ( ) Sim ( ) Não
2) Usa órtese ou prótese para se locomover? ( ) Sim ( ) Não
3). Locomove-se com cadeira de rodas? ( ) Sim ( ) Não
4). Preferência por alguma mão? ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambas
Atividades Psicomotoras e Rotinas:
1). O estudante realiza com independência as seguintes atividades:
Pintura ( ) Desenho ( ) Passa manteiga ( )
Colagem ( ) Encaixe ( ) Quebra-cabeça ( )
Joga bola ( ) Corre ( ) Pula corda ( )
Joga peteca ( ) Sobe (árvore etc.) ( ) Sabe nadar ( )
Toma banho ( ) Vestir roupa ( ) Abotoar roupas ( )
Escova dentes ( ) Calça sapato ( ) Amarra cadarço ( )
Estende a cama ( ) Corta o pão ( ) Usa talheres ( )
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2). Possui outras dificuldades motoras?
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_____________________________________________________________________________________
3). Consegue andar de bicicleta? ( ) Sim ( ) Não.
VII - LINGUAGEM:
1). Comunica-se verbalmente? ( ) Sim ( ) Não
1.1). Quando começou a falar?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2). Fala corretamente? ( ) Sim ( ) Não.
Se não, apresenta: Gagueira ( ) Sim ( ) Não. Troca de letras\fonema ( ) Sim ( ) Não.
Fala com funcionalidade ( ) Sim ( ) Não.
3) Já consegue ler? ( ) Sim ( ) Não. Já consegue escrever? ( ) Sim ( ) Não.
Desenvolveu a linguagem escrita com que idade?
______________________________________________
VIII - HÁBITOS DELETÉRIOS:
Tiques:
1). Tipo (roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios e outros): ( ) Sim ( ) Não
Teve início com que idade?________________________________________________
2). Qual foi a atitude tomada pelos pais/responsáveis?
_____________________________________________________________________________________
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IX – ESCOLARIDADE
1). Com que idade iniciou a vida escolar?
_____________________________________________________
Como foi a adaptação na escola?
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Trocou de escola? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quantas vezes?
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2). Rendimento escolar: ( ) satisfatório ( ) insatisfatório.
Atitude dos pais em relação ao rendimento escolar:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3) Marque X na resposta positiva:
Gosta de estudar ( ) Gosta da professora ( ) Gosta da escola ( ) Relaciona bem com colegas ( )
Os colegas incluem o educando ( ) Realiza as tarefas de casa ( ) Tem rotina de estudo
( horário e local) ( ) Tem resistência para realizar tarefa( )
Há queixa da escola sobre comportamento ( ) Qual?
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___________________________________________
4) Qual o comportamento diante da realização da tarefa? ______________________________________
5) Quem ajuda nas tarefas?
6) Apresenta dificuldades (D ) ou facilidade\habilidade em:
Matemática ( ) História ( ) Ciências ( ) Geografia ( )
Português ( ) Escrita ( ) Ditado ( ) Leitura ( )
Informática ( ) Artes ( ) Criatividade ( ) Socialização
X -SOCIABILIDADE
Tem amigos ( ) Mais velhos ( ) Mais novos ( )
Prefere brincar sozinho ( ) Prefere brincar com colegas ( )
Pratica esporte ( ) Qual? _______________ Tipo de entretenimento preferidos:________________
Vai a padaria, supermercado ou a outro local sozinho ( )
Recebe mesada ( ) Quando dispõe de algum dinheiro, o que faz com ele?
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XI- OUTRAS INFORMAÇÕES:
Levantamento do cotidiano do estudante (relatar todas as atividades e horários de um dia normal da
semana e fim de semana):
Cite metas que deseja que seu filho (a) atinja:
1. _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
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Responsável estudante___________________________________________________________________
Professor de AEE________________________________________________________________________
Local e data.
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