GASTROENTEROLOGIA

TEMA: Pancreatite Aguda e ativação do tripsinogênio pelo mesmo no

parênquima pancreático.
PANCREATITE AGUDA
● Genética:
É definida como a inflamação aguda do
Marcada por casos recorrentes, 35
parênquima pancreático de natureza química, anos, com história familiar positiva e
decorrente da auto digestão enzimática pela mutações genéticas (PRSS1, SPINK1 e
ativação intraglandular de suas próprias enzimas. CFTR/gene da fibrose cística).
Fisiopatologia: ● Pós-CPRE:
Ativação das enzimas pancreáticas Ocorre hiperamilasemia.
(Tripsinogênio ⇒ Tripsina) dentro do parênquima
● Trauma abdominal fechado :
pancreático causando um processo autofágico
Principal causa de PA em crianças.
inflamatório que leva a ativação de mais enzimas
pancreáticas, iniciando um ciclo vicioso. Essa ● Medicações:
inflamação provoca a liberação exacerbada de 3º causa (1,5%), lista ampla de
citocinas inflamatórias que provocam a SIRS medicamentos possíveis.
(Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica).
● Infecções:
Diversas Vírus, fungos, bactérias e parasitas.
Etiologias
Ativação Ativação ● Anatômicas:
Precoce de Precoce de Pâncreas anular, pâncreas divisum.
Enzimas Enzimas
Pancreática Pancreática ● Vasculites:
s s LES, poliarterite nodosa (PAN),
Processo ateroembolismo.
Autofágico
● Toxinas: Escorpião brasileiro (Tityus sp).
Uma vez que a causa e suas complicações
são resolvidas, há recuperação clínica e funcional, Vírus Bactérias Fungos Parasitas
diferente do que ocorre na pancreatite crônica.
Caxumba Mycoplasm Aspergillu Ascaris
ETIOLOGIA PANCREATITE AGUDA a s

Coxsackie Legionella Candida Toxoplasma

Principal causa: litíase biliar.
CMV Leptospira Cryptosporidiu
80% dos casos devem-se a colelitíase e álcool.
m
Outras etiologias:
Varicela Salmonella
● Hipertrigliceridemia:
TG > 1000 mg/mL. Aumento dos H. simples Tuberculos
triglicérides e amilase falsamente e
diminuída.
HIV Brucelose
● Hipercalemia:
VHB
Aumento abrupto do cálcio causado
por hiperparatireoidismo primário. Há
depósito de cálcio nos ductos pancreáticos
EPIDEMIOLOGIA PANCREATITE AGUDA
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A incidência vem aumentando nos últimos ● Íleo adinâmico;

anos, devido ao aumento da obesidade e do ● Taquipneia e taquicardia;
tabagismo. ● Hipotensão;
● Derrame pleural.
Obesidade → aumenta o risco de
colelitíase;
Tabagismo → pela sua toxicidade direta e
*Retinopatia de Purtscher
relação com o consumo de álcool.
Perda súbita da acuidade visual. Ao exame
de olho: exsudatos ou hemorragias.
QUADRO CLÍNICO PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO PANCREATITE AGUDA

Dor de forte intensidade, em faixa, no

Os melhores exames subsidiários para
abdome superior e no dorso (irradiação em 50%
diagnósticos são a lipase e a amilase, que se
dos casos), associada a vômitos incoercíveis
encontram elevadas ≥ 3 vezes o valor normal.
(presentes em 90% dos casos) e hiperamilasemia.
Há icterícia em 10% dos casos, o que não Amilase: É menos variável, positiva em até 6
necessariamente indica etiologia biliar. horas, mantém o pico por até 7 dias. Mais
específica.
Hemorragia retroperitoneal que podem
aparecer em casos graves: Lipase: Apresenta maior sensibilidade. Bastante
variável, iniciando em 6 horas após o quadro e
● Sinal de Cullen: equimose periumbilical.
tendo o seu pico em até 3 dias. Inespecífica
● Sinal de Fox: equimose em região inguinal
e base do pênis.
DICA DE PROVA: Os níveis de lipase e amilase não
● Sinal de Grey-Turner: equimose em
definem o prognóstico da doença. Ponto muito
flancos.
importante em provas.
Outros exames inespecíficos são utilizados
como prognóstico.
- Leucocitose;
- Hipocalemia;
- Azotemia;
- ↑ transaminases;
Pode ocorrer também, em casos raros, - Acidose metabólica;
necrose nodular gordurosa subcutânea ou - Hiperglicemia;
- ↑ DHL;
paniculite, correspondendo a lesões nodulares
- ↓ pO2;
avermelhadas e dolorosas nas extremidades
- TGO > 150 → sugere etiologia biliar.
distais (semelhante ao eritema nodoso).
Observação: PCR > 150 mg/dL nas 48 horas iniciais
Alguns pacientes apresentam sinais de
estão associados à pancreatite grave → alta chance de
inflamação sistêmica, que ajudam a nortear a
necrose do pâncreas.
gravidade do quadro clínico. Quanto mais
alterados, mais grave é o quadro. Eles que vão
mediar a resposta inflamatória.
TC de abdome:
Sinais da SIRS:
Solicitado preferencialmente após o 2º ou
● Febre; 3º dia em indivíduos com PA grave, sendo
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importante para detecção de necrose e avaliação Moderada - Complicações locais (ex.: pseudocisto)
da gravidade local do quadro. Também é capaz de ou falência orgânica transitória (< 48 h);
diagnosticar complicações, como coleções e
pseudocistos. Pode-se encontrar Edema de
Grave - Falência orgânica persistente (> 48 h).
pâncreas com borramento da gordura adjacente e
líquido livre associado. ● Paciente com regular/mau estado geral;
● Taquicardia/Dessaturação;
Observação: RNM é mais sensível, porém mais ● Dor abdominal intensa e sinal de
cara. peritonite;
● Oligúria;
● Choque;
Ultrassonografia de Abdome: auxilia no ● Piora e intensificação progressiva da dor;
diagnóstico etiológico. ● Leucocitose, PCR > 150, creatinina >1,8.

Obs.: paciente que não tem dor muito PROGNÓSTICO PANCREATITE AGUDA
típica, não aumentou muito a amilase e a lipase,
sem melhora depois de 2 - 3 dias, suspeitar de
pseudocisto. São pacientes com pior prognóstico para
pancreatite:
- Solicitar inicialmente: TC.
- Se optar por RNM: Colangio–RNM. ● Idade > 55 anos;
● IMC > 30;
● Comorbidades Graves;
● Nível de consciência comprometido.
Diagnóstico de Pancreatite: pelo menos 2 dos 3
abaixo: Os critérios prognósticos mais usados na prática
clínica são o de Ranson e o de Apache II.
- Dor abdominal compatível;
- Amilase ou lipase > 3x LSN;
- Imagem compatível (Litíase biliar na USG).
APACHE II
Os escores de APACHE utilizam dados
CLASSIFICAÇÃO PANCREATITE AGUDA clínicos, fisiológicos e laboratoriais observados na
admissão e durante as primeiras 24 horas de
Intersticial → Pancreatite Edematosa: doença leve, internação na UTI para estimar a gravidade da
benigna e autolimitada (80 a 90% dos casos);
doença aguda para um dado paciente.
Necrosante → Pancreatite Necro- hemorrágica: Avalia temperatura, pressão arterial
quadros mais graves e com complicações. média, frequências cardíaca e respiratória, pH
ou bicarbonato arterial, sódio, potássio,
hematócrito, leucócitos, idade, escala de
Subclassificadas em: Glasgow e problemas crônicos de saúde (cirrose,
insuficiência cardíaca congestiva, doença
Leve - Sem falência orgânica e sem complicações pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal
locais; crônica dialítica e imunossupressão).
● Dor abdominal leve a moderada
● Hb e Ht normais ● Pancreatite leve: < 8 critérios;
● BEG ● Pancreatite grave: 8 ou mais critérios.
● Diurese Preservada
● Sem peritonite
● FC e Sat. O2 normais. Critérios de Ranson
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É o mais cobrado nas provas. Deve ser

avaliado na admissão e após 48 horas do início
dos sintomas.
A presença de 3 ou mais parâmetros é
fortemente indicativo de pancreatite aguda
grave (mortalidade de 1%). Quando há 3 ou mais
parâmetros, a mortalidade chega a 35%.
Observação: 7 a 8 critérios a mortalidade pode
chegar a 100%.

Grau C: Aumento do pâncreas; Inflamação

peripancreática.
Grau D: Aumento do pâncreas; Inflamação
peripancreática e apenas 1 coleção.
A associação da porcentagem de necrose
com o Balthazar cria o critério de Balthazar-
Ranson, conferindo pontuação a cada item, sendo
considerada doença grave se pontuação ≥ 6.

Escore de Marshall
Para avaliar o grau da disfunção orgânica
o Escore de Marshall é mais adequado.
Avaliação da TC - Critérios de Balthazar O escore de disfunção de órgãos de
Marshall leva em conta o número de sistemas
Outro método que avalia gravidade é o
orgânicos envolvidos e o grau de disfunção. Avalia
critério de Balthazar que são graduados de A a E.
os sistemas respiratório por meio da fração
Leva em consideração os achados PaO2/FiO2, renal pela creatinina sérica e
tomográficos, presença de necrose e de cardiovascular pela pressão arterial. Ocorre
complicações associadas à pancreatite aguda. resposta pressórica a volume e pH.
Graduada de 0 a 4 → Escore ≥ 2 em qualquer
sistema define presença de falência de órgão.
Outros critérios: SOFA, Critérios de Glasgow,
BISAP e HAPS.

TRATAMENTO PANCREATITE AGUDA

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Mortalidade nas 2 primeiras semanas são

O tratamento dos quadros leves requer relacionadas à Síndrome da Resposta
jejum, hidratação e analgesia intravenosa. Os Inflamatória Sistêmica.
quadros graves devem ser conduzidos em UTI, ● Retinopatia de Purtscher: é uma
fazer hidratação agressiva com controle vasculopatia hemorrágica e vaso-oclusiva,
eletrolítico e ácido básico. Antibiótico profilático com diminuição súbita da acuidade visual.
não está indicado (RISCO DE SEPSE FÚNGICA) Uma retinopatia Purtscher-like pode ser
vista em diversas condições, incluindo na
Recomenda-se a nutrição enteral precoce pancreatite aguda.
(24 a 48 horas) para evitar translocação
bacteriana intestinal, que constitui a principal ● Pseudocisto pancreático: Ocorre devido a
causa de infecção nos quadros de pancreatite lesão pancreática que provoca
aguda. Se não tolerada, inicia-se a nutrição extravasamento do líquido pancreático,
este se organiza e por volta de 6 semanas
parenteral total, deixando um pouco de dieta
se encontra em forma de cisto,
enteral para nutrir os enterócitos e reduzir a contribuindo para a formação de uma
translocação bacteriana e a infecção da necrose. coleção encistada de suco pancreático fora
do pâncreas. Opera se houver sintomas
Pode ser indicado antibiótico na suspeita obstrutivos (fazer derivação com cisto
de necrose infectada mesmo sem aspiração gastroanastomose).
guiada. A indicação cirúrgica é de exceção e fica
reservada aos casos de necrose pancreática ● Abscesso pancreático
(necrosectomia) infectada e síndrome
compartimental. ● Necrose de paredes espessadas: Necrose
pancreática antiga que se encista e sofre
Conduta inicial na necrose infectada: liquefação. (Necrose liquefeita coberta por
aspiração cutânea guiada por TC com Gram e uma parede inflamatória densa).
cultura. Diagnóstico: massa abdominal
palpável, com histórico de pancreatite
● TC - presença de gás dentro das áreas de
necrosante, na imagem observa-se uma
necrose. coleção densa de paredes espessadas.
● Tratar com Meropenem (carbapenêmico
de amplo espectro, pois tem boa absorção
em tecidos necróticos.
● Bactérias: Escherichia coli, Pseudomonas, Conduta:
Klebsiella e Enterococcus.. Expectante em pacientes
assintomáticos.
A CPRE está indicada na presença de Sintomáticos: Derivação Cisto
icterícia persistente com cálculo impactado na Gástrica ou cisto jejunal
papila ou colangite.
Se Urgência: Drenagem percutânea
COMPLICAÇÕES PANCREATITE AGUDA para depois tratar o quadro.
A evolução com tratamento espera uma ● Necrose pancreática Infectada:
melhora do quadro em 3 dias com posterior instabilidade clínica, sepse, leucocitose e
resolução em até 7 dias. Pacientes que não febre. O paciente apresenta uma melhora
melhoram após 3 dias de tratamento clínico do quadro inflamatório da pancreatite,
adequado podem apresentar quadro com seguido de uma melhora espontânea do
complicações. 10° ao 14° dia.

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● Síndrome compartimental abdominal: PIA A dor abdominal ocorre devido à

> 20 mmHg; uma complicação fatal que calcificação pancreática e contração do pâncreas
resulta em isquemia de órgãos viscerais e endurecido! Há emagrecimento, principalmente
necrose tecidual. por “medo de comer”. Também ocorre, pela
calcificação da cabeça do pâncreas, icterícia leve.
O padrão da dor abdominal varia entre os
pacientes. Enquanto alguns pacientes podem
PANCREATITE CRÔNICA sentir dor constante de gravidade variável com
exacerbações periódicas, outros apresentam dor
intensa e contínua. Muitos pacientes podem
A pancreatite crônica pode resultar de apresentar episódios de dor e ficar sem dor por
episódios de pancreatite aguda de qualquer causa, períodos prolongados entre as
mais comumente naqueles com múltiplos exacerbações. Nesta fase, os pacientes podem ser
episódios recorrentes de pancreatite rotulados como tendo pancreatite aguda
recorrente. 
aguda. Embora a pancreatite aguda possa ser
Os padrões de dor podem mudar com o
considerada um evento, a pancreatite crônica é
tempo, geralmente evoluindo de uma dor
um processo contínuo de resposta patológica à episódica para uma dor mais contínua. Em raros
lesão pancreática. A pancreatite aguda e a crônica pacientes, a dor pode realmente diminuir após
podem ser mais bem vistas como um continuum e anos de doença. No entanto, uma mudança no
duas partes do mesmo espectro da doença, em padrão de dor ou piora súbita da dor também
vez de duas condições completamente deve levar à pesquisa de uma complicação de
separadas. A síndrome da pancreatite crônica pancreatite crônica, como um pseudocisto,
resulta da exposição a fatores de risco (genéticos obstrução duodenal ou biliar ou carcinoma
e ambientais) e é caracterizada por desarranjos na pancreático secundário.
função pancreática (função digestiva ou secreção - Assintomático: embora a maioria dos pacientes
de insulina) e mudanças estruturais no pâncreas com pancreatite crônica tenha sintomas
visíveis em exames de imagem ou estudos significativos, um pequeno subgrupo de pacientes
com pancreatite crônica não terá sintomas ou
endoscópicos. No entanto, muitas das
consequências clínicas identificáveis. Em tais
características clínicas demoram para se pacientes, o diagnóstico de pancreatite crônica
manifestar e podem estar ausentes nos estágios pode ser feito incidentalmente por imagem em
iniciais da pancreatite crônica. Embora a corte transversal (por exemplo, uma tomografia
pancreatite crônica possa ser diagnosticada computadorizada que demonstra calcificações
facilmente quando as características em estágio pancreáticas difusas). 
final tiverem se desenvolvido, o desafio clínico é
fazer um diagnóstico preciso no início do curso
clínico, quando as intervenções para prevenir a DIAGNÓSTICO PANCREATITE CRÔNICA
progressão podem ser mais eficazes.
Laboratorial: gordura fecal/elastase fecal (<200 =
● Álcool – principal etiologia insuficiência pancreática exócrina)
● Calcificação – padrão anatomopatológico Imagem:
● Tríade clássica 🡪 esteatorreia, diabetes e ● RX: mostra calcificações pancreáticas (setas)
calcificação pancreática em um paciente com pancreatite crônica.
o Não está presente na maioria dos
casos! ● US-EDA (melhor para fase inicial)
o Geralmente está presente ● TC ou RNM?
esteatorreia e calcificação! o TC: mais usado (disponibilidade / custo) 🡪
QUADRO CLÍNICO PANCREATITE CRÔNICA utiliza-se gadolínio, que pode causar fibrose
sistêmica. As características da pancreatite
crônica na TC incluem atrofia do pâncreas,
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dilatação ductal e múltiplas calcificações dor significativa persistente. Os agentes de

parenquimatosas e intraductais. A ação prolongada, como a liberação contínua de
sensibilidade geral da TC para pancreatite sulfato de morfina ou adesivos
crônica varia de 80 - 90%, com uma de fentanil, geralmente são mais eficazes do
especificidade de aproximadamente que os medicamentos de ação curta, que
85%. Como todos os testes de diagnóstico duram apenas três ou quatro horas. 
para pancreatite crônica, no entanto, a
sensibilidade e especificidade aumentam com ● Insulina
a duração da doença, e a sensibilidade é menor
em pacientes com pancreatite crônica inicial - Tratamento cirúrgico
(pois esses pacientes podem ter uma TC ● Indicação: dor intratável! A  cirurgia
normal ou quase normal do pâncreas) geralmente tem sido considerada para
o CPRE: embora CPRE forneça as imagens mais pacientes que falham na terapia
detalhadas do ducto pancreático, não é mais medicamentosa ou como terapia de primeira
usado para o diagnóstico de pancreatite linha se houver suspeita de câncer
crônica devido à disponibilidade de pancreático. Notavelmente, até 15 por cento
modalidades de imagem alternativas e ao risco dos pacientes em séries cirúrgicas tinham
associado de complicações. Na doença em câncer de pâncreas não reconhecido no
estágio inicial, as alterações ductais podem ser momento do procedimento, o que reforça a
mínimas e o diagnóstico pode não ser claro. Na necessidade de um diagnóstico firme antes da
pancreatite crônica avançada, um ducto cirurgia. Embora o papel da cirurgia na
pancreático dilatado e estreitado contendo pancreatite crônica seja geralmente aceito, há
cálculos intraductais é patognomônico. A CPRE muito poucos ensaios clínicos controlados para
é reservada para terapia na pancreatite crônica demonstrar seu benefício. 
para remover cálculos ou estenoses do ducto o CPRE antes 🡪 define qual cirurgia será feita!
pancreático por stent Obrigatório antes da
cirurgia ⮚ “Doença do Grande Ducto”: dilatação > 7mm
● Padrão-ouro: histologia, mas não é feita. o Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de
Roux (Puestow-Parrington-Rochelle)
TRATAMENTO PANCREATITE CRÔNICA
⮚

Pode ser clínico ou cirúrgico

● Cessar etilismo e tabagismo
● Dieta pobre em gordura
● Enzimas pancreáticas (lipase exógena) + IBP
(prazol)
● Analgesia escalonada (up-down)

o AINE 🡪 Amitriptilina 🡪 Opioide. A  analgesia

pode ser considerada se a terapia com enzimas
pancreáticas falhar no controle da dor. A
amitriptilina e a nortriptilina demonstraram
reduzir a dor diária de doenças
neuropáticas. Em muitos pacientes, um curto
curso de opiáceos juntamente com uma dose
baixa de amitriptilina (10 mg à noite por três
semanas para determinar a eficácia) e um
medicamento antiinflamatório não esteroidal
“Doença de Pequenos Ductos”: depende do local
quebrará o ciclo da dor. Analgesia opioide
da calcificação
crônica pode ser necessária em pacientes com
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o Cabeça: Whipple modificada (mantém o piloro

e não faz Síndrome de Dumping)
o Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal
(Child)

Complicações
● Trombose de veia esplênica 🡪
esplenomegalia + varizes gástricas
o Cursa com hipertensão portal segmentar (sem
varizes esofageanas)
o Conduta: esplenectomia

POLÍTICA DE USO
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sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou
violem direitos autorais e/ou de propriedade
intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou
contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ
pode ser denunciada ao setor responsável pelo
canal de suporte.

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