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FICHA DE ANAMNÉSE

Seus dados pessoais:

Nome: _ __ __ _ Estado Civil:______________________

Data de Nascimento: _____________Religião:__ __ __ _ Sexo: _

Data: ____________ Ocupação:

Suas Dificuldades e Objetivos

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a procurar ajuda.

1- _ __ _

2- _ __ _

3- _ _

Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia

__

__
__

Você e sua Família

1- Qual o seu local de nascimento?

2- Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)

Qual a idade dele atualmente?

Se ele não está vivo, com que idade morreu? _

Qual é, ou era a ocupação dele? _ _

Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com
ele.
3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe (se souber)

Qual é a idade dela atualmente?

Se ela já não está viva, com que idade morreu? _ _

Que idade você tinha quando ela morreu?

Qual é, ou era, a ocupação dela? _ _

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com
ela.

__

4. Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva o(s)mais
importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior

5. Seus irmãos e irmãs (se souber)

Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? _

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e comece pelo mais velho. Inclua
também meio-irmão, filho de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique
quem são elas.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para você.

6.Como era o clima geral na sua casa?

__

__
7. Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante a sua
infância ou adolescência?

Inclua alguma separação da família. Por favor dê as idades aproximadas e detalhes.

8. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância, (p.ex., avós, tias/tios,
amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?

9. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

10. Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de droga?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Em caso positivo, preencha:

Membro da Família Lista de problemas psiquiátricos, com álcool ou drogas

11. Algum membro de sua família já morreu por suicídio? S/N

Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?

Sua Educação

a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação.

__
b) Você gostava da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais
importantes?

O quanto isso o incomoda? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior

Sua História Laboral

1. Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

__

2. Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os empregos e treinamentos
que fez.

__
__

3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

Experiências de Acontecimentos Perturbadores

1. Às vezes acontecem coisa às pessoas que são extremamente perturbadoras- coisas como estar em uma
situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um incêndio;ser
agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo
terrível que aconteceu a alguém próximo a você.

Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você?

a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _

b) Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumáticos.

Descrição Breve Data (mês/ano Idade

Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou
pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você?

Sim ( ) Não ( )

Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em uma situação que lhe fez
lembrar de uma dessas coisas terríveis? Sim ( ) Não ( )

2. Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

3. Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

4. Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

5. Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos ou
conjugais?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

6. Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando criança?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

7. Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto?
Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Seu Parceiro e Sua Família atual

1. Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)
a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em ordem cronológica.
Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou.

__
_

b) Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, qual a idade dele/dela? _

Qual é a ocupação dele/dela? _ _
Há quanto tempo vocês estão juntos? _ _

c) Por favor conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou personalidade e o seu
relacionamento com ele/ela. O que você gosta nesta relação?

d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s) mais
importante(s).
 O quanto isso lhe incomoda atualmente? (circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior

2. Como é sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso positivo, por favor,
tente descrevê-la.
__

O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior

Sobre seus filhos (se souber)

a) Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de casamento(s) anterior
(ES) e filhos adotados; indique quem eles são.
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

b) Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma dificuldade com seus filhos,
por favor, descreva a (s) mais importante(s).

__

O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule).

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior

Sua História Psiquiátrica

1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? S / N

Data Nome do Hospital Razão para hospitalização Foi útil?
2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? S / N
Em caso positivo, preencha o seguinte:
Data Nome do Profissional Razão para tratamento Foi útil?

S/N

S/N

3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S/N

Em caso positivo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Frequência Nome do médico que prescreveu.

4. Você já tentou suicídio? S / N Em caso positivo, quantas vezes você tentou suicídio?

Data aproximada O que exatamente você fez para se machucar? Você foi hospitalizado?

Sua História Médico

1. Quem é seu clínico geral?

Nome

Endereço do Clínico

2. Qual foi a última vez que você fez um checkup?

__

3. Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? S / N

Em caso positivo, por favor, especifique.

__
_

4. Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S/N

Em caso positivo, por favor, especifique.

5. No momento você está tomando alguma medicação não – psiquiátrica ou drogas de prescrição? S/N
Medicações Dosagem Frequência Razão

6. Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)

Derrame - S/N Febre Reumática - S/N Cirurgia Cardíaca - S/N

Asma - S/N Sopro Cardíaco - S/N Ataque Cardíaco - S/N

Tuberculose S/N Anemia - S/N Angina - S/N

Úlcera - S/N Hipertensão ou Hipotensão - S/N Problemas de tireoide - S/N

Diabete - S/N

Você está grávida ou acha que pode estar? S/N

Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia S / N

Você tem prótese de válvula cardíaca? S/N

Você tem alguma condição médica atual? S / N

Em caso positivo, por favor, especifique:

Você tem alergia a alguma medicação ou alimento S/N

Em caso positivo, por favor, especifique:

História de Uso de Álcool e Drogas

1.O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? S/ N

2.Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu comportamento
de beber? S/ N

3.O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? S/ N

__
__
4. Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu uso delas?
S/ N?

5. Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que deveria? S/ N

Em caso positivo, por favor liste essas medicações:

6. Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum programa de

reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? S/ N

Em caso positivo, quando e onde você foi hospitalizado?

Seu Futuro

1. Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família, sua vida laboral ou
outras áreas que são importantes para você.

__
__

2. Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e expectativas para o futuro.

3. Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?

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