FICHA CLÍNICA

Funcionário (Código / Nome) RG

Empresa CNPJ
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Unidade Setor para tirar suas
dúvidas por
Cargo Sexo Idade E-mail

Nascimento Admissão Entrada Saída

Tipo de Exame Data Ficha

Médico(a)

Exames

Parecer do ASO

Annanesse

SINAIS VITAIS
Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)

Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea

Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (Cm)

Texto Livre

MEDICAMENTOS

CID

TEXTO LIVRE

ANTECEDENTES PESSOAIS
Você já teve que se tratar devido a:
Doença do coração / Infecção Urinária /
Bronquite ou Asma Diabetes
Pressão Alta / Infarto Cálculo Renal
Infecções / Inflamações / Convulsões / Tonturas / Doenças de Pele
Rinite ou Resfriado Frequente
Zumbido no Ouvido Desmaios
Hepatite Dores nas Costas Dores nas Articulações /
Gastrite ou Úlcera
Reumatismo
Hérnias Câncer Varizes Tuberculose

Responda as Questões Abaixo:

Você tem problemas Considera-se nervoso / Pratica esporte ? Data da última
de visão? Estressado ? (3 vezes na semana) menstruação: ____/____/____.
Faz uso regular de
Sofreu alguma fratura? Já esteve Internado? alguma medicação?
Consome Bebidas Tem alguma restrição
Já fez alguma cirurgia?
Alcoólicas para o trabalho
Possui Problema Teve gestação / Filhos? Cesária ou
Fuma?
de Audição Parto Normal ?
Tem ou já teve: Alergias Possibilidade de enquadramento para PCD
Transtorno Psicológico Alimento Físico Motor

Gastro Intestinal Medicamento Mental Auditivo

Endócrino Picada de Inseto Visual Múltipla

Cardiorespiratório Outros:_________________

Osteomuscular
Cirurgias Anteriores? _________
Quais? ______________________
 ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
Responda as Questões Abaixo:
Já sofreu algum acidente Já teve que utilizar equipamento
Já teve algum exame complementar considerado alterado?
de trabalho? de proteção individual? (E.P.I)
Já esteve afastado por mais de 15 Já realizou algum exame complementar
dias devido a doença ou acidente em trabalho anterior? Já passou por reabilitação profissional?
de trabalho (Audiometria,exame de sangue, RX)

Você tem alguma doença Atualmente tem alguma Em qual ano / Motivo ??
do trabalho? limitação para o trabalho? _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Você já recebeu alguma Apresentou algum problema _______________________________________________________________________
indenização por acidente com o uso de EPI? _______________________________________________________________________
ou doença do trabalho?

EXAME MÉDICO
Pele e mucosa Olhos Cabeça e Pescoço Respiratório
Normal Normal Normal Normal

Dermatoses Com Correção Gânglio Alterado Presença de Ruídos

Adventícios
Cianóticas Senso Cromático Alterado Garganta Alterada M.V Alterado

Ictérias Sem Correção Olhos Alterados Abdomen

Normal
Descoradas A.C Visual Alterada Dente Alterado
Tipo: _________________________ OBS: _________________________ Hipatoesplenomegalia
Tiróide Alterada
______________________________ ______________________________
Dor á Palpitação/
______________________________ ______________________________
Ouvido Alterado Massas Palpáveis

Cardiovascular Extremidades Membros Inferiores

Outros:
Normal Normal Normal
_____________________________
Arritmias Varizes Intensas Limitação de Rotação Interna _____________________________
_____________________________
Sopros Pulsos Periféricos Ausentes Limitação Articular

Outros: Edemas Edema

_____________________________
_____________________________ Varizes Discretas Limitação a Rotação Externa

Ombros
Normal Dor á Palpação Dor á Palpação
Sub-Acromial (D) Sub-acromial (E)
Dor á Rotação Externa com Dor á Rotação Externa
Edema
Abdução (D) com Abdução (E)
Dor á Rotação Interna
Dor á Palpação do Bíceps (D) Dor á Palpação do Bíceps (E)
com Abdução
Mãos e Punhos
Normal Crepitação (E) Teste de Tinel (E) Teste de Finkelstein (E)

Edema (D) Nódulos / Cistos (D) Perda de Capacidade de Manobra de Phalen (D)
Preensão (D)
Perda de Capacidade de Manobra de Phalen (E)
Edema (E) Nódulos / Cistos (E)
Preensão (E)
Crepitação (D) Teste de Tinel (D) Teste de Finkelstein (D)

Cotovelos
Normal Parestesias (D) Choque (E) Dor Epicôndilo Medial (D)

Edema (D) Parestesias (E) Dor Epicôndilo Lateral (D) Dor Epicôndilo Medial (E)

Edema (E) Choque (D) Dor Epicôndilo Lateral (E)

Coluna
Normal Cifose Lasègue Limitação de Lateralização (D)

Lordose Escoliose Limitação de Flexão Limitação de Lateralização (E)

CONCLUSÃO
Classificação
Apto para a Função Assinatura do Médico:
_________________________________________________________________
Pendente
Assinatura do Funcionário:
_________________________________________________________________
Inapto Para Função
Telefone do Funcionário:
_________________________________________________________________