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ANAMNESE
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: Data : / /
Sexo:() M ()F Idade: Data de Nascimento: / /
Estado Civil: Naturalidade: Moradia:
Religião: Escolaridade: Profissão:
Endereço:
Bairro: Cidade: Telefone:
O que fez com que você procurasse a Psicóloga?
DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR
Pessoas que moram na casa?
Idade e ocupação de cada um?
Como você avalia as relações familiares?
Como é a relação com cada membro da família?
Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família?
Trauma(abuso sexual, psicológico, maus tratos)?
Perdas significativas?
CONDIÇÃO ATUAL
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Alguém possui alguma doença na família? Qual?
Em caso positivo,como convive com a doença?
Quais os interesses(coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente?
Atualmente trabalha/outra atividade?Se sente satisfeito?
Já pensou em se matar?Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO (PROBLEMA)
Sintoma se quando iniciou,onde o corre,com que frequência:
O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?
Lhe causa mal estar físico(estados fisiológicos)?
O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito?Exemplo?
Atualmente, o mesmo faz uso de alguma medicação?Como se sente quando faz uso?
Quais as conseqüências positivas(ganho secundário)e negativas do comportamento-problema?
]
O que o problema o impede de fazer?
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HISTÓRIADEVIDA
1. Históriapréeperinatal
a) Gestação
Planejada? Desejada? Pré-natal?
Como foi agestação (Ocorrência de eventos importantes)?
Doenças/hospitalizações:
A mãe fez uso de drogas,medicação? Especificar:
Abortos? Quantos? Causa:
b) Parto
()Normal()Cesariana
Relação conjugal dos pais nesse período:
2. Desenvolvimento do(a) adolescente
Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento.
Como foi a entrada na escola?
Como são as relações sociais?
Perdas/separações/distanciamentos?
3. Momento atual
Funções básicas
Alimentação:
Hábitosde higiene:
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4. História escolar
Dificuldades:
Repetência (quantas vezes?Em qual série/ano?):
Relações interpessoais na escola:
5. História familiar
Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais?
Relação com irmãos, colegas, amigos e família:
Como o(a)adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?
Ambiente doméstico
Com o é a casa?
Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto?
O(a) adolescente tem privacidade?
Onde ele(a)gosta de estar?Com quem?
Ele(a)realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto,ajudar na limpeza e organização,etc)
Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola):
Interessessociais,culturaisedelazer(Gostadepassarotempocomoutraspessoas?Oquefazparasedivertir?Comquefrequência?)
Relaçõescompessoasdo mesmosexooucomsexooposto:
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Liderançanosgruposaquepertence:
Houvemudançasdeinteresses,devestuário,deatenção,dememória,deconcentração,defala,decaráter,dehumor?Em
queperíodo?
Qualidadesp o s i t i v a s enegativasqueospaisoup e s s o a s próximasrelatamsobreadolescente:
Questõesespecíficasdaadolescência
Fugadecasa:
Álcool/cigarro/outrasdrogas(quedrogas? Comquefrequência?):
Obesidade:
Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar
periódica):Sentimentosdeinferioridade:
Rebeldia:
Rejeição
Sepresentescomoospais ouresponsáveisreagem(reagiram)anteessasquestões?
Descrevaarotinado(a) adolescentedurante asemanae ofim desemana
TRATAMENTOANTERIOR
Fezalgumtratamento? JÁFEZTERAPIA?
Comofoiotratamentoanterioreorelacionamentocomoterapeuta?
METAS
METASDOTRATAMENTO:
HABILIDADESDAFAMÍLIAPACIENTE:
