PPM IV – aula 07 – Prof.

Rafael Sá 17/10/2018
Isadora B.
Pleuropatias
INTRODUÇÃO

 Embriologia: origem do mesoderma (cavidade celômica) assim como o pericárdio e peritônio.

Apresenta camada de células mesoteliais e tecido conjuntivo.
 Anatomia: o pulmão é envolvido pelas pleuras, sendo uma parietal e outra visceral, formando
entre elas, a cavidade pleural, um espaço virtual.
 Irrigação:
 Parietal: Vasos da circulação
sistêmica
 Visceral: Circulação pulmonar
e ocasionalmente artérias
brônquicas
 Drenagem linfática: absorção do
líquido acumulado no espaço
virtual; fluido de 1 a 20 mL.
 Fisiologia: Lei de Starling
 Dinâmica de formação e absorção
do líquido pleural
 Pressões hidrostáticas e coloidosmóticas dos capilares dos folhetos pleurais
 Coeficiente de filtração

PRINCIPAIS DOENÇAS PLEURAIS

 Derrames Pleurais
 Pneumotórax
 Neoplasias Pleurais

DERRAMES PLEURAIS

 Definição: Acúmulo de líquido no espaço pleural

 Sintomas:
 Dor pleurítica (mais precoce):
 Surge na fase inspiratória
 Dor em pontada ou facada
 Geralmente bem localizada
 Inflamação do folheto parietal (inervado pelos nervos intercostais)
 Inflamação na porção central (situação especial):
 Nervo frênico
 Dor referida no ombro homolateral ou base torácica homolateral
 Dispneia (mais tardia):
 Associada com dor
 Associada com derrame pleural volumoso
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 Derrame associado à doença do parênquima pulmonar
 Derrame associado à obstrução dos brônquios
 Derrame associado à insuficiência do VE.

 Exame Físico:
1. Inspeção
 Sinais de esforço respiratório
 Abaulamento dos espaços intercostais: derrame volumoso
2. Palpação
 Expansibilidade pode estar diminuída
 Frêmito toracovocal pode estar ausente ou diminuído
3. Percussão
 Macicez no local em que a lâmina de líquido é mais espessa
 Macicez ausente nos derrames pequenos
4. Ausculta
 Murmúrio vesicular está ausente ou diminuído
 Pode ocorrer atrito pleural (no início da formação) e estertores bolhosos (limite
superior, promovidos pela área de atelectasia).

 Exames Diagnósticos
1. Radiológico:
 Opacificação homogênea homolateral obliterando o
seio costofrênico e constituindo, no seu limite superior,
a forma de um menisco côncavo ou parábola
(Parábola de Damoiseau – sinal patognomônico de
derrame pleural).
 Derrame de pequeno volume: pode não ser visível na
radiografia. Talvez possa ser visível no Perfil,
obliterando o seio costofrênico posterior, no qual o
ângulo é mais profundo.
 Derrame volumoso: desvia as estruturas do
mediastino, exceto quando a atelectasia total está
associada.
 Derrame infrapulmonar: localiza-se entre o diafragma e a superfície pulmonar
 Radiografia em póstero-anterior (PA): hemicúpula diafragmática está elevada
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 Radiografia em Hjelm-Laurell (decúbito lateral – pode falar só Laurell): líquido
pleural mobiliza-se escorrendo para a face lateral do tórax. Diferencia derrame
pleural de espessamento pleural.

2. Ultrassonografia (não é muito utilizado, é um exame adicional)

 Também visualiza derrame pleural
 Útil nos derrames septados
 Útil para toracocentese guiada
3. Tomografia (é mais utilizado para diagnóstico diferencial)
 Boa visualização
 Diferencia lesões pleuropulmonares: massa, linfangite carcinomatosa,
linfonodomegalias mediastinas, lesões ósseas osteolíticas.

 Investigação Etiológica
1. Toracocentese
 Diagnóstico
 Alívio nos derrames volumosos
 Aspecto do líquido:
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 Amarelo citrino
 Amarelo-âmbar
 Sero-hemorrágico
 Hemorrágico
 Translúcido ou Opalescente
 Exsudato ou Transudato

Obs.: na toracocentese deve tomar cuidado com lesão do feixe vásculo-nervoso na borda
inferior da costela. Progredir a agulha na borda superior do arco costal inferior ao local de
punção.

2. Biopsia da pleura
3. Análise Bioquímica
 Critérios de Light (diferenciar os tipos de derrame)
 Exudato:
- Relação proteína do líquido pleural e a sérica é superior a 0,5
- Relação DHL do líquido pleural e a sérica é superior a 0,6
- DHL do líquido pleural é maior do que dois terços do limite superior
normal da DHL sérica
 Transudato

PNEUMOTÓRAX

 Definição: Presença de gás no espaço pleural

 Sintomas:
 Dispneia - O grau de dispneia depende do volume e presença de doença pulmonar
associada
 Exame Físico
1. Inspeção: Pode evidenciar abaulamento dos espaços intercostais
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2. Palpação
 Expansibilidade diminuída
 FTV diminuído ou ausente
3. Percussão: Som timpânico (bem próximo da percussão de asma)
4. Ausculta: Ruídos respiratórios diminuídos a ausentes

 Exames Diagnósticos – RX Tórax:

 Hipertransparência no hemitórax acometido com ausência de vascularização
 Desvio colateral de traqueia
 Presença de linha pleural
 Melhor avaliação: posição ortostática em expiração

 Etiologia
1. Espontâneo Primário
 Ruptura espontânea de bolhas subpleurais localizadas no ápice dos pulmões
 Biotipo longilíneo
 Entre 20 a 30 anos
 Dor pleurítica e dispneia aguda
2. Espontâneo Secundário
 Indivíduos com doenças pulmonares, principalmente DPOC (Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica)
 Grande dispneia
 Muitas vezes é necessário realizar drenagem torácica
3. Traumático Iatrogênico
 Causado por procedimentos invasivos: toracocentese, aspiração transtorácica por
agulha, punção venosa profunda ou ventilação mecânica.
4. Traumático Não Iatrogênico
 Fechado ou Penetrante
 Fechado: Não há comunicação do espaço pleural com o ambiente atmosférico,
ruptura da pleura visceral, ar proveniente da árvore traqueobrônquica.
 Pneumotórax Hipertensivo: Grande acúmulo de ar. Abaulamento do hemitórax
acometido. Deteriorização cardiovascular. Urgência médica: reduz o retorno
venoso e o débito cardíaco; provoca insuficiência respiratória.
 Conduta inicial: Punção com agulha calibrosa no segundo espaço intercostal
anterior até que um dreno torácico seja inserido

 Tratamento:
 Pequeno volume, paciente saudável: Conduta conservadora, repercussão clínica:
drenagem necessária.
 Pneumotórax de pequeno e médio volume: Aspiração com cateter percutâneo do tipo
válvula de Heimlich (unidirecional)
 Pneumotórax sintomático ou superior a 30%: Drenagem em selo d’água
 Pneumotórax recorrente: Pleurodese (instilação de talco por dreno de tórax).
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NEOPLASIAS PLEURAIS

1. Mesotelioma Benigno da Pleura:

 Tumor raro e de bom prognóstico
 70% origem visceral, podendo invadir o parênquima pulmonar e a parede torácica
 Massa ao raio-x
 10%: derrame pleural associado
 Tratamento: tumorectomia
2. Mesotelioma Maligno da Pleura
 Origem nas células mesoteliais
 Espaço pleural em 80% e peritônio em 20%
 Exposição ao asbesto aumenta sua incidência
 75% cursam com derrame pleural
 Prognóstico ruim e tratamento ineficaz

Caso Clínico
ANAMNESE

Identificação: Rodolfo, masculino, 65 anos, caucasiano, evangélico, viúvo, operário em indústria de

construção civil, natural de Patos de Minas – MG, procedente de Presidente Prudente – SP

QD: “Falta de ar há 3 horas”.

HMA: Paciente relata dispneia intensa há cerca de 3 horas associado a dor torácica em topografia
de base do hemitórax direito. Procurou atendimento médico na UBS Cohab, sendo transferido de
ambulância ao Pronto Socorro da Clínica Médica do HRPP.
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ISDA: Geral: nega; Pele e anexos: nega; Cabeça e Pescoço: nega; Oftalmológico: nega;
Cardiológico: nega; Pulmonar: nega; Gastrointestinal: nega; Urológico: nega; Urinário: polaciúria há 3
dias (aumento da frequência urinária); Neurológico: fosfenas (pontos brilhosos) há 2 semanas.

Antecedentes Pessoais:

 HAS, DM2, Hiperplasia Prostática Benigna.

 Medicações em uso: enalapril, glibenclamida e finasterida, não sabe a dosagem.
 Nega alergias
 Cirurgia de desvio de septo há 27 anos
 Hepatite A, tratada há 1 ano
 Tabagista 90 maços/ano (60 cigarros/dia há 30 anos)
 Nega etilismo, devido sua religião.
 Mora sozinho em casa de alvenaria alugada de 3 cômodos

Antecedentes Familiares: Mãe faleceu devido a IAM (infarto agudo do miocárdio). Avó materna
falecida devido a câncer de ovário.

EXAME FÍSICO GERAL

REG, emagrecido, orientado, taquipneico, AAA (acianótico, anictérico e afebril), corado, mucosas
úmidas, Tax 35,5, FR 25 irpm, PA 90x60 mmHg, FC 96 bpm

EXAME FÍSICO TORÁCICO

 Tórax em tonel
 Expansibilidade e elasticidade diminuídas em hemitórax direito
 FTV diminuído em hemitórax direito
 Som timpânico em hemitórax direito
 MV diminuído em hemitórax direito

EXAME FÍSICO CARDÍACO

2 bulhas rítmicas hiperfonéticas com sopro sistólico ++/6+ em foco mitral

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

 Abdome plano, flácido

 RHA+
 Ausência de dor à palpação abdominal
 DB negativo

MMII: Ausência de edema de membros inferiores. Pulsos femorais, poplíteos, pediosos, tibiais
anteriores e posteriores normais e simétricos.

Exames Laboratoriais

 Hb 11,5g/dl
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Isadora B.
 Ht 34,5%
 Leucócitos 6200
 Plaquetas 170.000
 Glicemia 90 mg/dl
 Creatinina 0,8
 TGO 32 TGP 25

Exame para TB - Baciloscopia de escarro: negativo

Exames Radiológicos: RX tórax PA - Observa-se uma área hiperaereada (parte preta do lado
esquerdo – pouco denso).

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Pneumotórax hipertensivo (muito ar na pleura), enfisema subcutâneo

e insuficiência mitral.

CONDUTA IMEDIATA: Toracocentese de alívio (só transferir o paciente quando ele estiver estável).